Analiza rojstev nedonošenčkov in njihova obravnava v Mariborski bolnišnici

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE





ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKOV IN

NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI

BOLNIŠNICI



(Diplomsko delo)





Maribor, 2009 Aceska Anita

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE





ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKOV IN

NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI

BOLNIŠNICI



(Diplomsko delo)





Maribor, 2009 Aceska Anita

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE





Mentor: doc. dr. Majda Pajnkihar, univ. dipl. org.

Somentor: mag. Zlatka Kanič, dr. med.

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





IZVLEČEK


V diplomskem delu so opisane značilnosti prezgodaj rojenih otrok in nevarnosti, ki so jim nedonošenčki izpostavljeni. Predstavljeni so najpogostejši vzrok, ki privedejo do prezgodnjega poroda ter analiza rojstev nedonošenčkov in njihovo obravnava.


Metodologija in metode. V diplomskem delu smo analizirali podatke o številu rojstev nedonošenčkov za obdobje osmih let (od 1997 do 2005). Analizirane podatke smo računalniško prikazali v obliki grafov s pomočjo programa Microsoft Word.


Rezultati. Rezultati analize podatkov so pokazali, da se je število rojstev nedonošenčkov od leta 1997 do leta 2005 povečalo za 3,82 %.


Sklep. Kljub številnim prizadevanjem na področju perinatologije ostaja rojstvo prezgodaj rojenih otrok oziroma rojstvo nedonošenčkov še vedno problem, ki je prisoten povsod po svetu, vendar v različnem obsegu. Rojstvo prezgodaj rojenih otrok predstavlja zdravstveni problem, saj na njegov nastanek in reševanje vpliva širše družbeno okolje z mnogimi dejavniki, zato je tudi način in uspeh pri reševanju tega problema v posameznih delih zelo različen. Z novimi spoznanji bodo prišli v poštev tudi drugačni načini odkrivanja in preprečevanja prezgodnjega poroda.

Ključne besede: nedonošenček s povečanim tveganjem, vzroki za prezgodnje rojstvo nedonošenčkov, zdravstvena nega nedonošenčkov, komunikacija s starši prezgodaj rojenih otrok.





I

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





ABSTRACT


This thesis describes the characteristics of prematurely born babies and the risks to which they are exposed. We present the most common causes that contribute to a premature birth, as well as analyses of premature births and their treatment.


Methodology and method. The thesis contains an analysis of the number of premature births in an eight year period (1997 to 2005). Using Microsoft Word, the analysed data were depicted as graphs.


Results. The results of the data analysis show that in the period from 1997 to 2005, the number of premature births has increased by 3.82%.


Conclusion. Despite the best efforts in the field of perinatology, premature birth remains a serious problem, present worldwide in varying numbers. The birth of premature babies is a medical issue, the development and treatment of which is influenced by the wider social environment in conjunction with many other factors, meaning that approaches and success rates vary in different parts of the world. New scientific discoveries will bring about different ways of diagnosing and preventing premature births.

Keywords: premature baby at increased risk, causes of premature birth, medical care of premature babies, communication with parents of premature babies.





II

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





KAZALO




IZVLEČEK.......................................................................................................................................................I
ABSTRACT .................................................................................................................................................... II
1 UVOD...................................................................................................................................................... 1


2 NEDONOŠENČEK ............................................................................................................................... 3

2.1 ANATOMSKE ZNAČILNOSTI NEDONOŠENČKA ......................................................................................... 4

2.2 FUNKCIONALNE ZNAČILNOSTI NEDONOŠENČKA ..................................................................................... 6

2.3 NEVARNOSTI, KI SO JIM NEDONOŠENČKI IZPOSTAVLJENI ........................................................................ 9

2.4 ZDRAVSTVENA NEGA NEDONOŠENČKA ................................................................................................ 19

2.5 PROCES ZDRAVSTVENE NEGE GLEDE NA POSAMEZNE ŽIVLJENJSKE AKTIVNOSTI IN UPORABA KONCEPTUALNEGA MODELA VIRGINIE HENDERSON.................................................................................... 20

2.6 DEJAVNIKI PRAVILNEGA RAVNANJA Z NEDONOŠENČKOM...................................................................... 35

2.7 OBIČAJNA OPREMA NA ODDELKU ZA INTENZIVNO NEGO IN ZDRAVLJENJE NOVOROJENČKOV ................ 41

3 VZOKI ZA PREZGODNJE ROJSTVO NEDONOŠENČKOV...................................................... 43


4 UKREPI ZA PREPREČEVANJE PREZGODNJEGA PORODA ................................................. 49


5 METODOLOGIJA IN RAZISKOVALNE METODE..................................................................... 55


6 REZULTATI........................................................................................................................................ 56


7 RAZPRAVA ......................................................................................................................................... 61


8 SKLEP .................................................................................................................................................. 63
LITERATURA .............................................................................................................................................. 65
ZAHVALA........................................................................................................................................................I
PRILOGA ....................................................................................................................................................... II





III

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





1 UVOD


Po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije je prezgodnji porod tisti pred 37. tednom nosečnosti, to je tri tedne pred pričakovanim dnevom poroda.

Nedonošenček, prezgodaj rojen otrok, prematurae natus je vsak novorojenček, ki se rodi pred dopolnjenim 37. tednom nosečnosti, zmerno nedonošen je preživel v maternici 34. do

37. tednov, zelo nedonošen je rojen med 29. in 33. tednom nosečnosti, izjemno (ekstremno) nedonošen je tisti, ki se je rodil pred 29. tednom nosečnosti (Novak Antolič v: Bregant, 2005, str. 7).

Prezgodaj rojen otrok ali nedonošenček ni le pomanjšan novorojenček, ampak je zaradi prezgodnjega rojstva manjši po telesnih merah, ima nezrele organske sisteme in je nepripravljen na življenje izven maternice (Novak Antolič v: Bregant, 2005, str. 7).

Novorojenec je najmanjše človeško bitje, ki ima izjemne lastnosti, ki so samo njemu lastne. Njegova pomembna naloga je, da prične samostojno človeško življenje. S prekinitvijo popkovnice pride iz varnega materinega zavetja v hladen zunanji svet, kar predstavlja zanj hud stres (Novak Antolič v: Bregant, 2005, str. 7).

Vzroke spontanega prezgodnjega poroda lahko razdelimo na dokazno pomembne (razvojne nepravilnosti maternice, rasa, večplodna nosečnost, predhodni prezgodnji porodi in/ali spontani splavi v drugem trimesečju, nepravilnosti placente, krvavitve v nosečnosti, samske matere), na verjetne (infekcije, slaba prenatalna oskrba, zloraba drog, …), na dejavnike z zelo majhnim vplivom (spol otroka, starost matere, inducirani splavi v anamnezi) ter na tiste s teže določljivim vplivom (stres, fizična aktivnost, genetski faktorji, delo v nosečnosti) (Novak Antolič v: Bregant, 2005, str. 7).

Rojstvo nedonošenčka je dogodek, ki je večinoma nepričakovan. Pri starših in drugih družinskih članih povzroči občutek strahu in nemoči, zlasti ko opazujejo svojo drobno nebogljeno bitje, ki se obdano s cevkami, žičkami in aparaturami na oddelku za intenzivno zdravljenje bori za življenje.





1

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





V diplomskem delu želimo opisati in predstaviti značilnosti prezgodaj rojenih otrok, nevarnosti, ki so jim nedonošenčki izpostavljeni in opisati najpogostejše vzroke, ki privedejo do prezgodnjega poroda ter analizirati rojstvo nedonošenčkov in njihovo obravnavo v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor.

Namen diplomskega dela je opisati nedonošenčka in predstaviti, kateri so najpogostejši vzroki, ki lahko pripeljejo do prezgodnjega poroda. V nadaljevanju bomo analizirali podatke o celokupnem številu rojenih otrok, številu rojstev nedonošenčkov, številu rojstev nedonošenčkov po gestacijski starosti in številu rojstev enojčkov, dvojčkov, trojčkov v obdobju od leta 1997 do leta 2005.

Cilji diplomskega dela so:
- opisati nedonošenčka in njegove značilnosti,
- opisati nevarnosti, ki so jim nedonošenčki izpostavljeni,
- predstaviti najpogostejše vzroke za prezgodnji porod,
- analizirati število rojstev nedonošenčkov za obdobje osmih let v Univerzitetnem

kliničnem centru Maribor.

Kljub napredku medicine in pravočasnemu odkrivanju vzrokov ter preprečevanju le – teh, narašča število nedonošenčkov. Vendar pa zaradi izrazitega napredka neonatologije, vede, ki skrbi za nedonošenčke in bolne novorojenčke, preživijo lahko zelo majhni nedonošenčki, rojeni po samo 23 ali 24 tednih nosečnosti (nosečnost sicer traja 40 tednov) (Novak Antolič v: Bregant, 2005,str. 7 ).





2

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





2 NEDONOŠENČEK


Prezgodaj rojen otrok ali praematurae natus (prae- pred, maturitas- zrelost, natus – rojen) je tisti novorojenček, ki je rojen pred končanim 37. tednom nosečnosti (manj od 259 dni), če računamo od prvega dne zadnje menstruacije (Mardešić et al., 2003, str. 384).

Včasih smo med nedonošenčke uvrščali vsakega novorojenca, ki se je rodil s porodno težo manj od 2500 g. Danes vemo, da so vsi nedonošenčki težki manj od 2500 gramov, zato jih lahko razdelimo v dve skupini:

V prvi skupini so nedonošenčki, ki so se intauterino normalno razvijali, ampak je porod nastopil pred koncem 37. tedna nosečnosti – to so nedonošenčki v smislu sodobne definicije in štejejo približno 2/3 vseh novorojenčkov lažjih od 2500 gramov ob rojstvu (Mardešić et al., 2003, str. 384).

V drugo skupino spadajo nedonošenčki, ki so se intrauterino slabo oziroma počasneje razvijali in njihova porodna teža ne odgovarja pričakovani teži za doseženo gestacijsko starost in je manjša od 10. centilov – to so intrauterino distrofični ali hipotrofični novorojenčki, ki so lahko rojeni prej ali pozneje pred dopolnjenim 37. tednom nosečnosti. Ti štejejo približno 1/3 vseh novorojenčkov lažjih od 2500 gramov ob rojstvu (Mardešić et al., 2003, str. 384).

Vse novorojenčke rojene s porodno težo manjšo od 2500 gramov (nedonošeni in intrauterino distrofični) danes označujemo kot » novorojenčki nizke porodne teže « in jih uvrščamo v eno skupino zaradi mnogih skupnih značilnosti:
- zaradi težkega prilagajanja na ekstrauterino življenje,
- ker potrebujejo posebno nego in zdravljenje,
- zaradi specifičnih morbiditet.

Zaradi vseh teh razlogov so to otroci, ki jih imenujemo» ogroženi novorojenčki « .

Mejna sposobnost za ekstrauterino življenje nedonošenčka je 22 – 23 tednov gestacijske starosti in porodne teže od 500 do 600 gramov (Mardešić et al., 2003, str. 384).





3

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





V Sloveniji se vsako leto rodi približno 6 % nedonošenih otrok. Porod med 20. in dokončanim 36. tednom nosečnosti zaradi svojih značilnosti velja za prezgodnji porod. Večina otrok ima porodno težo pod 2500 g, zato se ta meja uporablja v definiciji prezgodnjega poroda Svetovne zdravstvene organizacije (SZO).

Svetovna zdravstvena organizacija deli novorojenčke na naslednje podskupine - nizka porodna teža – manj kot 2501 g ( 4-6 % ),
- zelo nizka porodna teža – manj kot 1501 g ( 0,7 % ),
- ekstremno nizka porodna teža – manj kot 1001 g ( 0,28 % ).


2.1 Anatomske značilnosti nedonošenčka


Čim krajša je nosečnost, tem manj je otrok zrel in manjše so njegove telesne mere.


Nedonošenček rojen med 24. in 28. tedni
Otrok, ki se rodi 12 do 16 tednov prezgodaj , tehta med 600 in 1400 grami, v dolžino meri 25 do 33 centimetrov in skoraj ves čas prespi – zbudi se le za kratek čas pred obrokom (Bregant, 2005, str. 24).

Tako majhen in nezrel nedonošenček ima relativno veliko glavico v primerjavi s telesom. Po glavi in trupu je porasel z dlačicami – lanugom, ki se pojavlja med 17 in 20 tednom nosečnosti in same izginejo okrog termina poroda. Dlačice po hrbtu izpadejo še prej, ker si jih otrok ob legi na hrbtu odrgne sam. Njegova koža je lahko prve dni videti svetleča, kot bi bila ves čas vlažna ali povlečena z voskom; ko koža dozoreva, to izgine. Ker je koža tanka in občutljiva na dotik, lahko hitro pride od odrgnin in poškodb. Celo elektrode monitorja lahko pustijo sledi, če jih dlje časa pustimo na istem mestu (Bregant, 2005, str.

24).

Ker se maščevje še ni uspelo nabrati v podkožju, je koža prozorna in skoznjo prosevajo spleti krvnih žil. Kadar je oskrba s kisikom nezadostna, je koža izrazito rdeča, celo modra, ob visokem deležu kisika v krvi pa je svetlo rožnata. Barva kože izkušeni medicinski sestri ali zdravniku govori o otrokovih potrebah po kisiku in posredno o delovanju dihal in obtočil. Otrokove oči so še zaprte kot pri komaj rojenih muckih: očesne veke, ki so pri plodu zlepljene od 10. tedna nosečnosti, se pričnejo same razpirati šele okrog 26. tedna




4

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





nosečnosti. Tudi trepalnic še ni videti. Uhlji so mehki in upogljivi ter se lahko zavihajo kot papir. Ker hrustanec v njih še ni dovolj čvrst, se sami ne poravnajo. Nohti na prstih rok in nog so komaj vidni in še ne pokrivajo celotne konice prsta. Podplati so popolnoma gladki, brez brazd in črt (Bregant, 2005, str. 24).

Spolovilo pri deklicah je še nezrelo; velikih sramnih ustnic še ni, ščegetavček je videti velik in štrleč, mali sramni ustnici sta široko razprti. Pri dečkih mod še ni tipati v mošnji, lahko sta še v dimeljskem kanalu ali v notranjosti trebuha. Prsni bradavički še ne vidimo nit pri deklicah niti pri dečkih (Bregant, 2005, str. 24).


Nedonošenček, rojen med 29. in 34. tednom
Če je otrok rojen 6 do 11 tednov prezgodaj, tehta od dobrega kilograma do 2500 gramov in meri v dolžino med 30 in 35 centimetrov (Bregant, 2005, str. 26).

Pri 29 tednih nedonošenček še vedno ni videti kot pomanjšan donošen novorojenček. Moral bo še zrasti v dolžino, pridobiti na teži, predvsem pa bodo morali dozoreti njegovi organi. Glava se zdi velika v primerjavi z drobnim, tankim trupom. Skozi tanko kožo še prosevajo posamezne krvne žile: v naslednjih tednih jih bodo prekrile maščobne blazinice (Bregant, 2005, str. 26).

Po obrazu in telesu, še posebej pa po hrbtu, je porasel s puhastimi dlačicami – lanugom. Dlačice so zrasle že v maternici in bodo v naslednjih tednih odpadle. Uhlje ima mehke in se ne poravnajo sami: to je posledica še nepopolno razvitega hrustanca, ki naj bi uhlju dajal oporo. Podplati so gladki, na sprednji tretjini imajo le kakšno brazdo (Bregant, 2005, str.

26).

Spolovilo pri deklicah kaže močno izstopajoč ščegetavček in mali sramni ustnici, veliki sramni ustnici sta majhni in se ne stikata v sredini. Pri dečkih je mošnja gladka, brez prečnih brazd, včasih tudi mod ni tipati v njej. Pri deklicah in dečkih se prsni bradavici komaj ločita od okolne kože, žleznega tkiva, v premeru merita 1 do 2 milimetra (Bregant, 2005, str. 26).





5

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





Nedonošenček, rojen med 35. in 37. tednom nosečnosti
Otrok, ki je rojen 3 do 5 tednov pred predvidenim terminom poroda, tehta ob rojstvu med 1600 in 3400 gramov in meri v dolžino med 38 in 45 centimetrov.

Pri tej gestacijski starosti se nedonošenček še vedno razlikuje od otrok, rojenih ob roku. Še vedno so delno poraščeni z dlačicami, ki prekrivajo predvsem trup, delno tudi obraz, vendar izginejo kmalu po rojstvu. V primerjavi z donošenimi so videti manjši in bolj suhi, vendar hitro pridobivajo na teži (Bregant, 2005, str. 28).

Nohti na rokah in nogah še ne dosegajo konice prstov. Pri deklicah sramne ustnice ne prekrivajo malih ustnic, ščegetavčka in vhoda v nožnico. Pri nekaterih dečkih se moda še niso spustila v mošnjo: včasih je eno že na pravem mestu, drugo pa še v dimeljskem kanalu ali v trebuhu. Občasno (zlasti, če jih zebe) se še vračajo proti trebuhu, pravimo, da so mobilna oziroma potujoča (Bregant, 2005, str. 28).


2.2 Funkcionalne značilnosti nedonošenčka


Nezrelost pljuč


Pri nedonošenčkih je mnogo problemov v zvezi z dihanjem. Respiratorne motnje predstavljajo 70 % problemov zgodnje adaptacije. Respiratorne motnje so posledice nezrelosti pljuč, dihalnega centra in celotnega organizma (Babnik v: Novak Atolič, 2005, str. 252).

Nesposobnost pravilnega dihanja je tudi posledica :
- premajhnega števila alveol in njihove slabe razširjenosti zaradi premajhne količine

surfaktanta, saj jih le-ta drži razprte, - nerazvitosti pljučnih kapilar,
- lumen dihalnih poti je majhen,
- šibka je tudi dihalna muskulatura.

Dihanje je hitrejše in trebušno - preponskega tipa, površno in nepravilno. Normalna frekvenca dihanja je 40-60 vdihov v minuti. Včasih se močno pospeši, tudi do 100 vdihov v minuti, kar kaže na pojav komplikacij. Motena je izmenjava plinov na alveolarno – kapilarni membrani, nezrela pljuča so slabo raztegljiva, kar vodi v pomanjkanje kisika in kopičenje ogljikovega dioksida v krvi, to pa do nastanka acidoze krvi in povečanega




6

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





napora pri dihanju, kar se kaže kot sindrom dihalne stiske (Babnik v: Novak Atolič, 2005, str. 252).


Nezrelost centralnega živčnega sistema
Termoregulacijski sistem je nezrel. Telesna temperatura je zelo odvisna od temperature okolja. Vzpostavljanje temperaturne stabilnosti je odvisno od stopnje nezrelosti nedonošenčka. Glavni vzrok labilnosti termoregulacijskega sistema je v nezrelosti termoregulacijskega centra in termoregulacijskih mehanizmov. Gre predvsem za relativno večjo telesno površino, pomanjkanje podkožnega maščevja in nesposobnost vazodilatacije in vazokonstrikcije (Babnik v: Novak Atolič, 2005, str. 254).

Za razvoj nedonošenčka, za dobro uspevanje in najmanjšo porabo kisika za tvorbo toplote je idealna kožna temperatura med 36,5ºC – 36,8ºC. Idealno toplotno okolje najlažje vzdržujemo v inkubatorju (Babnik v: Novak Atolič, 2005, str. 254).


Nezrelost srca in ožilja


Nedonošenček ima slabo razvite kapilare, kar predstavlja nagnjenost h krvavitvam (najpogosteje v možganih in pljučih).

Nezrelo ima tudi srce in ožilje.

Normalni pulz: 120 – 160 utripov na minuto.

Krvni tlak: vrednosti se razlikujejo in so odvisne od gestacijske starosti nedonošenčka (Bregant, 2005).


