Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE





ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA PO KARDIOKIRURŠKI OPERACIJI SRČNIH ZAKLOPK



DIPLOMSKO DELO





MARIBOR, 2008 FRIDRIH NATAŠA

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE





Mentor: predav. Marjeta Kokoš, viš. med. ses., univ. dipl. org.

Somentor: asist. Robert Lipovec, dr. med.

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





IZVLEČEK

V diplomski nalogi smo želeli predstaviti zdravstveno nego bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk. Prvi del diplomske naloge prikazuje anatomijo in fiziologijo srca. Poznavanje in razumevanje teh dveh poglavij je ključ za razumevanje vseh nadaljnjih poglavij diplomskega dela. V nadaljevanju sledi opis prirojenih in pridobljenih bolezni srčnih zaklopk. Nekaj besed smo namenili tudi diagnostiki in zdravljenju pridobljenih okvar. Osrednji del naloge predstavlja zdravstvena nega bolnika z obolenjem srčnih zaklopk. Poudarek je na psihofizični pripravi bolnika na operativni poseg, zdravstveni negi bolnika v enoti intenzivne terapije ter kasneje na kardiokirurškem oddelku. Zadnji del naloge pa obsega bolnikov odpust, vlogo medicinske sestre pri odpustu ter rehabilitacijo.

Ključne besede: srčni bolnik, srčne zaklopke, operacija, medicinska sestra, zdravstvena nega, rehabilitacija





i

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





DIE ZUSAMMENFASSUNG

In dieser Diplomarbeit möchten wir die Krankenpflege eines Herzkranken nach der kardiochirurgischen Operation an den Herzklappen vorstellen. Im ersten Teil der Diplomarbeit ist die Anatomie und Herzphysiologie geschildert. Die Kenntnisse und das Verständnis dieser beiden Kapitel ist der Schlüssel zum Einstieg aller nachfolgenden Kapitel der Diplomarbeit. In der Fortsetzung erfolgt die Beschreibung der angeborenen und im Laufe des Lebens entstandenen Krankheiten an Herzklappen. Einige Worte haben wir auch der Diagnostik und der Heilbehandlung der im Laufe des Lebens entstandenen Beschwerden gewidmet. Der Mittelpunkt dieser Diplomarbeit stellt die Krankenpflege eines Herzkranken mit Herzklappenleiden dar. Der besondere Nachdruck liegt auf der psychophysischen Vorbereitung des Patienten für den operativen Eingriff, des Weiteren auf der Nachbehandlung des Kranken zuerst auf der Intensivpflegestation und später in einer kardiochirurgischen Abteilung. Die Abschlusstexte dieser Arbeit enthalten die Krankenentlassung, die Bedeutung der Krankenschwester bei Entlassung des Herzpatienten und die Rehabilitationsmaßnahmen.

Die Schüselwörter: der Herzkranke, die Herzklappen, die Operation, die Krankenschwester, die Krankenpflege, die Rehabilitation





ii

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





KAZALO

IZVLEČEK...................................................................................................... I

DIE ZUSAMMENFASSUNG .......................................................................II

1. UVOD ...........................................................................................................1

2. ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA SRCA.................................................2

2. 1. OBLIKA IN LEGA SRCA........................................................................................... 2

2. 2. ZGRADBA SRCA........................................................................................................ 2

2. 3. ZGRADBA SRČNE STENE ....................................................................................... 5

2. 4. KRVNI OBTOKI SRCA.............................................................................................. 5

2. 5. SRČNE ZAKLOPKE................................................................................................... 6

2. 6. PREVODNI SISTEM SRCA....................................................................................... 7

2. 7. PREHRANA SRCA ..................................................................................................... 8

2. 8. INERVACIJA SRCA................................................................................................... 8

2. 9. FIZIOLOGIJA SRČNEGA CIKLUSA...................................................................... 9

3. BOLEZNI SRČNIH ZAKLOPK.............................................................10

3. 1. PRIROJENE BOLEZNI ZAKLOPK....................................................................... 10

3. 1. 1. Vrste okvar........................................................................................................ 11

3. 2. PRIDOBLJENE BOLEZNI ZAKLOPK ................................................................. 12

3. 2. 1. Vrste okvar........................................................................................................ 13

3. 2. 2. Diagnostika pridobljenih okvar ........................................................................ 15

3. 2. 3. Zdravljenje pridobljenih okvar ......................................................................... 16

3. 2. 3. 1. Zunajtelesni krvni obtok (ZTO)..................................................................... 17

3. 3. PREPREČEVANJE BOLEZNI SRČNIH ZAKLOPK........................................... 18

4. ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z OBOLENJI SRČNIH............19

4. 1. SPREJEM BOLNIKA NA ODDELEK ZA OPERATIVNI POSEG..................... 20

4. 1. 1. Psihična priprava bolnika na operativni poseg................................................ 22

4. 1. 2. Fizična priprava bolnika na operativni poseg.................................................. 23

4. 1. 3. Priprava bolnika na dan operativnega posega................................................. 24

5. SPREJEM BOLNIKA V ENOTO INTENZIVNE TERAPIJE ..........26

5. 1. IZVAJANJE AKTIVNOSTI ZDRAVSTVENE NEGE V ENOTI INTENZIVNE

NEGE IN TERAPIJE........................................................................................................ 27

5. 2. OKOLJE VZROK PSIHIČNEGA STRESA ZA BOLNIKA IN SVOJCE ........ 34

5. 2. 1. Zmanjševanje in preprečevanje psihičnih stresorjev........................................ 34

6. PREMESTITEV BOLNIKA IZ EIT NA ODDELEK ZA KARDIOKIRURGIJO .................................................................................36

6. 1. IZVAJANJE AKTIVNOSTI ZDRAVSTVENE NEGE NA ODDELKU ZA

KARDIOKIRURGIJO...................................................................................................... 37





iii

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





7. NAČRTOVANJE BOLNIKOVEGA ODPUSTA ..................................40

7. 1. VLOGA IN NALOGE MEDICINSKE SESTRE OB ODPUSTU BOLNIKA ...... 40

7. 1. 1. Prehrana bolnika .............................................................................................. 41

7. 1. 2. Telesna aktivnost, delazmožnost in vrnitev na delo.......................................... 42

7. 1. 3. Terapija............................................................................................................. 42

7. 1. 4. Kontrolni pregled in zdravljenje v zdravilišču ................................................. 43

7. 1. 5. Antikoagulantna terapija po operaciji srčnih zaklopk...................................... 43

7. 2. REHABILITACIJSKI PROGRAM BOLNIKOV PO OPERACIJI SRCA ......... 44

7. 2. 1. Zgodnja bolnišnična rehabilitacija................................................................... 45

7. 2. 2. Rehabilitacija po odhodu iz bolnišnice............................................................. 46

7. 2. 3. Pozna rehabilitacija.......................................................................................... 46

8. RAZPRAVA ..............................................................................................48

9. SKLEP........................................................................................................50

10. SEZNAM LITERATURE IN VIROV ..................................................51

11. ZAHVALA





iv

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





1. UVOD

Bolezni srca in ožilja (BSO) sodijo med množične kronične bolezni in predstavljajo pomemben zdravstveno-socialni problem, ki se povečuje s staranjem prebivalstva. Pojavljati se začnejo lahko že v otroštvu, predvsem pa v srednji življenjski dobi, ko je človek še delovno aktiven. BSO predstavljajo v razvitih deželah najpomembnejši vzrok umrljivosti prebivalstva. Umrljivost v starosti od 54-64 let: 33% moških in 10% žensk (Jerše, 2004a, str.31).

Med najpogostejše kardiovaskularne bolezni uvrščamo tudi bolezen srčnih zaklopk, ki prizadene ljudi vseh starostnih skupin. Bolezni srčnih zaklopk so dandanes redkejše kot v preteklosti. Pogosteje obolevajo moški starejši od 40 let.

Bolezen lahko spremeni zaklopke tako, da je odprtina zaklopke manjša (stenoza) ali pa se zaklopka ne zapira dovolj in omogoča vračanje krvi (regurgitacija ali insuficienca). Najbolj pogosto imamo opravka s kombinacijo stenoze in insuficience.

Prirojene bolezni zaklopk so redke. Približno 10% prirojenih hib povzročajo genske napake, preostalih 90% pa skupno delovanje gensko pogojene nagnjenosti in dejavnikov okolja

Pridobljene kronične okvare srčnih zaklopk so posledica revmatične vročice, infekcijskega endokarditisa ali degenerativnih sprememb zaklopk. Večji delež pridobljenih napak srčnih zaklopk je v današnjem času posledica degenerativnih sprememb in infekcijskega endokarditisa.

V začetku lahko poteka sama bolezen zaklopk asimptomatsko. Kasneje se bolezni zaklopk kažejo s pestrimi simptomi in znaki. Za oceno zmanjšane telesne zmogljivosti je v široki rabi funkcijska razdelitev newyorškega kardiološkega združenja, ki temelji na dveh osnovnih simptomih: dispnoi in bolečini za prsnico. Glede na stopnjo obremenitve, pri kateri se pojavljata ta simptoma, uvrščamo bolnike v I. – IV. funkcijski razred.

Za omilitev simptomov bolezni srčnih zaklopk se uporabljajo zdravila, ki delno razbremenijo srce, v skrajnem primeru pa je potrebno kirurško zdravljenje (Delovna skupina za preventivo in rehabilitacijo, 1996).

Zdravstvena nega srčnega bolnika je celovita dejavnost, ki se ukvarja s posameznikom, družino in družbeno skupnostjo v času zdravja in bolezni.

Zdravstvena nega bolnika po operaciji srca mora biti kompleksna, kontinuirana in zasnovana na procesni metodi dela. Pomembno je, da zdravstveno nego v vseh fazah obolenja izpolnjuje merilo kakovosti (Kadivec, 1998, str. 109).

Medicinska sestra, kot nosilka zdravstvene nege se mora zavedati kako pomembno je, da bolniku prisluhne, mu nudi tisto kar si sam ne more narediti. Vsakega bolnika mora medicinska sestra obravnavati celostno in ne kot enega bolnika več. Le tako bo zagotovila bolniku dobro počutje, kljub njegovi bolezni. Ugotavlja fizične, psihične in socialne potrebe po zdravstveni negi (Irurita, 1997, str. 138).





1

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





2. ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA SRCA

Srce (cor) opravlja v življenju posameznika tako velikansko mehansko delo, da nima tekmeca med organi: od prvega meseca po spočetju novega bitja v materi in tja do človekove smrti mora nepretrgoma poganjati kri po ožilju, pa naj bo organizem zdrav ali bolan, naj telo počiva ali naporno dela. To nadvse naporno delo opravlja srce tako, da se na eni strani polni s krvjo iz tkiv in potiska kri v pljuča, na drugi strani pa zbira kri iz pljuč in jo potiska nazaj v tkiva.

Srce je torej nekakšna »dvojna črpalka« za kri in od njenega delovanja so odvisne telesne celice vsak trenutek in vse življenje. Če kri preneha cirkulirati, je organizem po nekaj minutah mrtev (Jerše, 2004b, str. 15).


2. 1. OBLIKA IN LEGA SRCA

Srce leži v mediastinumu, v prostoru med levimi in desnimi pljuči, tik za prsnico. Oblika srca spominja na stožec, ki ga obdaja osrčnik. Na njem ločimo širšo bazo (basis), kjer vstopajo in izstopajo žile in vrh (apex) srca. Večji del srca leži na levi strani. Srce leži poševno, tako da je baza zadaj in bolj zgoraj, apex pa spodaj in bolj levo. Srce odraslega človeka meri od baze do konice približno 12 cm in največji prečni premer znaša 8 - 9 cm. Njegova lega, velikost in oblika so od človeka do človeka različne. Srce je veliko kot pest in tehta pri moškem okoli 280 - 300 g, pri ženski 230 - 280 g, pri športnikih pa lahko srce tehta tudi do 500 g (Vrabič, 1995, str. 3).


2. 2. ZGRADBA SRCA

Srce je po zgradbi votel mišičast organ, ki ga delimo v štiri votline: dva preddvora (desni in levi) in dva prekata (desni in levi). Na meji med desnima in levima votlinama je srčni pretin.

Desni preddvor (atrium dextrum)

V desni preddvor priteka kri iz vseh delov telesa: po spodnji votli veni (vena cava inferior) priteka iz spodnjih udov in trebuha, po zgornji votli veni (vena cava superior) pa iz zgornjih udov, prsnega koša, iz vratu in glave. Med desnim preddvorom in desnim prekatom je desno atrioventrikularno ustje. V desni preddvor se pod ustjem spodnje votle vene odpira še koronarni sinus (sinus coronarius), ki prinaša vensko kri iz koronarnega obtoka.

Levi preddvor (atrium sinistrum)

V levi preddvor se na zadnji steni izlivajo štiri pljučne vene (venae pulmonales), ki dovajajo arterijsko kri iz pljuč. Spodaj se odpira levo atrioventrikularno ustje.

Desni prekat (ventriculus dexter)

Notranje stene prekatov niso gladke, temveč so prepredene z mišičnimi snopi (trabeculae carneae), ki dajejo notranjosti mrežast izgled. Od teh snopov so najvažnejše tri papilarne mišice (m. papillaris anterior, m. papillaris posterior, m. papillaris septalis), ki





2

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





izhajajo iz stene prekatov. Iz vrha vsake papilarne mišice izhajajo tanke vezivne nitke (chordae tendineae), ki se pripenjajo na rob loputk trikuspidalne zaklopke.

Desni prekat deli od preddvora desno atrioventrikularno ustje. Spodnji del prekata je vtočni del, zgornji del pa iztočni del. Iz iztočnega dela izhaja pljučna arterija (truncus pulmonalis).

Levi prekat (ventriculus sinister)

Stena levega prekata je trikrat debelejša od stene desnega prekata. Mišična stena je debela zlasti proti bazi in tanjša na vrhu.

Vtočni (spodnji) del prekata ima mrežast videz, oblikujejo ga mišični snopi (trabeculae carneae), iztočni (zgornji) del pa ima gladke stene in iz njega izhaja aorta. Od mišičnih snopov sta najvažnejši dve papilarni mišici (m. papillaris anterior in m. papillaris posterior), ki se z vezivnimi nitkami pripenjajo na rob loputk mitralne zaklopke.

Srčni pretin (septum cordis)

Srčni pretin ima dva dela; del, ki je med obema preddvoroma (septum interatriale) in del med obema prekatoma (septum interventriculare). Del, ki je med obema preddvoroma je tanek in zgrajen iz veziva. Pretin med obema prekatoma pa je v zgornjem delu tanek in zgrajen iz veziva, v ostalem delu pa je zgrajen iz mišic in je debel 10 – 12 mm.





3

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





Slika 1: Zgradba zdravega srca





Vir: http://regi.si/srce/src_napake.php





4

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





2. 3. ZGRADBA SRČNE STENE

Srčna stena je zgrajena iz notranje, srednje in zunanje plasti.

Notranja srčna plast ali endokard (endocardium)

Je tanka, gladka in lesketajoča se membrana, ki prekriva vso notranjost srca in je nadaljevanje notranje plasti velikih žil. Endokard je sestavljen iz ene plasti ploščatih endotelijskih celic. Pod to plastjo se nahaja plast elastičnih vlaken, redkih gladkih mišičnih vlaken in vezivno tkivo, ki povezuje endokard z miokardom.

Srednja srčna plast ali miokard (myocardium)

Miokard je zgrajen iz srčnih mišičnih vlaken, ki so priraščena na srčni skelet. Srčni skelet sestavljajo štirje vezivni ali fibrozni obroči, ki obkrožajo vsa štiri ustja srca (obe atrioventrikularni ustji, ustje aorte in pljučne arterije) in dve vezivni trikotni polji, ki vezivne obroče povezujeta. Srčni skelet razmejuje mišičje preddvora od mišičja prekatov ter daje oporo zaklopkam in srčnemu mišičju. Mišična vlakna preddvorov so razporejena v dve večji skupini, povrhnjo, ki ovija oba preddvora in globoko, ki ovija vsak preddvor posebej. Mišična vlakna prekatov so razporejena v treh plasteh. Povrhnja in globoka vlakna ovijajo oba prekata, srednje niti pa ovijajo vsak prekat posebej. Stene preddvorov so tanke, stene prekatov pa so mnogo debelejše, zlasti debele stene ima levi prekat. Debelina stene desnega prekata meri okoli 5 – 6 mm, debelina stene levega prekata pa 10 -12 mm.

Zunanja srčna plast ali epikard (epicardium)

Zunanja plast srčne stene je serozna membrana, pod katero se nahaja več ali manj maščevja, zlasti ob krvnih žilah. Z miokardom jo povezuje plast vezivnega tkiva. Epikard je notranji list osrčnika.

Osrčnik ali perikard (pericardium)

Perikard je vreča, v kateri je srce. Sestoji se iz zunanje, vezivne plasti in notranje dvojne serozne membrane. Zunanja vezivna plast osrčnika prehaja na velika krvna obtočila, ki vstopajo oziroma izstopajo iz srca. Zunanji list dvojne serozne membrane se tesno spaja z vezivno plastjo osrčnika. Notranji list pa se tesno prilega na miokard in ga imenujemo epikard. Med obema listoma serozne membrane se nahaja ozka osrčnikova votlina (cavum pericardii), v kateri je normalno do 50 ml rumenkaste, sluzaste (mukozne) tekočine, ki preprečuje trenje srca z okolnimi organi. Osrčnik je z ligamenti pripet spredaj na prsnico, spodaj na kitasto središče trebušne prepone, ob straneh pa na medpljučje (mediastinum).


2. 4. KRVNI OBTOKI SRCA

Krvni obtok delimo v:

- veliki ali telesni krvi obtok, - mali ali pljučni krvni obtok.





5

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





Veliki ali telesni krvni obtok

Oskrbuje vse telesne celice z arterializirano krvjo in vrača izrabljeno, vensko kri v srce. Obtok krvi se začenja v levem prekatu, se širi po vsem telesu ter se nato po venah vrača v desni preddvor.

Mali ali pljučni krvni obtok

Omogoča stalno arterializacijo krvi v pljučih. Začenja se v desnem preddvoru, nato steče venska kri v desni prekat in odteka iz njega po pljučni arteriji (truncus pulmonalis). Pljučna arterija se razveja v dve veji (a. pulmonalis dextra in sinistra), ki vodita v leva in desna pljuča. V pljučih se arteriji razvijeta v arteriole, ki se v ostenju pljučnih mešičkov razdelijo v pljučne kapilare. Iz pljučnih kapilar se kri pretaka v venule in nato v vene. Iz levih in desnih pljuč vodijo arterializirano kri v levi preddvor štiri pljučne vene (Brumec, Vučetić – Zavrnik, 1989, str. 93).


2. 5. SRČNE ZAKLOPKE

Srčne zaklopke skrbijo za pravilen, enosmeren pretok krvi skozi srčne votline. Sestavljene so iz dveh ali treh polkrožnih lističev. Delujejo tako, da se odpirajo, kadar teče kri v pravo smer, nato se zaprejo in preprečijo povraten tok krvi. V srcu imamo štiri zaklopke, ki so loputaste gube endokarda iz endotelija in čvrstega veziva.

Med levim preddvorom in prekatom je dvolistna zaklopka, ki jo imenujemo mitralna zaklopka (valva bicuspidalis ali mitralis). Trilistno zaklopko med desnim preddvorom in prekatom imenujemo trikuspidalna zaklopka (valva tricuspidalis). Z robov lističev obeh zaklopk potekajo vezivne nitke, ki se vežejo na papilarne mišice, le te pa zagotavljajo tesnost zaklopk med stiskanjem prekatov, da se kri ne vrača v preddvora. V ustju pljučne arterije je pulmonalna zaklopka (valva trunci pulmonalis), v ustju aorte pa je aortna zaklopka (valva aortae). Obe zaklopki sta žepkasti (valva semilunaris), vsako zaklopko sestavljajo po tri žepkaste gube endokarda. Pljučna zaklopka ločuje desni prekat od pljučne arterije, aortna zaklopka pa levi prekat od aorte. Obe žepkasti zaklopki preprečujeta, da bi se kri iz pljučne arterije oziroma aorte vračala v prekata (Jerše, 1994, str. 27).





6

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





Slika 2: Zdrave srčne zaklopke

Vir: http://regi.si/srce/src_napake.php

Slika 3: Izgled odprte in zaprte pljučne in aortne zaklopke





Odprta zaklopka Zaprta zaklopka

Vir: http://regi.si/srce/src_napake.php

2. 6. PREVODNI SISTEM SRCA

Usklajena kontrakcija celotnega miokardija je pod nadzorom specializiranega prevodnega sistema, ki je sestavljen iz sinuatrialnega - SA (Keith – Flackov vozel) in preddvornoprekatnega (atrioventrikularnega – AV) vozla ter Hisovega snopa in njegovih dveh vej, ki se končata s Purkynjevimi vlakni.





7

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





SA - vozel (nodus sinuatrialis) leži v sprednji steni desnega preddvora, ob vtočišču zgornje vene kave. V običajnih pogojih je dominantni srčni spodbujevalnik. Iz SA - vozla se val vzburjenja širi v AV - vozel, ki leži v interatrialnem septumu levo od odprtine koronarnega sinusa. Nadaljuje se kot Hisov snop (fasciculus atrioventricularis), ki poteka do interventrikularnega septuma, kjer se deli v desno in levo vejo (crus dextrum et crus sinistrum), ki potekata po prekatnem pretinu navzdol in se nato razvejata v Purkynjeva vlakna v steni desnega in levega prekata.

Vsak od vozlov je sposoben samostojno stvarjati dražljaje. Čim nižje leži v prevodnem sistemu, manjše je število dražljajev v minuti (Dahman Gošnak, 2005, str. 111, 112).


2. 7. PREHRANA SRCA

Srce prehranjujeta dve venčni arteriji, desna in leva, ki izvirata iz ascendentne aorte tik nad aortno zaklopko in potekata pod epikardijem.

Desna venčna arterija (arteria coronaria dextra)

Izhaja na desni strani aorte in poteka v venčnem (koronarnem) žlebu navzad. Večja veja desne venčne arterije poteka navzdol po zadnjem interventrikularnem žlebu do srčnega vrha in prehranjuje desni preddvor in prekat ter večji del prevodnega sistema srca.

Leva venčna arterija (arteria coronaria sinistra)

Izvira na levi strani aorte in poteka v levo za pljučnim deblom ter oddaja svojo glavno vejo, ki poteka descendentno v sprednjem interventrikularnem žlebu do srčnega vrha. Prehranjuje sprednjo steno in večji del medprekatnega pretina. Druga veja leve venčne arterije poteka krožno (cirkumfleksno) in prehranjuje stransko in zadnjo steno levega prekata ter levi preddvor.

V srčni mišici se koronarni arteriji razvejita v kapilare, te pa prehajajo v srčne vene, ki vodijo vensko kri v koronarni sinus (sinus coronarius). Ta kratka, široka vena se izliva direktno v desni preddvor, pod ustjem spodnje votle vene. Opisni del krvnega obtoka je venčni ali koronarni obtok, ki je namenjen samo srčni mišici. (Dahman Gošnak, 2005, str. 112).


2. 8. INERVACIJA SRCA

Srčna mišica prejema pobude iz lastnega prevodnega sistema, poleg tega pa tudi iz osrednjega vegetativnega (avtonomnega) živčevja, ki ga uravnavajo možgani, deluje pa neodvisno od naše volje.

Živci srca prihajajo direktno ali indirektno iz srčnega živčnega pleteža (pleksusa), ki se nahaja znotraj aortnega loka. Ta pletež oblikujejo parasimpatična živčna vlakna 10. možganskega živca (klatež, vagus) in simpatična živčna vlakna spinalnih (hrbteničnih) živcev.





8

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





Središče za uravnavanje srčne akcije (kardialni center) je v podaljšani hrbtenjači. Iz enega dela kardialnega centra vodi v srce parasimpatično živčno nitje, iz drugega dela pa poteka simpatično živčno nitje.

Živci srca vplivajo na delo prevodnega sistema, tj. na frekvenco srčnih kontrakcij. Parasimpatična vlakna zavirajo, simpatična vlakna pa pospešujejo srčno delo (Brumec, Vučetić – Zavrnik, 1989, str. 93).


2. 9. FIZIOLOGIJA SRČNEGA CIKLUSA

Črpalno delovanje srca sestavljajo tri faze, ki skupaj predstavljajo ciklus, ki ustreza enemu srčnemu utripu. Imenujemo jih atrijska diastola (polnjenje preddvorov), atrijska sistola (skrčenje preddvorov), ventrikularna diastola (polnjenje prekatov) in ventrikularna sistola (skrčenje prekatov).

V povprečnem življenju se srce skrči več kot dva tisoč petsto milijonkrat. Zanimivo je, da se srčna mišica vedno skrči maksimalno, torej kolikor zmore. Tudi če dražljaj povečamo, je odgovor mišice vedno enak. Takšno, za srčno mišico značilno krčenje imenujemo zakon vse ali nič.

Med sistolo atrijev, ki traja 0,1 sekunde, se oba atrija skrčita in potisneta kri v ventrikla.

Med sistolo ventriklov, ki traja 0,3 sekunde, se oba ventrikla skrčita, desni ventrikel iztisne kri skozi pljučno deblo v pljuča, levi pa skozi aorto v ostale dele telesa.

Med diastolo atrijev, ki traja 0,7 sekunde, se desni atrij polni s krvjo iz velikih ven, ki vodijo kri iz telesa v srce, levi atrij pa s krvjo iz pljučnih ven, ki vodijo kri iz pljuč v srce.

Med diastolo ventriklov, ki traja 0,5 sekunde in se prične že pred sistolo atrijev, se ventrikla polnita s krvjo iz atrijev.

Med sistolo ventriklov se v ventriklu poveča tlak, ki zapre atrioventrikularni zaklopki, medtem se odpreta aortna zaklopka in zaklopka pljučnega debla. Levi ventrikel potiska s kisikom bogato kri skozi aortno zaklopko v aorto. Desni ventrikel iztiska s kisikom revno kri skozi pljučno deblo v pljuča. Levi in desni ventrikel črpata kri skoraj istočasno tako, da enaka količina krvi, kot vstopa v srce, srce tudi zapušča. V tem času se pričneta atrija polniti s krvjo in pripravlja se na naslednji srčni ciklus.

Število srčnih utripov v minuti znaša povprečno 70. Ventrikla iztisneta pri vsaki sistoli približno 60 ml krvi v pljučno arterijo in aorto, kar imenujemo utripni volumen. Vsak ventrikel iztisne v minuti okrog 4 – 5 litrov krvi, kar je minutni volumen srca. Pri mišičnem delu se minutni volumen srca lahko poveča 4 – 5X (Štiblar Martinčič et al., 2007, str.100).





9

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





3. BOLEZNI SRČNIH ZAKLOPK

Srčne zaklopke so zelo nežne tvorbe znotraj srca, ki delujejo kot ventil na meji med desnim preddvorom in desnim prekatom (trikuspidalna zaklopka), med levim preddvorom in levim prekatom (mitralna zaklopka), med desnim prekatom in pljučno arterijo (pulmonalna zaklopka) in med levim prekatom in aorto (aortna zaklopka).

Če bolezensko spremenjena zaklopka ne tesni več dovolj dobro, govorimo o puščanju (insuficienci). Kri se deloma vrača v srčno votlino, iz katere je pritekla, s čimer srce dodatno obremenjuje, ker mora črpati več krvi. Kadar bolezen zaklopko zoži, to imenujemo zožitev (stenoza). Zožena zaklopka ovira pretok krvi. Obe hibi se lahko pojavita skupaj, tako, da je zaklopka preozka in hkrati pušča kri v napačni smeri; to je kombinirana hiba (stenoza in insuficienca).

Bolezni srčnih zaklopk sodijo med dokaj pogosta kardiovaskularna obolenja in prizadenejo ljudi vseh starostnih skupin. Bolezen lahko prizadene posamezno zaklopko, lahko pa tudi več zaklopk hkrati. Delimo jih na prirojene in na pridobljene bolezni srčnih zaklopk.

Klinično se bolezni zaklopk kažejo s pestrimi simptomi in znaki. Za oceno zmanjšane telesne zmogljivosti je v široki rabi funkcijska razdelitev newyorškega kardiološkega združenja (New York Heart Association – NYHA), ki temelji na dveh osnovnih simptomih: dispnoi in bolečini za prsnico. Glede na stopnjo obremenitve, pri kateri se pojavljata ta simptoma, uvrstimo bolnike v I. – V. funkcijski razred.

I. razred - simptomov ni ali pa se pojavljajo ob hudih naporih;

II. razred - težave se pojavljajo pri srednjih naporih kot je hoja po stopnicah, med mirovanjem prenehajo v nekaj minutah brez zdravil;

III. razred - simptomi omejujejo vsakodnevna opravila. Počitek jih pomiri;

IV. razred - vsa telesna dejavnost je zelo omejena, bolnik je vezan na stol ali posteljo in ima simptome tudi med mirovanjem (Arnež, Smrkolj v: Pirc, 1995, str. 299).


3. 1. PRIROJENE BOLEZNI ZAKLOPK

Prirojene bolezni zaklopk so redke. Spremembe, ki nastanejo so lahko tako hude, da je potrebno takojšnje ukrepanje. Pogosto pa so minimalne in do odrasle dobe nepomembne. Kasneje se lahko na blago spremenjeni zaklopki pojavijo degenerativne (starostne) spremembe, kar včasih privede do hujših motenj, ki zahtevajo zdravljenje.

S prirojeno napako srčnih zaklopk se rodi okrog 5 na 1000 živorojenih otrok. Približno 80% otrok doživi odraslo obdobje. 10 % prirojenih hib povzročajo genske napake, preostalih 90% pa skupno delovanje gensko pogojene nagnjenosti in dejavnikov okolja. Med slednjimi so: virusne okužbe, kemične snovi, alkohol, ionizirajoče sevanje, rdečke v prvih treh mesecih in nekatera zdravila ( Kanič v: Krajnc, Pečovnik Balon, 2000, str. 37).





10

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





3. 1. 1. Vrste okvar

Najpogosteje gre za prirojene zožitve, predvsem na pulmonalni in aortni zaklopki.

Stenoza pulmonalne zaklopke

Pulmonalna stenoza je zožitev v področju pljučne zaklopke, in sicer je lahko lokalizirana v področju same zaklopke, nad njo (že v področju pljučne arterije) ali pod njo (v področju iztočnega trakta desnega prekata) ( Kanič v: Krajnc, Pečovnik Balon, 2000, str. 44).

Kot samostojna napaka nastopa v 8 – 10 % vseh prirojenih srčnih napak. Zaklopko pljučne arterije navadno sestavljajo trije dobro razviti lističi, ki pa so lijakasto zraščeni z različno veliko odprtino v sredini. Zraščene komisure so dobro vidne. Obroč pljučne arterije je po navadi primerno širok, deblo pljučne arterije pa za zožitvijo razširjeno. Desni prekat opravlja večje delo kot normalno, zato se zadebeli (hipertrofira).

Posledice hibe so odvisne od stopnje zožitve zaklopke. Pacient je manj zmogljiv, navaja dispnoične težave ob naporu in občutek pritiska v prsih. Telo ima zaradi zožitve pulmonalne zaklopke na razpolago manj oksigenirane krvi, zato je pogosta periferna cianoza. Kadar je zožitev prevelika, postane tlak v desnem prekatu višji od sistemskega. Pogoste so motnje srčnega ritma in hitro popuščanje prekata. Avskultatorno slišimo nad pljučno zaklopko iztisni sistolični šum, v elektrokardiogramu najdemo obremenitev desnega prekata, na rentgenogramu prsnih organov pa povečan desni prekat (Kanič v: Krajnc, Pečovnik Balon, 2000, str. 44).

Izrazite zožitve moramo zdraviti že pri novorojenčku ali dojenčku. Vse pogosteje se uporablja balonska razširitev pulmonalne stenoze, če le ta ne uspe, je operacija nujna. Poseg ima majhno tveganje, razbremenitev desnega prekata nastopi takoj. Brez korektivnega posega bolniki umrejo med 15. in 20. letom (Arnež, Smrkolj v: Pirc, 1995, str. 285).

Stenoza aortne zaklopke

Aortna stenoza se pojavlja pri 3 – 5 % otrok s prirojenimi srčnimi napakami. Nastane zaradi spremenjenih in deloma zraščenih lističev aortne zaklopke, pri čemer je obroč zaklopke lahko normalnega obsega ali zožen. Zaklopka je dostikrat dvolistna, tretja komisura pa le nakazana. Odpira se izrazito ekscentrično in pri otrocih skoraj nikoli ne kalcinira.

Pri tej hibi je tok krvi iz levega prekata v aorto oviran. Zaradi slabšega odpiranja zaklopke, je prisotna obremenitev levega prekata, ki mora ustvarjati večji tlak, da lahko odpre zaklopko. Prekat se zadebeli (hipertrofira) in čez čas popusti. Prirojena zožitev aortne zaklopke, ki je v zgodnjem otroštvu blaga ali zmerna, lahko sčasoma napreduje.

Blaga stenoza nima večjih simptomov, pri težji obliki pa opažamo hitro zadihanost, utrujenost, pomanjkanje sape ob naporu, stiskajoče bolečine za prsnico in v težjih primerih tudi nezavest. Huda tlačna obremenitev levega prekata povzroči hipertrofijo prekatnega mišičja, temu pa ne sledi tudi ustrezno povečanje prekrvavitve skozi venčne arterije. Zato je lahko hud telesni napor pri bolniku, ki je sicer brez težav, vzrok za nenadno srčno odpoved in je neprepoznana bolezen stalna preteča nevarnost za starejše otroke in mladostnike. Srčno popuščanje, hipertrofija in obremenitev levega prekata pa so razlogi za





11

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





hitro operacijo pri dojenčkih s kritično zožitvijo aortne zaklope že v prvih dneh ali tednih življenja.

Pri najtežjih oblikah je srčno popuščanje prisotno že ob rojstvu in otrok potrebuje takojšnje zdravljenje, ki je praviloma kirurško. Umrljivost zaradi posega je pri novorojencih precejšnja, pri večjih otrocih pa manjša. Po operaciji je zaklopka manj zožena, pojavi pa se lahko puščanje (insuficienca). Ta lahko postane sčasoma tako izrazita, da je treba zaklopko nadomestiti z umetno. Telesne obremenitve pri takšnih bolnikih niso zaželene in so lahko celo nevarne. Sicer otroci živijo normalno (Arnež, Smrkolj v: Pirc, 1995, str. 283).


3. 2. PRIDOBLJENE BOLEZNI ZAKLOPK

Prirojene srčne napake pri odraslih v zadnjem času postajajo pomembne, ker preživi vedno več otrok z operirano ali neoperirano srčno napako. Med odrasle bolnike s prirojenimi napakami srčnih zaklopk štejemo tiste, ki do odraslega obdobja niso potrebovali operacije, tiste, ki so bili uspešno operirani, tiste ki so bili le paliativno operirani in neoperabilne bolnike (Kocijančič, Mravlje, 1998, str. 154).

Pridobljene kronične okvare srčnih zaklopk so posledica degenerativnih sprememb zaklopk (ateroskleroza), infekcijskega endokarditidsa, revmatične vročice.