Nezrelost sečil


Ledvici nedonošenčka sta še slabo razviti. Pozorni moramo biti na vnos tekočine, ki ne sme biti velik, saj je ledvici ne moreta izločiti (motena sposobnost izločanja) ali premajhen, saj ledvici nimata dobre sposobnosti koncentriranja urina (Bregant, 2005).





7

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





Nezrelost prebavnega sistema
Prebavila so manj razvita, prostornina želodca je majhna, tudi prebavnih encimov je malo. Jetra so nezrela, velika, jetrne celice še niso prevzele vseh nalog. Pojavlja se zlatenica, ki ponavadi traja dalj časa (Bregant, 2005).

Vzroki za zlatenico so:
- nezrelost jetrnih encimov,
- krajša življenjska doba eritrocitov,
- krvavitev zaradi porodne poškodbe, - okužbe in drugo.


Nestabilnost homeostatskih kontrolnih mehanizmov
Homeostatski mehanizem je neko orodje, ki skrbi, da je neka stvar (npr. telesna temperatura) čim bolj enaka oziroma se čim manj spreminja.

Primer: - telesna temperatura naj bi bila čim bliže optimalni telesni temperaturi 36,7 ºC. Homeostatski mehanizem za to vzdrževanje je: izguba telesne temperature preko kože z vazodilatacijo, potenjem, izguba toplote preko dihal ter mišično delo (potresavanje, drgetanje) v primeru grozečega ohlajanja.

Zato nerazvitost različnih organskih sistemov nedonošenčkov ustvarja nestabilnost homeostatskih mehanizmov:
acido-bazno ravnovesje zelo varira,
nizke koncentracije krvnih proteinov,
nestabilnost v regulaciji koncentracije kalcijevih ionov,
koncentracija glukoze v krvi zelo varira in


nestabilnost telesne temperature.


Nezrelost imunskega sistema
Dovzetnost za okužbe je pri nedonošenih zelo velika (blage okužbe posameznih organskih sistemov, septične okužbe). Klinični simptomi okužbe so pri nedonošenčkih zelo neznačilni: telesna temperatura je lahko znižana, normalna ali zvišana. Otrok je zaspan ali bolj nemiren, odklanja hrano, postane ponovno rumen. Pojavijo se pavze dihanja in poveča





8

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





potrebo po kisiku, postane marmoriran ali celo harlekinski, hipotenziven, bradikarden, dobi krče (Bregant, 2005).


2.3 Nevarnosti, ki so jim nedonošenčki izpostavljeni


Prezgodnji porod prikrajša nedonošenčke za ugodnosti intrauterinega življenja. Ker se nedonošenčki rodijo prezgodaj, se njihov organizem ne zmore takoj prilagoditi na nove razmere in imajo lahko težave, ki vodijo tudi v bolezen. Nedonošenčki (ne glede na porodno težo) so ogroženi zaradi nezrelih življenjskih funkcij, predvsem pljučne (premalo surfaktanta) funkcije, ranljivosti možganskega žilja, nezrelih jetrnih encimov in nezrelost imunskega sistema (Kornhauser Cerar v: Bregant, 2005, str. 45).

Nekatere izmed pogostejših težav nedonošenčkov so: - ranljiva koža,
- hujšanje in slabo uspevanje,
- vzdrževanje telesne temperature,
- zlatenica,
- dihalni premori,
- upočasnjen srčni utrip (bradikardija),
- pomodrevanje (cianoza),
- slabokrvnost (anemija),
- okužbe.


Ranljiva koža


Koža nedonošenčkov je še zelo nezrela in občutljiva – bolj ko je rojeni prezgodaj, tanjša je in večje so pomanjkljivosti v posameznih plasteh: v povrhnjici celice sploh ne zaroženevajo in zato se vse snovi, ki jih nanesemo na kožo, lahko vsrkajo v telo. Ker je zaščitna plast celic zelo tanka, se hitro rani –že odstranitev obliža povzroči ranico, ki se dolgo ne zaceli in predstavlja odprta vrata za bakterije in okužbe. V podkožju skoraj ni maščevja, zato koža slabo ščiti telo pred izgubo toplote, zaradi slabše povezave z globljimi tkivi že ob najmanjšem pritisku pride do modric ali izliva krvi v podkožje (Kornhauser Cerar v: Bregant, 2005, str. 45).





9

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





Že nekaj dni po rojstvu se plasti kože pričnejo debeliti in dozorevati. Po nekaj tednih se prične koža izrazito luščiti, zdi se suha, hrapava, razpokana in luskinasta. Mazanje s kremami daje osebju in staršem sicer občutek večje vlažnosti kože, dolgoročno pa otroku ne pomaga oziroma je lahko ob prisotnosti nekaterih dišav, ki se vsrkajo iz kreme preko kože v telo, celo škodljivo (Kornhauser Cerar v: Bregant, 2005, str. 45).

V prvih dneh je pri najbolj nezrelih nedonošenčkih zelo pomembno vzdrževanje vlažnosti kože – s tem se prepreči pokanje vrhnjih plasti, pa tudi izguba telesnih tekočin in s tem toplote preko kože. V inkubatorju je zato nastavljena največja vlažnost zraka (v prvih dneh potrebujejo nedonošenčki z izjemno nizko porodno težo 100 %- no vlago ob temperaturi okolja nad 37ºC ) (Kornhauser Cerar v: Bregant, 2005, str. 45).


Slika 1: Nedonošenček v inkubatorju priključen na aparate

Vir: Časopis Večer (2008)

Koža nedonošenčkov je še zelo nezrela in občutljiva.

Da bi zmanjšali poškodbe zaradi pritiska podloge, nedonošenčki ležijo na blazinici z želatino. Za nego kože se ne uporablja mil, kopeli ali čistilnega mleka, ampak le ogreta fiziološka raztopina, ki se je ne briše, temveč le popivna z mehko vato. Pri zelo ranljivi koži se v prvih dneh za čiščenje kože (npr. pred uvajanjem popkovnega katetra) ne sme uporabljati alkohol, pač pa vodna raztopina razkužila, ki ne povzroči okvare kože in se manj vsrka v telo. Za pričvrstitev cevk in elektrod je treba uporabiti posebne lepljive trakove, ki naj prekrijejo čim manjšo površino; odstranjujejo se nežno, za pomoč pri




10

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





mehčanju lepila na njih se sme uporabiti nekaj kapelj medicinskega bencina (Kornhauser Cerar v: Bregant, 2005, str. 45).


Hujšanje in slabo uspevanje
Vsi novorojenčki po rojstvu hujšajo: izgubijo odvečno vodo iz telesa, suši se jim koža, odvajajo, mnogi tudi bruhajo plodovnico. Pri nedonošenčkih je delež vode v telesu večji, zato smejo izgubiti 10-15 %, tisti z izjemno nizko porodno težo (pod 1000 gramov) pa celo 20 % porodne teže. Takšno hujšanje, ki je nemalokrat vir skrbi in obupa pri starših, se prične v prvih dneh po rojstvu in doseže vrh do 7. dne. Če nedonošenčki ob tem nimajo znakov pomanjkanja tekočine v obtočilih, zdravstveno osebje ne ukrepa in pomiri starše: dokazno je tudi, da imajo otroci s težko dihalno stisko po rojstvu, ki v prvih dneh niso shujšali, kasneje pogosteje kronično pljučno bolezen (Kornhauser Cerar v: Bregant, 2005, str. 47).

Tudi po prvem tednu je pridobivanje teže pri nedonošenčkih počasno: v primerjavi z donošenimi vrstniki potrebujejo več energije za vzdrževanje osnovne presnove, zaradi nezrelosti pljuč veliko kalorij porabijo tudi za dihanje. Pogosto so nemirni in trošijo energijo za nesmotrno gibanje. Slabše prenašajo mleko, saj imajo majhno prostornino želodčka, zaradi nezrelosti mehanizmov za njegovo praznjenje pogosteje polivajo ali bruhajo (Kornhauser Cerar v: Bregant, 2005, str. 47).

V prvih dneh zdravstveno osebje preprečuje izgubo tekočine in s tem energije tako, da se nedonošenčka namesti v inkubator, ki omogoča višjo temperaturo (37ºC - 38ºC) in 100%-no vlago. Zlasti pri nedonošenčkih z izjemno nizko porodno težo naj bi se izogibali vseh postopkov, ki niso življenjsko nujni – mednje sodi tudi tehtanje. Tako zdravniki vnos tekočin in hrane preračunavajo na osnovi porodne teže ter pričakovanih potreb in izgub glede na otrokovo nosečnostno starost in težave (Kornhauser Cerar v: Bregant, 2005, str.

47).


Vzdrževanje telesne temperature
Nedonošenčki hitreje izgubljajo toploto od donošenih novorojenčkov. Imajo malo podkožnega maščevja, ki jim služi kot zunanji izolacijski sloj (Kornhauser Cerar v: Bregant, 2005, str. 49).





11

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





Da bi novorojenčki lažje vzdrževali telesno temperaturo, so prostori porodnišnice bolj ogrevni. Tako sobna temperatura 28ºC in 85%-na vlaga na enoti za intenzivno nego in zdravljenje nista nič neobičajnega. Dodatno ogrevanje najmanjšim nedonošenčkom nudijo sodobni inkubatorji, ki s pomočjo elektronskega tipala, ki je prilepljeno na kožo, samodejno uravnavajo temperaturo notranjega okolja otrokovi telesni temperaturi. Za večje nedonošenčke so na voljo ogrevane posteljice, izgube preko kože pa zmanjšajo topla oblačila, kapica in copatki. Ko nedonošenčki dozorevajo, vse bolj vzdržujejo telesne temperaturo in ob odhodu domov (po 36. tednu nosečnostne starosti) ne potrebujejo nikakršnega dodatnega ogrevanja (Kornhauser Cerar v: Bregant, 2005, str. 49).

Priporočljivo je, da so vse stvari, ki pridejo v stik z nedonošenčkom, predhodno ogrete: tako inkubator ali ogrevalna posteljica, kot oblačila, pleničke, odejice, fiziološka tekočina za umivanje, pa tudi roke, s katerimi jih osebje neguje ali pregleduje. Pomembno je tudi, da se v prostorih zmanjša prepih in da so posteljice in inkubatorji čim bolj oddaljeni od hladnih zunanjih sten. Osebje preverja temperaturo otroka s pomočjo elektronskega termometra večkrat dnevno; večina jih meri pod pazduho, saj so meritve dovolj natančne, način pa je manj neprijeten in nevaren kot merjenje v danki (Kornhauser Cerar v: Bregant, 2005, str. 49).


Zlatenica


Zlatenica, ki se kaže kot rumena obarvanost kože, vidnih sluznic in beločnic, se pojavi v prvem tednu po rojstvu pri skoraj vseh nedonošenčkih in pri polovici donošenih novorojenčkov (Kornhauser Cerar v: Bregant, 2005, str. 51).

Zlatenica sama po sebi ni bolezen: tako imenovana fiziološka zlatenica, ki je najbolj pogosta oblika zlatenice pri novorojenčku, ima celo zaščitno vlogo, saj bilirubin veže proste radikale kisika in varuje celice (zlasti možganske) pred okvaro. Ta oblika zlatenice postopoma narašča po rojstvu, doseže vrh 3. do 5. dan in izzveni do konca 2. tedna. Njen vzrok je predvsem nezrelost jeter (Kornhauser Cerar v: Bregant, 2005, str. 51).


Zgodnja zlatenica je tista, ki se pojavi že v prvem dnevu in lahko zelo hitro narašča.





12

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





Dolgotrajna (prolongirana) zlatenica je pri sicer zdravih novorojenčkih večinoma povezana z dojenjem oziroma prehrano z materinim mlekom, v katerem so prisotne snovi, ki pospešijo ponovni privzem bilirubina iz črevesja.

Le kadar so vrednosti rumenega pigmenta zelo visoke, obstaja nevarnost, da preide v možgane in z odlaganjem v njih povzroči prehodne ali trajne okvare. Najpogosteje zlatenico zdravimo z obsevanjem s posebno svetilko ali blazinico, kar imenujemo fototerapija: intenzivna svetloba modrega ali zelenega dela spektra sončne svetlobe molekule bilirubina v koži in njenih krvnih kapilarah spremeni, tako da postane bilirubin manj strupen in topen v vodi. Ker je pomembno, da je obsevana površina čim večja, so otroci med fototerapijo goli, pokrijemo jim le oči ter pri dečkih spolovilo. Kako dolgo otrok potrebuje fototerapijo, je odvisno predvsem od vrednosti bilirubina, ki jo določamo sproti (merjeno na koži – čelo in prsi ali v krvi) (Kornhauser Cerar v: Bregant, 2005, str.

51).


Okužbe


Nedonošenčki so zelo ranljivi za okužbe: njihov obrambni sistem še ni imel časa za razvoj, od matere še tudi niso dobili dovolj njenih protiteles za boj proti bakterijam, virusom in parazitom, ki sicer preko posteljice prihajajo do njih v zadnjih treh mesecih nosečnosti. Ogrožajo jih tudi številni katetri in cevke v njihovem telescu, ki jim sicer omogočajo preživetje, a hkrati ranijo njihovo kožo in sluznice in s tem odpirajo vrata klicam (Kornhauser Cerar v: Bregant, 2005, str. 60).

Novorojenčki se lahko okužijo še pred rojstvom z bakterijami, ki pridejo preko ovojev ali posteljice od matere – bodisi da le poseljujejo njena rodila (in ob tem mati nima težav) ali pa tudi pri materi povzročijo bolezen (na primer vnetja sečil). Te vrste okužbe so pri nedonošenčkih pogoste, zlasti v primeru, ko pride do predčasnega razpoka ovojev in odtekanja plodovnice (Kornhauser Cerar v: Bregant, 2005, str. 60).

Do okužbe lahko pride tudi med samim porodom, ko otrok potuje po porodnem kanalu – bakterije poselijo njegovo kožo in sluznice, lahko jih tudi vdihne in požira. Vir okužb po rojstvu pa je predvsem okolica novorojenčkov, v kateri je kljub nenehnemu čiščenju, umivanju in razkuževanju veliko klic. Za njihov prenos so najpomembnejše roke – tako





13

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





osebja kot obiskovalcev (tudi staršev), redkeje se prenašajo s kapljicami ali preko aparatov in inštrumentov (Kornhauser Cerar v: Bregant, 2005, str. 60).

Pri nedonošenčkih so sistemi obrambe še preveč nezreli, da bi po vstopu v telo uspeli zadržati vnetje: klice zato zelo hitro pridejo v kri in se po njej razširijo po vsem telesu, kar strokovno imenujemo bakteriemija (kadar so povzročiteljice okužbe bakterije). Ob tem ima otrok tudi jasne znake bolezni, kar imenujemo septikemija ali sepsa. Pri nedonošenčkih je okužbo težko prepoznati: redko se prične nenadoma, dramatično in z značilnimi znaki. Nekateri kažejo znake dihalne stiske, pri drugih se pojavijo vse daljši dihalni premori. Pogosto slabo prebavljajo mleko, lahko tudi bruhajo ali imajo drisko. Postanejo zelo razdražljivi in nemirni, ali pa so zaspani in apatični. Pri nekaterih se spet pojavi zlatenica, lahko tudi izpuščaji po koži ali gnojni izcedki iz oči, noska ali popka (Kornhauser Cerar v: Bregant, 2005, str. 60).

Pri sumu na okužbo se odvzeme vzorec krvi, urina ali blata, brise kože in sluznic ter jih pošlje v analizo. Iz krvi v laboratoriju določijo kazalce vnetja: največkrat število belih krvničk in njihove vrste v razmazu (kar imenujemo DKS oziroma diferencialna krvna slika) in vrednost C-reaktivnega proteina (ki zelo hitro naraste ob bakterijskem vnetju), lahko pa tudi druge pokazatelje (na primer prokalcitonin – PCT). Odvzete kužnine zdravnik napoti v mikrobiološki laboratorij, kjer jih večinoma cepijo na gojišča, s pomočjo katerih po nekaj dneh določijo prisotnost bakterij in določijo njihovo občutljivost na antibiotike (Kornhauser Cerar v: Bregant, 2005, str. 60).

Preprečevanje okužbe je pomembnejše kot vsi ukrepi zdravljenja: zato si osebje ob prihodu na oddelek vedno temeljito umije roke z milom, zatem pa si pred stikom z otrokom (in neposredno po njem) roke razkužuje z alkoholom. Seveda mora vse osebje na oddelku upoštevati tudi vsa priporočila glede čiščenja in vzdrževanja opreme in inštrumentov (Kornhauser Cerar v: Bregant, 2005, str. 60).

Če bo zdravnik posumil na bakterijsko okužbo nedonošenčka, mu bo takoj – še preden bo dobil mikrobiološke izvide – predpisal antibiotike , ki jih bo otrok dobil v žilo. Večinoma novorojenčki prejemajo sprva tako imenovane antibiotike širokega spektra delovanja (kar pomeni, da so učinkoviti pri uničevanju zelo različnih bakterij). Ko pa zdravnik prejme rezultate preiskav (praviloma to traja nekaj dni), ki potrdijo okužbo z določeno vrsto




14

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





bakterij in dajejo podatke o njeni občutljivosti na različne antibiotike, lahko zdravilo zamenja in predpiše takšno, ki bo ciljano delovalo prav na ugotovljeno bakterijo. Antibiotiki in antimikotiki so zelo uspešni v zdravljenju bakterijskih in glivičnih okužb. Za zdravljenje okužb z virusi je na voljo le malo zdravil in lahko novorojenčkom nudimo le podporno zdravljenje, ki mu da čim več moči za boj proti njim (Kornhauser Cerar v: Bregant, 2005, str. 60).

Najpogostejša težja bolezenska stanja so:
- bolezen hialinih membran (BHM),
- kronična pljučna bolezen oziroma bronhopulmonalna displazija (BPD) - nekrotizantni enterokolitis (NEC),
- retinopatija nedonošenčkov,


- možganska (intraventikularna) krvavitev nedonošenčkov.


Bolezen hialinih membran (HBM)

Bolezen hialinih membran, poznana tudi kot neonatalni respiratorni distres sindrom (RDS), je zaplet prezgodnjega rojstva, pri donošenčkih se pojavi izjemoma. Za razumevanje pljučne patologije in patofiziologije je potrebno poznati razvoj pljuč. V prvi polovici nosečnosti se bronhiolarno deblo razvije do najmanjše veje, v drugi polovici nosečnosti pa dozoreva preostali pljučni parenhim (Štucin Gantar v: Bregant, 2005, str. 65).

Razvoj pljuč poteka po naslednjem zaporedju:

1.razvoj in proliferacija alveolnih duktusov in alveolov

2.tanjšanje epitelijskih celic na površini

3.zmanjšanje intersticijalnega vezivnega tkiva

4.proliferacija kapilar v soseščini prostorov za izmenjavo zraka.

Bolezen hialinih membran nastane zaradi pomanjkanja pomembne snovi v pljučih – surfaktanta. Surfaktant je kompleksna mešanica fosfolipidov (85 % po teži), naravnih lipidov (7 %) in na surfaktant vezanih proteinov (8 %). Le-ta se začne v pljučih ploda tvoriti med 24. in 28. tednom nosečnosti, zadostne količine pa ga v pljučih nastanejo šele med 34. in 36. tednom nosečnosti. Naloga surfaktanta je, da preprečuje sesedanje pljuč ob koncu izdiha, kar zmanjša delo dihalnih mišic ob vdihu (Štucin Gantar v: Bregant, 2005, str. 65).




15

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





Ob grozečem prezgodnjem porodu lahko z dajanjem zdravil iz skupine kortikosteroidov materi, pospešimo nastajanje surfaktanta pri plodu in tako zmanjšamo tveganje za nastanek dihalne stiske pri prezgodaj rojenem otroku (Štucin Gantar v: Bregant, 2005, str. 65).