Revmatično okvaro srčnih zaklopk srečamo v razvitem svetu redko, ker je že več desetletij v uporabi zaščita pred revmatično vročico z ustreznim antibiotičnim zdravljenjem žrelnih okužb, angin, škrlatinke, vnetij srednjega ušesa in gnojnih kožnih okužb. Revmatična vročina, katere povzročitelj je beta hemolitični streptokok skupine A, je predvsem bolezen otrok med 7 in 15 letom starosti. Pojavi se nekako 2 – 6 tednov, ko se organizem že pozdravi. V obdobju pred odkritjem penicilina je veliko ljudi prebolelo streptokokno angino, ki je marsikdaj povzročila revmatično vročico in posledično okvaro zaklopk. Ta ni posledica neposrednega delovanja streptokokov, temveč zapletenih imunskih dogajanj. Bolniki se po navadi spominjajo, da so imeli nekoč v mladosti otekle velike sklepe in da so jim kasneje ugotovili šum na srcu. Najznačilnejša revmatična srčna hiba je stenoza mitralne zaklopke.

S podaljševanjem povprečne starosti prebivalstva se povečuje število bolnikov z degenerativnimi okvarami srčnih zaklopk, predvsem gre za degenerativne spremembe na mitralni in aortni zaklopki. Te so posledica nevnetnih bolezenskih sprememb v tkivu zaklopk. Pri tej bolezni se zaklopka zadebeli in njena površina se poveča. Z leti se v tkivu zaklopk kopičijo kalcijeve soli.

Najhujšo okvaro na zaklopkah pa zapušča bakterijsko (redko virusno in glivično) povzročeno vnetje zaklopk – infekcijski endokarditis. Zanj so najbolj dovzetni bolniki z že prej okvarjenimi zaklopkami; bolniki z boleznimi, ki slabijo telesno obrambo (diabetes, karcinom, ledvična odpoved, aids); in narkomani. Infekcijski endokarditis zelo ogroža tudi bolnike z umetnimi srčnimi zaklopkami. Pri njih namreč poteka huje, potrebno je daljše zdravljenje in po navadi ponovna operacija še pred končanim antibiotičnim zdravljenjem (Jerše, 2004b, str. 92, 93).





12

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





3. 2. 1. Vrste okvar

Bolezni srčnih zaklopk najpogosteje prizadenejo mitralno in aortno zaklopko, manj pogosto trikuspidalno in zelo redko pulmonalno zaklopko (Miksić, Flis, 2003, str. 209).

Stenoza mitralne zaklopke

Približno 90 % mitralnih stenoz je posledica revmatičnega vnetja. Revmatični proces povzroči zadebelitve in kalcinacije listov zaklopke, tipična sprememba so zraščene komisure in celo horde. Te spremembe povzročajo preoblikovanje mitralne zaklopke in zoženje ustja zaklopke. Srčna napaka se razvija do klinične pomembnosti nekaj deset let po akutni revmatični vročini.

Normalna velikost mitralnega ustja je med 4 in 5 cm². Ko se ustje zoži na 1 cm², gre za hudo mitralno stenozo. Za vzdrževanje zadovoljivega minutnega srčnega iztisa se mora tlak v levem preddvoru postopoma zviševati, kar pa povzroči povečanje in hipertrofijo levega preddvora. Porast tlaka v pljučnem obtoku lahko obremeni desno srce, pojavijo se tudi znaki popuščanja (ascites, povečana jetra).

Težave se pojavijo, ko se mitralno ustje zoži na manj kot 2 cm². Glavni simptomi so: težka sapa pri naporu, hemoptiza, utrujenost, slaba zmogljivost, otekanje nog, značilen obraz (facies mitralis) z blago cianozo ustnic in rožnato obarvana lica.

Insuficienca mitralne zaklopke

Pri insuficienci mitralne zaklopke gre lahko za motnjo na kateremkoli delu mitralnega aparata: sprednjem ali zadnjem listu, obroču, hordah ali papilarnih mišicah mitralne zaklopke. Najpogostejši vzroki so: prolaps mitralne zaklopke, revmatična vročina, infekcijski endokarditis, sistemske bolezni veziva, degenerativne spremembe in dilatacija obroča, ruptura hord ali ruptura papilarnih mišic.

Prolaps mitralne zaklopke je najpogostejši vzrok mitralne insuficience v razvitem svetu, pogosteje so prizadete ženske, pri moških pa bolezen hitreje napreduje. Gre za miksomatozno spremenjeno rahlo vezivo v listih in hordah zaklopke. Zaklopka se v sistoli pomakne nazaj v levi preddvor preko preddvorno - prekatne meje, ob tem se pojavi puščanje zaklopke različne stopnje.

Insuficienca mitralne zaklopke ima akuten ali kroničen potek. Regurgitacija krvi v levi preddvor povzroči povečanje levega preddvora ob majhnem povečanju tlaka v njem, če puščanje nastaja počasi. Pri akutni insuficienci normalna raztegljivost levega preddvora ne omogoča hitrega širjenja in tlak v levem preddvoru hitro poraste. Tako poraste tudi tlak v pljučnih venah, kar povzroči pljučni edem. Del utripnega volumna zateka v levi preddvor, zato se mora dejanski utripni volumen levega prekata povečati, da se vzdržuje normalen minutni volumen srca. Levi prekat se zato poveča in pojavi se ekscentrična hipertrofija prekata.

Bolniki z insuficienco mitralne zaklopke so lahko veliko let brez težav. S časoma se pojavi težka sapa pri naporu, razbijanje srca in hitra utrudljivost. Z napredovanjem bolezni pa se pojavijo vsi znaki srčnega popuščanja. Z roko otipamo značilno poskakujoče gibanje srca (rocking motion); pri razviti pljučni hipertenziji se pojavi po obrazu modrikavost v obliki metulja – facies mitralis.





13

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





Stenoza aortne zaklopke

Aortna stenoza je zožitev v področju aortne zaklopke in je najpogostejša srčna hiba. V preteklosti je bolezen povzročala revmatična vročina, danes pa predvsem aterosklerotične spremembe na zaklopki.

Hemodinamske motnje se pojavijo šele, ko se zaklopka odpira le še za četrtino normalne površine. Zaradi motenega iztoka iz levega prekata se tlak v njem poveča. Kompenzatoren mehanizem je hipertrofija levega prekata. Zaradi hude hipertrofije levega prekata pride do ishemije in fibroze miokarda, kar povzroči osnovne simptome stenoze aortne zaklopke: angino pektoris, težko sapo in aritmije. Obstrukcija iztoka iz levega prekata je bolj izražena pri telesnem naporu. Telesno obremenitev spremlja povečanje minutnega volumna srca. Pri kritični zožitvi aortne zaklopke se minutni volumen pri naporu ne more več povečevati. Tako krvni tlak pri naporu pade, poveča se miokardna ishemija in pojavijo se motnje srčnega ritma, ki lahko vodijo v nenadno srčno smrt.

Bolniki s stenozo aortne zaklopke tožijo o težki sapi in bolečini za prsnico pri naporu, imajo palpitacije in pri hujših oblikah bolezni pri naporu doživijo omotico ali nezavest (Kocijančič, Mravlje, 1998, str. 162).

Insuficienca aortne zaklopke

Aortna insuficienca lahko nastane akutno ali pa gre za kronični potek. Izolirana aortna insuficienca je lahko posledica revmatičnega vnetja, infekcijskega endokarditisa ali bolezni vezivnih tkiv. Zaradi aortne insuficience se kri, ki je že bila iztisnjena iz levega prekata v aorto, vrača (regurgitira) v levi prekat, kamor priteka po normalni poti tudi kri iz levega preddvora. Volumen krvi, ki se pri aortni insuficienci vrača po aorti v levi prekat (regurgitacijski volumen), je lahko do 75% utripnega volumna – to seveda obremenjuje levi prekat, ga razširja in hipertrofira, končno pa se pojavi še oslabelost.

Pri lažji obliki bolniki za hibo sploh ne vedo, če pa hiba napreduje, imajo občutek razbijanja srca in pomanjkanja sape, hitro pa se tudi utrudijo ( Kanič v: Krajnc, Pečovnik Balon, 2000, str. 52).

Stenoza trikuspidalne zaklopke

Ta srčna napaka se pojavlja izjemno redko. Lahko je posledica revmatične okvare in jo najdemo ob revmatično prizadeti mitralni in aortni zaklopki. Zaradi stenoze trikuspidalne zaklopke se poveča tlak v desnem preddvoru. Pojavi se sistemski venski zastoj, zaradi česar se povečajo jetra, pojavi se ascites in edemi. Bolniki so slabo zmogljivi, hitro se utrujajo, otekajo v trebuh in spodnje okončine.

Insuficienca trikuspidalne zaklopke

Insuficienca trikuspidalne zaklopke je organska in funkcionalna. Organska insuficienca trikuspidalne zaklopke je lahko prirojena napaka, posledica infekcijskega endokarditisa, revmatične vročine ali prolapsa zaklopke. Pri funkcionalni trikuspidalni insuficienci so listi trikuspidalne zaklopke normalni, puščanje zaklopke pa nastane zaradi razširitve in preoblikovanja obroča zaklopke, ki nastane posledično zaradi povečanja desnega prekata. Najbolj pogosta je funkcionalna oblika trikuspidalne zaklopke. Bolniki imajo težave predvsem s hitro utrudljivostjo in otekanjem v trebuh in okončine. Težave zaradi





14

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





insuficience trikuspidalne zaklopke pa so ponavadi prikrite s težavami, ki nastanejo zaradi levostranske srčne napake.

Stenoza pulmonalne zaklopke

Pulmonalna stenoza je najpogosteje prirojena. Pojavlja se lahko v sklopu drugih prirojenih srčnih napak. Lahko je tudi posledica revmatične okvare in karcinoidne srčne bolezni. Glede na mesto zožitve je subvalvularna, valvularna ali supravalvularna. Motnja v iztoku iz desnega prekata povzroči hipertrofijo desnega prekata. Huda obstrukcija iztoka iz desnega prekata ni združljiva z življenjem.

Blaga pulmonalna stenoza ne dela težav. Sicer pa se bolniki pri telesnem naporu hitro utrujajo, lahko doživijo sinkopo ali imajo tiščoče bolečine za prsnico. Nenadna srčna smrt zardi motnje ritma je redka.

Insuficienca pulmonalne zaklopke

Insuficienca pulmonalne zakloke je posledica infekcijskega endokarditisa in dilatacije pulmonalne arterije. Lahko je tudi rezidualna po širjenju ali operativnem zdravljenju pulmonalne stenoze. Lahko pa je le funkcionalna zaradi razširitve obroča pulmonalne arterije pri pljučni hipertenziji. Dolgotrajna huda pulmonalna insuficienca povzroči povečanje desnega prekata in preddvora, kar lahko vodi do popuščanja desnega prekata in nezmožnosti povečanja minutnega volumna srca.

Bolniki se hitro utrujajo in imajo palpitacije. Znaki desnostranskega srčnega popuščanja so redki (Kocijančič, Mravlje, 1998, str. 173).


3. 2. 2. Diagnostika pridobljenih okvar

Pridobljene bolezni srčnih zaklopk ugotavljamo in potrjujemo na osnovi dobro narejene anamneze, kliničnega pregleda in številnih instrumentalnih preiskav.

Anamneza in klinični pregled bolnika

Kljub hitremu tehnološkemu napredku v medicini bo ostala klinična preiskava nenadomestljiva: je poceni, dostopna, hitra, omogoča pogoste zaporedne kontrole, usmerjeno izvajanje dodatnih preiskav in s tem povečuje njihovo napovedno vrednost. Pri navajanju simptomov (dispnea, prsna bolečina), je pomembno, da bolnik opredeli simptome kvantitativno in sicer tako, da pove kako in koliko so motili njegove dejavnosti. Zelo pomembna sta opisa okoliščin in hitrost nastanka simptomov. Pomembna je tudi opredelitev spremembe bolnikovega stanja in telesne zmogljivosti. Potrebno je poizvedeti, katere dejavnosti je bolnik zmogel brez težav in kakšni simptomi ga sedaj omejujejo. Pomembna je natančnost pri opisovanju zdravil, ki jih bolnik jemlje. Natančen spisek zdravil lahko opozori na dejstva ali bolezni, ki jih je bolnik pozabil opisati ali pa zanje sploh ne ve. Včasih so lahko prav zdravila ali pa njihova nepravilna uporaba vzrok težav.

Pomembni so podatki o morebitnih kroničnih boleznih (arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen, hiperlipidemija), o revmatični vročici v otroštvu, o spolnih bolezni. V družinski anamnezi je zelo pomemben dejavnik tveganja srčni infarkt, ki so ga starši ali kdo drug v družini preboleli pred starostjo 50 let.





15

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





Od razvad je pomembno kajenje, vensko injiciranje drog ter pitje alkoholnih pijač. Pomemben je tudi podatek, da bolnik opravlja delo, ki zahteva zdravo srce (pilot, voznik avtobusa).

Klinični pregled bolnika obsega ogledovanje (inspekcijo) bolnika, pregled arterijskega in venskega ožilja, palpacijo, perkusijo in avskultacijo srca. To so običajni načini pregleda, ki ne zahtevajo dragih pripomočkov, vendar nudijo veliko podatkov o stanju srca in ožilja.

Rentgenogram (rtg) pljuč in srca

RTG posnetek pokaže velikost srca. Vidijo se kalcifikacije v perikardu, miokardu in na zaklopkah. Vidne so tudi povečane žile. RTG prsnega koša se opravi iz več strani.

Elektrokardiogram (ekg)

EKG pri diagnostiki obolenj srčnih zaklopk opredeli hipertrofijo srčnih votlin in pojav aritmije (Meško, 2007, str. 21).

Ehokardiografija (uz srca)

Pokaže funkcionalno stanje in anatomske podrobnosti prizadete zaklopke, ki pogosto niso dostopne nobeni drugi preiskovalni metodi, so pa pri načrtovanju operacije bistvene. Z dvodimenzionalno ehokardiografijo se natančno prikažejo spremembe na lističih in subvalvularnem aparatu, natančno se oceni velikost srčnih votlin in delovanje levega in desnega prekata. Pokažejo se tudi morebitni krvni strdki v srčnih votlinah. UZ srca je varnejši kot kateterizacija in ima zato prednost pred invazivnimi preiskavami.

Dopplerjeva preiskava je dodatek ultrazvočni preiskavi srca in prikaže fizikalne značilnosti pretoka krvi.

Invazivna diagnostika

Prikaže v grobem delovanje srca, funkcijo srčne mišice in zaklopk, predvsem pa morebitno pridruženo koronarno bolezen. Invazivna diagnostika je kateterizacija srca. Opravimo jo pri vseh bolnikih, ki so kandidati za kirurško terapijo, razen pri tistih, pri katerih lahko z veliko verjetnostjo izključimo koronarno bolezen.

3. 2. 3. Zdravljenje pridobljenih okvar

Način zdravljenja je odvisen od vrste in stopnje stenoze ali insuficience. Prvi ukrep je omejitev telesnih naporov, ki bolniku povzročajo težave. V začetku zdravimo subjektivne težave in zaplete, ki so nastali zaradi bolezensko spremenjenih zaklopk, simptomatsko, z zdravili. Odločitev za operativno terapijo pa temelji na oceni zmanjšane telesne zmogljivosti, ki se kaže v obliki dveh osnovnih simptomov: dispnoe in bolečine za prsnico. Bolniki so tako razvrščeni v štiri funkcijske razrede po NYHA. Praviloma se operirajo bolniki, ki so v II., III. in IV. funkcijskem razredu.

Kirurško zdravljenje

Operativni poseg traja približno 3 – 5 ur. Namen kirurškega zdravljenja je izboljšati telesno zmogljivost in kakovost življenja ter podaljšati bolnikovo življenje.

Ena prvih srčnih operacij nasploh je bila zaprta komisurotomija pri čisti stenozi zaklopke, ob delujočem srcu in brez uporabe zunajtelesnega krvnega obtoka – ZTO. Ker





16

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





imajo bolniki dandanes zaradi dolgotrajne bolezni močno napredovale bolezenske spremembe, pogosto kalcinacije, je tveganje te operacije preveliko in jo delamo le izjemoma. Pri indikacijah, ki so veljale za zaprto komisurotomijo, je danes možna balonska razširitev stenoze, s katero se izognemo nevšečnostim odpiranja prsnega koša.

Mesto zaprte komisurotomije je pri današnjem razmeroma varnem ZTO in zaščiti srčne mišice zavzela odprta komisurotomija, to je poseg pri praznem, mirujočem srcu in pod nadzorom očesa. Ob teh pogojih naredi kirurg korekcijo zaklopke. S korekcijo zaklopko preoblikujemo (odpravimo zožitev in zagotovimo tesnenje) in tako zagotovimo njeno dobro delovanje. Če to ni možno se okvarjena zaklopka nadomesti z umetno (mehanično) ali z biološko zaklopko (Križovnik, 1998).

Kot mehanične srčna zaklopke se najpogosteje uporabljajo dvolistnate in diskaste zaklopke. Slaba stran teh zaklopk je, da so trombogene in bolniki po operaciji potrebujejo doživljenjsko antikoagulantno terapijo.

Biološke zaklopke (bioproteze) pa so izdelane iz govejega ali svinjskega materiala – naravnih lističev zaklopk ali iz perikarda, v uporabi pa so tudi presadki človeških zaklopk, ki so odvzete umrlemu do 24 ur po smrti. Slaba stran bioprotez je, da podležejo degenerativnemu dogajanju in jih je včasih potrebno celo zamenjati. Če ima bolnik ohranjen normalni srčni ritem, ne potrebuje antikoagulantne terapije.

Kot novost v operacijski tehniki se ponekod uvaja endoskopska operacija srčnih zaklopk. To pomeni, da med operacijo ni treba uporabiti kirurške tehnike rezanja prsnice, prav tako pa ni bilo treba uporabiti pripomočkov za razpiranje operativne rane. Glavne prednosti takšne operacije so manjši rez, manjša krvavitev in manjše pooperativne bolečine. Bolnik ostane tudi krajši čas v enoti intenzivne terapije, veliko hitrejša pa je tudi rehabilitacija (http://bam.vecer.com).

3. 2. 3. 1. Zunajtelesni krvni obtok (ZTO)

Veliko srčnih operacij lahko opravimo le na mirujočem srcu. Zato moramo srce in pljuča med operacijo nadomestiti s posebno napravo (naprava srce – pljuča). Ta prevzame

črpalno delovanje srca in omogoča izmenjavo plinov, ki sicer poteka v pljučih.

Ko odpremo prsni koš, speljemo deoksigenirano (s kisikom revno) kri, ki priteče v desni preddvor iz telesa v oksigenator naprave, kjer se obogati s kisikom in odda ogljikov dioksid. Oksigenator omogoča tudi hlajenje ali ogrevanje krvi in s tem celotnega telesa. Oksigenirana (s kisikom bogata) kri teče skozi filter (odstrani morebitne drobne delce, ki bi lahko povzročili embolijo) v veliki krvni obtok, običajno v aorto. Da se kri ob stiku z umetnimi površinami ne bi strdila, dobi bolnik heparin, ki preprečuje strjevanje.

Ker zahtevajo posegi dve uri in več dela na mirujočem srcu, moramo srčno mišico zavarovati pred okvarami. Srčno mišico zaščitimo tako, da upočasnimo presnovo z znižanjem temperature (hipotermija), naglo zaustavitvijo srčnega utripanja (kardioplegija) in dovajanjem snovi, ki sodelujejo v presnovi. Ohladitev dosežemo z napravo za zunajtelesni obtok in dodatno z lokalnim ohlajanjem, kardioplegijo pa z vbrizgavanjem raztopine soli v venčne dovodnice in odvodnice. V zadnjih nekaj je močno napredovala zaščita srčne mišice, ki je potrebna med operacijami srca, tako da npr. za





17

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





prehrano srca med njimi uporabljamo polno, s kisikom bogato kri z dodatkom zdravil za ustavitev delovanja srca. Pri posegih, med katerimi odpremo srce, a ga ne želimo ustaviti, pa je bolnik priključen na zunajtelesni obtok, srce pa ima svoj sistem prekrvitve in utripa (Jerše, 2004b, str. 199).


3. 3. PREPREČEVANJE BOLEZNI SRČNIH ZAKLOPK

Revmatične srčne okvare zaklopk učinkovito preprečujemo z 10 dnevnim antibiotičnim zdravljenjem streptokoknih okužb dihal, predvsem angin. Ne sme se ga prekiniti prej, čeprav se bolnik že po nekaj dneh počuti dobro. Ljudem občutljivim na penicilin, se daje eritromicin.

Zdravljenje z antibiotikom je primarna preventiva revmatične vročice in njenih posledic na srcu. Če pa kljub temu pride do revmatične vročice, potrebuje bolnik večletno zaščito jemanja penicilina, saj se bolezen rada ponavlja. V tem primeru gre za sekundarno preventivo. Nujno je potrebno ozdraviti vsa žarišča, kjer se zadržujejo bolezenski klici. Na prvem mestu so tu zobna gniloba, ponavljajoča se vnetja v srednjem ušesu in žrelu.

Infekcijski endokarditis preprečujemo z antibiotično zaščito ogroženih bolnikov pred nevarnimi (septičnimi) posegi. Mednje spadajo vsi diagnostični in terapevtični posegi, pri katerih pridejo bakterije v kri. Najpogostejši so v ustni votlini (npr. izdrtje zoba), vendar pridejo bakterije v kri tudi pri različnih posegih v območju dihal, prebavil, sečil in rodil.

Za preprečitev infekcijskega endokarditisa morajo vsi bolniki s srčnimi hibami eno uro pred posegom prejeti velik odmerek ustreznega antibiotika, polovični odmerek pa še šest ur po njem. Bolnik, ki ve, da ima okvarjeno zaklopko, mora zdravnika pred posegom o tem seznaniti (Jerše, 2004b, str. 95).





18

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





4. ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z OBOLENJI SRČNIH

ZAKLOPK

Zdravstvena nega kardiokirurškega bolnika obsega zdravstveno nego bolnika, ki zaradi patofizioloških motenj potrebuje kirurški nadzor, zdravljenje in zdravstveno nego ter rehabilitacijo.

Zdravstvena nega srčnega bolnika je celovita dejavnost, ki se ukvarja s posameznikom, družino in družbeno skupnostjo v času zdravja in bolezni. V zdravstveni negi je pomembno, da želimo pomagati pacientu, mu vrniti zdravje, pri čemer je potrebno upoštevati, da je pridobljeno zdravje treba tudi vzdrževati in doseči njegovo najboljšo možno ravan (Ivanuša, Železnik, 2000, str. 25).

Uspešnost zdravljenja bolezni srčnih zaklopk ni odvisna samo od operativnega načina zdravljenja ampak tudi od posebnosti zdravstvene nege srčnega bolnika, ki mora temeljiti na kontinuiteti kakovostne predoperativne in pooperativne zdravstvene nege.

Zdravstvena nega bolnika po operaciji srca mora biti kompleksna, kontinuirana in zasnovana na procesni metodi dela. Pomembno je, da zdravstveno nego v vseh fazah obolenja izpolnjuje merilo kakovosti. Cilj zdravstvene nege je omogočiti neodvisnost srčnega bolnika, če ima zato potrebno moč, voljo in znanje (Kadivec, 1998, str. 109).

Medicinska sestra, kot nosilka zdravstvene nege, ima v zdravstveni negi srčnega bolnika pomembno vlogo, saj pomaga pospeševati zdravje in preprečevati posledice obolenja. Te aktivnosti mora vključevati v načrtovanje, izvajanje in vrednotenje zdravstvene nege med pripravo na operacijo, med samo operacijo, po operaciji in pri načrtovanju bolnikovega odpusta.

Medicinska sestra, ki neguje bolnika po operaciji na srcu, mora poleg splošnega znanja pridobiti še dodatna strokovna teoretična in praktična znanja. Bolniku mora omogočiti aktivno sodelovanje in ga ustrezno motivirati. Biti mora strokovno usposobljena, osebnostno zrela in tolerantna osebnost. Njena aktivnost zahteva etično in moralno zavzetost, delovno in socialno zavest, sposobnost ustreznega čustvovanja in empatije, ter ustrezne psihofizične sposobnosti, ki omogočajo human in odgovoren odnos do bolnikov. Vzgojno deluje individualno na bolnika s tem pa tudi na njegovo družino. Poznati mora osnove anatomije in fiziologije srca ter prirojene in pridobljene napake na srcu. Poznavanje bolezenskih znakov ji je v veliko pomoč pri trenutni oceni bolnikovega zdravstvenega stanja in je pomemben prispevek k procesu zdravljenja bolnikov.

V skrbi za bolnika operiranega na srcu, so tako medicinske sestre kot tudi ostali člani negovalnega in zdravstvenega tima odgovorni za varno, učinkovito in etično zdravstveno nego.

Srčni bolniki so po končani operaciji premeščeni v enoto intenzivne nege in terapije, kjer poteka intenzivno opazovanje in zdravljenje bolnika. Medicinska sestra v enoti intenzivne terapije (EIT) izvaja kompletno zdravstveno nego. Opazuje in zapisuje različne podatke ter bolnika v celoti nadzira.





19

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





Tretji dan po operaciji so bolniki premeščeni v enoto intenzivne nege na oddelek za kardiokirurgijo. Pred odhodom bolnika na oddelčno stran pa težimo k temu, da se je bolnik sposoben oskrbeti sam (Kersnič, 1997, str. 3).


4. 1. SPREJEM BOLNIKA NA ODDELEK ZA OPERATIVNI POSEG

Sprejem bolnika za predvideno operacijo je načrtovan. Zdravniški konzilij naredi izbor bolnikov na osnovi diagnostično obdelanih popisov bolezni in Republiške liste čakajočih bolnikov. S telegramom je bolnik seznanjen o času in kraju sprejema ter kdaj naj preneha jemati antikoagulantno terapijo.

Bolniki pridejo v bolnišnico dva dni pred operativnim posegom tešči, zato mora sprejem potekati hitro, vendar z dovolj pozornosti do bolnika, da ne bi dobil občutka, da se nam pretirano mudi, njegovi problemi pa so zapostavljeni.

Sprejem poteka v dopoldanskem času. Na oddelku sprejeme bolnika vodja negovalnega tima, se mu predstavi ter ga seznani s člani negovalnega tima. Pomembno je zavedanje, da se zdravstvena nega bolnika začne že ob sprejemu, ki naj bo prijazen in razumevajoč, kajti vsak sprejem v bolnišnico je povezan z občutki negotovosti in strahu, ki se izražajo na različne načine. Oseben in razumevajoč odnos do bolnika bo pregnal marsikatero negotovost in nakazal začetno pot zaupanja med medicinsko sestro in bolnikom.

Bolnika na sprejem velikokrat pripeljejo svojci. Vodja negovalnega tima jih seznani o času obiskov, s hišnim redom, pove jim kdaj in kje dobijo informacije o bolnikovem stanju. Pomembno je, da povemo, kdaj in kje bodo po končanem operativnem posegu lahko dobili informacije od zdravnika – operaterja. Nato bolnika in njegove najbližje povabimo, da vprašajo o vsem, kar jih skrbi in zanima. Svojcem ponudimo tudi vizitko s pomembnimi telefonskimi številkami ter urami za obiske in informacije. Takšen sprejem bo svojce pomiril in jih motiviral za njihovo aktivno vključevanje v proces zdravstvene nege bolnika. Ob takem sprejemu bolnik in svojci z razumevanjem sprejmejo tudi določene omejitve, ki nastajajo zaradi prostorskih problemov.

Medicinska sestra ob sprejemu nastavi in napiše na temperaturni list: ime in priimek bolnika, matična številka bolnika, letnica rojstva, krvni tlak, srčni utrip, frekvenca dihanja, telesna temperatura, telesna teža in višina ter negovalni načrt zdravstvene nege. Izpolni se tudi negovalna anamneza. Urejena dokumentacija ob sprejemu je osnova za nadaljnje učinkovito delo.

Bolnika registriramo v oddelčni računalnik in mu naročimo ustrezno prehrano. S sprejemom bolnika seznanimo tudi oddelčnega zdravnika.

Za administrativni del sprejema poskrbi uradnica oddelka za kardiokirurgijo. Ob sprejemu mora imeti bolnik urejeno zdravstveno dokumentacijo, ki je sestavljena iz:
-
potrjene zdravstvene kartice z urejenim zdravstvenim zavarovanjem,
-
morebitnih odpustnic prejšnjih hospitalizacij,
-
napotnice osebnega zdravnika





20

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





Celotna zdravstvena dokumentacija se evidentira na posebej pripravljenem obrazcu. Oddelčna administratorka napiše sprejemni zapisnik, bolniku dodeli matično številko in ga vpiše v register hospitaliziranih bolnikov (Smonkar, 2004).

Pri nadaljnjem usklajevanju sprejemnih postopkov bolnika na oddelek je obseg aktivnosti zdravstvene nege sestavljen iz:

higienske oskrbe bolnika in preoblačenja

Ta poteka v kopalnici kjer se bolniki okopajo, ponudi se jim bolnišnično perilo, lahko pa uporabljajo tudi svoje. Bolnikova oblačila se lahko shranijo v centralni garderobi ali pa jih svojci odnesejo domov. Po končani higienski oskrbi in preoblačenju bolnika namestimo v bolniško sobo. Predstavimo mu bolnike v sobi in ga seznanimo s posteljno enoto.

napisanih diagnostičnih intervencij

Bolnik je preko vsebine telegrama obveščen, da mora priti na sprejem tešč. Po protokolu predoperativnih preiskav za operacijo mu vzamemo kri in urin.

meritev vitalnih funkcij

Po odvzemu krvi in urina izmerimo bolniku vitalne funkcije (krvni tlak, srčni utrip, telesna temperatura in frekvenca dihanja). Temu sledi še meritev telesne višine in tehtanje bolnika. Telesna teža bolnika ima pomembno vlogo pri določanju premedikacije, prav tako pa je pomembna v postoperativni terapiji, ker nam pomaga pri odkrivanju latentnih edemov.

Da bi preprečili preobremenitev srca pred operativnim posegom, poučimo bolnika o tem, da mora omejiti uživanje tekočine na 1,5 l. v 24 urah. Po opravljenih meritvah ponudimo bolniku zajtrk in vse dobljene vrednosti vpišemo na temperaturni list ter uredimo negovalno dokumentacijo.

ureditve zdravstvene dokumentacije


Prihod bolnika najprej registriramo v dnevni raport, na temperaturno tablo pa izobesimo z vsemi podatki pravilno izpolnjen temperaturni list. Nato uredimo in zložimo vso spremljajočo zdravstveno dokumentacijo, ki je prispela na oddelek preko Republiške liste

čakajočih bolnikov.

ocene trenutnega negovalnega stanja bolnika

Sestavni del aktivnosti zdravstvene nege ob sprejemu bolnika je ocena trenutnega negovalnega stanja bolnika in oblikovanje individualnega načrta zdravstvene nege, saj potrebe po zdravstveni negi izhajajo iz ocene bolnikovega trenutnega negovalnega stanja in primanjkljajev do želenega oziroma potrebnega stanja.

V negovalni anamnezi zberemo podatke o bolnikovem fizičnem stanju (stanju kardiovaskularnega sistema, dihalnega sistema prehranjenosti, razmerju med telesno aktivnostjo in počitkom, navadah v zvezi z izločanjem in odvajanjem, pri mlajših ženskah o menstrualnem ciklusu, prisotnosti bolečine) in psihični pripravljenosti, ki se na različne načine kaže z občutkom tesnobe pred predvidenim operativnim posegom.





21

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





Negovalna anamneza obsega tudi socialno stanje bolnika. Socialno stanje pove, od kod bolnik prihaja in kam se bo vrnil po končanem zdravljenju ter s kom živi in kdo bo zanj skrbel, ko bo potreboval pomoč.

oblikovanja individualnega načrta zdravstvene nege

Individualni načrt zdravstvene nege se oblikuje na osnovi anamnestičnih podatkov in vsebuje navedbo prednostnih negovalnih diagnoz glede na bolnikove potrebe, načrtovane intervencije zdravstvene nege, čas izvedbe, način izvedbe, izvajalce, vrednotenje med izvajanjem in zaključno vrednotenje (Meško, 2007).


4. 1. 1. Psihična priprava bolnika na operativni poseg

Psihična priprava je potrebna pri vseh operativnih posegih, pa čeprav jo zelo radi zanemarimo. Osnova psihične priprave je informiranost bolnika. Ljudje na različne načine dojemajo pomen operacije, zato se nanjo tudi različno odzivajo – najpogosteje so prestrašeni in zaskrbljeni. Medicinska sestra je z bolnikom največ časa, zato ima pomembno vlogo pri psihični pripravi bolnika na operativni poseg. Le ustrezno poučen bolnik bo lažje sodeloval in obvladoval neprijetnosti in neugodja (Celostni pogled na bolnika, 2000).

Psihična priprava na operacijo je timsko delo. Sodelujejo zdravnik operater, zdravnik anesteziolog, medicinska sestra, zdravstveni tehnik, fizioterapevt, diabetičarka in drugi strokovnjaki. Priprava bolnika se začne že po opravljeni kardiološki diagnostiki, ko zdravnik - operater bolniku priporoča operativno zdravljenje (Ivanuša, Železnik, 2000, str.

58).

Zdravnik operater predstavi bolniku pomembnost operativnega zdravljenja, ga seznani z vrsto in načinom operacije, mu razloži potek pooperativnega zdravljenja. Pouči ga o pomembnosti v zvezi z dejavniki tveganja, zaradi katerih bo moral spremeniti način življenja in razmišljanja, z dieto, aktivnostjo in morebitnim doživljenjskim jemanjem antikoagulantne terapije. Ko zdravnik bolnika seznani z operacijo, bolnik podpiše izjavo in tako privoli v operativni potek zdravljenja. S tem načinom je vzpostavljen tudi odnos zaupanja, ki je prav na tem področju še posebej pomemben.

Medicinska sestra pozna bolnikovo stisko v zvezi z operacijo in mu skuša pomagati. Bolnika poučimo o pomenu:

psihične in fizične predoperativne priprave;

zbujanja iz narkoze in mu povemo, da bo takrat v enoti intenzivne terapije, da bo intubiran in priključen na aparat za dihanje, da se mu bo iz pljuč aspiriral sekret, da ne bo mogel govoriti in bo lahko svoje želje napisal;

poostrenega pooperativnega nadzora z monitoringom (EKG - monitor, invazivno oz. neinvazivno merjenje krvnega tlaka, direktno merjenje centralnega venoznega tlaka – CVT in perkutane oksigenacije krvi SaO2);

pravilnega položaja (leže na hrbtu, polsedeči položaj s podloženimi rokami in koleni);





22

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





lajšanja bolečine;

izkašljevanja in pomoči pri izkašljevanju;

torakalne drenaže in redne masaže drena;

prehrane in pitja po operaciji;

postopne pooperativne respiracijske in lokomotorne fizioterapije;

razmerja med aktivnostjo in počitkom po operaciji.


4. 1. 2. Fizična priprava bolnika na operativni poseg

Fizična priprava bolnika pomeni doseganje čim boljše fizične kondicije za predvideni operativni poseg in anestezijo.

Fizična priprava bolnika na operativni poseg obsega:

pregled kirurga
Čez dan bolnika pregleda in se z njim pogovori tudi kirurg. Poleg bolnika pregleda tudi izvide, naroči potrebne preiskave in predpiše medikamentozno terapijo.

neposredno predoperativno diagnostiko

Bolniku vzamemo kri za določitev: kompletne krvne slike, diferencialne krvne slike, elektrolitov, retentov, sedimentacije, izoencimov, krvnega sladkorja, testov strjevanja krvi, hepatalnih testov, krvne skupine, RhD – faktorja in virusnih markerjev.

V urinu se določajo: glukoza, proteini in sediment. V primeru patološkega izvida vzamemo urin za določitev urokulture po Sanfordu.