Bolezen hialinih membran se klinično izrazi ob ali kmalu po rojstvu z dihalno stisko: pospešenim dihanjem, cianozo, stokanjem in ugrezanjem mehkih delov prsnega koša (jamica pod prsnico, medrebrni prostori). Zdravnik si pri oceni dihalne stiske pomaga še z rentgenogram pljuč, ki pokaže obojestransko v pljučnih poljih sliko mlečnega stekla (atelektaze) in zračne bronhograme (dobro viden zrak v bronhijih v primerjavi s kolobiranim parenhimom) in z analizo vsebnosti kisika in ogljikovega dioksida v krvi (Štucin Gantar v: Bregant, 2005, str. 65).

Od stopnje bolezni je odvisna podpora, ki jo nedonošenčki potrebujejo za dihanje. Blage oblike bolezni večinoma minejo brez dodatnih ukrepov ali pa zadostuje dodatek kisika preko kisikovega šotora ali nosnih cevk. Ob zmerni dihalni stiski nedonošenčkom nudimo dihalno podporo, ki omogoča vzdrževanje stalnega pritiska v dihalnih poteh in tako preprečuje sesedanje pljuč. Zraku je lahko dodan kisik. Ob težji dihalni stiski je treba nedonošenčkom pomagati z umetnim predihovanjem preko cevke (tubusa), ki je vstavljena v sapnico. Preko nje lahko nedonošenčkom nadomestimo manjkajoči surfaktant z dajanjem nadomestka (Štucin Gantar v: Bregant, 2005, str. 65).

Blaga ali zmerna dihalna stiska praviloma traja nekaj ur do nekaj dni. Tudi težje oblike lahko ob zdravljenju z umetnim surfaktanom minejo v nekaj dneh. Večina nedonošenčkov lahko diha brez podpore z umetnim predihovanjem po zaključku prvega tedna. Le 15 do 20% zelo nezrelih nedonošenčkov potrebuje dolgotrajno zdravljenje z umetnim predihovanje, kar večinoma vodi v razvoj pljučne bolezni oziroma bronhopulmonalne displazije (Štucin Gantar v: Bregant, 2005, str. 65).


Bronhopulmonalna displazija (BPD)

Bronhopulmonalna displazija ali kronična pljučna bolezen praktično za nedonošenčke pomeni dolgotrajno odvisnost od dodatka kisika v vdihanem zraku. O bolezni pričnemo govoriti, ko nedonošenčki še pri dopolnjenih 36 tednih po materini zadnji menstruaciji potrebujejo dodatek kisika. Razvije jo 15 do 30 % nedonošenčkov rojenih pred 30. tednom nosečnosti (Štucin Gantar v: Bregant, 2005, str. 67).




16

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





Najpogostejši dejavniki tveganja za razvoj bronhopulmonalna displazije so huda nezrelost, dolgotrajno umetno predihovanje z visokimi tlaki in visokim deležem kisika v vdihanem zraku, okužba, ki prizadene plod že v maternici in oživljanje ob rojstvu (Štucin Gantar v: Bregant, 2005, str. 67).

Zdravljenje bronhopulmonalne displazije, ki je odvisno od teže in trajanja bolezni, poleg dodatka kisika vključuje še zdravila (kortikosteroidi), omejitev tekočin, ustrezno prehrano ter redna cepljenja. V zelo hudih primerih je potrebna ponovna dihalna podpora (Štucin Gantar v: Bregant, 2005, str. 67).


Nekrotizantni enterokolitis
Nekrotizantni enterokolitis je resno obolenje prebavil pri nedonošenčkih. »Nekroza« pomeni celično smrt, »enter« prebavila, »kolitis« pa vnetje spodnjega dela črevesja. Za nekrotizantnim enterokolitisom zboli do 10 % nedonošenčkov lažjih od 1500 gramov (Štucin Gantar v: Bregant, 2005, str. 70).

Natančni vzroki za nastanek nekrotizantnega enterokolitisa niso znani. Najpogosteje se pojavi pri nedonošenčkih, kadar je pretok krvi in s tem dotok kisika do prebavil oslabljen. Ob hranjenju z materinim ali prilagojenim mlekom pride na slabem prekrvavljenem delu do razraščanja bakterij, kar lahko privede do preluknjanja črevesne stene in hudega vnetja v trebuhu (Štucin Gantar v: Bregant, 2005, str. 70).

Tveganje za razvoj nekrotizantnega enterokolitisa je večje pri nedonošenčkih z dihalno stisko ali depresijo dihanja ob rojstvu in so zato po rojstvu potrebovali oživljanje, pri dojenčkih z gostejšo krvjo in tistih z okužbami prebavil (Štucin Gantar v: Bregant, 2005, str. 70).

Znaki, da je nedonošenček morda zbolel za nekrotizantnim enterokolitisom so: - napet trebušček,
- zavračanje hrane,
- žolču podobna vsebina v želodcu,
- kri na blatu,
- splošno slabo stanje z dihalnimi premori in dihalno stisko,


- apatičnost,




17

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





- slabo reagiranje na dražljaje,
- boleč izraz,
- nestabilna telesna temperatura,
- lahko tudi motnje uravnavanja krvnega sladkorja.

Na rentgenski sliki trebuha so vidne razširjene črevesne vijuge, zrak v velikih venah jeter ali črevesni steni. Ob napredovali bolezni je lahko prost zrak prisoten v trebušni votlini. Nedonošenčke z nekrotizantnim enterokolitisom prenehamo hraniti z mlekom, vsebino želodčka pa odvajamo preko cevke. Preko žile prejema popolno nadomestno prehrano in antibiotike. Če pride do preluknjanja črevesne stene in uhajanja zraka in vsebine črevesja v trebušno votlino, je potrebno operativno zdravljenje (Štucin Gantar v: Bregant, 2005, str.

70).


Retinopatija nedonošenčkov
Retinopatija je bolezen očesne mrežnice, ki najpogosteje prizadene nedonošenčke, rojene pred 28. tednom gestacijske starosti. Mrežnica je občutljiva večslojna struktura na zadnji steni očesa, ki jo sestavljajo celice, občutljive na svetlobo. Odgovorna je za zaznavo slike, ki se nato oblikuje v možganih (Štucin Gantar v: Bregant, 2005, str. 65).

Čeprav se razvoj očesa pri plodu začne že v 4. tednu po spočetju, se oko dokončno razvije zadnje od vseh čutil: očesna mrežnica se tako začne razvijati šele v 28. tednu nosečnosti. Poleg prezgodnjega rojstva tveganje za razvoj retinopatije poveča predvsem dolgotrajna izpostavljenost visokim koncentracijam kisika v vdihanem zraku ter težke bakterijske okužbe. Vse nedonošenčke z visokim tveganjem za razvoj retinopatije redno pregleduje okulist (Štucin Gantar v: Bregant, 2005, str. 65).


Možganska (intraventikularna) krvavitev nedonošenčkov (IVH)

Prekati so prostori znotraj možganov, kjer nastaja možganska tekočina, imenovana likvor. Krvavitev in njene stopnje ugotovimo z ultrazvočnim pregledom glave, ki ga naredimo prek velike mečave. Večina krvavitev nima nobenih kasnih posledic in tudi ultrazvočna preiskava že čez nekaj tednov pokaže popolnoma normalen izvid. Kri se z mesta krvavitve popolnoma resorbira (Štucin Gantar v: Bregant, 2005, str. 72).





18

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





Rizični dejavniki za možgansko krvavitev so skrajna nedonošenost, dolgo potekajoča okužba maternice, obporodno dušenje, potreba po oživljanju po rojstvu, huda dihalna stiska in znižan krvni tlak, ki zahteva posredovanje z zdravili. V nekaterih primerih pride do krvavitve že v maternici, večina krvavitev pa se razvije znotraj prvih 72 ur po rojstvu. Krvavitev je lahko enostranska ali obojestranska. Kadar je krvavitev obsežna, pritiska na možganske strukture in jih okvari. Hude okvare povzročijo celično smrt in propad dela možganovine (Štucin Gantar v: Bregant, 2005, str. 72).

Glede na obsežnost krvavitve ločimo štiri stopnje, ki jih je že pred nekaj desetletij prva opisala ameriška zdravnica Papillejeva. Prva, najlažja stopnja, predstavlja krvavitev pod žilnim pletežem v možganskem prekatu (subependimalna krvavitev). Druga stopnja pomeni krvavitev v prekat brez njegove razširitve, tretja stopnja je krvavitev v prekat, ki ga spremlja razširitev. Četrta, najtežja stopnja, pa pomeni, da je krvavitev prešla meje prekata in se razširila v okolno možganovino (Štucin Gantar v: Bregant, 2005, str. 72).

Klinično je IVH lahko popolnoma asimptomatska, v najtežjem primeru pa nedonošenček skoraj izkrvavi v možgane. Tedaj je otrok stuporozen ali komatozen, apnoičen, ima tonične krče, decerebrirano držo in široke zenice. Vmesna stanja so velikokrat prekrita s sočasno mehanično ventilacijo, ki jo potrebuje otrok zaradi dihalne stiske. Najuspešnejše preprečevanje IVH je preprečevanje nedonošenosti in obporodne asfiksije. Poleg splošnih načel nege nedonošenčka pa obstajajo še številna zdravila, s katerimi se poskuša preprečiti nastanek možganske krvavitve (Štucin Gantar v: Bregant, 2005, str. 72).


2.4 Zdravstvena nega nedonošenčka


V Sloveniji se vsako leto rodi približno 6% otrok z gestacijsko starostjo pod 37. tednom. V Mariboru je bilo v letu 2005 rojenih 189 nedonošenčkov, v letu 2006 le 148 in v letu 2007 196 nedonošenčkov.

Pri našem delu so nam v veliko pomoč razni aparati, ob tem pa ne smemo pozabiti pozornosti, skrbi in ljubezni, ki jo nedonošenčku lahko nudijo le njegovi starši, zato jim omogočamo obiske kadarkoli si jih želijo. Medicinske sestre si prizadevamo, da starše čim prej vključimo v izvajanje oskrbe novorojenčka.





19

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





Zdravstvena nega nedonošenčka se izvaja v inkubatorju ali ogrevalni posteljici (babytherm), proti koncu zdravljenja pa v navadni posteljici, kar je seveda odvisno od starosti, teže in stanja otroka. Pri tem se izvajajo številne negovalne intervencije, ki jih izvajajo medicinske sestre skupaj z fizioterapevtko.

Izvaja se:
- vzdrževanje telesne temperature in vlage v prostoru,
- posteljna kopel nedonošenčka, umivanje, previjanje, oblačenje,slačenje, masaža,

nega popka,
- aspiracija dihalnih poti in ugotavljanje potreb po dodajanju kisika in podpori dihanja,
- hranjenje nedonošenčka po steklenički ali uvajanje hranilne sonde, pomoč in svetovanje

materi pri dojenju,
- redne kontrole telesne teže,
- nastavitev infuzijskega perifernega kanala,
- redno spremljanje odvajanja mekonija oziroma blata in izločanja urina,
- izogibanje nevarnostim iz okolja: - prenosom okužb z umivanjem in razkuževanjem rok

in razkuževanjem okolice, - izgubi toplote in vlage z zapiranjem vrat inkubatorja, ogrevalne posteljice, kasneje v posteljici s primernim oblačenjem in pokrivanjem,

- preprečevanje nepravilnih gibalnih vzorcev s polaganjem v pravilni položaj, - zdravstvena vzgoja in sodelovanje staršev pri izvajanju zdravstvene nege,
- druge intervencije, kar je odvisno od potreb otroka po zdravstveni negi.


2.5 Proces zdravstvene nege glede na posamezne življenjske aktivnosti in uporaba konceptualnega modela Virginie Henderson

Proces zdravstvene nege je metoda sistematične obravnave pacienta. Vključuje kritično in teoretično razmišljanje ter druge kognitivne sposobnosti in omogoča medicinski sestri v pediatrični zdravstveni negi zagotavljanje otrokovih potreb (Pajnkihar, 2004).

Proces zdravstvene nege je celosten, od medicinske sestre pa zahteva mnoge odločitve. V poteku izvajanja zdravstvene nege medicinska sestra zbira podatke, jih ocenjuje, analizira in določa negovalne diagnoze, načrtuje aktivnosti zdravstvene nege, izvaja ukrepe ter ocenjuje učinkovitost teh ukrepov.





20

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





Na proces zdravstvene nege otroka ob sodelovanju staršev in družine znotraj negovalnega tima, vplivajo naslednji dejavniki:
- otrok,
- družina,
- otrok in družina,
- medicinska sestra.

Medicinske sestre morajo veliko časa namenjati krepitvi zdravja in biti izobražene za zagotavljanje preventive in kurative v vsakodnevni praksi.

Za celovito in individualno obravnavo otroka je nujno razvijanje in uporaba negovalnih diagnoz v praksi. Negovalne diagnoze se zrcalijo v dokumentaciji zdravstvene nege, v zdravstveno – vzgojnem delu z otrokom in njegovo družino, v načrtovanju odpusta, v zagotavljanju kakovosti zdravstvene nege in načrtovanju kadrov. Procesa zdravstvene nege ni mogoče izvajati brez teorije zdravstvene nege (Pajnkihar, 2004).

Procesna metoda dela zajema 4 faze:
- ugotavljanje potreb po zdravstveni negi,
- načrtovanje zdravstvene nege,
- izvajanje zdravstvene nege,
- vrednotenje / evalvacija zdravstvene nege (Pajnkihar, 1999).

Vloga medicinske sestre v procesu zdravstvene oskrbe je zelo velika. Njena temeljna naloga je krepitev zdravja, preprečevanje bolezni, obnavljanje zdravja, lajšanje trpljenja (Pajnkihar, 1999).

Slikovito opredelitev vloge medicinske sestre je Virginia Henderson prikazala v 14 življenjskih aktivnostih, ki posegajo na področje fizičnih, psihičnih in socialnih potreb.

V nadaljevanju se bomo usmerili na vlogo, delo in skrb medicinske sestre v zadovoljevanju nekaterih otrokovih potreb glede na značilnosti po posameznih življenjskih aktivnosti pri prezgodaj rojenih otrocih. Izpostavili smo nekaj življenjskih aktivnosti, ki so za nas in starše večjega pomena.





21

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





Konceptualni model Virginie Henderson
Edinstvena vloga medicinske sestre je, da pomaga posamezniku, bolnim ali zdravim pri izvajanju tistih aktivnosti, ki prispevajo k zdravju ali vrnitvi zdravja (ali mirni smrti) in bi jih ti posamezniki izvajali brez pomoči, če bi imeli dovolj moči, volje ali znanja. Medicinska sestra pomaga posamezniku, da postane samostojen, kakor hitro je to mogoče. Proces zdravstvene nege in uporabljeni konceptualni okvir, ki vodita prakso zdravstvene nege, morata v celoti odsevati spoštovanje in prepoznavanje vseh potreb otroka (Pajnkihar, 2004 ).

1. osnovna življenjska aktivnost: Dihanje
Za preživetje nedonošenčka je pomembna vzpostavitev dihanja. Nedonošenčki imajo veliko težav z dihanjem zaradi nezrelosti pljuč, dihalnega centra in celotnega organizma. Zaradi nerednosti in možnosti zastoja dihanje stalno in skrbno nadzorujemo (Hoyer, 1994).

Nezrelost pljuč in druge težave dihal je mogoče uspešno premagovati z dovajanjem kisika ter tudi s pomočjo vzdrževanja konstantnega pozitivnega pritiska v zračnih poteh in z različnimi načini umetne ventilacije. Na boljšo predihanost vseh delov pljuč lahko vplivamo tudi z obračanjem otroka oziroma s spreminjanjem njegove lege (Babnik, 1994).

Medicinska sestra takoj po sprejemu na enoto za intenzivno terapijo in zdravljenje, nedonošenčka priključi na monitor za spremljanje dihanja, pulza, zasičenosti krvi s kisikom in merjenja krvnega tlaka. Obenem ves čas opazuje barvo kože, frekvenco dihanja in morebitne znake dihalne stiske. Nedonošenčka namesti v udoben fiziološki položaj in pazi na prehodnost dihalnih poti. Vsa opažanja in meritve beleži v medicinsko in negovalno dokumentacijo (Bregant, 2005).

Ko mati pride na obisk k otroku je vloga medicinske sestre, da ji razloži pomen aparatov. Materi pove, da je otrok majhen, nezrel ter da za dobro opazovanje potrebuje aparat, na katerega je priključen. Ob morebitnem prenehanju dihanja nas aparat na to takoj opozori. Še dodaten pripomoček, ki nas opozori, če nedonošenček preneha dihati je Baby sense aparat, oziroma dihalna blazina, na kateri ležijo nedonošenčki. Dihalna blazinica neprekinjeno zaznava tresljaje, ki so posledice gibanja ali dihanja otroka. Nadzorna enota sproži alarm, če ne zazna premikov več kot 20 sekund ali pa pade število vdihov pod 19 na minuto. Sistem sestavljajo nadzorna enota in senzorska blazina, ki je nameščena pod




22

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





vzmetnico. Senzorska blazina ne ovira otrokovega gibanja, ker ni z njim v neposrednem stiku (Bregant, 2005) .

Ker vsi monitorji, pa tudi druge aparature, alarmirajo z glasnim zvonjenjem ali brnenjem, hrup zaradi alarmov v intenzivnih enotah skoraj nikoli ne potihne. Včasih se staršem in obiskovalcem zdi, da medicinsko osebje ne sliši ali se ne zmeni za alarm, saj nemoteno delajo dalje. To jim povzroči zaskrbljenost. Vendar osebje dobro loči med seboj zvoke in alarmne zvonce posameznih aparatov in s kotičkom očesa stalno preverja otrokovo stanje. Če gre za lažni alarm ali pa so težave že minile same od sebe, res ne pohitijo takoj k aparatu, da bi prekinili zvonjenje. Mati mora o aparatu dobiti toliko znanja, da se ga ne bo bala, nasprotno, zavedati se mora, da ji je v pomoč. Povemo ji, da, ko bo dobila otroka, medicinska sestra ne bo ves čas prisotna, da pa ji bo v veliko oporo prav ta aparat (Bregant, 2005).

Starše poučimo, da otroka opazujejo, če se sproži alarm dihalne blazinice. Opazovati morajo, če je otrok spremenil barvo in ugotoviti, če sploh diha. V primeru težav naj takoj pokličejo medicinsko sestro. Skupaj pogledajo morebitno spremembo barve kože, otroku spremenijo lego in po potrebi obvestijo zdravnika. Če so starši zelo zaskrbljeni, jim svetujemo nakup ali izposojo dihalne blazinice za domačo uporabo zaradi večjega občutka varnosti. Dihalna blazinica ne nadomešča staršev, ne odpravlja vzrokov težav in ne opozarja na vse možne zaplete. Je pa naprava, ki opozori starše na nepravilnosti v otrokovem dihanju(Bregant, 2005) .

Možna negovalna diagnoza:
- neučinkovito dihanje.

Cilji:
- očistiti dihalne poti,
- poskrbeti za ustrezno koncentracijo kisika v inkubatorju.

Aktivnosti zdravstvene nege:
- takoj, ko se porodi glavica očistimo obraz, nos in usta,
- dovajamo kisik v inkubator,


- dihanje nedonošenčka skrbno nadzorujemo (priključitev nedonošenčka na monitor in

pritrditev senzorjev na kožo, namestitev dihalne blazinice),





23

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





- nedonošenčka namestimo v udoben fiziološki položaj in pazimo na prehodnost dihalnih poti,

- nedonošenčka obračamo po vsakem obroku,

- vsa opažanja in meritve beležimo v medicinsko in negovalno dokumentacijo.


2. osnovna življenjska aktivnost: Hranjenje in pitje
Tudi prebavni trakt nedonošenčka je nezrel. Kapaciteta želodčka je majhna, izločanje prebavnih sokov je manjše, prisotna je tudi slaba absorbcija hranil v tankem črevesu (Hoyer, 1994).