Pri vsakem bolniku se posnamemo EKG, naredi se RTG pljuč in srca, če je predhodni izvid starejši od enega meseca. Pri obolenju srčnih zaklopk se po potrebi naredi še UZ srca.

pregled anesteziologa


Pred operacijo pregleda bolnika in njegovo zdravstveno dokumentacijo tudi anesteziolog. Bolniku razloži potek anestezije in posebnosti zbujanja iz narkoze. Z bolnikom se pogovori o predhodnih hospitalizacijah in anestezijah; o zdravilih, ki jih jemlje; o morebitni preobčutljivosti na določeno zdravilo; o kajenju in pitju alkohola. Za določanje premedikacije je anesteziologu pomembno razmerje med bolnikovo telesno težo in višino. Anesteziolog predpiše bolniku ustrezna zdravila za pomiritev in spanje, antibiotično terapijo, prav tako tudi premedikacijo in krvne sestavine.

higiensko oskrbo bolnika

Dan pred operacijo se bolnik okopa, umije lase in uredi nohte. Poskrbeti moramo za pravilno izvedbo teh postopkov in na koncu preveriti uspešnost izvedbe. Po higienski oskrbi se bolnik preobleče v sveže perilo, preoblečemo tudi bolnikovo posteljo.





23

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





predoperativno prehrano

Za operativni poseg v splošni anesteziji mora biti bolnik tešč, kar pomeni, da ne sme jesti, piti, lizati ali kaditi najmanj 6 ur pred predvideno operacijo. Pri diabetičnih bolnikih je treba upoštevati priporočilo diabetologa.

predoperativno čiščenje prebavnega trakta

Dan pred predvideno operacijo srca naredimo po naročilu zdravnika bolniku čistilno klizmo.

predoperativno fizioterapijo


Diplomiran fizioterapevt razloži bolniku pomen pravilnega dihanja po operaciji. Nauči ga pravilno dihati z izvajanjem dihalnih vaj in dihati z ustnikom. Psihično ga pripravi na to, da bo en dan ali več po operaciji priključen na dihalni aparat, kar zmanjšuje možnost nastanka zapletov na pljučih. Pripravi ga tudi na pojav bolečine pri dihanju, kar je posledica odprtja prsnega koša. Fizioterapevt izmeri tudi bolnikove vitalne funkcije

sedacijo bolnika

Na večer pred operacijo damo bolniku po naročilu anesteziologa sedativ, da se naspi in spočije (Meško, 2007, str. 35, 36).


4. 1. 3. Priprava bolnika na dan operativnega posega

Priprava bolnika na dan operativnega posega obsega:

meritev vitalnih funkcij in ocena bolnikovega stanja


Na dan operacije izmerimo bolniku vitalne funkcije (telesno temperaturo, krvni tlak, dihanje in srčni utrip). V primeru patoloških sprememb takoj obvestimo zdravnika.

higiensko oskrbo bolnika

K higienski oskrbi bolnika spadata priprava operativnega polja in jutranja toaleta. Britje bolnika opravimo po standardu priprave operativnega polja za srčno operacijo. Obrijemo prsni, trebušni, aksilarni in ingvinalni predel ter noge. Zaradi možnosti nastanka okužb, opravimo to na dan operacije. Po britju se bolnik oprha in preobleče v sveže perilo. Preoblečemo tudi bolnikovo posteljo in na njegovo roko namestimo identifikacijsko zapestnico.

odstranitev telesnih pomagal in nakita ter shranjevanje bolnikove lastnine

Pred operacijo (praviloma v operacijskih prostorih) se odstranijo vsi telesni pripomočki: zobna proteza, očala, očesne leče in slušni aparat, nakit in ura. Popis bolnikovih stvari se naredi v zvezek, strinjanje s popisom bolnik potrdi s svojim podpisom. V času bolnikove odsotnosti so njegove stvari zaklenjene v posebni omarici. Z odstranjenimi pomagali mora biti seznanjeno osebje v operacijski sobi in enoti intenzivne terapije (EIT). Po premestitvi bolnika iz EIT na oddelek za kardiokirurgijo predamo bolniku njegovo lastnino.

aplikacijo premedikacije

Premedikacija predstavlja neposredno pripravo bolnika na operativni poseg. Premedikacijo apliciramo po pisnem naročilu anesteziologa. Najprej na hrbtišču desne roke nastavimo





24

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





periferno venozno kanilo. Temu sledita aplikacija sedativa intramuskularno ali per os ter intravenozna aplikacija antibiotične zaščite.

Čas aplikacije dokumentiramo na posebej pripravljenem obrazcu. Prav tako moramo zabeležiti tudi ime medicinske sestre, ki je zdravilo aplicirala. Glavni namen premedikacije je zmanjšati bolnikov strah in ga psihično pripraviti na operacijo. Po aplicirani premedikaciji, bolnik ne sme več vstajati, do odhoda v operacijske prostore ga neprestano opazujemo.

ureditev bolnikove dokumentacije

Vsa bolnikova dokumentacija mora biti zbrana in urejena ter zložena v mapi, ki smo jo nastavili ob sprejemu. Ob premestitvi bolnika v operacijske prostore izpolnimo bolnikov odpustni list, ki zagotavlja kontinuirano zdravstveno obravnavo. Sobna medicinska sestra odpelje bolnika v operacijske prostore, kjer ga prevzame tim zdravstvene nege (Smonkar, 2004).





25

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





5. SPREJEM BOLNIKA V ENOTO INTENZIVNE TERAPIJE

Pooperacijsko stanje bolnika je odvisno od: temeljne bolezni zaradi katere je bil operiran in drugih spremljajočih bolezni, prizadetosti srčne mišice zaradi operacijskega posega, bolnikovega odgovora na zunajtelesni krvni obtok, podhladitve pri operacijskem posegu, trajanja operacije in zunajtelesnega krvnega obtoka.

Značilnosti bolnika v pooperativnem obdobju so zaspanost, psihomotorični nemir, motnje v dojemanju, motnje v motoričnih funkcijah, navzeja in bruhanje (Ivanuša, Železnik, 2002, str. 456).

Za operiranca je najbolj kritično obdobje neposredno po operaciji (obdobje zbujanja), ko ga moramo natančno opazovati, dokler glavni učinki anestetika ne popustijo in se celotno bolnikovo stanje ne stabilizira. Prav zaradi tega se v enoti intenzivne terapije izvaja poostren nadzor, zdravljenje, zdravstvena nega ter rehabilitacija.

Intenzivna nega pomeni izvajanje kontinuirane profesionalne zdravstvene nege bolnika in nadzor nad njim, saj je v trenutnem stanju delne ali popolne odvisnosti. Podpora in vzdrževanje vitalnih funkcij, ki so bile življenjsko ogrožene, pa sodita v intenzivno terapijo.

V intenzivni terapiji se združuje delo visoke tehnologije in delo osebja za potrebe bolnika, ki je v življenjski nevarnosti. Sestrska centrala je prostor, opremljen s posebnimi napravami, ki omogočajo nadzor bolnikov, nameščenih po več sobah. Način opazovanja je za medicinsko sestro ugoden, saj lahko opazuje več bolnikov naenkrat. Tak nadzor bolniku sicer zagotavlja varnost, ni pa ugoden zanj, ker mu jemlje zasebnost (Ivanuša, Železnik, 2000, str. 319).

Premestitev bolnika iz operacijskih prostorov v enoto intenzivne terapije, kjer preživi prvih 24 – 48 ur po operativnem posegu, poteka vedno v spremstvu anesteziologa, kirurga - operaterja in dveh medicinskih sester iz oddelka za kardiokirurgijo. Anesteziolog skrbi med premeščanjem za bolnikovo dihanje in glavo ter odloči, kdaj bodo bolnika premestili, ostale tri osebe pa istočasno premaknejo bolnika na posteljo. Premestitev mora biti počasna in previdna. Za premestitev bolnika mora biti postelja primerno segreta in opremljena s prenosnim ventilatorjem in monitorjem z možnostjo razširjenega monitoringa ter setom za ročno ventilacijo. Vsaka postelja ima vodno ali zračno blazino, ki preprečuje nastanek razjede zaradi pritiska. Bolnik mora biti pokrit s svežo rjuho, koža mora biti čista. Infuzija, dreni in kateter morajo biti nameščeni tako, da ne ovirajo premestitve in transporta ter namestitve bolnika v posteljo. Anesteziolog, operater in medicinska sestra predajo pisno in ustno poročilo o bolnikovem stanju medicinski sestri, ki prevzame bolnika (medicinska sestra iz EIT), in tako zagotavljajo neprekinjenost zdravstvene nege (Ivanuša, Železnik, 2000, str. 104).

Bolnik je ob sprejemu intubiran, sediran in priključen na dihalni aparat. Na monitorju spremljamo EKG – krivuljo, direktno merimo arterijski tlak - AT, centralni venski tlak

CVT in tlak v levem atriju – LA, po potrebi tudi tlak v pljučni arteriji – PA. Za urno merjenje količine urina ima bolnik uveden trajni urinski kateter - TUK; za dajanje krvi, tekočin in zdravil pa ima vsaj eno centralno in dve periferni venski liniji. Naredi se RTG





26

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





pljuč in srca. Neprekinjeno merimo nasičenost krvi s kisikom – SaO2; kontroliramo telesno temperaturo, stanje zavesti, rane, drenaž, barvo kože, ogretost, periferno cirkulacijo, stanje zenic, nevrološko stanje; zagotavljamo varnost in podpiramo dobro počutje bolnika (Arnež, Smrkolj v: Pirc, 1995, str. 320).

5. 1. IZVAJANJE AKTIVNOSTI ZDRAVSTVENE NEGE V ENOTI INTENZIVNE NEGE IN TERAPIJE

Zdravljenje v teh enotah je usmerjeno v reševanje bolnikovega življenja, zato je tudi zdravstvena nega podrejena tem ciljem. Bolnik je v mnogih življenjskih aktivnostih omejen in odvisen od zdravstveno – negovalnega tima. Naloga zdravstvene nege je nuditi vso skrb nemočnemu bolniku in njegovi družini.

Zdravstveno nego bolnika po srčni operaciji je potrebno izvajati enako kot pri drugih bolnikih. Pomembni so osnovni podatki, odkrivanje realnih in možnih težav, določanje prioritet, postavljanje ciljev, izvajanje in vrednotenje načrtovanih intervencij. Obravnava teh bolnikov je zahtevna, saj se njihovo zdravstveno stanje po operaciji srca zaradi številnih zapletov neprestano spreminja, kar zahteva stalno spreminjanje vrstnega reda intervencij. Medicinska sestra mora biti ves čas ob bolniku, vestno in zanesljivo mora kontrolirati vse vitalne funkcije in jih sproti beležiti na temperaturni list. Cilji intenzivne nege in terapije so podpora in omogočanje intenzivnega nadzora in terapije ter neprekinjena celostna oskrba bolnika.

Ker intenzivno nego pogostokrat izvajamo v težjih delovnih pogojih, je potrebna visoka strokovnost. Zelo pomembna je tudi ljubezen do poklica in ljudi, da lahko kljub vsem fizičnim in psihičnim obremenitvam opravljamo svoje delo. Sodobna vloga medicinske sestre v intenzivni zdravstveni negi zahteva, z dodatnimi zadolžitvami in razvojem zdravstvene nege, pridobivanje dodatnih znanj. Medicinska sestra v EIT naredi prvo oceno bolnikovih potreb po zdravstveni negi. Postopki ocenjevanja vključujejo podatke iz raznih monitorjev in aparatov, klinično opazovanje, oceno bolnikovega psiho – fizičnega stanja ter stanje zavesti (Ivanuša, Železnik, 2000, str. 323).

Negovalni načrt obsega:

umetno ventilacijo

Prvenstvena naloga pri bolniku po operaciji srca je vzdrževanje proste dihalne poti in ustrezne ventilacije. Pri bolniku sta po anesteziji najpogostejša vzroka dihalne stiske zapora dihalne poti zaradi sekreta in ohlapnosti jezika ter hipoventilacija, ki nastopi zaradi učinka anestetika in bolečin. Dihanje kontroliramo na 15 minut in pri tem opazujemo dihalni volumen ter frekvenco dihanja.

Bolnik je priključen na dihalni aparat, ki omogoča:
-
kontrolirano mehanično ventilacijo;
-
čiščenje dihalnih poti – aspiracijo bronhialnega sekreta;
-
respiratorno stabilnost v času morebitne srčne nestabilnosti;
-
maksimalno sedacijo, ko je bolnik zelo nemiren, predvsem pa analgezijo.





27

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





Poleg ventilacije je medicinski sestri pri umetno ventiliranem bolniku v veliko pomoč tudi pulzni oksimeter, ki kontinuirano kaže odstotek kisika v periferni krvi (nasičenost hemoglobina s kisikom) ter število srčnih utripov v minuti. Elektrodo namestimo na ušesno mečico ali na prst na roki.

Bolniku čistimo dihalno pot skozi tubus po potrebi, oziroma najmanj na 1 ½ do 2 uri. Poznati moramo pravilen postopek aspiracije in morebitne zaplete, ki pri tem nastajajo. Najpomembnejša zapleta za bolnike sta hipoksija pri dolgi aspiraciji in možnost vnosa infekta pri nesterilni aspiraciji. Poudarek je na higieni rok, uporabi razkužil in sterilnih rokavic, za vsako aspiracijo pa je potrebna nova sterilna aspiracijska cevka.

Bolniki, operirani na srcu, so zelo občutljivi za padec kisika. Nekaj minut pred aspiracijo povečamo po navodilu zdravnika odstotek kisika, ki pa ga po končanem posegu ne smemo pozabiti vrniti na izhodiščno vrednost. Tako se poveča vrednost kisika v krvi, poseg aspiracije pa ne zniža vrednosti pod kritično mejo. Med aspiracijo bolnika opazujemo, če postane nemiren, cianotičen, tahikarden ali bradikarden, moramo poseg takoj prekiniti in bolnika priključiti nazaj na ventilator. Za aspiracijo najpogosteje uporabljamo Trach -care cevko, ki omogoča zaprt sistem aspiracije; prepreči vnos infekta od zunaj; bistveno zniža padec odstotka kisika med posegom; hkrati pa omogoča, da ventilator med aspiracijo dela.

Bolnik, operiran na srcu, ostane večinoma intubiran do naslednjega jutra. Prehod na spontano ventilacijo je postopen. Bolnika ekstubiramo, ko je hemodinamsko stabilen, plinska analiza arterialne krvi v mejah normale, kontrolna rentgenska slika pljuč in srca pa brez posebnosti. Bolnik mora biti popolnoma zbujen in orientiran, imeti mora zadovoljiv enkratni dihalni volumen in vitalno kapaciteto, primerno telesno temperaturo (nad 36 C˚), diurezo nad 1 ml / kg/ h in drenažo pod 100 ml / h. Po ekstubaciji opravimo ustno nego in bolniku ponudimo zobno protezo, če jo uporablja.

Bolniku se glede na izvid plinske analize arterialne krvi in perkutane SaO2 aplicira kisik. Dva do tri dni ima bolnik še Venturi kisikovo masko, ki nam ob določenem pretoku kisika in s posebej prirejenim konektom daje zaželen odstotek kisika. Spreminjamo ga glede na izvid plinske analize arterijske krvi. Cel sistem kisikovega vlažilca menjavamo na 24 ur. Zaradi vlaženja kisika z destilirano vodo se le ta nabira v rebrasti cevi. Potrebno jo je sproti odstranjevati, sicer bolnik ne dobi odmerjenega odstotka kisik.

zapis ekg – krivulje

Takoj po sprejemu se bolnika priključi na EKG – monitor. Elektrode, ki so preko kabla povezane z monitorjem, namestimo na prsni koš. Mesta za elektrode morajo biti čista in namazana s kontaktno pasto. Namestimo lahko 3 ali 5 elektrod. Poznati moramo osnovno krivuljo in različne motnje, ki se kažejo z/s:
-
aritmijo,
-
tahikardijo in bradikardijo,
-
atrijsko fibrilacijo / undulacijo,
-
elektrostimulacijo s srčnim spodbujevalnikom,
-
ekstrasistolami,
-
ventrikularno tahikardijo in fibrilacijo,
-
srčnim zastojem.





28

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





Pomembna naloga je, da prepoznamo motnje srčnega ritma in ob tem pokličemo zdravnika. Pri življenjsko ogrožajočih motnjah ritma moramo takoj začeti reanimirati in po potrebi tudi defibrilirati.

Vsi bolniki po srčni operaciji imajo zunanji srčni spodbujevalnik (pacemaker). Med operacijo jim vstavijo začasna miokardna elektroda in jo povežejo z zunanjim srčnim spodbujevalnikom. Ta nam pomaga kontrolirati različne motnje ritma in je v prvih dneh tudi dodatna zaščita bolni srčni mišici. Medicinska sestra mora vedeti, ali srčni spodbujevalnik deluje in koliko je njegova frekvenca. Na monitorju mora razlikovati impulz zunanjega srčnega spodbujevalnika od bolnikovega lastnega ritma. Zunanji srčni spodbujevalnik odstrani zdravnik teden dni po operaciji.

arterijski tlak – at

Meri se invazivno, s tako imenovano » krvavo metodo«. Vsi bolniki imajo vstavljeno kanilo, ponavadi v arterijo radialis, (lahko tudi v arterijo brahialis, ulnaris, femoralis, dorsalis pedis). Preko elektronskega transducerja (pretvornika) je kanila povezana z monitorjem. Na monitorju je zapis sistoličnega, diastoličnega in srednjega arterijskega tlaka v obliki krivulje. Srednji arterijski tlak – SAT je vsota diastoličnega in 1/3 razlike med sistoličnim in diastoličnim tlakom. Prehodnost katetra vzdržujemo z 1X dnevnim izpiranjem kanile s fiziološko raztopino in heparinom tako, da v 500 ml 0,9 % NaCl v PVC vrečki dodamo 2500 I. E. heparina. Vrečka je vstavljena v manšeto, ki je ves čas pod tlakom 300 mmHg, in povezana z arterijskim sistemom. Ta sistem menjavamo na 24 ur. Iz posebnega dela sistema vzamemo tudi vzorec krvi za laboratorijske preiskave. Vbodno mesto arterije prevezujemo 1X dnevno. Roko fiksiramo z opornico, da nam bolnik nehote ne izpuli kanile iz arterije. Tako kontroliramo krvni tlak kontinuirano. Ves čas moramo biti ob bolniku in stalno opazovati zapis na monitorju. Vse morebitne spremembe krvnega tlaka (hipotenzijo in hipertenzijo) je potrebno takoj sporočiti zdravniku. Arterijski tlak beležimo na temperaturni list v začetku na 5 – 15 minut, kasneje pa na eno uro.