Prevelika količina hrane tudi hitro preseže izločalno sposobnost ledvic in pojavijo se motnje v ravnovesju tekočin in elektrolitov. Ustrezno velik vnos hrane in tekočin je potrebno tudi zato, da nedonošenčka obvarujemo možganskih krvavitev in odpovedi srca. Zaradi nezrelega črevesja je na začetku potrebno hranjenje v žilo. Pravi vnos volumna, količine ogljikovih hidratov, mineralov, aminokislin, maščob in vitaminov predpiše zdravnik (Bregant, 1997).

Nedonošenčka začnemo hraniti takoj po rojstvu. Glede na sesalni in požiralni refleks ga hranimo na tri načine:
s trajno sondo tiste, ki imajo 8-10 ali 12 obrokov v 24-ih urah. Sondo uvajamo skozi usta ali nos po načelih aseptične tehnike;
s pomočjo sonde, ki jo uvedemo za vsak obrok sproti;
s pomočjo dude hranimo otroka, ko vidimo, da ima usklajen sesalni in požiralni refleks (sesanje sonde, slepe dude ali celo prstov). Na dudi naj bosta vsaj dve primerno veliki odprtini (kapljični preizkus). Tudi tu mora biti postopek izveden po principih aseptične tehnike (hrana, stekleničke, dude).

Pri prehranjevanju je odločujoča odsotnost ali šibkost sesalnega in požiralnega refleksa, kar zahteva individualno prilagajanje načina prehranjevanja. Nedonošenčka hranimo po nazogastrični sondi z materinim mlekom ali z nadomestki za materino mleko, ki so izdelani po mlečni formuli za nedonošenčke. Prve dni preprečujemo dehidracijo z intravensko infuzijo. Sodobni tehnični aparati omogočajo uspešno zdravstveno nego življenjsko ogroženih nedonošenčkov, vendar ima najpomembnejšo vlogo še vedno





24

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





človek-to so medicinske sestre, zdravnik in mati, ki s svojim znanjem, spretnostjo, izkušnjami in požrtvovalnostjo izkoriščajo tehniko za dobrobit otroka (Urbančič, 1995).

Glavna in idealna prehrana za nedonošenčka je materino mleko. Mleko mater, ki so rodile prezgodaj, vsebuje več beljakovin in zaščitnih snovi, kot pri materah, ki so rodile ob roku. Zato je izredno pomembno, da mati začne čim prej izbrizgavati mleko. Uporabi lahko ročno ali električno črpalko za izbrizgavanje, hkrati pa ji damo pisna navodila o izbrizgavanju in načinu shranjevanja mleka. Materi ponudimo tudi pomoč pri izbrizgavanju. Vloga medicinske sestre pri spodbujanju in motivaciji za izbrizgavanje mleka in pri kasnejšem dojenju je zelo pomembna, saj mami vedno znova poudarjamo prednosti materinega mleka za nadaljnji razvoj nedonošenčka (Hoyer, 1994).

Glede na anatomsko nezrelost prebavil je pomembno, da dajemo pogoste in majhne obroke (izračunane na telesno težo in potrebe), da preprečimo nastanek komplikacij. Količina hrane, ki jo dajemo nedonošenčkom v želodček, je sprva zelo majhna in jo zvišujemo postopno, da ne obremenimo želodčka. Ves čas spremljamo, kako nedonošenček prebavlja hrano, uporabljamo nedonošenčku primeren način hranjenja in z opazovanjem hitro zaznamo morebiti prisotne težav povezane z nezrelimi prebavili, odsotnostjo ali neusklajenostjo refleksov potrebnih za sprejemanje hrane po dudi ali prsih (Hoyer, 1994).

Večina nedonošenčkov nekaj dni ali tednov potrebuje tudi dodatno hranjenje v žilo, saj količina hrane, ki jo dobijo v želodec, ne zadostuje za pokrivanje vseh njihov potreb. Zdravnik neonatolog predpiše dopolnilno prehrambeno podporo v obliki infuzijske tekočine preko intravenoznega kanala (Hoyer, 1994).

Neenakomerno pridobivanje telesne teže je običajen pojav pri nedonošenčkih, za starše pa predstavlja veliko skrb. Naloga medicinske sestre je, da jim razloži in hkrati tudi pomiri. Pove jim, da nedonošenčka enkrat dnevno tehtamo (Hoyer, 1994).

Ko otrok začne sam sesati, pomagamo staršem vzpostaviti uspešno dojenje. Medicinske sestre z veliko specialnega znanja in dobre volje pripomoremo k uresničitvi tega cilja.





25

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





Če starši želijo svojega otroka hraniti po steklenički ali brizgalki, jih naučimo takšnega načina hranjenja. Tega načina se poslužujemo prve dneve ali tedne, saj se pri dojenju nedonošenčki zelo hitro utrudijo (Hoyer, 1994).

Zelo pomembno je »podiranje kupčka« po vsakem obroku. S tem preprečimo kasnejši meteorizem, boleče kolike črevesja in možnost regurgitacije in bljuvanja. Medicinska sestra vestno zapisuje količino zaužite hrane na temperaturni list in natančno spremlja otrokovo telesno težo.

Možni negovalni diagnozi:
- neučinkovito prehranjevanje, odsotnost ali šibkost sesalnega refleksa,
- možnost aspiracije.

Cilji:
- prilagoditi način prehranjevanje glede na sesalni in požiralni refleks,
- vsakodnevno natančno spremljati in beležiti otrokovo telesno težo.

Aktivnosti zdravstvene nege:
- nedonošenčka hranimo glede na sposobnost sesalnega in požiralnega refleksa,
- potrebe po hrani, če je to potrebno, nadomeščamo intravenozno, da preprečimo

dehidracijo,
- dajemo majhne in pogoste obroke izračunane na telesno težo in potrebe nedonošenčka,
- ves čas spremljamo, kako nedonošenček prebavlja hrano,
- mamo poučimo o izbrizgavanju mleka,
- mamo naučimo nedonošenčka hraniti po steklenički ,


- natančno spremljamo otrokovo telesno težo in vsa opažanja in meritve beležimo v

medicinsko in negovalno dokumentacijo.

3. osnovna življenjska aktivnost: Izločanje in odvajanje
Nedonošenček mora odvajati mekonij znotraj 48 – 72 ur. Poleg mekonija ali namesto njega lahko opazimo izločanje sluzi ali primesi krvi. Iztrebljanje je nasploh manjše in slabše (Hoyer, 1994).

Prve dni po rojstvu je urina malo, je temnejše barve in močno kisle reakcije. V njem so prisotne beljakovine. Slabše delovanje ledvic je vzrok za še nekatere težave prve dni po rojstvu. Nezrele ledvice zadržujejo elektrolite, predvsem kalij in natrij, posledice pa so




26

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





edemi. Ti se pojavljajo predvsem v predelu pubisa, spolnih organov in očesnih vek. S pravilno predpisano prehrano in priporočeno tehniko hranjenja vplivamo na normalno izločanje. Vse otrokove izločke natančno in vestno evidentiramo (Hoyer, 1994).

Možna negovalna diagnoza:
- nezrelost ledvic.

Cilji:
- izdelati individualni načrt prehranjevanja nedonošenčka.

Aktivnosti zdravstvene nege:
- za vsakega nedonošenčka predpišemo pravilno prehrano in tehniko hranjenja,


- natančno spremljamo otrokove izločke in vsa opažanja in meritve beležimo v medicinsko

in negovalno dokumentacijo.

4. osnovna življenjska aktivnost: Gibanje in ustrezna lega
Gibi nedonošenčka so nekoordinirani. Sam seveda težko spreminja lego. Značilni so neusklajeni gibi rok in nog, ki so pogostejši med spanjem. Pri nedonošenčkih je prisotna hipotonija, posebno pri tistih z nižjo telesno težo. Vzporedno s tem je prisotna šibkost mišic. Prijemalni refleks se pojavi šele okoli 32. tedna otrokove starosti. Prst, ki mu ga položimo v dlan, jim je v tolažbo, saj jih to spominja na popkovnico. Sesanje otroka pomirja. Če otrok rad sesa, mu lahko mama ponudi konico mezinca, da jo sesa, vendar to še ne pomeni, da je pripravljen na usklajeno sesanje, dihanje in požiranje (Urbančič, 1998).

Zaradi boljše predihanosti, poživitve obtoka in vpliva na zdrav razvoj, nedonošenčku pogosto, vsaj vsako uro spreminjamo lego. Po vsakem obroku ga namestimo v drug položaj. V poštev pridejo vse lege – hrbet, levi bok, desni bok, trebuh. Prave lege na hrbtu se izogibamo, posebno takoj po obroku, ker se bojimo aspiracije izbruhane mase (Hoyer, 1994).

S pravilnim dvigovanjem, pestovanjem, nošenjem, polaganjem, previjanjem, hranjenjem in nego, kar na kratko imenujemo handling, vzpodbujamo in pospešujemo otrokov normalni psihomotorični razvoj. Handling metoda pomeni pravilno rokovanje/ ravnanje z nedonošenčkom tako, da ne stimuliramo njegovih primarnih refleksov. S pravilnim ravnanjem vzpodbujamo in pospešujemo otrokov normalni psihomotorični razvoj





27

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





nepravilnih vzorcev drže in premikanja (drsenje po ritki) in vzpodbujamo pravilne vzorce drže in premikanja (sedenje, klečanje, plazenje) (Urbančič, 1998).

Prav je, da starše naučimo pravilnega ravnanja takoj, ko začnejo sami negovati svojega nedonošenčka in sicer na začetku pod nadzorom medicinske sestre, kasneje pa samostojno. Strokovnjaki razvojne nevrologije priporočajo handling pri vsakodnevnih aktivnostih z vsemi otroki, nujno pa je pri tako imenovanih skupinah s povečanim tveganjem. To so nedonošenčki, otroci s hujšo intrauterino okužbo, z nizko oceno po Apgarju, dvojčki, trojčki ipd. S pravilnim ravnanjem, handlingom, otroka vodimo in ga učimo smiselnega gibanja. Z velikim številom ponovitev se običajne reakcije v možganih »shranijo« in polagoma avtomatizirajo, kar je ključnega pomena za opravljanje vsakdanjih gibov, sedenja, plazenja, hoje. Razlika med pravilnim in nepravilnim ravnanjem je majhna, a zelo pomembna (Urbančič, 1998).

Če bodo starši handling sprejeli zavestno in ga redno in pravilno izvajali, bodo nedonošenčku pripravili najboljšo možno popotnico za nadaljnji, čim bolj normalen psihomotorični razvoj, ali pa vsaj zmanjšali razvoj nepravilnosti oziroma patoloških vzorcev.

Možna negovalna diagnoza:
- nekoordinacija gibov.

Cilji:
- poučiti starše o pravilnem rokovanju nedonošenčka.

Aktivnosti zdravstvene nege:
- starše naučimo pravilnega ravnanja takoj, ko začnejo sami negovati svojega

nedonošenčka.

5. osnovna življenjska aktivnost: Spanje in počitek
Nedonošenček večino časa prespi, na zunanje dražljaje je bolj odziven (hiperaktiven). Predčasno rojen otrok se mora kljub nezrelosti prilagoditi na življenje zunaj varnega zavetja maternice. Bolnišnično okolje oziroma okolje enote za intenzivno nego in zdravljenje otroku sicer nudi najboljše in najvarnejše okolje, ki je možno zunaj maternice. Hkrati pa iz tega okolja dobiva številne in čezmerne dražljaje, ki neustrezno spodbujajo njihov nezreli sistem čutil. Boleče in pogoste preiskave, čezmeren hrup, intenzivna




28

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





svetloba ter neprimerna temperatura zunanjega okolja so povezane s pogostimi prekinitvami mirnega spanja in centralnimi apnoičnimi atakami v ranljivi fazi razvoja (Hoyer, 1994).

Celota mati – nedonošenček se s predčasnim rojstvom naj ne prekine. Nedonošenčka nikakor ne smemo prikrajšati za toploto in ljubezen, ki mu ga s svojim dotikom dajejo le starši. Čustvena bližina spodbuja razvoj sposobnosti, da kljub dolgemu bivanju v enot za intenzivno nego in zdravljenje zazna zanj spodbudne čustvene zaznave (Hoyer, 1994).

Nedonošenček je po porodu nemočen in popolnoma odvisen od svojega okolja, vendar ni pasiven. Predvsem z jokom opozarja na neugodne dražljaje, a je že sposoben socialne interakcije z okoljem. Nedonošenček odgovarja na dražljaje iz okolja tudi s svojo odzivnostjo. Najbolj buden je prvi dan po rojstvu in že dovzeten za primerne spodbude. Stanje budnosti bolje vzdržuje v legi na hrbtu kot na trebuhu. V prvih dneh življenja predrema v povprečju večino časa. Peti dan se uravnoteži pravilni ciklus spanja in budnosti (Hoyer, 1994).

Pomembno je, da so zunanji dražljaji čim manjši oziroma jih ni. Priporoča se mirno okolje, ki naj nikoli ne preseže območje hrupa, utišanje alarmov, telefonov in hrupnosti osebja.

Možna negovalna diagnoza:
- motnje v ritmu spanja.

Cilji:
- zmanjšati zunanje dražljaje.

Aktivnosti zdravstvene nege:
- poskrbimo, da so preiskave čimmanj boleče in pogoste,
- poskrbimo za mirno okolje z utišanjem alarmov, telefonov,

- poskrbimo za primerno svetlobo okolja in toploto.


6. in 7. osnovna življenjska aktivnost: Oblačenje in vzdrževanje telesne temperature Nedonošenček ima veliko težave z vzdrževanjem ustrezne telesne temperature zaradi nezrelosti termoregulacijskega sistema. Temperaturo kože vzdržujemo med 36,2 in 36,8 stopinj Celzija. Merimo jo na vsakih osem ur (Hoyer, 1994).





29

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





Dokler je v inkubatorju, je brez majčke, ali pa je oblečen v eno majico, anogenitalni predel ima zaščiten s plenico. To je mogoče zato, ker inkubator zagotavlja konstantno temperaturo od 32,5-34,5 stopinj Celzija, pri kateri nedonošenček porabi najmanj energije in kisika za ogrevanje. Pri novejših inkubatorjih se meri telesna temperatura neprekinjeno s pomočjo kožne elektrode, pritrjene na kožo otrokovega trebuha. Ob preselitvi otroka v posteljico se ravnamo po načelih vzdrževanja telesne temperature, ki veljajo za novorojenca (Mednarodni znanstveni simpozij, 2008).

Starše zmeraj skrbi, da so otroci premalo oblečeni in da jih bo zeblo. Tukaj je vloga medicinske sestre izrednega pomena. Starše moramo poučiti, da nedonošenček izredno hitro spreminja telesno temperaturo. Za starše to pomeni, da ga morajo opazovati in se ga večkrat na dan dotakniti ter nato ugotoviti ali nedonošenček potrebuje dodatno oblačilo (Mednarodni znanstveni simpozij, 2008).

Možna negovalna diagnoza:
- nezrelost termoregulacijskega centra.

Cilji:
- vzdrževati primerno temperaturo v inkubatorju.

Aktivnosti zdravstvene nege:
- vzdržujemo primerno toplotno okolje v inkubatorju,


- merimo telesno temperaturo na vsakih osem ur in vsa opažanja ter meritve beležimo v

medicinsko in negovalno dokumentacijo.

8. osnovna življenjska aktivnost: Osebna higiena in urejenost
Koža nedonošenčka je tanka in zaradi tega zelo ranljiva. Ima značilno rožnato barvo. Prekrita je z lanugom, predvsem po ramenih, hrbtu in udih. Podkožno maščevje je slabo razvito. Nohti so mehki in ne segajo do konice prstov. Mečavi sta široko odprti. Popek je bliže simfizi. Epitelizacija popkovne rane traja dalj časa, kot pri donošenem novorojencu (Hoyer, 1994).

Nedonošenčka negujemo po principih aseptične nege. Telo in anogenitalni predel čistimo s čistilnim mlekom. Kožne gube zaščitimo z oljem. Popkovno rano oskrbujemo sterilno. Ko preselimo otroka iz inkubatorja v posteljico, je telesna nega podobna kot pri donošenem novorojencu. Vsakodnevno izvajamo čistilno kopel (Hoyer, 1994).




30

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





Možna negovalna diagnoza:
- možna ranljivost kože.

Cilji:
- negovati nedonošenčka po principih aseptične nege,
- previdno nameščati elektrode na kožo nedonošenčka. Aktivnosti zdravstvene nege:
- kožo nedonošenčka čistimo s čistilnim mlekom,
- popkovno rano čistimo sterilno,


- elektrode odstranjujemo previdno, pomagamo si z olji.


9. osnovna življenjska aktivnost: Izogibanje nevarnostim v okolju
Nevarnosti, ki bi ogrožale nedonošenčkovo zdravje in življenje, je ogromno. V prvi vrsti je potrebno izpostaviti okužbe in odpornost nedonošenčkov proti njim. Zaradi majhne splošne odpornosti so nedonošenčki nagnjeni k okužbam z vsemi vrstami mikroorganizmov. Vsaka okužba pa je zanje lahko usodna. Pravzaprav je vsak postopek pri zdravstveni negi nedonošenčka lahko nevaren, če ne ravnamo visoko strokovno. Te nevarnosti so npr.: pregrevanje in podhladitev, dajanje previsokih ali prenizkih koncentracij kisika, dajanje prevelikih ali preredkih obrokov hrane, aspiracija, nepravilna zaščita otroka pri fototerapiji, poškodbe kože pri pregrobi negi, poškodbe udov pri pregrobem oblačenju (Hoyer, 1994).

Ena najpomembnejših postavk v zdravstveni negi nedonošenčka je preprečevanje bolnišničnih okužb. Zato je potrebno upoštevati vsa pravila za preprečevanje le-teh. Pozorni moramo biti na umivanje rok osebja in obiskovalcev. Pomembna je menjava delovne obleke ob vstopu na oddelek. Vsi pripomočki, ki pridejo v stik z nedonošenčkom, morajo biti sterilizirani in individualni. Postopki se opravljajo po principih aseptične nege (Hoyer, 1994).

Inkubatorji morajo biti dnevno očiščeni. Dnevno se čistijo tudi vsi prostori po sistemu mokrega čiščenja. Na oddelku se ne zadržuje noben nečisti material (perilo). V določenih časovnih intervalih je potrebno mikrobiološko kontrolirati pogoje bivanja nedonošenčkov (zrak, perilo, hrana, roke osebja). Vsi postopki pri nedonošenčku naj bodo izvedeni na visoki strokovni ravni in ob primerni odgovornosti, da se izognemo pojavu fizičnega hospitalizma (Hoyer, 1994).




31

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





Možna negovalna diagnoza:
- nevarnost okužb.

Cilji:
- preprečiti bolnišnične okužbe,
- upoštevati pravila za preprečevanje okužb.

Aktivnosti zdravstvene nege:
- redno umivamo roke in o tem poučimo tudi starše in obiskovalce,
- vse pripomočke steriliziramo,
- dnevno čistimo inkubatorje in vse prostore na oddelku,


- vsak poseg in postopek pri nedonošenčku izvedemo strokovno in odgovorno.


10. osnovna življenjska aktivnost: Komuniciranje, izražanje čustev, občutkov
Dotik je dobro razvit primarni čut z močnim čustvenim in spominskim odzivom in predstavlja najintimnejšo obliko komuniciranja. Nežno in tiho pogovarjanje z otrokom je zelo naravna aktivnost za vsakega starša in je odličen in učinkovit način vzpostavljanja stika z otrokom, ne glede na to, kako majhen je še (Hoyer, 1994).

Fraley je že leta 1986 opisal pri starših predvsem občutke nemoči, notranjo praznino, frustracije, občutke krivde, strah pred posledico prezgodnjega poroda in samoobžalovanje. Le malo študij opisuje pozitivne občutke, kot sta sreča in hvaležnost (Kočar, 2007 ).

Pri oblikovanju odnosa med starši in medicinsko sestro je zelo pomemben prvi stik. Najpogosteje pride do tega srečanja ob inkubatorju- ob materinem prvem obisku otroka v enoti intenzivne nege. Mati je prestrašena, negotova, zaskrbljena, obdajajo jo občutki krivde zaradi prezgodnjega poroda. Zato je zelo pomembno, da medicinska sestra materi nameni takojšnjo pozornost in jim s tem pokaže, da je dobrodošla in zaželena (Hoyer, 1994).

Ob prvem stiku, zlasti pa v procesu zdravstveno vzgojnega učenja, je pomembno, da je medicinska sestra pripravljena starše poslušati, jih spodbujati, biti na razpolago, ko jo potrebujejo, predvsem pa mora medicinska sestra izkazovati zaupanje vase in v starše. Dober medsebojni odnos sloni na uspešni komunikaciji. Uspešna in učinkovita komunikacija je tista, pri kateri mati razume misli ali izgovorjene besede, sporočila medicinske sestre. Vendar pa lahko v vsaki fazi komunikacijskega procesa nastopi motnja




32

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





zaradi močnih čustev matere. Zato je pomembno, da medicinska sestra nekatere stvari večkrat ponovi, preverja razumevanje ter spodbuja in motivira mater (Urlaub, 2007) .

Medicinska sestra mora vzpostaviti zaupanje, kajti šele takrat se bo mati sprostila, začela bo postavljati vprašanja, razkrila bo tudi svoje strahove in občutke krivde. Največ samozavesti pa si mati pridobi, ko se začne aktivno vključevati v hranjenje in negovanje nedonošenčka (Urlaub, 2007).

Ne smemo pa pozabiti na očeta. Tudi očeta je prezgodnji porod prestrašil in presenetil. Poleg otrokovega je zaskrbljen še za materino zdravje, zato je pomembno, da tudi njega vključimo v nego nedonošenčka, da tudi njega spodbujamo, predvsem pa, da ga znamo poslušati. Ne sme nam biti odveč, če moramo nekatere stvari ponoviti večkrat. Velikokrat se nam zgodi, da nas oče bolj posluša in razume kot mati (Hoyer, 1994).

Možna negovalna diagnoza:
- motnja v komunikaciji.

Cilji:
- vzpostaviti uspešno komunikacijo med medicinsko sestro in materjo, - vzpostaviti zaupanje pri materi.

Aktivnosti zdravstvene nege:
- mami namenimo takojšnjo pozornost,
- pozorno poslušamo mamo, jo spodbujamo,


- nekatere stvari večkrat ponovimo.


11. osnovna življenjska aktivnost: Izražanje verskih čustev
Izražanje verskih čustev je življenjska aktivnost, ki omogoča človeku zadovoljevanje potrebo po verski pripadnosti. Izražanje aktivnosti je tesno povezano s komunikacijo pacienta. Vsak človek razvije in ustvarja svoj odnos do cerkve in religije.

12. osnovna življenjska aktivnost: Koristno delo
Razvedrilo in rekreacija je življenjska aktivnost, ki omogoča, da se človek sprošča, vzdržuje ustrezno psihofizično kondicijo in si nabira novih moči za delo in življenje.





33

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





13. osnovna življenjska aktivnost: Razvedrilo in rekreacija
Na začetku obdobja nedonošenček še nima izrazitejših potreb po teh aktivnostih. Izražena je potreba po stiku z odraslo osebo, po pestovanju in ljubkovanju. Zaželeno je, da bi staršem ali vsaj materi omogočili čim bolj zgoden, pogost in dalj časa trajajoč stik z njenim nedonošenim otrokom, tudi takrat ko je ta še v inkubatorju. Sodelovanje matere pri negi ima pozitivne učinke na telesni, psihomotorični in čustveni razvoj otroka.

14. osnovna življenjska aktivnost: Učenje in pridobivanje znanja
Potrebe po pridobivanju znanja so v tem obdobju izredno velike, predvsem pri materi, starših. V času hospitalizacije so starši zelo nebogljeni in negotovi ob svojem otroku. Potrebujejo psihično oporo in znanje o negi tako občutljivega otroka. Sprva nego opravljajo pod nadzorom, kasneje pa vedno bolj samostojno. S tem postanejo samozavestni in pripravljeni na samostojno in strokovno nego svojega otroka. Na enoti za intenzivno nego in terapijo vključujemo v zdravstveno nego in zdravljenje starše oziroma matere, ki pridejo za sprejem na enoto takoj, ko je otrokovo zdravstveno stanje dovolj stabilno, kar pomeni, da stabilno pridobiva na teži, pije po steklenički in ni več odvisen od aparatur (Hoyer, 1994).

Takoj ko se starša pričneta vključevati v nego, fizioterapevtka nauči starše pravilnih prijemov in pravilnega ravnanja (handling). Poleg polaganja in dvigovanja iz posteljice jih naučimo tudi previjanja, pestovanja, hranjenja, opazovanja, prenašanja otroka ter pravilnih položajev pri dojenju ali hranjenju po steklenički (Hoyer, 1994).

Z otrokom se je potrebno veliko pogovarjati, posebno takrat, ko pri njem opravljamo kakršnakoli opravila (Hoyer, 1994).

Možna negovalna diagnoza:
- pomanjkanje znanja.

Cilij:
- poučiti mater o negi nedonošenčka,
- naučiti starše pravilnih prejemov in pravilnega ravnanja z nedonošenčkom. Aktivnosti zdravstvene nege:


- materi nudimo psihično oporo in znanje o negi nedonošenčka,





34

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





- mamo naučimo pravilnih prejemov in pravilnega ravnanja z nedonošenčkom, naučimo jo previjati, pestovati in hraniti svojega otroka.


2.6 Dejavniki pravilnega ravnanja z nedonošenčkom


Otrok za svoj razvoj potrebuje ljubeče okolje. Otroci, ki rastejo v okolju, v katerem se dobro počutijo in v katerem se z njimi veliko ukvarjajo, se dokazano bolje razvijajo.

Zato je potrebno otroku:
- čim več govoriti, peti in ga klicati po imenu ali z ljubkovalnimi imeni, - ga božati, gladiti, nežno masirati po glavici in telesu,
- budnega otroka dvigovati in ga v pravilnem položaju nežno zibati.


Kengurujčkanje


Zelo priporočljiv način pestovanja je metoda kangoroo-baby ali kengurujčkanje, s katerim ob nežnem stiku starša otroka ogrevata, ga pomirjata in tako vzpostavljata medsebojno močno vez. To je postopek, ki izhaja iz revnih območij Južne Amerike, kjer je primanjkovalo inkubatorjev in so matere morale greti svoje nedonošenčke s svojim telesom (Strokovno srečanje, 2007, str. 161).

V živalskem svetu kenguru prevzame skrb za svojega mladiča tako, da ga spravi v vrečo na trebuhu, kjer mu nudi zavetje, hrano, toploto in različne spodbude. Tak stik med otrokom in mamo je pomemben tudi za človeško bitje. Od tod tudi ime tej metodi kangoroo – baby (Strokovno srečanje, 2007, str. 161).

Mama in novorojenček se dobro poznata. Mati položi nedonošenčka v pokončni položaj na svoje gole prsi in ga tako pestuje. To je pestovanje nedonošenčka na goli koži prsi, tako da nedonošenček sliši utrip srca in čuti mehko, toplo kožo matere ali očeta. » Kengurujanje « nedonošenemu otroku vrne mamo in mami otroka. Ko golega otroka damo mami na prsi, stik koža – koža (skin to skin) se pri tem zvišuje nivo hormona oksitocina, ki krepi čustveno navezanost med mamo in otrokom, pri mami vpliva na izboljšanje mlečnosti laktacije (nedonošenčki so tako uspešno dojeni in hitreje pridobivajo na telesni teži), znižuje prestrašenost in depresivnost mame, deluje pa tudi protibolečinsko. Nedonošenčka stik z mamo pomirja. Metoda zahteva od medicinske sestre veliko časa in potrpljenja pri




35

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





delu s starši, ki so zlasti na začetku zelo prestrašeni in pasivni. Medicinska sestra mora biti pozorna na strahove, dvome in negotovosti staršev in se o tem z njimi pogovarjati (Strokovno srečanje, 2007, str. 161).

Materi pojasnimo prednosti in namen takega načina pestovanja:
- mati in otrok ustvarita toplotno usklajeno okolje (ko materina temperatura narašča,

otroka pada),
- otrok ohranja temperaturo,
- otrok in mati sta popolnoma sproščena in umirjena, čustvena vez med njima se utrjuje,
- neposredni vidni dražljaji: materine oči – otrok,
- otroci imajo krajša obdobja plitvega dihanja in pavz dihanja,
- laktacija je boljša, prej se vzpostavi dojenje,
- pri otroku so opazna daljša obdobja globokega spanja,
- otrok bolje napreduje,
- med samimi pestovanjem otrok ne joka, prej je lahko odpuščen iz bolnišnice,
- porasta okužb zaradi uvajanja te metode niso zaznali.

Zelo radi pestujejo na ta način tudi očetje, vendar dajemo prednost materam, prav zaradi vplivov na dojenje (Urbančič, 1995).

Sprva so mamam na gole prsi polagali le neprizadete slečene nedonošenčke. Otrokov obraz je gledal izza roba materine obleke. Kasneje so ugotovila, da je metoda primerna tudi za nedonošenčke, ki so priključeni na respirator (Žgur, 1996).

Nezrelost in lažja bolezen ne predstavljata ovire, kontraindikacija je le težja bolezen in nedovzetna mati. Za izvajanje je potrebno imeti poseben prostor, ki se ogreje približno do 30 stopinj Celzija in ležalnike oziroma temu namenjen udoben in oblazinjen stol. Nedonošenčka se položi golega (na sebi ima le pleničko) na materine prsi v pokončni položaj. Če ima nedonošenček razvit sesalni refleks je možno dojenje na prsi. To vzpodbuja razvoj sožitja med mamo in nedonošenčkom ter obenem umirja nedonošenčka. Ob pestovanju naj sodeluje še oče, hkrati lahko predvajamo še nežno glasbo. Če izvajanje te metode ni mogoče, je staršem potrebno omogočiti vsakodnevno obiskovanje in sodelovanje pri zdravstveni negi in prehrani, razen, če starši zato niso dovolj dovzetni (Urbančič, 1995).





36

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





Ker so bili nedonošenčki tedne zaprti v inkubatorju, ločeni od mater, je bil moten proces vzpostavljanja duševne vezi med materjo in otrokom po prekinitvi biološke niti – popkovnice. Že zelo zgodaj poskušamo spodbuditi starša, da si položita golega otroka na prsi in ga tudi nekaj ur dnevno varujeta in ljubkujeta. Ti nedonošenčki hitreje pridobivajo na telesni teži, bolj so mirni in hitreje osvojijo življenjske funkcije, to pa pomeni manj zapletov in krajšo ležalno dobo (Bregant, 2004).


Okolje


Novorojenček, ki je bil devet mesecev ali manj varno spravljen v toplem zavetju materinega telesa, se mora v najkrajšem času prilagoditi življenju v popolnoma drugačnem
okolju. Da ta prehod ni preveč krut, najprej poskrbimo za čim tesnejši stik z materinim
telesom. To zelo pristno dosežemo s tako imenovanim »kengurujčkanjem
« (»kangaroo – baby metoda «), ko golega novorojenčka polagamo materi na gole prsi. Neposreden stik gole kože matere in otroka ima pozitiven učinek tako za mater, kot za
otroka. Otrok zaznava znani utrip materinega srca, ki ga je spremljal med nosečnostjo,
telesna bližina otroka pa znižuje depresivnost matere in pospešuje čustveno navezanost
matere in otroka. Zato naj bo stik čim pogostejši. Seveda » kengurujčka
« lahko tudi očka
(Demšar et al, 2003).


Položaji


Za preprečevanje nastanka, razvoja in fiksacije nepravilnih vzorcev drže in gibanja, je potrebno otroka polagati v pravilne položaje (Strokovno srečanje, 2007, str. 162) .


Ležanje na hrbtu


Nedonošenček naj čim manj leži na hrbtu, še posebej bodimo pozorni na čas spanja. Spanje na hrbtu ali trebuhu odsvetujemo. Priporočamo spanje na boku. Glavice ne podlagamo, ker jo bo še bolj iztegoval, razen v primeru, ko s tem zagotovimo fiziološko podporo vratnim vretencem (Strokovno srečanje, 2007, str. 163).


Ležanje na boku


Omenjen položaj ja najbolj priporočljiv. Izvajamo ga na sledeči način:
- pri ležanju na boku s pleničko založimo medenico, spodnja nogica mora biti iztegnjena,

zgoraj rahlo skrčena,


- pod trebušček in pod zgornjo nogico podložimo pleničko,




37

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





- glavico in obe ročici upognemo rahlo naprej,

- glavice ne podlagamo (Strokovno srečanje, 2007, str. 163).


Dvigovanje:


Otroka vedno obrnemo na bok in obvezno dvigujemo iz bočnega položaja na sledeči način: - spodnjo roko damo otroku med nožici in ga istočasno primemo pod ramico in glavico s

spodnje strani,
- z drugo roko pridržujemo otrokovo glavico in hrbtenico,
- v rahlo skrčenem položaju ga dvignemo in obrnemo na hrbet (Strokovno srečanje, 2007,

str. 163).


Polaganje:


Polaganje otroka izvajamo na enak način kot dvigovanje, le v obratnem vrstnem redu. Pri tem smo pozorni, da:
- otroka položimo vedno na bok,
- najprej na podlago položimo kolk in medenico, šele nato ostalo telo in glavico

(Strokovno srečanje, 2007, str. 163).


Oblačenje:


Otroka začnemo oblačiti na boku, pri čemer smo pozorni, da je otrok v pravilnem položaju: - spodnja nogica je iztegnjena, zgornja pa skrčena v kolku in kolenu, pri tem pazimo na

pravilen položaj glavice in mu v tem položaju lahko oblečemo tudi srajčko,


- otroka obrnemo najprej na hrbet, nato pa na drugi bok in dokončamo oblačenje zgornjega

ali spodnjega dela oblačila (Strokovno srečanje, 2007, str. 164).


Slačenje:


Slačenje otroka poteka enako kot oblačenje, le v obratnem vrstnem redu (Strokovno srečanje, 2007, str. 164).


Previjanje:


Previjamo lahko na dva načina:


- pri prvem otroka v rahlo skrčenem položaju glavice, ramen, kolkov in kolen prenesemo

na že v naprej pripravljene pleničke tako, da ga z obema rokama primemo pod ritko, rameni in glavico, ga dvignemo in položimo na pleničke,




38

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





- pri drugem načinu gremo z eno roko pod otrokovim kolenom ene nogice in ga primemo za stegno druge nogice. Pri tem druga nogica počiva na naši roki. V tem položaju dvignemo otrokovo ritko in s prosto roko podenj namestimo pleničko ter ga povijemo (Strokovno srečanje, 2007, str. 164).


Pestovanje:


Rizičnega dojenčka lahko pestujemo na hrbtu, na trebuščku ali na boku:
- pri pestovanju
na hrbtu mora biti vedno rahlo skrčen, obe ročici v ramenih potisnjeni

naprej, upognjen v križu, nogici pa skrčeni v kolkih in kolenih in počivata na nogi pestovalke, ki je nekoliko dvignjena ( na pručki ali prek kolena druge noge ),

- pri pestovanju na trebuščku pestovalka dvigne eno nogo na pručko, otrok ima glavico in ročici preko noge nagnjeni naprej, nožici in medenica počivajo na naši spodnji nogi, pestovalka z eno roko pridržuje otrokovo ritko, z drugo pa kontrolira otrokovo glavico, otroku ta položaj zelo ugaja, poleg tega je ta položaj ugoden za krepitev otrokovih hrbtnih mišič,

- pri pestovanju na boku ima pestovalka eno roko otroku med nogami, otrok počiva

na njeni roki,

- otroka lahko pestujemo tudi tako, da sedimo z dvignjenimi koleni (z nogami na pručki) in ga držimo v naročju tako, da je otrokova medenica na našem trebuhu, glavica pa na kolenih (Strokovno srečanje, 2007, str. 164).


Dojenje:


Mati lahko doji sede ali leže na boku:
- otrokovo telo je rahlo skrčeno in nagnjeno na prsi,
- ena otrokova ročica je pod dojko, druga pa na njej,


- otrokova spodnja ročica ne sme viseti materi za hrbtom (Strokovno srečanje, 2007, str. 165).


Hranjenje po steklenički:


Otroka hranimo v položaju za pestovanje na hrbtu tako, da je:
- materina noga, na kateri počivata otrokovi nožici, je dvignjena na pručki,


- obe ročici sta v ramenih potisnjeni naprej (Strokovno srečanje, 2007, str. 164).





39

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





Podiranje kupčka:


Omenjeni položaj izvajamo tako,da:
- otroka si položimo preko naše rame,
- z eno roko ga držimo pod ritko, z drugo pa pridržujemo in kontroliramo glavico in

hrbtenico v rahlo upognjenem položaju (Strokovno srečanje, 2007, str. 164).


Prenašanje (prelaganje):


Prenašanje otroka izvajamo na naslednji način:
- otroka z obema rokama primemo pod ritko, rameni in glavico tako, da je rahlo skrčen v

kolkih in kolenih, glavica in rame so malo upognjene naprej,


- v tem položaju ga dvignemo in prenesemo drugam (Strokovno srečanje, 2007, str. 164).


Podajanje iz rok v roke:


Pri podajanju otroka drugemu moramo upoštevati naslednja pravila:
- če otroka pestujemo na levi roki, ga drugemu podamo na desno roko,


- pri podajanju mora biti otrok ves čas rahlo upognjen, ročici pa v ramenih potisnjeni

naprej (Strokovno srečanje, 2007, str. 164).

Z rizičnim novorojenčkom in dojenčkom je potrebno ravnati pravilno, dokler se gibalno ne osamosvoji in postane očitno, da dejavniki tveganja na otrokovih možganih niso pustili trajnih okvar. Otrokova starša je potrebno naučiti pravilnega ravnanja že v bolnišnici (Demšar et al, 2003).

Zdravstvena nega prezgodaj rojenega otroka je zelo zahtevna in kompleksna ter zahteva mnogo znanja in spretnosti vseh, ki so vključeni v njihovo zdravljenje in nego (zdravniki, medicinske sestre, diplomirane medicinske sestre, fizioterapevtka), ki so sposobni zaznati in zadovoljiti potrebe prezgodaj rojenih otrok in njihovih staršev. Izobraževanje in svetovanje staršem prezgodaj rojenih otrok v intenzivnih enotah imata velik pomen. Njun namen je psihična podpora in spremljanje staršev ter pridobitev novih znanj, s katerimi starši pridobijo znanje, moč in samozavest za nadaljnje izvajanje ustrezne nege in rokovanja z otrokom ter njihovega vključevanja v obravnavo pri strokovnjakih različnih specialnosti (fizioterapevt, okulist, razvojni nevrolog, pediater, logoped). Glavni cilj medicinskih sester v enoti za intenzivno nego in zdravljenje je zdravstvena vzgoja staršev nedonošenčka (Demšar et al, 2003).




40

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





2.7 Običajna oprema na oddelku za intenzivno nego in zdravljenje novorojenčkov


Nedonošenčki najpogosteje potrebujejo pomoč pri treh osnovnih življenjskih funkcijah: dihanju, hranjenju in vzdrževanju telesne temperature. Naprave v intenzivni enoti lahko otroka le nadzirajo in sporočajo osebju podatke o njegovih življenjskih funkcijah, lahko mu jih tudi pomagajo vzdrževati ali pa celo v celoti opravljajo določene funkcije. Pomembno je, da je oprema pravilno vzdrževana, preizkušena in da jo osebje zna ustrezno uporabljati (Bregant, 2005, str. 33).