Včasih ima bolnik vstavljeno intraaortno balonsko črpalko zaradi hipovolemičnega stanja. Balonski kateter je vstavljen skozi arterijo femoralis. Pri zdravstveni negi moramo paziti, da bolnik ne krči noge ali pa ne izvleče oziroma dekonektira katetra. Opazujemo tudi ogretost te noge in prisotnost perifernih pulzov.

centralni venozni tlak – cvt

Centralni venski tlak (imenovan tudi osrednji venski tlak) je tlak krvi v osrednjih venah prsnega koša in je enak tlaku v desnem preddvoru. Bolnik ima uveden večlumenski kateter skozi arterijo jugularis oziroma subclavijo v srce – desni atrij, ki je preko pretvornika povezan z monitorjem. Na monitorju se pokaže krivulja centralnega venskega tlaka. Vrh katetra naj leži 1 – 2 cm nad vhodom v desni atrij. Bolnik leži na vodoravni podlagi. Ničelno točko za CVT v višini desnega atrija označimo na bočni strani prsnega koša 5 cm pod kotom prsnice ali 10 cm nad ležalno površino. Celotni sistem za merjenje CVT napolnimo z infuzijsko tekočino. Na prosti konec centralnega katetra priključimo vezno cev, ki je z Y – cevko povezana z merilno in infuzijsko cevjo. Merilno cev zapremo s stiskalko in pritrdimo na infuzijsko stojalo s centimetrsko skalo. Ničelno točko na skali s pomočjo vodne tehtnice postavimo v višino ničelne točke, ki smo jo označili na prsnem košu. Vezna cev sistema (Y) mora biti v sifonski legi, tako da je najnižja točka 10 cm pod ničelno točko. CVT merimo tako, da s stiskalko zapremo infuzijsko in odpremo merilno





29

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





cev. Infuzijska tekočina steče iz merilne cevi do višine, ki odgovarja tlaku v osrednji veni. Na centimetrski skali odčitamo višino stebra tekočine v cm vodnega stebra. Normalen tlak pri umetno ventiliranemu bolniku znaša 8 – 10 cm vodnega stebra, pri spontanem dihanju pa 3 – 6 cm vodnega stebra. Beležimo ga na temperaturni list na pol do ene ure. Poznati moramo pravilni način merjenja, normalne vrednosti, spremembe vrednosti in nevarne vzroke teh sprememb ter nanje ustrezno reagirati. CVT nam daje pomembno informacijo o polnitvi desnega atrija in nas opozori na tamponado srca in pljučni edem, ki predstavljata za bolnika veliko nevarnost. Zvišanje centralnega venskega tlaka je znak preobremenitve s tekočino, zmanjšanje pa je prisotno pri hipovolemičnih stanjih.

tlak v pljučni arteriji - pa

Bolnik ima vstavljen balonski termodilucijski – SWAN GANZ kateter za merjenje zagozditvenega tlaka (WP), skozi veno jugularis ali veno subclavio, preko desnega srca v pulmonalno arterijo. Pri vitalno ogroženih bolnikih so ti podatki zelo pomembni, zato je važno, da medicinska sestra pozna normalne vrednosti zagozditvenega tlaka. Te znašajo od 4 – 12 mmHg. Ta kateter je preko posebnega sistema povezan z monitorjem.

tlak v levem atriju - la

Kateter je uveden v levi atrij in prek sistema na monitor. Je pomemben kazalec uravnavanja tekočinske bilance (Čepon, Jaklič, 1995, str. 55, 56).

Ker centralni kanali predstavlja enega od najpomembnejših dejavnikov tveganja za nastanek okužb, sta poleg aseptičnega postopka vstavitve zelo pomembni tudi kvalitetna zdravstvena nega ter skrbna in redna bolnikova osebna higiena. Vse centralne katetre prevezujemo na 24 ur oziroma po potrebi, če je preveza mokra ali umazana. V katetru ne sme biti zraka. Skrbeti je treba, da zdravnik menja centralni kateter po 3 – 5 dneh, če ga bolnik še potrebuje. Pravilna oskrba lahko prepreči ali zmanjša večino zapletov. Oskrba, uporabljen material in vse ugotovitve ob prevezu, se zabeležijo na poseben dokument za vsakega bolnika individualno. Opazujemo in vrednotimo: stanje vbodnega mesta, prehodnost katetra, stanje bolnika zaradi zračne embolije, prehranjenost bolnika ter reakcijo bolnika na tekočinsko in elektrolitsko zdravljenje. Ob pojavu sprememb in zapletov, ki jih opazimo in dokumentiramo, po navodilu zdravnika ali skupaj z njim izvedemo določene posege in ukrepe. Izkušnje kažejo, da zaplete in kožne spremembe lahko zmanjšamo ali preprečimo tudi, če skrbi za kateter le ena medicinska sestra, ki prevzame polno odgovornost (Škoda, Dobrovoljc, 1996, str. 286).

delovanje torakalne drenaže

Po operaciji srca ima bolnik vstavljen retrosternalni dren (v osrčniku); dren je lahko tudi v plevralni votlini, če je med operativnim posegom odprta leva ali desna stran plevre. Medicinska sestra, ki spremlja bolnika, mora paziti, da je sistem vedno pod ravnijo prsnega koša bolnika (vsaj 50 cm), saj pasivna drenaža deluje na principu težnosti. Tako se omogoči pasivni vlek drenirane tekočine tudi med prevozom, ko sistem še ni priključen na aktivni vlek – sukcijo.

V EIT sistem priključimo na vir aktivnega vleka – vakum. Ves čas moramo kontrolirati podtlak in ob izhlapevanju vode le – to sproti dolivati do predpisane višine. Uporabljamo redestilirano vodo. Pri odraslem človeku niha podtlak glede na dihanje od 8 – 12 cm vodnega stebra, zato je potreben za učinkovito delovanje torakalne sukcije podtlak od 15 –





30

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





20 cm vodnega stebra. Pozorni moramo biti na mesto stika med drenom in cevjo sistema, da je tesnjenje stoodstotno. Pazimo, da bolnik drenaže ne odstrani in da ne leži na drenih. Drenažni aparati morajo stati na ravni površini. Opazujemo količino in kvaliteto drenirane tekočine. Količino izločene drenaže merimo na eno uro in beležimo na temperaturni list. Prve ure po operaciji je drenažna tekočina običajno krvava in jo sproti nadomeščamo s krvjo. Obveze in mesto vstavljenega drena pregledamo vsakih 15 minut prve 2 uri ali po naročilu zdravnika. Dren mora biti v vsej dolžini prehoden, ne sme se zamašiti s koagulom. Dren »molzemo« ali masiramo z večjo prijemalko, s tem ustvarimo dodatni negativni vlek in preprečimo zamašitev drena, kar lahko povzroči krvavitev v prsno votlino in razvoj tamponade srca.

Tahikardija, nizek krvni tlak, visok CVP, napete jugularne vene z ustavitvijo drenaže so alarmni znaki za resne zdravstvene zaplete, zato moramo biti nanje pozorni in pravočasno obvestiti zdravnika.

Dren odstrani zdravnik, ko je skupne drenaže v 24 urah pod 100 ml in je ta serozne barve. Dren zapremo 12 – 24 ur pred odstranitvijo. 30 minut pred posegom apliciramo bolniku predpisani analgetik. Sistem skupaj z drenom odložimo v posebno embalažo (Halipac), ki jo pošljemo v avtoklav in šele nato na odpad.

diurezo

Bolnik ima po operaciji srca vstavljen trajni urinski kateter – TUK, ki je priključen na urinsko vrečko z urnim merilom. Natančno ob uri izmerimo količino urina in ga izpraznimo v zbirno vrečko. Količino izločenega urina dokumentiramo na temperaturni list. Opazovanje in merjenje je podlaga za izračun tekočinske bilance. Dnevno merimo tudi specifično težo urina. Bolnik s trajnim urinskim katetrom potrebuje posebno higieno genitalij, ki preprečuje okužbo sečil. Anogenitalno nego izvajamo vsakih 8 ur in po izločanju blata. Sekrecijo ob katetru moramo v celoti odstraniti. Za čiščenje uporabljamo jodovo solucijo in mazilo za mazanje ustja sečnice. Prav tako umijemo kateter od ustja sečnice navzven z jodovo solucijo in pustimo, da se razkužilo posuši. Pred tem je potrebno preveriti morebitno preobčutljivost bolnika na razkužilo.

Ob normalnem okrevanju bolnika se urinski kateter odstrani po treh do štirih dneh. Nekaj ur pred odstranitvijo kateter s peanom zapremo in ga na 3 – 4 ure oz. ko bolnik začuti potrebo po uriniranju odpremo, da bolnik izprazni mehur. Po odstranitvi katetra napravimo bolniku perinealno nego. Bolnikovo tekočinsko stanje kontroliramo še vsaj 24 ur po odstranitvi. Če bolnik ni uriniral v prvih osmih urah po odstranitvi katetra, obvestimo zdravnika.

Dokaj pogost zaplet v renalnem sistemu po srčni operaciji je akutna ledvična odpoved. Najpogostejši vzroki za njen nastanek so: hipotenzija, hipovolemija, hipoksija, nezadostna hidracija ter nezadosten nadzor vitalnih funkcij med prevozom in operacijskim posegom. Akutna ledvična odpoved ni bolezen ampak sindrom. Medicinska sestra mora vedeti, da so zaradi ledvične odpovedi prizadeti tudi kardiovaskularni, nevrološki in respiratorni sistem. Na EKG – ju so vidni znaki povečane vzdražljivosti in spremenjene kontraktilnosti srčne mišice, spremembe v dihanju (Kussmaulovo dihanje) in zožena zavest.





31

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





telesno temperaturo

Med vsako odprto srčno operacijo se bolnika ohladi s perfuzijo zunajtelesnega krvnega obtoka – ZTO, srce pa še dodatno s hladno fiziološko raztopino – za zaščito srca. Po končanem ZTO – ju se bolnika ogreje na 37 ° C. Klub temu so bolniki ob sprejemu včasih podhlajeni, zato bolniku ogrejemo ležišče z električno grelno blazino. Telesno temperaturo merimo aksilarnim na 2 – 3 ure, razen če so vidna odstopanja od normale. Vsak bolnik ima svoj termometer, ki ga po vsaki uporabi očistimo.

Prve ure po sprejemu opazujemo pri bolniku tudi ogretost perifernih delov telesa, barvo kože in vlažnost. Pomembni so tudi dobro tipljivi periferni arterialni pulzi na nogah (a. tibialis) (Čepon, Jaklič, 1995, str. 59).

stanje zavesti

Ob sprejemu kontroliramo in beležimo na temperaturni list tudi stanje bolnikovih zenic in stanje refleksov. Ko sedacija popusti, skrbno spremljamo bolnikovo prebujanje, da lahko ocenimo stanje njegove zavesti. Stanje zavesti ocenjujemo s pomočjo bolnikove krajevne, časovne in osebnostne orientacije. Bolnik pokaže svoje zavedanje tako, da pokima z glavo ali premakne ude. Ob vsaki opaženi nepravilnosti moramo takoj obvestiti zdravnika.

Največja težava v času bolnikovega prebujanja je komunikacija, saj se bolnik pogostokrat ne more orientirati, kje se nahaja in kaj se z njim dogaja. Naša naloga je, da mu vse natančno razložimo in večkrat ponovimo:
-
nahajate se v enoti intenzivne terapije;
-
zdravstveno osebje je stalno prisotno;
-
priključeni ste na aparature, ki oddajajo različne zvoke;
-
priključeni ste na dihalni aparat in zato ne morete govoriti;
-
na obeh rokah imate zabodene infuzijske kanile;
-
v mehur imate vstavljeno cevko s pomočjo katere urinirate;
-
vstavljeno imate drenažo, ki se mora redno masirati:
-
usta se vam bodo osvežila z večkratno nego (Smonkar, 2004).

preprečevanje poškodb, zagotavljanje varnosti in dobrega počutja

Po končani anesteziji moramo bolnika zavarovati pred morebitnimi poškodbami. Med zbujanjem lahko pade iz postelje, si odstrani razne medicinske pripomočke ali obveze. Na posteljo moramo pravočasno namestiti zaščitno ograjo ali pa bolniku namestiti varnostni pas na roko in ga nenehno nadzorovati, dokler se popolnoma ne zbudi. Bolnik ima nameščeno tudi blazino, ki preprečuje nastanek razjed zaradi pritiska.

Operacijska rana je pogosto boleča in po mnenju bolnikov najbolj neprijetna komplikacija. Običajno dobi bolnik po naročilu zdravnika takoj po operaciji analgetik. Ker bolnik še ni v celoti zbujen, bo dobil takoj po narkozi le polovični odmerek narkotika. Za omilitev bolečin pri kašlju naj bolnik uporablja blazino, ki jo pritisne na prsnico. Izkašljevanje bo lažje in manj boleče, blazina pa hkrati daje rani oporo, da se šivi ne raztezajo. Če je nemiren zaradi bolečine, moramo najprej oceniti njegovo dihanje. Nemir lahko povzroča tudi dihalna stiska, zato je potrebno najprej odstraniti njen vzrok in šele potem zdraviti bolečino (Ivanuša, Železnik, 2000, str. 115, 116).





32

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





laboratorijske preiskave krvi

Kri za določitev hemograma, elektrolitov in plinske analize arterialne krvi vzamemo takoj ob sprejemu. Ti odvzemi se ponavljajo vsake 4 ure, odvisno od tega, ali so izvidi v mejah normale.

Kri za določitev encimov AST, ALT, LDH, izoencima CPK ter TnT odvzamemo drugi dan po operaciji. Pri vseh bolnikih, ki imajo vstavljeno umetno srčno zaklopko, od drugega dne po operaciji vsak dan kontroliramo protrombinski čas – PPČ. Krvne vzorce jemljemo aseptično iz perifernih arterialnih in centralnih venoznih katetrov. Ta način je za medicinsko sestro preprost, za bolnika pa popolnoma neboleč.

rentgen pljuč in srca

Kontrolna slika pljuč in srca se naredi takoj ob sprejemu, potem pa nekaj dni vsako jutro, obvezno pa pred odstranitvijo drenaže in po njej. Bolnika namestimo v polsedeči položaj in pripravimo napotnico, kamor rentgenski tehnik vpisuje storitve.

terapijo

S pomočjo infuzijske črpalke apliciramo točno določeno količino infuzijske tekočine na uro (100 ml, 75 ml / h). Vse infuzijske sisteme menjavamo na 24 ur. Za pretok infuzije je pomembna bilanca tekočine, zato moramo vsako uro kontrolirati količino sprejete in izločene tekočine. Vsak bolnik ima list bilance tekočine kamor beležimo naše ugotovitve. Zdravilo, ki ga bolnik potrebuje za uravnavanje krvnega tlaka, apliciramo v koncentrirani obliki – v injektomatu, ki omogoča zelo natančno doziranje (mikrogr / kg / min). Zdravila se v glavnem aplicirajo intravenozno. Pomembno je, da se zdravila med seboj v infuzijskem sistemu ne mešajo, zato ima bolnik vstavljen večlumenski centralni venozni kateter, običajno dva, lahko pa tudi tri. Raztezanje šivov operativne rane preprečimo tako, da bolnik ob napadu kašlja zaščiti rano z blazino in rokami.

Medicinska sestra mora poznati zdravila, način delovanja, kako jih pripraviti in na kakšen način jih posredovati bolniku. Pri aplikaciji zdravil, ki jo izvajamo po aseptični metodi, moramo upoštevati pravilo 5P (Meško, 2007).

nadzor nad rano

Dokler je bolnik v EIT preverjamo stanje rane na 15 minut. Če so obveze premočene, je običajno dovolj, da rano dodatno pokrijemo s sterilnimi obvezami.

higieno

Pri bolniku opravimo dvakrat na dan kompletno posteljno kopel. Posteljnino menjavamo trikrat dnevno oziroma po potrebi. Naredimo tudi ustno nego in bolnika obrijemo.

prehrano

Prvi dan po operaciji – po ekstubaciji bolnik previdno zaužije manjšo količino tekočine, odvisno od tega, kako jo prenaša. Drugi dan že sme dobiti lahko hrano. Večinoma v začetku pojedo zelo malo, zato potrebujejo vzpodbudo, naročimo jim lahko tudi hrano po želji. Ves pooperativni čas priporočamo bolniku zmerno pitje tekočin, da se izognemo tekočinski preobremenitvi telesa. Kadar je bolnik dalj časa priključen na ventilator, ga hranimo po hranilni sondi oz. parenteralno.





33

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





rehabilitacijo
Že prvi dan po operaciji obišče bolnika diplomiran fizioterapevt. Medicinska sestra sodeluje s fizioterapevtom pri izvajanju pooperativne respiracijske in lokomotorne fizioterapije (Čepon, Jaklič, 1995, str. 60).

Cilj uspešne zgodnje pooperativne rehabilitacije je preprečevanje pljučnih in žilnih komplikacij tem čim hitrejša vertikalizacija bolnika.

Ko je bolnik ekstubiran, vsi opazovani parametri pa so v mejah normale, je bolnik premeščen na oddelek za kardiokirurgijo (Smonkar, 2004).