Inkubator


Inkubator je videti kot prozorna skrinja na koleščkih. Njegova osnovna naloga je, da vzdržuje nedonošenčke primerno ogrete. Ponavadi so pod njim predali za stvari, ki so potrebne za otrokovo nego. Inkubator je z vseh strani zaprta škatla, narejena iz prozornega pleksi stekla. Vanj je moč segati skozi več posebno zatesnjenih vratic. Njegova prednost je v natančni nastavitvi temperature v njem (temperaturo vzdržujejo do 0,1 stopinj Celzija natančno), hkrati je moč nastaviti odstotek vlage v notranjosti, kar zmanjša izgubo vode in s tem energije novorojenčka. V toplem, a suhem okolju bi namreč nedonošenček preko tanke kože izgubil veliko tekočine, izhlapevanje vode s kože bi ga tudi ohladilo. Boljši modeli inkubatorjev imajo tudi sistem za kontrolirano dovajanje kisika, vgrajeno tehtnico in teleskopsko podnožje za regulacijo višine ležišča (Bregant, 2005, str. 33).


Slika 2: Nedonošenček v inkubatorju

Vir: Revija Mama (2008)

Nedonošenček potrebuje veliko ljubezni, nežnosti in dotikov.




41

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





Zelo nezrelega nedonošenčka, ki ima veliko težav, sprva vedno namestimo v najbolj zmogljiv inkubator. Ko je težav manj in otrok dozoreva, se seli v vedno bolj enostavnega. Ob primerni teži in zrelosti za vzdrževanje telesne temperature gre v toplo posteljico in nazadnje v navadno posteljo, v katere damo po rojstvu sicer zdrave, donošene dojenčke (Bregant, 2005, str. 34).

Prednosti inkubatorja:


- inkubator omogoča optimalne razmere za vzdrževanje telesne temperature, saj lahko

samodejno prilagaja temperaturo v skladu s spremembami temperature otroka,


- nedonošenček lahko leži v inkubatorju gol, zavit le v plenico. Negovalno osebje mora

neprekinjeno opazovati otroka, spremljati barvo kože, ritem in globino dihanja ter druge pojave,

- inkubator ščiti nedonošenčka pred okužbo pod pogojem, da osebje dosledno upošteva higienske standarde (nega rok in opreme),

- inkubator omogoča natančno odmerjanje koncentracije kisika v vdihanem zraku

(Bregant, 2005, str. 33).


Monitorji življenjskih znakov
Izraz življenjski (vitalni) znaki uporabljamo za skupino podatkov, ki govorijo o tem, kako uspešno delujejo posamezni organski sistemi. Mednje uvrščamo hitrost dihanja, hitrost srčnega utrip, arterijski krvni tlak, telesno temperaturo in kožno merjeno nasičenost krvi s kisikom ter delne tlake kisika in ogljikovega dioksida v krvi. Za nadzor teh funkcij so potrebni senzorji in elektrode, ki se jih prilepi ali namesti na otrokovo kožo, na prsni koš, trebuh ali ud. Nekateri aparati merijo le eno funkcijo, drugi so kombinirani in merijo več kazalcev, ki jih prikazujejo v obliki krivulj ali številk na monitorju. Bolj nezreli ali bolni dojenčki potrebujejo intenzivnejši nadzor z zmogljivejšim monitorjem, ki spremlja hkrati več funkcij (Bregant, 2005, str. 35).





42

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





3 VZOKI ZA PREZGODNJE ROJSTVO NEDONOŠENČKOV


Spontani prezgodnji porod ima veliko vzrokov in v različnih gestacijskih starostih so pomembni različni vzroki. Do prezgodnjega poroda naj bi prišlo zaradi enega od štirih patogenih procesov:


- aktivacija materine ali plodove hipotalamično-hipofizno-nadledvične osi zaradi

distresa (slaba prehranjenost, neugodne socialne okoliščine, kajenje, odvisnost od drog, hudi dogodki; fetalni distres zaradi neugodnih intrauterinih pogojev). CRH (kortikotropin sproščujoči hormon) se izloča iz hipofize in tudi iz trofoblasta ter poveča tvorbo prostoglandinov, ki po pozitivni povratni zvezi povečajo tvorbo CRH. Zaradi aktivacije nadledvične žleze se poveča nivo DHEAS (dehidroepiandrosteron je bistveni prekurzor biosinteze vseh spolnih steroidov (DHEA), ta se sprošča iz nadledvične žleze, nastaja pa v zoni retikularis in skupaj s svojim sulfatnim estrom (DHEAS) predstavlja največji delež steroidov v krvnem obtoku), nato estrogenov, ki povačajo število tesnih stikov, oksitocinskih receptorjev, aktivnosti prostoglandinov, MLCK (kinaza miozinske lahke verige) in kalmodulina,

- vnetje decidue, horiona, amniona ali sistemsko vnetje. Citokini, ki se sproščajo pri vnetju, povečajo tvorbo prostaglandinov in proteaz, ki prispevajo k zorenju cerviksa. Prezgodnji porod se v tretjini primerov začne kot predčasni (prezgodnji) razpok mehurja (PRM), to je razpok mehurja pred začetkom poroda in pred 37. tednom nosečnosti,

- decidualna krvavitev (ženske s kroničnimi boleznimi, starejše, kadilke). Zaradi okvare spiralnih arterij pride do ekstravazacije faktorjev koagulacije, tvorbe trombina, ki ima posredno uterotonično delovanje, in plazmina, ki razgrajuje sestavine cerviksa in pripelje tudi do PRM. Prezgodnja ločitev pravilno ležeče posteljice (PLPLP, abrupcija placente) je akutno, življenje otroka in matere ogrožujoče stanje,

- patološka raztegnitev maternice (zaradi razvojnih nepravilnosti maternice (RNM), večplodne nosečnosti, hidramnija) tudi vodi v aktivacijo miometrija, raztegovanje ovojev vodi v tvorbo citokinov, PRM in zorenje cerviksa.

Povečano tveganje za iatrogeni prezgodnji porod imajo nosečnice s kronično hipertenzijo, ledvičnimi boleznimi, sladkorno boleznijo, srčnimi boleznimi, sistemskimi boleznimi veziva; pri teh boleznih je možno v nosečnosti poslabšanje, ki ogrozi mater in je prekinitev nosečnosti nujna. Prekinitev nosečnosti je potrebna, kadar je pri materi nujno začeti z zdravljenjem, ki pa bi utegnilo škoditi plodu (zdravljenje raka, hudih poškodb). Okolje v




43

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





maternici je lahko za otroka izrazito neugodno, navadno se kaže kot zastoj plodove rasti v maternici (IUGR) in bi vztrajanje v njem lahko pripeljalo do intrauterine smrti ploda. Takrat nosečnost prekinemo v interesu ploda ( Novak-Antolič, 2001).

Ekstremno prezgodnji porod (PP) to je porod pred 28. tednom nosečnosti in zelo prezgodnji porod to je porod pred 32. tednom nosečnosti sta najpogostejša vzroka za umrljivost in obolevnost novorojenčkov. S prezgodnjim porodom naj bi bilo povezanih več dejavnikov, ki pa jih še vedno ne znamo povsem vrednotiti in zdraviti, kar nam onemogoča, da bi znali uspešno preprečevati prezgodnji porod. Vzroki prezgodnjega poroda so številni in medsebojno povezani ( Novak-Antolič, 2001).


Vzroki prezgodnjega poroda:

- Socialni vzroki ( npr. družbeni sloj, ekonomski status, zaposlitev, težko delo);

- Psihični vzroki (npr. prenatalni stres (izločanje kortikotropina), splošno počutje, psihična

uravnovešenost);

- Vnetja (npr. bakterijska vaginoza (BV), aerobni vaginitis, kolonizacija nožnice s

streptokokom skupine B, glivične okužbe nožnice, uroinfekt, horioamnionitis);

- Razvojne nepravilnosti maternice (npr. pregrada maternice, dvojna maternica, enoroga

maternica);

- Kratek maternični vrat (slabost tkiva materničnega vratu, maternični vrat krajši od 15mm);

- Večplodne nosečnosti (ogroženi so plodovi iz monohorialnih nosečnosti).


Socialni vzroki


Najpomembnejše za dober izid nosečnosti je, da je nosečnost zaželena, načrtovana, da je nosečnica zadovoljna in ima podporo okolice doma in v službi ter zagotovljena sredstva za življenje. V hudi stiski so vse, ki zanosijo nenačrtovano in potem ugotavljajo ali si partner želi otroka ali ne, ali bodo lahko zaključile šolanje, kako bodo dobile sredstva za preživljanje (Zdravstveni vestnik, 2001, str. 347).

Izkazalo se je, da imajo v Sloveniji 13 krat več zelo prezgodnjih porodov tiste ženske, ki na preglede v nosečnosti sploh ne pridejo. Zakaj ne pridejo, ne vemo. Sklepamo lahko, da imajo predvsem socialne probleme, saj je v tej skupini žensk značilno več zelo mladih,





44

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





manj izobraženih, nezaposlenih in starejših z že več otroki (Zdravstveni vestnik, 2001, str. 347).


Psihični vzroki


Stres in zaskrbljenost sta povezana s prezgodnjim porodom. Prenatalni stres je lahko posledica velikih sprememb in dogodkov v življenju, kot so smrt v družini, ločitev, sodna obravnava, izguba službe in dnevne neprijetnosti, kot so predvsem nezadovoljstvo na delovnem mestu, občutek pomanjkanja časa za družino, finančne težave, premalo počitka. Nosečnice so lahko pretirano zaskrbljene za zdravje otroka, porod, dvomijo v porodničarja in druge zdravstvene delavce. V povezavi s stresom in prezgodnjim porodom je povezan kortikotropin sproščujoči hormon (CRH), ki ima verjetno eno najpomembnejših vlog v koordinaciji začetka poroda ((Zdravstveni vestnik, 2001, str. 347).


Vnetja


Vnetje ima v patofiziologiji nastanka prezgodnjega poroda zanesljivo svoj pomen. Pri vnetju nožnice pade kislost nožnice in s tem njena obrambna sposobnost. Kislost nožnice lahko preverjajo ženske same s posebno rokavico, na konici katere je testni trak za ugotavljanje pH: vrednost pH nad 4,7 je previsoka( Novak-Antolič, 1997) .

Za prezgodnji porod je pomembna bakterijska vaginoza in prisotnost enteralnih bakterij v nožnici. Pri uporabi antibiotikov pri teh skupinah nosečnic se je incidenca prezgodnjega poroda znižala. Najbolj enostavno je preprečevanje vnetij z uporabo kondoma. Zdravljenje že obstoječega vnetja pa je treba začeti dovolj zgodaj. Ob napredovalem vnetju, ki se širi v maternico in lahko privede do razpoka plodovih ovojev in/ali do odpiranja materničnega ustja in popadkov, so se že začeli odvijati mehanizmi, ki jih z zdravljenjem vnetja z antibiotiki ni mogoče ustaviti. Iz istega razloga je potrebno zdraviti vnetja sečnih poti. Vsekakor pa pride v poštev iskanje povzročiteljev vnetij v skupinah nosečnic, ki so sicer ogrožene za prezgodnji porod in antibiotična zaščita pri nosilkah streptokoka skupine B med porodom (Zdravstveni vestnik, 2001, str. 347).





45

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





Razvojne nepravilnosti maternice
Pri nosečnicah z razvojnimi nepravilnostmi maternice (RNM) lahko pride do zgodnjih in poznih spontanih splavov in do prezgodnjih porodov. Edini znak RNM je včasih zastoj plodove rasti v maternici, prezgodnja ločitev pravilno ležeče posteljice ali pojav preeklampsije. Tveganje za prezgodnji porod in/ali nastanek zastoja rasti ploda v maternici pri ženskah z RNM je petkrat večja kot pri ženskah z normalno maternico. Vsaka ženska, ki je že enkrat prezgodaj rodila ali imela spontani splav, naj bi opravila ultrazvočni pregled z vaginalno sondo za izključitev razvojnih nepravilnosti maternice. Če pa le te odkrijejo, svetujemo operacijo, da se nepravilnosti odpravi, kadar je to mogoče (Ribič-Pucelj, 1996).


Kratek maternični vrat


Večina žensk, ki rodijo prezgodaj, nima v anamnezi nobenega dejavnika tveganja. Iams s sodelavci je pri 2915 nosečnicah ugotovil, da je tveganje za spontani prezgodnji porod pred

35. tednom nosečnosti povečano, če je v nosečnosti z ultrazvočnim pregledom ugotovljen maternični vrat (MV) krajši od 25 mm; tako je relativno tveganje 6,19-krat večje za tiste, kjer je dolžina MV pod 10. centilo in kar 13,99 za tiste, kjer je dolžina MV pod prvo centilo (Iams, 1996).

Ugotovljeno je, da imajo ženske, pri katerih so v 22. tednu nosečnosti izmerili kratek maternični vrat, večje tveganje za prezgodnji porod. Meritev materničnega vratu opravljajo z ultrazvokom skozi nožnico. Ultrazvočna meritev je bolj zanesljiva kot ocenjevanje dolžine materničnega ustja s pregledom z roko; s slednjim načinom bolje ugotavljamo čvrstost materničnega ustja. Značilno krajši MV imajo temnopolte ženske, nosečnice, stare manj kot 20 let, tiste z majhno telesno težo, tiste, ki so imele v anamnezi spontane splave ali prezgodnje porode, in tiste, ki so bile odvisne od drog (Zdravstveni vestnik, 2001, str. 347).


Večplodne nosečnosti


O večplodni nosečnosti govorimo, ko je v maternici ali zunaj nje več kot en plod. Zaradi bistvene razlike v izidih je treba vedno poudariti ali gre za nosečnost z dvojčkoma, trojčki ali četvorčki, petorčki oziroma za nosečnosti z visokim številom plodov (multifetalne nosečnosti). Največji problem večplodnih nosečnosti je prezgodnji porod: čim več je plodov, tem nižja je pričakovana gestacijska starost ob rojstvu. Posebej ogroženi za zaplete so plodovi iz monohorilanih nosečnosti. Horionost je zato treba ugotoviti v zgodnji



46

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





nosečnosti z ultrazvočnim pregledom. Z meritvijo dolžine teme – trtica ploda natančno določimo pričakovani dan poroda. Izkazalo se je namreč, da je računanje pričakovanega dneva poroda po zadnjem perilu razmeroma nezanesljivo. Pri večplodnih nosečnostih z ultrazvokom v zgodnji nosečnosti tudi ugotovimo, kakšna je pregrada; pri monohoriatnih dvojčkih nato aktivno iščemo in poskušamo zmanjšati ali odpraviti vse dodatne dejavnike tveganja( Novak-Antolič, 2001) .

Oploditev z biomedicinsko pomočjo (OBMP) je znatno prispevala k večjemu pojavljanju večplodnih nosečnosti. Preden začnemo postopek oploditve z biomedicinsko pomočjo skušamo ugotoviti vzrok neplodnosti in se odločiti za najprimernejši način zdravljenja. Pri ženski ocenimo delovanje jajčnikov in prehodnost jajcevodov, stanje maternične sluznice, obliko maternice ter količino nekaterih spolnih hormonov v krvi. Vzroke moške neplodnosti ugotavljamo s spermiogramom, histološko analizo tkiva testisa ali koncentracijo FSH hormonov (folikel stimulirajoči hormon (follicle-stimulating hormone) je glikoproteinski hormon prednjega režnja hFSH – hormon, ki stimulira folikle) (Center za oploditev z biomedicinsko pomočjo, 2009) .

Poznamo dva načina OBMP:

1.klasični »IVF« postopek in

2.neposredni vnos semenčic v citoplazmo jajčne celice (ICSI).

Klasični IVF postopek (ang. In Vitro Fertilization – umetna oploditev) je eden najpomembnejših in najpogostejših načinov OBMP. Po hormonskem spodbujanju jajčnikov pridobimo jajčne celice s pomočjo ultrazvočno vodene transvaginalne punkcije. Tako pridobljeno jajčne celice se takoj prenesejo v ustrezne gojiščne medije in oplodijo s prečiščenim semenom partnerja. Ob dobri kakovosti semena se semenčice vežejo na ovojnico jajčne celice ter jo oplodijo. Celoten postopek poteka v optimalnih pogojih za jajčno celico in oploditev (Center za oploditev z biomedicinsko pomočjo, 2009).

Neposredni vnos semenčic v citoplazmo jajčne celice (ICSI) se uporablja v primerih hude oblike moške neplodnosti (azoospermija, izredno slaba kakovost semena ali po pridobitvi semena iz mod ali nadmodka). S pomočjo invertnega mikroskopa ter mikromanipulatorja vnesemo s stekleno pipeto le eno semenčico v vsako jajčno celico. ICSI predstavlja





47

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





trenutno vrhunec sodobnega zdravljenja neplodnosti in je tudi eden najzahtevnejših postopkov OBMP (Center za oploditev z biomedicinsko pomočjo, 2009) .

Zakon o OBMP v 32. členu določa, da se smejo v enem postopku vnesti v maternico največ trije zarodki. V primeru izredno slabe prognoze, visoke starosti in po večkratnih neuspešnih postopkih in ob slabši kvaliteti zarodkov se včasih vnašajo trije zarodki v maternico. Zaradi velikega odstotka večplodnih nosečnosti po OBMP se v zadnjem času priporoča vnos enega kvalitetnega zarodka. Priporočljivo je ultrazvočne preglede ponavljati za dokončno diagnozo števila plodov v maternici, saj večkrat pride do spontane redukcije in tako lahko pri naslednjem pregledu vidimo plod, ki ga prvič nismo. Incidenca hkratne nosečnosti v maternici in zunaj nje je 1/12.000, pri postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo pa je višja (Center za oploditev z biomedicinsko pomočjo, 2009).





48

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





4 UKREPI ZA PREPREČEVANJE PREZGODNJEGA PORODA


Zaradi visoke umrljivosti in obolevnosti otrok v perinatalnem in poznem neonatalnem obdobju je prezgodnji porod, oziroma kot nekateri pravijo porod pred terminom, eden največjih problemov perinatologije (Novak – Antolič, 2001, str. 81).

O prezgodnjem porodu govorimo, če nastopi med 22. in dokončanim 36. (36 tednov in 6 dni) tednom nosečnosti. S prezgodnjim porodom poimenujemo porod, ki se začne z enim ali več popadki v desetih minutah in pripelje do izginotja porcije, povečane dilatacije cerviksa in se dokonča pred končanim 36. tednom nosečnosti. Nekateri za spodnjo mejo uporabljajo 24 tednov, drugi 20 tednov, tretji 23 tednov. Pri primerjavi podatkov je zato treba pogledati definicijo. Definicije se razlikujejo ne samo glede gestacijske starosti, pač pa tudi glede popadkov, sprememb na materničnem ustju in prezgodnjega razpoka mehurja. Večina nedonošenčkov nad 34 tedni preživi. Zelo ogroženi so tisti, rojeni pod 32 tedni, porod pa imenujemo zelo prezgodnji porod. Teh porodov je približno 1 % (Novak – Antolič, 2001, str. 81).

Nepravilni – lažni prezgodnji porod je tisti, pri katerem kljub rednim in močnim popadkom ne izginja porcija, cerviks se ne širi, popadki se večinoma pomirijo že samo po počivanju v postelji. Iatrogeni prezgodnji porod postaja vedno pogostejši. To je prezgodnji porod, ki ga sprožimo, ker sta ogrožena mati in/ali plod (Novak – Antolič, 2001, str. 81).