5. 2. OKOLJE – VZROK PSIHIČNEGA STRESA ZA BOLNIKA IN SVOJCE

Načini, s katerimi rešujemo bolnikovo življenje v EIT, so stresni za bolnika in njegove svojce: boleči posegi, alarmi aparatov, hrup, več osebja in številni aparati, stalna razsvetljava, tuje okolje, tuji obrazi, preobremenjenost čutil, odsotnost družine, vdor v zasebnost, nejasna informacija o prognozi, slabo pojasnjene informacije, opazovanje invazivnih posegov pri drugih bolnikih, bolečina, motnje v sporazumevanju zaradi intubacije ter prekinitev normalnega ritma spanja. Vse to jim zbuja bojazen in negotovost. Neprekinjena visoka ravan stresa vpliva uničujoče na človeka. Fiziološki odziv na stres poveča delovanje živcev in hormonov, ki še dodatno obremenjujejo organizem bolnika. Pomembno je, da medicinska sestra razume prizadetost bolnika in svojcev.


5. 2. 1. Zmanjševanje in preprečevanje psihičnih stresorjev

Poleg pozornosti in ocenjevanja bolnikovega fizičnega stanja moramo biti pozorni tudi na psihično stanje bolnika in svojcev. Njihova čustvena prizadetost in žalost vplivajo tudi na bolnikovo fizično okrevanje.

V enoti intenzivne terapije je bolnik izoliran, odvisen od raznih pripomočkov in osebja. Zaskrbljen je za svoje zdravje, počuti se nemočnega in osamljenega. Vse to izraža s odporom, strahom in depresijo.

Medicinska sestra mora biti nenehno v bolnikovi bližini, saj mu s svojo prisotnostjo in nadzorom daje občutek varnosti. Pogovor in dotik lahko zmanjšata občutek neosebnosti in osamljenosti. Bolnika in svojce je treba spodbuditi, da brez strahu izrazijo svoje občutke. Bolnik, ki je intubiran, ne more izraziti svojih občutkov, zato je še posebej ranljiv in dovzeten za stres. V tem primeru mu ponudimo svinčnik in list papirja, da nam svoje želje napiše.

Vsako aktivnost, ki jo bomo izvajali pri bolniku, moramo najprej pojasniti, in ga na to pripraviti. Z bolnikom se je treba pogovarjati, četudi se nam zdi, da nas ne sliši. Bolnik in svojci vedno znova potrebujejo enostavna pojasnila o zdravstvenem stanju, posegih, negovalnih postopkih, o diagnozi in prognozi, o programu in ciljih zdravljenja ter načrtu rehabilitacije.





34

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





Medicinska sestra daje informacije, ki so v njeni pristojnosti. Pomembno je, da bolnik in svojci dobijo ustrezne informacije ob pravem času in na razumljiv način. Okolje v EIT predstavlja brez pojasnila nekaj skrivnostnega in zastrašujočega. Za vsak zaplet pri bolniku morajo svojci dobiti informacijo, ne glede na stanje bolnika. Če so bolnik in svojci dobro obveščeni o ciljih zdravljenja, razumejo bolnikovo diagnozo, trenutno stanje in prognozo, ter se lažje vključujejo v program zdravljenja. Vključevanje svojcev je zelo pomembno, saj pri bolniku zmanjšajo občutek osamljenosti in nemoči.

Bolnik je čustveno podprt, če so svojci vključeni v nekatere aktivnosti zdravstvene nege (masaža, pogovor, prisotnost). Možnost okrevanja bolnika je večja, rehabilitacija pa lažja in uspešnejša. Ko je bolnik popolnoma zbujen, se lahko sam vključuje v oblikovanje ciljev zdravstvene nege, to pa pri njem povečuje občutek osebne kontrole, samozavesti in samospoštovanja.

Da ne pride do pretrganja socialnih stikov, je potrebno pri bolniku spodbujati in omogočiti obiske svojcev. Zelo pomembno je svojce pripraviti na prvi obisk pri bolniku, ki je psiho -fizično spremenjen in v okolju sodobne tehnike. Svojci potrebujejo pojasnila o možnostih sporazumevanja z bolnikom, kako se lahko bolnika dotaknejo ter kaj mu naj povedo. Svojci naj bolnika ne obremenjujejo z neprijetnimi novicami.

Pri zmanjševanju psihične obremenitve bolnika, ima pomembno vlogo tudi hrup. Izogibati se je potrebno glasnim pogovorom, zmanjšati ali utišati radio, uporabljati ustrezna obuvala… Na steni naj bo nameščena ura z velikimi številkami. Delo moramo uskladiti tako, da bolniku ne prekinjamo spanja in počitka, zato večino intervencij izvedemo do desete ure zvečer (Ivanuša, Železnik, 2000).





35

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





6. PREMESTITEV BOLNIKA IZ EIT NA ODDELEK ZA KARDIOKIRURGIJO

Po uspešnem zbujanju bolnika sledi obdobje okrevanja. Traja od prihoda bolnika na oddelek in vse do odpusta iz bolnišnice. Okrevanje traja pri vsakem bolniku različno dolgo. V tem času je treba bolnika in svojce pripraviti na samostojno oskrbo (Ivanuša, Železnik, 2002, str. 456).

Bolnik je iz EIT na oddelek za kardiokirurgijo premeščen tretji dan po operativnem posegu, odvisno od njegove psiho – fizične kondicije.

Pred sprejemom bolnika v enoto intenzivne nege na oddelek je potrebno pripraviti posteljo in aparature, ki jih bo bolnik potreboval:

- monitor in priključke za možnost nastavitve razširjenega monitoringa;
-
aspirator in pripomočke za aspiracijo bolnika;
-
defibrilator in reanimacijski komplet;
-
infuzijske črpalke in injektomate;
-
priključke za aktivno torakalno drenažo;
-
napravo za aplikacijo kisika;
-
set za intubacijo bolnika;
-
blazinico za izkašljevanje;
-
silikonsko cev za povezavo med plevravakom in priključkom za aktivno torakalno

drenažo;
-
fonendoskop, termometer;
-
manšeto za indirektno merjenje krvnega tlaka;
-
obrazce zdravstvene in negovalne dokumentacije.

Po predhodnem dogovoru med vodjo negovalnega tima v enoti intenzivne terapije in vodjo negovalnega tima na oddelku za kardiokirurgijo, gresta dve medicinski sestri iz oddelka s posteljo, na kateri je kisikova jeklenka, set za ročno ventilacijo in prenosni monitor, po operiranega bolnika v EIT. Premestitev bolnika se opravi v posteljnem filtru enote intenzivne terapije. Ob predaji bolnika je pomemben tudi premestitveni list. Premestitveni list, ki vsebuje bolnikove specifične negovalne potrebe, nam zagotavlja ustrezno nadaljevanje zdravstvene nege.

Prve dni po operaciji je bolnik spremljan z monitorjem, kar pomeni, da tudi na oddelku nenehno nadzorujemo bolnikovo zdravstveno stanje. Naloge zdravstveno – negovalnega programa v pooperativnem obdobju bolnika na oddelku obsegajo:
-
stalno prisotnost medicinske sestre ob bolniku,
-
spremljanje bolnikovega zdravstveno – negovalnega stanja,
-
skrb za varnost bolnika,
-
skrb za izvedbo diagnostično – terapevtskega programa.

Pomembno je tudi, da se izvaja predvideni rehabilitacijski program in da postopoma prehajamo na predpisano antikoagulantno terapijo. Rehabilitacijski program obsega pasivne in aktivne vaje, dihalne vaje, posedanje, hojo po ravnem in stopnicah, sprostitev in zdravstveno vzgojo (Meško, 2007, str. 49).





36

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





6. 1. IZVAJANJE AKTIVNOSTI ZDRAVSTVENE NEGE NA ODDELKU ZA KARDIOKIRURGIJO

Zdravstvena nega na oddelku poteka po procesu zdravstvene nege. Usmerjena je v neprekinjeno pomoč bolniku pri okrevanju, spremljanje in zmanjševanje nevarnosti morebitnih zapletov in v pripravo bolnika na odpust.

Medicinska sestra glede na svoja opažanja in bolnikove potrebe po zdravstveni negi pripravi individualni načrt zdravstvene nege. Zdravstveno – negovalne intervencije izvaja na osnovi prednostnih bolnikovih potreb po zdravstveni negi in 14. - ih življenjskih aktivnostih Virginije Henderson (Ivanuša, Železnik, 2002, str. 456).

Bolnik leži v enoti intenzivne nege na oddelku za kardiokirurgijo tako dolgo, da je njegovo stanje stabilno, oziroma tako dolgo kot to določi kirurg. Pred odhodom na oddelčno stran pa težimo k temu, da se je bolnik sposoben oskrbeti sam.

Po prihodu bolnika v enoto intenzivne nege na oddelek uredimo zdravstveno – negovalno dokumentacijo in bolniku naročimo v kuhinji hrano.

Nepretrgano spremljamo bolnikove vitalne funkcije preko monitorja. Kontinuirano merimo: krvni tlak in pulz na 1 uro, telesno temperaturo na 4 ure, perkutano saturacijo in zapis EKG krivulje na 1 uro, centralni venski tlak 2X dnevno ali na 2 – 4 ure.

Pri dihanju, ki ga kontroliramo na 1 uro smo pozorni na frekvenco dihanja, gibanje prsnega koša, predihanost pljuč, učinkovitost izkašljevanja in odkrivanja simptomov altelektaz in zastojne (hipostatske) pljučnice.

Vsako uro beležimo količino drenirane tekočine, diurezo in specifično težo urina.

Po mnenju bolnikov je najhujša pooperativna komplikacija bolečina, ki je posledica odprtja prsnega koša. Ta je še posebej izrazita pri napadu kašlja. Bolniku apliciramo analgetik, damo mu tudi manjšo blazino ali zloženo brisačo s katero pritisne na prsnico in s tem pripomore k manj bolečemu izkašljevanju.

Poleg izmerjenih vrednosti na monitorju je pomemben tudi nadzor bolnikove zavesti, ogretosti telesa zaradi ZTO, periferne cirkulacije in barve kože. Stanje bolnikove zavesti ugotavljamo tako, da mu postavljamo enostavna vprašanja ali mu kaj naročimo in ocenjujemo njegov odziv.

Ob predvidenih urah je potrebna nastavitev infuzije preko infuzijskih črpalk in aplikacija predpisane terapije. Medicinska sestra mora biti pozorna na to, da so dreni, infuzijski in urinski katetri prehodni po vsej dolžini. Dnevno izvajamo prevez in toaleto operativne rane ter žilnih katetrov.

Po naročilu zdravnika apliciramo bolniku kisik. Sistem za kisikovo terapijo menjavamo na 24 ur.





37

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





Vsak dan odvzamemo bolniku kri za kontrolo antikoagulantne terapije, elektrolitov, kompletne krvne slike, krvnega sladkorja, retentov, proteinov, albuminov, holesterola, AST, ALT, LDH, CK – MB, AB + O2. Pri sladkornih bolnikih odvzamemo kri za kontrolo krvnega sladkorja 5X na dan. Po operaciji je lahko dvig telesne temperature nad 37, 8 C˚ znak infekcije, zato odvzamemo bolniku tudi kri za določitev hemokulture.

Dnevno vodimo bilanco tekočin. V ta namen bolnika po možnosti tudi dnevno tehtamo. Porast telesne teže za 1 kg pomeni zastoj enega litra tekočine, zato je pomembno, da medicinska sestra pozna znake tekočinskega neravnovesja in ob pojavu le teh ustrezno ukrepa.

Zelo pomembna je tudi osebna higiena bolnika. Pri bolniku pred spanjem izvedemo posteljno kopel in 1X dnevno oz. po potrebi preoblečemo posteljno perilo (Smonkar, 2004).

Medicinska sestra sodeluje tudi z oddelčnim fizioterapevtom pri izvajanju pooperativne respiracijske in lokomotorne fizioterapije. Številne aktivnosti (obračanje, premikanje udov, posedanje, vstajanje, globoko dihanje in izkašljevanje) pospešujejo in vzdržujejo funkcionalno sposobnost bolnika. Dihalne vaje obsegajo globoko dihanje, spodbujevalno (iniciativno) spirometrijo, obračanje bolnika in nameščanje bolnika v položaj za dobro dihanje (Fowlerjev položaj).

Pri gibanju je pomembno, da medicinska sestra pozna bolnikove omejitve gibanja in hoje, ki so bile prisotne že pred operacijo. Bolniki z omejitvami pred operacijo, bodo po operaciji dalj časa potrebovali pomoč preden se bodo osamosvojili. Pred vstajanjem je potrebno bolnika spodbujati, da krepi in pridobiva mišično moč. Izmenično naj krči in sprošča mišice goleni in stegna. Vajo naj 10X ponovi. Pred vstajanjem mu noge povijemo z elastičnimi povoji. Bolnik najprej sede na rob postelje. Izmerimo mu pulz, urinsko vrečko pripnemo na rob halje in obesimo infuzijo na infuzijsko stojalo s kolesi. Bolnika spremljata dve osebi in ga spodbujata, da hojo vsakokrat nekoliko podaljša. Vsa opažanja, izmerjene vrednosti in spremembe pri bolniku je potrebno zabeležiti oz. dokumentirati (Ivanuša, Železnik, 2000, str. 161).

Če je okrevanje bolnika v enoti intenzivne nege na oddelku potekalo brez komplikacij, je bolnik peti oz. šesti dan po operaciji premeščen na oddelek. Bolnika je s premestitvijo potrebno seznaniti. Tudi na oddelku je potreben kontinuiran nadzor bolnikovega zdravstvenega stanja. Izvajajo se podobne zdravstveno – negovalne intervencije kot v enoti intenzivne nege na oddelku.

Vitalne funkcije merimo in beležimo 2X na dan oz. po naročilu zdravnika. Bolnik s srčno aritmijo potrebuje nadzor EKG – krivulje. Spremljajo se laboratorijski parametri in tekočinska bilanca.

Ob predvidenih urah je potrebna nastavitev infuzije in aplikacija predpisane terapije. Pri aplikaciji upoštevamo pravilo 5 P. 1X dnevno naredimo prevez operativne rane in žilnih katetrov, po potrebi menjamo mesto periferne i. v. kanile. Nekako deveti dan po operaciji odstranimo tudi šive iz operativne rane.





38

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





Sodelujemo pri odstranitvi trajno urinskega katetra in pripravimo bolnika na rentgensko slikanja pljuč in srca, po potrebi tudi UZ srca. Sodelujemo tudi pri odstranitvi miokardne elektrode in pri elektrokonverziji. Bolnika je potrebno spodbujati, da bo osebno higieno redno izvajal. Tudi v tem obdobju je ostaja pomembna respiracijska in lokomotorna fizioterapija (Smonkar, 2004).

Bolnika, pri katerem ni bilo večjih pooperativnih zapletov, ki ima normalne laboratorijske parametre in je opravil predviden individualen rehabilitacijski program, odpustimo iz bolnišnice običajno med osmim in desetim dnevom. V primeru potreb po nadaljnjem zdravljenju pa premestimo bolnika na ustrezen oddelek (Muršič, 2001).









39

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





7. NAČRTOVANJE BOLNIKOVEGA ODPUSTA

Z načrtovanjem bolnikovega odpusta začnemo že ob samem sprejemu bolnika. Naloga medicinske sestre pri načrtovanju bolnikovega odpusta je ocenjevanje bolnikovih potreb po zdravstveni negi po odpustu. Kadar te potrebe so, je nujna ugotovitev možnosti za zadovoljevanje teh in zagotovitev, da bo bolnik tudi takrat imel neprekinjeno zdravstveno nego. Načrtovanje bolnikovega odpusta je proces, v katerem ocenjujemo bolnikove potrebe, identificiramo možnosti za zadovoljevanje njegovih potreb po obravnavi in bolnika premestimo v najustreznejšo ustanovo.

Cilj načrtovanega odpusta je zagotoviti nemoteno premestitev bolnika iz ene stopnje zdravstvene obravnave v drugo. Gre za k bolniku usmerjen interdisciplinarni in multidisciplinarni proces. V pripravi na odpust bolnika je potreben timski pristop, kjer sodelujejo: medicinska sestra, zdravstveni tehnik, fizioterapevt, glede na bolnikovo zdravstveno stanje pa se vključujejo še drugi potrebni strokovnjaki (Vuga, 1997).

Odpust bolnika vedno odredi zdravnik. Kadar pa bolnik sam zahteva odpust, mora podpisati izjavo, da odhaja na lastno željo in odgovornost.

Za načrtovanje odpusta bolnika po operaciji srčnih zaklopk moramo upoštevati in izpolniti naslednje kriterije:
-
bolnik mora spoznati in osvojiti predviden individualen rehabilitacijski program;
-
bolnik se mora naučiti in osvojiti zdravstveno – vzgojne vsebine, ki so aktualne za

bolnika po operaciji zaklopk;
-
bolnik in njegovi svojci morajo biti seznanjeni z diagnozo, s programom zdravljenja in

zdravstveno nego med hospitalizacijo in po odpustu;
-
vsi, ki skrbijo za bolnika morajo sodelovati pri odpustu;
-
bolnika in svojce je treba poučiti o negovalnih potrebah, ki jih bo moral bolnik izvajati

po odpustu;
-
upoštevati moramo zmožnosti bolnika za lastno nego ali možnosti oskrbe v okolju,

kjer bo bolnik živel po odpustu;
-
pritegniti moramo vse službe izven bolnišnice, ki bodo bolniku koristile;
-
bolnik in svojci morajo dobiti vsa potrebna pisna in ustna navodila;
-
imeti moramo dovolj časa za urejanje izven bolnišnične zdravstvene oskrbe in nege

bolnika.

Le ob upoštevanju vseh teh kriterijev lahko bolniku zagotovimo kvalitetno zdravstveno nego po odpustu iz bolnišnice (po Ivanuša, Železnik, 2002 str. 24).


7. 1. VLOGA IN NALOGE MEDICINSKE SESTRE OB ODPUSTU BOLNIKA

Medicinska sestra mora biti z odpustom pravočasno obveščena, da lahko izvede vse potrebne postopke v zvezi z bolnikovim odpustom. Z neposredno pripravo začnemo 1 uro pred bolnikovim odhodom. Bolnika seznanimo s postopkom odpusta. Pregledamo zdravnikova naročila ob odpustu: morebitne spremembe terapije, posebnosti pri jemanju zdravil, dieta.