Prezgodnji porod je glavni vzrok perinatalne umrljivosti in obolevnosti. Nedonošenčki imajo pogosteje sindrom dihalne stiske, možganske krvavitve, sepso in zato povečano tveganje za dolgoročno obolevnost (motorična in senzorična prizadetost, pljučne bolezni), ki je tem pogostejša, čim nižja je bila gestacijska starost ob rojstvu (Novak – Antolič, 2001, str. 81).

Želimo si, da bi znali nevarnost prezgodnjega poroda napovedati tako daleč naprej, da bi lahko ukrepali. Z analizo več kot 148.000 porodov enojčkov v Sloveniji od 1992 do 1999 je Verdenik ugotovil, da je tveganje za prezgodnji porod največje pri ženskah:
- brez predporodnega varstva, te imajo 11-krat več zelo prezgodnjih porodov,
- ki so že prezgodaj rodile,
- s predhodnimi spontanimi in umetnimi splavi,




49

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





- ki imajo sladkorno bolezen,
- pri katerih je bila narejena konizacija,
- ki imajo razvojno nepravilnost maternice,
- prvesnicah, ki so stare več kot 33 let,
- ki imajo hipertenzijo,
- ki so samske,
- ki imajo osnovnošolsko ali nižjo izobrazbo, - kadilke in
- ki imajo v anamnezi mrtvorojenost.

V nosečnosti pa je tveganje večje pri nosečnostih s sumom na razvojno nepravilnost pri plodu, pri nosečnicah, ki jim je bila ugotovljena hipertenzija v nosečnosti, ki krvavijo, nosečnicam, ki jim je bil z ultrazvočnim pregledom ugotovljen krajši maternični vrat ali gre pri njih za socialno ekonomske probleme (Novak – Antolič, 2001, str. 81).

Izven nosečnosti, v zgodnji nosečnosti in ves čas nosečnosti aktivno iščemo ženske z dejavniki tveganja. Čim več teh dejavnikov poskušamo zmanjšati ali odpraviti, kar nikakor ni lahka naloga. Ocenjevanje tveganja za prezgodnji porod se izboljša, če hkrati uporabimo več dejavnikov tveganja (Novak – Antolič, 2001, str. 81).

Pred zanositvijo priporočamo:
- izobraževanje glede kontracepcije, zdrave spolnosti,
- preprečevanje spolno nalezljivih bolezni,
- opustitev kajenja,
- operativno korekcijo morebitnih razvojnih nepravilnosti maternice.

Če je maternično ustje kratko in je nosečnica že prezgodaj rodila ali splavila, je na mestu cerclage. Pri ogroženih iščemo in zdravimo bakterijsko vaginozo, uroinfekte in druga vnetja, ki lahko pripeljejo do prezgodnjega poroda.

Težko je odpraviti nezaposlenost in slabe socialnoekonomske pogoje. Bodoči starši naj nosečnost načrtujejo tako, da bo bodoča nosečnica čim manj duševno in telesno obremenjena. Nosečnica naj dobi vso psihično in socialno podporo. Da bi znižali incidenco iatrogenega prezgodnjega poroda, je treba zelo natančno voditi nosečnost pri ženskah s




50

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





kroničnimi boleznimi in/ali ogroženim plodom. Dajanje ASA (acetilsalicilne kisline) preprečuje zaplete preeklampsije in s tem tudi prezgodnji porod. Pri sumu na grozeč prezgodnji porod moramo dati kortikosteroide in nosečnico premestiti v ustrezen center. Upoštevajmo kontraindikacije za nadaljevanje nosečnosti. Po prezgodnjem porodu skupaj z nosečnico naredimo načrt preiskav in postopkov za preprečitev prezgodnjega poroda v naslednji nosečnosti (Novak – Antolič, 2001, str. 81).

Pogostost prezgodnjega poroda se kljub obsežnim raziskavam in ukrepom ne zmanjšuje. Zavedati se je treba, da sta se perinatalna in maternalna umrljivost v preteklosti znižali predvsem zaradi boljših življenjskih pogojev. K preživetju zelo majhnih nedonošenčkov je pripomogel napredek tehnologije na tem področju ter znanja in izkušenosti zdravnikov in sester (Novak – Antolič, 2001, str. 81).


Transport in utero ( TIU )

TIU je transport nosečnice iz centra drugega v center tretjega nivoja, zato ker nosečnica potrebuje poseben nadzor, nego in zdravljenje (maternalna indikacija) ali pa je pričakovati, da bo njen otrok (fetalna indikacija) potreboval intenzivno nego in zdravljenje. Velikokrat sta ogrožena oba (mešana indikacija). TIU je večinoma urgenten. Občasno pa gre za neurgentno napotitev nosečnice v center zaradi fetalne ali maternalne indikacije(Novak – Antolič, 2001, str. 89).

Prve minute po rojstvu so za nedonošenčka ali bolnega novorojenčka še posebej pomembne, dolg transport po rojstvu pa je zanj nevaren. Prednosti TIU so, da sta mati in otrok skupaj, transport je za otroka bolj fiziološki. Redke, a zelo pomembne, so postnatalne premestitve življenjsko ogrožene otročnice (Novak – Antolič, 2001, str. 89).


Indikacije za prezgodnji porod
Indikacije za prezgodnji porod se spreminjajo glede na gestacijsko starost, tako da v nižjih prevladujejo fetalne, v višjih pa maternalne indikacije. Maternale indikacije so urgentne v 20%. To so: zapleti pri obstoječih kroničnih boleznih srca, dihal, ledvic, kronična hipertenzija in sindrom HELLP. HELLP sindrom je smrtno nevarno stanje odpovedovanja več organov, med drugim jeter kot centralnega presnovnega organa. Bolezen opisujejo začetnice laboratorijskih izvidov: Hemolysis, Elevated Liver encymes, Low Plateletts, kar v prevodu pomeni, razpadanje rdečih krvničk, povišane vrednosti jetrnih encimov, nizke




51

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





vrednosti krvnih ploščic. HELLP sindrom je redka oblika preeklampsije, ki večinoma nastopi nenadoma in brez posebnih opozoril in nikoli ne daje znakov za nastanek v zgodnji nosečnosti. Neurgentne, kjer je nosečnica zaradi tveganja zapletov napotena na kontrole in porod v center (sladkorna bolezen, srčne bolezni, umetne srčne zaklopke, transplantacija ledvic in druge). Kadar gre ob poslabšanju materine bolezni za nosečnost gestacijske starosti pod 34. tedni, je indikacija mešana; te so urgentne v 80%. Fetalne indikacije so vse združene s prezgodnjim porodom pod 34. tednom: popadki, razpok mehurja, hud zastoj rasti (Novak – Antolič, 2001, str. 89).


Transport novorojenčka


Približno 7,5 % vseh otrok rojenih v Sloveniji potrebuje kratkotrajno opazovanje ali pa daljšo hospitalizacijo zaradi nedonošenosti ali neonatalnih bolezni in so zato ločeni od matere (Novak – Antolič, 2001, str. 89).

Neonatalni oddelki so sedaj že integralni del večine porodnišnic, le večje bolnišnice imajo tudi oddelke intenzivne nege in terapije, kamor sprejemajo vse kritično bolne novorojenčke. Iz manjših porodnišnic najmanjše in bolne novorojenčke premeščamo na take oddelke. Koncentracija teh pacientov je bolj ekonomična zaradi večjega izkoristka opreme in osebja, pridobljene izkušnje pri zdravljenju najbolj bolnih in rizičnih pa dajo večje uspehe.

Izkušnje kažejo, da sta dva pomembna kriterija za premestitev otroka na neonatalni oddelek s posebno nego ali na oddelke intenzivne nege in terapije.

To sta:
- porodna teža in
- bolezni.


1. porodna teža


Novorojenčki s težo med 1500 in 2000 g so redko uspešno dojeni ali hranjeni po cuclju, poleg tega pa slabo vzdržujejo normalno telesno temperaturo. Potrebujejo vsaj posebno nego, velikokrat tudi terapijo. Otroci s porodno težo, manjšo od 1500 g, pa morajo biti premeščeni na oddelek intenzivne nege in terapije zaradi ustreznega zdravljenja in nege, ki jo potrebujejo takoj po rojstvu.





52

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





2. bolezni


Pri donošenih in večjih nedonošenih novorojenčkih se začetek bolezni v 90% pokaže že v prvi uri po porodu, ko je otrok še ob materi. Skoraj pri vseh boleznih so znaki podobni. Najpogostejši so znaki dihalne stiske s stokanjem, ugrezanjem prsnice in medrebrnih prostorov, cianoza, bledica, znižan mišični tonus, redkeje pa krči, bruhanje. Otroke s takimi simptomi lahko pravočasno premestimo na ustrezen oddelek. Pri ostalih 10% otrok se znaki zaradi narave bolezni pojavijo pozneje, ko so otroci na oddelkih za zdrave novorojenčke. Te bolezni so navadno zlatenica, prirojene obstrukcije črevesja, srčne napake, kasna sepsa, različne oblike krčev in prirojene motnje metabolizma. V večini primerov lahko predvidevamo rojstvo otroka, ki bo po rojstvu potreboval intenzivno nego ali terapijo in se izognemo nepotrebnemu in potencialno nevarnemu prevozu ter v ustrezno ustanovo premestimo porodnico (transport in utero). S tem sočasno omogočimo zgodnje spletanje trajne in potrebne vezi med materjo in otrokom (Novak – Antolič, 2001, str. 89).


Zapleti TIU in kontraindikacije
Z bolnico in njenimi svojci se je treba pogovoriti o TIU. Premestitev v drugo mesto pomeni za nosečnico in njeno družino tudi veliko psihično obremenitev.

Porodničar, ki se odloči za TIU, pa posebej pri zelo nizki gestacijski starosti/ali anomalijah ploda ne sme vzbujati lažnih upov. Pred nameravanim prevozom je potrebna ocena stanja ter stabilizacija nosečnice. Preveriti je treba, kakšne koristi prinaša TIU in kakšno je tveganje; zdravniki se praviloma posvetujejo s kolegi v centru, kamor nameravajo nosečnico poslati. Upoštevati je treba oddaljenost, vremenske in vozne razmere, opremljenost reševalnega vozila (helikopterja) in se odločiti kdo bo nosečnico spremljal (babica, porodničar, anesteziolog) (Novak – Antolič, 2001, str. 89).


Zaključek


Med prevozom lahko pride do poroda, intrauterine smrti ploda ali poslabšanja materine bolezni. Potreben je nadzor vitalnih funkcij matere in ploda (plodov), kar v premikajočem vozilu ni vedno preprosto, saj že fiksacija hudo bolne nosečnice predstavlja poseben problem. Ker pri ležanju na hrbtu lahko pride do sindroma vene kave, priporočamo podložiti desni bok s tenko blazino. Kontraindikacije za prevoz so huda krvavitev, kardiovaskularna nestabilnost bolnice, grozeča smrt ploda, zelo napredoval porod in kadar




53

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





nosečnica odkloni TIU. Občasno v centru ni prostega mesta z respiratorejm, inkubatorjem in monitorjem za sprejem novorojenčka, ki bi to potreboval: v poštev pridejo tudi medregionalni (meddržavni) dogovori (Novak – Antolič, 2001, str. 89).





54

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





5 METODOLOGIJA IN RAZISKOVALNE METODE


Analizirali smo podatke o celokupnem številu rojenih otrok, številu rojstev nedonošenčkov, številu rojstev nedonošenčkov po gestacijski starosti od leta 1997 do leta 2005, ki smo jih s pisnim soglasjem pridobili na Oddelku za medicinsko statistiko in socialno medicino v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor.

Analiza je temeljila na kvantitativni metodologiji. Analiziranje je potekalo s pomočjo zbranih podatkov, ki jih vsako leto zberejo v namene statistike, v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor.

Analizirane podatke smo računalniško prikazali v obliki grafov s pomočjo programa Microsoft Word.


Namen in cilji diplomskega dela:
Namen diplomskega dela je opisati nedonošenčka in predstaviti, kateri so najpogostejši vzroki, ki lahko pripeljejo do prezgodnjega poroda. V nadaljevanju bomo analizirali podatke o celokupnem številu rojenih otrok, številu rojstev nedonošenčkov, številu rojstev nedonošenčkov po gestacijski starosti in številu rojstev enojčkov, dvojčkov, trojčkov v obdobju od leta 1997 do leta 2005.

Cilji diplomske dela so:
- opisati nedonošenčka in njegove značilnosti,
- opisati nevarnosti, ki so jim nedonošenčki izpostavljeni,
- predstaviti najpogostejše vzroke za prezgodnji porod,
- analizirati število rojstev nedonošenčkov za obdobje osmih let v Univerzitetnem

kliničnem centru Maribor.


Raziskovalno vprašanje:
Pred pisanjem diplomskega dela smo si postavili vprašanje:
»Ali se je v obdobju osmih let ( od leta 1997 do leta 2005 ) povečalo število nedonošenčkov?«





55

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





6 REZULTATI

GRAF 1: Celokupno število rojenih otrok od leta 1997 do leta 2005



CELOKUPNO ŠTEVILO ROJENIH OTROK

OD LETA 1997 DO LETA 2005



2100



2050


1986

1954




1848

2004

1957

2034 2002

1974

2074





2000


ŠTEVILO ROJSTEV


1950



1900



1850



1800



1750



1700



1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005



Graf prikazuje gibanje števila rojstev otrok v obdobju od leta 1997 do leta 2005. Leta 1997 se je rodilo 1986 otrok; leta 1998 se je rodilo 1954 otrok; leta 1999 se je rodilo 1848 otrok; leta 2000 se je rodilo 2004 otrok; leta 2001 se je rodilo 1957 otrok; leta 2002 se je rodilo 2034 otrok; leta 2003 se je rodilo 2002 otrok; leta 2004 se je rodilo 1974 otrok in leta 2005 se je rodilo 2074 otrok. Iz grafa je razvidno, da se je v mariborski porodnišnici najmanj otrok 1848 rodilo leta 1999 kar je za 226 (10,9 %) manj kot v letu 2005, ko se je rodilo 2074 otrok.





56

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





GRAF 2: Število rojstev nedonošenčkov od leta 1997 do leta 2005



ŠTEVILO ROJSTEV NEDONOŠENČKOV

OD LETA 1997 DO LETA 2005

2500




1986





144

7,37%


1954


1848


2004


1957


2034


2002


1974


2074

2000

ŠTEVILO ROJSTEV


1500





1000





500



1256,29%


1327,14%


144

7,19%


1497,61%


160

7,87%


183

9,14%


184

9,32%


189

9,11%

0

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005



ŠTEVILO NEDONOŠENČKOV 125 144 132 144 149 160 183 184 189

ŠT.NED.IZRAŽENO V PROCENTIH 6,29% 7,37% 7,14% 7,19% 7,61% 7,87% 9,14% 9,32% 9,11%

CELOKUPNO ŠTEVILO ROJSTEV 1986 1954 1848 2004 1957 2034 2002 1974 2074




Graf prikazuje kako se je od leta 1997 do leta 2005 povečevalo število nedonošenčkov. Od celokupnega števila rojenih otrok se je leta 1997 rodilo 125 (6,29 %) nedonošenčkov; leta 1998 se je rodilo 144 (7,37 %) nedonošenčkov; leta 1999 se je rodilo 132 (7,14 %) nedonošenčkov; leta 2000 se je rodilo 144 (7,19 %) nedonošenčkov; leta 2001 se je rodilo 149 (7,61 %) nedonošenčkov; leta 2002 se je rodilo 160 (7,87 %) nedonošenčkov; leta 2003 se je rodilo 183 (9,14 %) nedonošenčkov; leta 2004 se je rodilo 184 (9,32 %) nedonošenčkov in leta 2005 se je rodilo 189 (9,11 %) nedonošenčkov. Iz grafa je razvidno, da se je najmanj 125 ali 6,29 % nedonošenčkov rodilo leta 1997 in največ 189 ali 9,11 % nedonošenčkov rodilo v letu 2005, kar pomeni, da se je število rojstev nedonošenčkov v obdobju osmih let povečalo za 3,82 %.





57

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





GRAF 3: Število rojstev nedonošenčkov po gestacijski starosti



ŠTEVILO ROJSTEV NEDONOŠENČKOV ROJENIH PO

GESTACIJSKI STAROSTI OD LETA 1997 DO LETA 2005


200

183

1626


184

2131


189

180

160


160

21 26


ŠTEVILO ROJSTEV


144

9

27

96


132





1231


144


133149


136


142

140


137

125

10

22


126

120


112

101

100

80

60

40

18

96





20


11


7 9


8

26




0

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005



DO 27 TEDNA


11 10 9 12 7 8 21 16 21 ŠT.NED.IZRAŽENO V PROCENTIH 0,55% 0,51% 0,49% 0,60% 0,36% 0,39% 1,05% 0,81% 1,01% OD 28 DO 31 TEDNA


18 22 27 31 9 26 26 26 31 ŠT.NED.IZRAŽENO V PROCENTIH 0,91% 1,13% 1,46% 1,55% 0,46% 1,28% 1,30% 1,31% 1,49% OD 32 DO 36 TEDNA


96 112 96 101 133 126 136 142 137 ŠT.NED.IZRAŽENO V PROCENTIH 4,83% 5,73% 5,19% 5,04% 6,80% 6,19% 6,79% 7,19% 6,60% SKUPAJ NEDONOŠENČKOV 125 144 132 144 149 160 183 184 189




Graf prikazuje število rojenih nedonošenčkov, glede na gestacijsko starost. Leta 1997 se je do 27 tedna rodilo 11 (0,55 %) nedonošenčkov, od 28-31 tedna 18 (0,91 %) in od 32-36 tedna 96 (4,83 %) nedonošenčkov. Leta 1998 se je do 27 tedna rodilo 10 (0,51 %) nedonošenčkov, od 28-31 tedna 22 (1,13 %) in od 32-36 tedna 112 (5,73 %) nedonošenčkov. Leta 1999 se je do 27 tedna rodilo 9 (0,49 %) nedonošenčkov, od 28-31 tedna 27 (1,46 %) in od 32-36 tedna 96 (5,19 %) nedonošenčkov. Leta 2000 se je do 27 tedna rodilo 12 (0,6 %) nedonošenčkov, od 28-31 tedna 31 (1,55 %) in od 32-36 tedna 101 (5,04 %) nedonošenčkov. Leta 2001 se je do 27 tedna rodilo 7 (0,36 %) nedonošenčkov, od 28-31 tedna 9 (0,46 %) in od 32-36 tedna 133 (6,80 %) nedonošenčkov. Leta 2002 se je do 27 tedna rodilo 8 (0,39 %) nedonošenčkov, od 28-31 tedna 26 (1,28 %) in od 32-36 tedna 126 (6,19 %) nedonošenčkov. Leta 2003 se je do 27 tedna rodilo 21 (1,05 %) nedonošenčkov, od 28-31 tedna 26 (1,3 %) in od 32-36 tedna 136 (6,79 %) nedonošenčkov. Leta 2004 se je do 27 tedna rodilo 16 (0,81 %) nedonošenčkov, od 28-31 tedna 26 (1,31 %) in od 32-36 tedna 142 (7,19 %) nedonošenčkov. Leta 2005 se je do 27 tedna rodilo 21 (1,01 %) nedonošenčkov, od 28-31 tedna 31 (1,49 %) in od 32-36 tedna 137 (6,6 %) nedonošenčkov. Iz grafa je razvidno, da se je v obdobju osmih let, glede na celokupno število rojenih nedonošenčkov, največ 21 (1,05 %) nedonošenčkov do 27 tedna rodilo leta 2003, največ 31 (1,55 %) nedonošenčkov od 28 do 31 tedna rodilo leta 2000 in največ 142 ali 7,19 % nedonošenčkov od 32 do 36 tedna rodilo v letu 2004. V mariborski porodnišnici se je od leta 1997 do leta 2005 rodilo 115 (8,16 %) nedonošenčkov pod 28




58

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





tedni in 216 (15,32 %) nedonošenčkov nošenih od 28 do 31 tednov, kar predstavlja skupaj 331 nedonošenčkov rojenih pod 32 tedni ali 23,48 % vseh nedonošenčkov v obdobju osmih let. Od 32 do 36 tedna se je skupaj rodilo 1079 nedonošenčkov ali 76,52 % vseh nedonošenčkov v obdobju osmih let.


GRAF 4: Število rojstev enojčkov, dvojčkov in trojčkov



ŠTEVILO ROJSTEV ENOJČKOV, DVOJČKOV IN TROJČKOV OD

LETA 1997 DO LETA 2005

2500





2000


1918

34 0

1986

1881





35 1

1954

1896





51 2

2004

1876





36 3

1957

1925





50 3

2034

1878





62 0

2002

1876





49 0

19741990





39 2

2074





ŠTEVILO ROJSTEV


1500





1000





500





0

1997 1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005



ENOJČKI


1918 1881 1896 1876 1925 1878 1876 1990 ŠT.ENOJČKOV IZRAŽENO V PROCENTIH 96,58% 96,26% 94,61% 95,86% 94,64% 93,81% 95,04% 95,95% DVOJČKI


34 35 51 36 50 62 49 39 ŠT.ENOJČKOV IZRAŽENO V PROCENTIH 1,71% 1,79% 2,54% 1,84% 2,46% 3,10% 2,48% 1,88% TROJČKI


0 1 2 3 3 0 0 2 ŠT.ENOJČKOV IZRAŽENO V PROCENTIH 0,00% 0,05% 0,09% 0,15% 0,15% 0,00% 0,00% 0,10%

CELOKUPNO ŠTEVILO ROJSTEV

1986 1954 2004 1957 2034 2002 1974 2074



Graf prikazuje število rojstev enojčkov, dvojčkov in trojčkov v obdobju osmih let ter celokupno število rojenih otrok. Za leto 1999 teh podatkov žal nimamo. Od celokupnega števila rojenih otrok se je leta 1997 rodilo 1918 ali 96,58 % enojčkov, 34 ali 1,71 % dvojčkov in nič trojčkov; leta 1998 se je rodilo 1881 ali 96,26 % enojčkov, 35 ali 1,79 % dvojčkov in 1 ali 0,05 % trojčkov; leta 2000 se je rodilo 1896 ali 94,61 % enojčkov, 51 ali 2,54 % dvojčkov in 2 ali 0,09 % trojčkov; leta 2001 se je rodilo 1876 ali 95,86 % enojčkov, 36 ali 1,84 % dvojčkov in 3 ali 0,15 % trojčkov; leta 2002 se je rodilo 1925 ali 94,64 % enojčkov, 50 ali 2,46 % dvojčkov in 3 ali 0,15 % trojčkov; leta 2003 se je rodilo 1878 ali 93,81 % enojčkov, 62 ali 3,1 % dvojčkov in nič trojčkov; leta 2004 se je rodilo 1876 ali 95,04 % enojčkov, 49 ali 2,48 % dvojčkov in nič trojčkov; leta 2005 se je rodilo 1990 ali 95,95 % enojčkov, 39 ali 1,88 % dvojčkov in 2 ali 0,1 % trojčkov. Iz grafa je razvidno, da se je glede na celokupno število rojenih otrok najmanj 1878 ali 93,81 % enojčkov rodilo leta 2003 in največ 1990 ali 95,95 % enojčkov rodilo leta 2005. Najmanj 34 ali 1,71 % dvojčkov rodilo leta 1997 in največ 62 ali 3,1 % dvojčkov rodilo v letu 2003.




59

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





Najmanj trojčkov, glede na celokupno število rojstev, se je rodilo v letih 1997, 2003 in 2004, največ pa v letu 2001 (3 ali 0,15 %) in 2002 (3 ali 0,15 %). Iz grafa je razvidno, da se je leta 2003 rodilo 62 ali 3,1 % dvojčkov, kar je za 12 ali 0,64 % več od leta 2002, ko se je rodilo 50 ali 2,46 % dvojčkov, kar je lahko posledica povečane oploditve z biomedicinsko pomočjo.





60

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





7 RAZPRAVA


V diplomskem delu so opisane značilnosti prezgodaj rojenih otrok, nevarnosti ki so jim nedonošenčki izpostavljeni in najpogostejši vzroki, ki privedejo do prezgodnjega poroda. S pridobljenimi podatki je opravljena analiza celokupnega števila rojenih otrok in števila rojstev nedonošenčkov v obdobju osmih let (od 1997 do 2005).

Nedonošen otrok pride na svet v času, ko so on in njegovi starši na to nepripravljeni in se znajdejo v stanju notranjega neravnovesja zaradi porušenega normalnega procesa otrokovega in starševskega razvoja. Med nosečnostjo večino žensk skrbi, če bo z nosečnostjo, porodom in otrokom vse v redu, vendar obrambni mehanizmi navadno potlačijo te anksiozne misli in pogosto jih niti znaki, kot so krvavitev, odtekanje amnionske tekočine ali krči ne pripravijo na prezgodnji porod.

Zdravnik, ki je za nedonošenčka skrbel na EINT, je ves čas v stiku z zdravnikom, ki skrb zanj prevzame kasneje. Medsebojno sodelujeta pri nadaljnjem zdravljenju, če je to potrebno in se skupaj dogovarjata za odpust domov. Enak odnos poteka med sestrami na EINT in tistimi na oddelkih.

Ker preživi vedno več zelo nezrelih nedonošenčkov, se daljša tudi njihova hospitalizacija. Le-ta je velikokrat daljša tudi zaradi kronične pljučne bolezni in odvisnosti od kisika, aparata za podporo dihanja ali drugih težav s strani centralnega živčnega sistema ali prebavil. Za skrajšanje hospitalizacije zelo nezrelih nedonošenčkov je bilo veliko narejenega že s tem, da je materam omogočeno bivanje ob njih. Veliko bo potrebno storiti še v okolju, kjer bo nedonošenček bival (patronaža, dispanzer). Zgodnje odpuščanje je odvisno tudi od zdravstvene zavarovalnice, saj nedonošenčki, ki potrebujejo nekatere aparate (respirator, koncentrator kisika, saturacijski monitor, kisik v jeklenki) in pripomočke, ki so s tako nego povezani, bolje uspevajo doma, imajo manj okužb in boljši psihosocialni razvoj.

Na dolžino bivanja nedonošenčkov v enoti za intenzivno nego in terapijo (EINT) vplivajo številni dejavniki, najbolj pa gestacijska starost nedonošenčka ob rojstvu. Bolj so nezreli ali manjši so, pogostejše so komplikacije (kronična pljučna bolezen, infekcije, možganske krvavitve, težave s prebavili, retinopatija nedonošenčka). Ob odpustu domov morajo poleg stabilnega zdravstvenega stanja doseči še fiziološko zrelost: zadovoljivo kontrolo telesne




61

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





temperature, odsotnost prekinitev dihanja, zadostno hranjenje po slepi dudi in pridobivanje na teži. To dosežejo po 35. tednu pomenstruacijske starosti, lahko pa kasneje, kar je značilno za zelo nezrele nedonošenčke. Nedonošenček je premeščen na oddelek za zdrave novorojence k materi na oddelek, kjer je možno sobivanje (rooming-in), ko nima več prekinitev dihanja oziroma je brez njih že nekaj dni po ukinitvi zdravljenja. Zadovoljivo mora piti po slepi dudi in pridobivati na teži. Pridobivanje na teži je pomembnejše kot sama telesna teža. Tako jih matere dobro spoznajo, naučijo se pravilnega rokovanja, previjanja, pestovanja in hranjenja.

Prezgodaj rojeni otroci več tednov ali tudi mesecev bivajo na enoti za intenzivno nego in terapijo , kjer jim ustrezno usposobljeni zdravstveni delavci ob pomoči mnogih zahtevnih in dragih aparatur nudijo vso potrebno pomoč za njihovo preživetje, ustrezno rast in razvoj. Na oddelku za zdrave novorojence se preveri, če so bili opravljeni presejalni testi, kot sta test za feniketonurijo in hipotireozo in ali je že bil opravljen okulistični pregled, v kolikor je ta potreben. Presejalni test za sluh in ultrazvočni pregled kolkov se opravita pred odpustom domov na oddelku. Pri zelo nezrelih nedonošenčkih je pred odpustom pogosto potreben tudi kontrolni ultrazvočni pregled možganov in/ali ledvic ter kontrola rdeče krvne slike in železa (če je od zadnje kontrole krvi minilo več ko 14 dni). Če je nedonošenček ob odpustu domov starejši od treh mesecev, ne glede na pomenstruacijsko starost se pred odpustom opravi še prvo bazično cepljenje.

Za dobro preživetje prezgodaj rojenih otrok je torej zelo pomembno usklajeno delovanje vseh zdravstvenih delavcev in služb ter tudi sodelovanje in pomoč le-teh njihovim staršem.

V prvih dneh in/ali tednih je zaradi otrokovih potreb v ospredju skrb in pomoč zdravnikov in medicinskih sester, ko pa se otrokovo stanje izboljša, je v ospredju skrb staršev. Izobraževanje in svetovanje staršem prezgodaj rojenih otrok v enotah intenzivne nege in terapije imata velik pomen. Njun namen je psihična podpora in spremljanje staršev ter pridobitev novih znanj, s katerimi starši pridobijo moč in samozavest v spremljanju svojih otrok.





62

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





8 SKLEP


Prezgodaj rojen otrok prinaša istočasno veselje, še večjo pa skrb, strah in stisko. Starša sta prestrašena, zbegana, preganja ju nemir. Prav medicinske sestre smo tiste, ki ji straši najpogosteje zaupajo svoje bojazni, dvome in sprašujejo po nasvetih. Razpoloženje in samozavest staršev sta v veliki meri odvisna od otrokovega zdravstvenega stanje in napredovanja.

Medicinske sestre smo tudi tiste, ki pridemo v stik s starši in otrokom ob sprejemu na oddelek, tekom hospitalizacije preživimo največ časa z njimi in jim ob odpustu posredujemo zadnje informacije. Zato je zelo pomembno, da vzpostavimo dobre odnose, ki so staršem v tej situaciji v veliko oporo.

Kljub številnim prizadevanjem na področju perinatologije ostaja nedonošenost še vedno največji problem.

Vprašanje, ki smo si ga postavili na začetku pisanja diplomskega dela: »Ali se je v obdobju osmih let (od leta 1997 do leta 2005) povečalo število nedonošenčkov?« smo potrdili. Rezultati analize podatkov so pokazali, da se je število rojstev nedonošenčkov od leta 1997 do leta 2005 povečevalo. Leta 2005 se je od 2074 rojenih otrok rodilo kar 189 nedonošenčkov, kar predstavlja 9,1 % od celokupnega števila rojenih otrok tistega leta.

Porodnišnica v Mariboru je ena od dveh porodnišnic terciarnega nivoja v Sloveniji. Najbolj ogrožene nosečnice in najbolj ogrožene, nezrele nedonošenčke premeščajo na Univerzitetno pediatrično kliniko v Ljubljani, kjer je možna takojšnja oskrba nosečnic in nedonošenčkov.

Problem prezgodnjih porodov oziroma rojstev prezgodaj rojenih otrok je prisoten povsod po svetu, seveda v različnem obsegu. To ni samo ozek zdravstveni problem, saj na njegov nastanek in reševanje vpliva širše družbeno okolje z mnogimi dejavniki, zato je tudi način in uspeh pri reševanju tega problema v posameznih delih zelo različen.

Delo na področju prezgodnjega poroda naj bo torej trojno: raziskovanje značilnosti populacije, ki zanjo skrbimo, ocenjevanje teže dejavnikov tveganja za prezgodnji porod ter




63

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





zdravljenje, zmanjševanje oziroma odpravljanje dejavnikov tveganja, ki jih na ta način odkrijemo. Skupen odstotek prezgodnjih porodov se ne bo zmanjšal: lahko pa zmanjšamo delež zelo prezgodnjih porodov pod 32. tedni nosečnosti, ki so posebej ogrožujoči za otroke.

Incidenca prezgodnjega poroda kljub velikemu številu raziskav na tem področju in iskanju možnosti preprečevanja ne upada. Zaradi vpliva oploditve z biomedicinsko pomočjo in posledično večplodnih nosečnosti je v nekaterih državah celo zrasla in so zato sprejeli stroge smernice. Zakaj incidenca prezgodnjega poroda ne pada oziroma celo raste, je težko ugotoviti. Poleg vnetij, ki so razlog za prezgodnji porod ima nedvomno velik vpliv tudi psihično in socialno stanje nosečnice; zanesljivo pa je to področje, kjer je izjemno težko ukrepati. Nosečnici lahko nudimo psihološko obravnavo in podporo, pomoč pri urejanju ekonomskih problemov, ne smemo pa si delati utvar, da lahko te probleme povsem rešimo. Z novimi spoznanji bodo prišli v poštev tudi drugačni načini odkrivanja in preprečevanja prezgodnjega poroda.





64

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





LITERATURA


Bregant, L. Nedonošenost. Vita 1997 dec. III:13.

Bregant, L, Korenhauser Cerar, L, Novak-Antolič, Ž, et. al. Vaš nedonošenček. Ljubljana: Društvo za pomoč prezgodaj rojenim otrokom, 2005.

Bregant, L. Zbornik referatov/ Strokovno srečanje Nedonošenček-zdravstveni, psihološki in socialni problem (vidiki obravnave po odpusti iz bolnišnice). Ljubljana: Društvo za pomoč prezgodaj rojenim otrokom, 2006.

Blejec, T. Iskanje rizičnih dejavnikov za prezgodnji porod. Raziskovalno poročilo za RSS 1990.

Center za oploditev z biomedicinsko pomočjo. Dosegljivo na: http://www.neplodnost.com/zdravljenj.html




Demšar, A, Ilc, T, Plaskan, L. Pravilno ravnanje z rizičnim otrokom ( handling ). V: Pravilno ravnanje z novorojenčkom in dojenčkom v porodnišnici in doma. Gradivo za učno delavnico. Splošna in učna bolnišnica Celje, Služba za medicinsko rehabilitacijo, Celje: SO-RA, 2003: 5 – 9.

Hoyer, S. Zdravstvena nega II- Zdravstvena nega pediatričnega varovanca. Ljubljana: Višja šola za zdravstvene delavce, 1991: 9-21.

Iams, JD, Goldenberg, RL, Meis, PJ, et. al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. N Engl J Med 1996; 334: 567-72.

Kočar, M. Zdravstvena nega prezgodaj rojenih otrok. V: Kersnič P, Filej B (ur.). Zbornik predavanj in posterjev 6. mednarodnega kongresa zdravstvene in babiške nege, Ljubljana,

10. in 11. maj 2007. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije; 2007: 377-83.

Mardešič, D, et. al. Pediatrija. Zagreb: Školska knjiga Zagreb, 2003: 384-93.




65


, (26.05.2009).

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





Nacionalni perinatalni informacijski sistem Slovenije. Vodi: Projektni svet. Podatke zbira: Inštitut za varovanje zdravja RS.

Novak-Antolič, Ž. Bakterijska vaginoza in prezgodnji porod. Zdravstveni vestnik 1997; 66: 35-6.

Novak-Antolič, Ž, Verdenik, I, Assejev, V, Avanzzo-Velkavrh, M. Ocenjevanje tveganja za prezgodnji porod. Zdravstveni vestnik 2001; 70:347-9.

Novak, M, Person, B. Pogostnost bakterijske vaginoze in povezava s prezgodnjim porodom. Naloga za Prešernovo študentsko nagrado. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1998.

Pajntar, M, Novak-Antolič, Ž. Nosečnost in vodenje poroda. Cankarjeva založba Ljubljana 1994: 81-6.

Ribič-Pucelj, M. Razvojne nepravilnosti maternice kot vzrok za prezgodnji porod in intrauterini zastoj rasti ploda. Doktorska disertacija. Ljubljana:Medicinska fakulteta, 1996; 1-68.

Tekač, I. 80 let hospitalne ginekologije in porodništva v Mariboru. Mednarodni znanstveni simpozij 2008; 643-651.

Urbančič, K. Komunikacija s starši prezgodaj rojenega otroka v enoti intenzivne nege in terapije. Obzornik zdravstvene nege 1998; 32: 155 - 66.

Urbančič, K. Zdravstvena vzgoja staršev prezgodaj rojenega otroka. Obzornik zdravstvene nege 1995; 29: 127 – 138.

Urlaub, V. Vključevanje staršev v zdravstveno nego in zdravljenje nedonošenih otrok. V: Kanič Z (ur.). Strokovno srečanje ob 20-obletnici intenzivnega zdravljenja otrok v Mariboru in ob ustanovitvi Odseka za intenzivno nego in terapijo na Kliniki za pediatrijo Maribor, Maribor, 29. maj 2007. Univerzitetni klinični center Maribor; 2007: 156-67.





66

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





Wadhwa, PD, Sandman, CA, Porto, M, Dunkel-Schetter, C, Garite, TJ. The association between prenatal stress and infant birth weight and gastational age at bitrh: a prospective investigation. Am J Obstet Gynecol 1998; 180:S257-63.

Velikonja V, Pajntar M, Pušenjak S, Rojšek J. Personality structure, attitudes towards pregnancy, stress in pregnancy and imminent preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12:312-7.

Verdenik, I, Pajntar, M. Socialni in delovni vplivi na prezgodnji porod v Sloveniji. 2. Kongres ginekologov in porodničarjev Slovenije 2000. Zbornik prispevkov. Ljubljana: Združenje ginekologov in porodničarjev SZD, 2000:224-5.

Zdravstveni vestnik 2003: 72:131-4. dosegljivo na : http://www.vestnik.szd.si/st3-3-131-134.htm


, (26.05.2009).

Zupan, J. Iskanje faktorjev v populaciji žensk, ki najpogosteje pripeljejo do prezgodnjega poroda ter komplikacij pri novorojencu in matematična analiza posameznega faktorja. In: URP: Rizični dejavniki v reprodukciji človeka in neugodni vplivi na rast in razvoj otrok in mladine. Končno poročilo. Ljubljana: Ginekološka klinika, 1981: 1-16.

Žgur, L. Vpliv okolja intenzivne nege in terapije na nedonošenega otroka. V: Zbornik referatov Nujni ukrepi in oskrba ogroženega novorojenčka v porodni sobi in minimalne zahteve za opremo; 1996 apr 19 – 20; Ljubljana. Ljubljana: Društvo za pomoč prezgodaj rojenim otrokom, 1996: 78 – 79.





67

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





ZAHVALA

Ob zaključku diplomskega dela želim izreči iskreno zahvalo mentorici, gospe doc. dr. Majdi Pajnkihar, univ. dipl. org., ki me je med izdelavo naloge vodila in usmerjala z nasveti in navodili, hkrati se ji zahvaljujem tudi za njeno razumevanje in potrpežljivost.

Zahvaljujem se tudi somentorici, mag. Kanič Zlatki, dr. med., za strokovno pomoč na medicinskem področju.

Zahvaljujem se Oddelku za medicinsko statistiko in socialno medicino Splošne bolnišnice Maribor, kjer so mi z veseljem pomagali pridobiti želene podatke za analizo rojstev nedonošenčkov.

Hvala tudi gospe Anici Resnik, ki je diplomsko delo lektorirala.

Na koncu se zahvaljujem svoji mami, fantu Mitji in svojim prijateljem, ki so mi z optimizmom, razumevanjem in spodbujanjem stali ob strani.





I

ANITA ACESKA: ANALIZA ROJSTEV NEDONOŠENČKA IN NJIHOVA OBRAVNAVA V MARIBORSKI BOLNIŠNICI





PRILOGA





II