40

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





Uredimo dokumentacijo. Zberemo vse temperaturne liste, negovalno dokumentacijo, izvide preiskav, popis bolezni in vse skupaj oddamo v oddelčno pisarno, kjer se napiše bolnikova odpustnica. O odpustu obvestimo tudi bolnikove svojce.

Ugotovimo, kakšne možnosti imajo svojci glede prevoza. Če je potrebno uredimo bolnikov prevoz z reševalnim vozilom. Po potrebi pomagamo bolniku pri preoblačenju in pri pripravi njegove lastnine. Zagotovimo mu zasebnost. Pregledamo vse predale in omare, če ni morda česa pozabil. Pogovorimo se z bolnikom in svojci in jim odgovorimo tudi na njihova dodatna vprašanja. Bolniku izročimo odpustno pismo, recepte, po potrebi napotnico za reševalno vozilo.

Bolniku, ki v času hospitalizacije ni dosegel popolne ozdravitve, se mora zagotoviti kontinuiteta zdravljenja in zdravstvene nege. Ob odpustu iz bolnišnice se zato izpolni obrazec Obvestilo službi zdravstvene nege. To je list kontinuirane zdravstvene nege, ki zajema vse pomembne podatke, ki so patronažni medicinski sestri v pomoč pri njenem obisku na domu. Če gre bolnik v drugo ustanovo, je le to potrebno telefonsko obvestiti, da se pripravi na sprejem. Bolnikovo hrano odjavimo in njegov odhod registriramo v dnevni raport (Ivanuša, Železnik, 2000, str. 170).

Bolnikovi svojci igrajo zelo pomembno vlogo pri njegovem odpustu. Bolnik potrebuje vso podporo in pomoč, ki mu jo lahko nudijo svojci zato jih že v času bolnikove hospitalizacije pripravimo na odpust. Bolniku in svojcem damo individualna pisna in ustna navodila o:
-
kontrolnem pregledu pri svojem zdravniku in operaterju,
-
predpisani terapiji,
-
ambulantni kontroli protrombinskega časa,
-
prevezovanju operativne rane,
-
povijanju nog,
-
potrebni zdravstveni negi,
-
kasnejši rehabilitaciji v zdravilišču,
-
kontrolnem pregledu po končani zdraviliški rehabilitaciji.

Bolniku ponudimo pisne zdravstveno – vzgojne publikacije o značilnostih bolezni, varovalni dieti, antikoagulantni terapiji, telesni aktivnosti, predpisani telovadbi, omejitvah in jih seznanimo z možnostjo vključevanja v društva bolnika z enako boleznijo.


7. 1. 1. Prehrana bolnika

Najpomembnejše za srčnega bolnika je, da se čimbolj zdravo prehranjuje. Bolniku posredujemo publikacijo o varovalni dieti. Osnovni dietni ukrep pri bolniku je vzdrževanje normalne telesne teže oziroma zmanjšanje zvišane telesne teže. Bolnika poučimo, da mora zmanjšati vnos nasičenih maščobnih kislin (polnomastno mleko in sir, smetana, mastno meso, drobovina, rumenjaki, svinjska mast, orehi, lešniki), zvišati vnos zaščitnih snovi (vitamini, rudnine, balast), ter znižati količino soli, alkohola in kave. Bolnik se naj izogiba slabim prehrambenim navadam, to je neredni prehrani, uživanju hrane stoje, med hojo in vožnjo. Hrana naj bo energijsko revnejša.

Za bolnika po operaciji zaklopk je priporočljiva azijska ali mediteranska dieta. Dnevna prehrana naj znaša 30% nenasičenih maščobnih kislin in 10% holesterola. Priporoča se, da





41

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





bolnik vsaj 2X tedensko uživa nemastne ribe (losos, skuša, tuna, postrvi). Dnevno naj zaužije 1 – 1, 5 tekočine. Dovoljeno je 2 – 3 dl rdečega vina in 1 – 2 kavi na dan.


7. 1. 2. Telesna aktivnost, delazmožnost in vrnitev na delo

Bolnik naj doma nadaljuje s telesno dejavnostjo, ki jo je začel v času hospitalizacije. Svetujemo mu, naj postopno in počasi povečuje svojo dejavnost, ne da bi pri tem čezmerno obremenjeval srce. Ob odpustu iz bolnišnice lahko bolnik skrbi sam zase, zmožen je prenašati manjše fizične obremenitve, kot so hoja po stanovanju in stopnicah ter krajši sprehodi.

Vsaj prve tri mesece po odpustu naj okrevanci hodijo 15 – 20 minut dnevno. Na sprehodu ga naj spremlja odrasla oseba, da mu v primeru potrebe priskoči na pomoč. Prvi mesec po operacij naj se bolnik izogiba večjim telesnim naporom, kot so hitra hoja, tek, plavanje in podobno.

Telesno aktivnost naj izvaja 2X tedensko ali vsak dan od 5 do 10 minut. Telo naj najprej ogreje, ogrevanju sledi obremenitev, po njej pa faza umirjanja, kar znaša skupaj 30 minut. Obremenitve naj prilagaja svoji telesni sposobnosti in zmogljivosti. Bolnik lahko izvaja in sodeluje v različnih športnih dejavnostih, kot so odbojka, košarka, hitra hoja, tek, kolesarjenje, plavanje in rokomet.

V primeru, kadar bolnik začuti težko sapo, utrujenost, omotičnost, bolečino v prsih in razbijanje srca mora takoj prenehati s telesno aktivnostjo. Posvet z zdravnikom je nujen, kadar se te težave nadaljujejo, stopnjujejo ali ponavljajo. Izogiba se naj nenadnim fizičnim naporom, naporom v vremenskih skrajnostih (hoji v zelo hladnem vremenu ali košnji trave v zelo vročem in vlažnem vremenu) ter preburnemu družabnemu življenju. Za vse dejavnosti si naj vzame čas in naj ne hiti. Enkrat ali dvakrat dnevno naj počiva.

Bolniku svetujemo, da 4 – 6 tednov po operaciji naj ne vozi osebnega avtomobila, motorja, traktorja ali drugega vozila. Po operaciji naj bo zmeren v spolnosti. Pričakovati mora tudi, da bo do popolne povrnitve moči in vzpostavitve običajnih telesnih navad, kot so apetit, vzorec spanja in redno odvajanje blata minilo vsaj 15 – 20 dni.

Vračanje na delo po operaciji srčnih zaklopk je odvisno od posledic bolezni in od motivacije za delo oz. želje za upokojitev. Delazmožnost pomeni telesno in duševno sposobnost za opravljanje določenega dela s polnim ali vsaj skrajšanim delovnim časom. Bolniki z lažjimi fizičnimi opravili, se lahko vrnejo v štirih do šestih tednih po operaciji, tisti s težjimi pa ponavadi v dveh do treh mesecih. Glede ponovne zaposlitve se naj pogovori z izbranim zdravnikom.


7. 1. 3. Terapija

Bolniku razložimo, da mora o tem, da ima umetno srčno zaklopko, obvezno seznaniti tudi svojega zobozdravnika. V primeru zdravljenja zobovja bo bolnik pred, med in še kratek čas po posegu potreboval antibiotično zaščito. Povemo mu, da določena zdravila, ki jih je jemal do sedaj za zdravljenje težav s srcem, po operaciji ne bodo več potrebna ali pa bomo





42

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





njihovo uporabo prilagodili, zdravila za ostale spremljajoče bolezni pa bo moral jemati kot doslej (Kolektiv oddelka za kardiokirurgijo, 2003, str. 3).


7. 1. 4. Kontrolni pregled in zdravljenje v zdravilišču

Bolniku povemo, da bo po odpustu prejel na dom povabilo na zdraviliško zdravljenje. Zdravljenje odobri zdravniška komisija. Rehabilitacija v zdravilišču poteka 14 dni, vendar se lahko, če je potrebno podaljša na tri tedne.

Na kratko mu predstavimo vsebino rehabilitacije v zdravilišču. Ta poteka individualno pod strokovnim nadzorom. Ob prihodu v zdravilišče ga pregleda specialist internist – kardiolog, ki ga na podlagi medicinske dokumentacije, celovite anamneze, trenutne klinične slike in opravljene funkcionalne diagnostike razvrsti v funkcionalni razred in indicira metode fizikalne terapije. Bolnika poučimo, da se mu z izvajanjem rehabilitacijskih postopkov, ki zajemajo fizične treninge, zdravstveno vzgojo, medikamentozno terapijo ter vaje za sprostitev in korekcijo življenjskega stila, povrne telesno, duševno in socialno ravnovesje. To mu omogoča ponovno vključitev v domače in delovno okolje.

Po končanem zdraviliškem zdravljenju opravi še ambulantni kontrolni pregled pri svojem operaterju na oddelku za kardiokirurgijo. Bolnik mora biti na dan pregleda tešč in s seboj mora prinesti vso potrebno zdravstveno dokumentacijo. Na pregledu naredimo krvne preiskave, posnamemo EKG, zmerimo krvni tlak in pulz ter opravimo RTG slikanje pljuč. Po končanih preiskavah ga pregleda njegov operater. Po opravljenem ambulantnem pregledu je zaključeno zdravljenje na oddelku za kardiokirurgijo. Za vse nadaljnje preglede se naj oglasi pri svojem kardiologu (Majcen, Simončič, 1995, str. 15).

7. 1. 5. Antikoagulantna terapija po operaciji srčnih zaklopk

Bolniku posredujemo publikacijo o antikoagulantni terapiji. Na razumljiv način mu predstavimo, kaj zdravilo vsebuje, ga poučimo o imenu in namenu zdravila, mehanizmu delovanja in času jemanja zdravila, kako se jemlje in kateri so stranski učinki ter katera navodila in opozorila mora upoštevati pri uporabi antikoagulantne terapije. Terapijo prejemajo doživljenjsko tisti bolniki, katerim med operacijo vstavijo umetno srčno zaklopko. Zdravilo vpliva negativno na sposobnost strjevanja krvi in s tem zmanjšuje nevarnost tvorbe krvnih strdkov.

Najpogostejše uporabljeno zdravilo je Marivarin. Način delovanja in njegova presnova v telesu pa zahtevata previdno doziranje in vodenje terapije.

Kadar bolnik razume razloge za jemanje zdravila in njegovo strokovno nadziranje, je dolgotrajna terapije uspešna. S terapijo se prične navadno drugi dan po operaciji, ko se določi potreben odmerek zdravila. Zaradi lažjega odmerjanje je najbolje, da bolnik jemlje zdravilo vsak večer ob istem času.

Ob odpustu prejme bolnik kartonček vodenja, v katerem je za vsak dan napisano, koliko tablet Marivarina mora zaužiti dnevno. Učinkovanje terapije mora bolnik redno kontrolirati v pristojni antitrombotični ambulanti zaradi sprotnega določanja potrebnega odmerka.





43

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





Sprva so te kontrole pogostejše, dokler se potreba po zdravilu ne določi natančno. Datum kontrolnega pregleda je napisan na kartončku in v odpustnem pismu. Bolniku povemo, da na pregled ni potrebno priti tešč. Terapijo, ki jo je užival zaradi spremljajočih bolezni, naj uživa ob upoštevanju zdravnikovih navodil.

Bolniku povemo, da mora o jemanju antikoagulantne terapije obvestiti in prositi zobozdravstveno osebje, da ta podatek vpiše v zobozdravstveno kartoteko, saj lahko pri čiščenju zob pride do občasnih krvavitev iz dlesni. Prav tako je potrebno pred programskim kirurškim posegom obvestiti operaterja. Nekaj dni pred posegom bolnik preneha z jemanjem zdravila in prejema vsakodnevne injekcije heparina. Po posegu pa ponovno preide na svoje običajno zdravljenje.

Bolnika opozorimo tudi o tem, da vitamin K, ki ga zaužijemo s prehrano (cvetača, špinača, paradižnik, repa, zelje, grah), zmanjšuje antikoagulantni učinek zdravil. Velike količine vitamina K lahko v celoti izničijo delovanje zdravil. Zaradi jemanja terapije bolniku ni potrebno spreminjati običajnih življenjskih aktivnosti. Izogibati se mora le tistih, pri katerih je večja verjetnost poškodb.

Bolno srce je z operacijo sicer izboljšano, a ob nepravilnih življenjskih navadah lahko osnovna bolezen kljub operaciji napreduje. Na določene dejavnike, kot so starost in družinska nagnjenost za razvoj srčnih bolezni, ne moremo vplivati, na nekatere druge pa lahko. Zato vsem bolnikom priporočamo, da se odločijo za zdrav način življenja s čim več gibanja, da se zdravo prehranjujejo, da skrbijo za primeren krvni tlak ter da se izogibajo kajenju, alkoholu in stresu (Kolektiv oddelka za kardiokirurgijo, 2005, str. 2).


7. 2. REHABILITACIJSKI PROGRAM BOLNIKOV PO OPERACIJI SRCA

Rehabilitacija je definirana kot vsota ukrepov, ki so potrebni, da se bolniku kar najbolje povrne telesno, duševno in socialno, kar mu omogoča ponovno vključitev v domače in delovno okolje, hkrati pa ima nalogo zaustaviti napredovanje bolezni, preprečiti ponovne napade in izrabljati vse preventivne ukrepe, da se podaljša življenje in izboljša njegova kvaliteta. Rehabilitacija mora biti individualna, celovita, neprekinjena in vseživljenjska. Pomeni, kako živeti z boleznijo (Delovna skupina za preventivo in rehabilitacijo, 1996).

Namen rehabilitacije je na strokovno preizkušen in za bolnike varen način skrajšati čas okrevanja, bolnike usmeriti v zdrav način življenja in jim omogočiti tolikšno stopnjo ozdravitve, da se bodo lahko spet vključili v normalen tok življenja.

Glavni cilj je pravzaprav samo eden: kljub preboleli nevarni bolezni srčnih zaklopk doseči kakovostno življenje; morda še kaj več (Društvo za zdravje srca in ožilja, 1996).

Celovita rehabilitacija srčnih bolnikov zajema telesno, duševno in socialno stran. Vse tri komponente so medsebojno prepletajo, med njimi ni ostrih meja. Rehabilitacijski tim, ki ga sestavljajo kirurg operater, kardiolog, diplomirana medicinska sestra, diplomiran fizioterapevt, zdravstveni tehnik, psiholog, socialni delavec, dietetik, bolnikovi svojci, si prizadeva v programu celovite rehabilitacije za:
-
neprekinjeno ugotavljanje bolnikovih potreb,





44

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





- vodenje ustrezne medikamentozne terapije,
-
načrtovanje potrebnih preiskav,
-
redno nadzorovano in individualno prilagojeno telesno vadbo, - svetovanje, izvajanje zdravstvene vzgoje,
-
izvajanje sekundarne preventive,
-
oceno delazmožnosti.

Rehabilitacija srčnega bolnika se deli na tri obdobja:

zgodnja bolnišnična rehabilitacija,
rehabilitacija po odhodu iz bolnišnice, pozna rehabilitacija.

Vsakega srčnega bolnika pred začetkom programu telesne vadbe pregleda zdravnik. Na temelju pregleda in morebitnih dodatnih preiskav oceni njegovo stanje in mu predpiše ustrezno intenziven trening; največji srčni utrip (varni srčni utrip), ki ga lahko med obremenitvami doseže brez večjega tveganja; dodatne izobraževalne programe in morebitna zdravila. Ob koncu programa ponovimo obremenitveno testiranje, da ocenimo doseženi učinek in predpišemo stopnjo nadaljnjih telesnih obremenitev (Majcen, Simončič, 1995, str. 18).


7. 2. 1. Zgodnja bolnišnična rehabilitacija

Začne se s sprejemom v bolnišnico, traja do odhoda iz nje in je ves čas načrtovana ter nadzorovana. Poteka v dveh fazah:
- pooperativno obdobje (obsega čas od operacije do premestitve bolnika iz enote

intenzivne terapije na oddelek),
-
zgodnje rekonvalescentno obdobje (obsega čas, ki ga bolnik preživi na bolniškem

oddelku do njegovega odpusta iz bolnišnice).

Poleg stopenjske, manj intenzivne telesne dejavnosti obsega vzgojo in izobraževanje bolnika in njegovih svojcev ter individualno in skupinsko svetovanje. V tem obdobju rehabilitacije skušamo bolnika poučiti o bolezni; ugotoviti dejavnike tveganja in določiti ukrepe za njihovo odpravo oz. zmanjševanje; preprečiti škodljive učinke dolgotrajnega ležanja (respiratorne in trombembolične komplikacije); pospešiti ponovno telesno dejavnost in tako zmanjšati občutek nemoči in invalidnosti; ter oceniti telesni odziv (srčno frekvenco, krvni tlak) na obremenitve. Izredno pomembni sta vzgoja in izobraževanje, ki bolniku pomagata razumeti bolezen, spodbudita občutek odgovornosti za lastno zdravje in olajšata odpravljanje škodljivih življenjskih navad.

Po sprejemu v bolnišnico, se bolniku naredi mala spirometrija. Bolnika se pouči o pomembnosti izkašljevanja in nauči se ga dihalnih vaj, da osvoji tehniko globokega vdiha z zadržanim izdihom, dihanja s prepono in dihanja s spirometrom. Če ni večjih težav, že prvi dan po operaciji začnemo z dihalnimi vajami in razgibavanjem udov. Sledi posedanje na postelji, hoja ob njej in po bolniški sobi. Kasneje bolniki telovadijo v telovadnici na oddelku, hoja po stopnicah pride na vrsto nazadnje. Program dokončamo v desetih dneh, ko je bolnik spet povsem pomičen in pripravljen na odhod iz bolnišnice.





45

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





7. 2. 2. Rehabilitacija po odhodu iz bolnišnice

To obdobje traja od 2 – 12 tednov. Bolnik je najprej doma, kjer opravlja lažjo telesno vadbo (sprehode, lažje gimnastične vaje) po navodilih, ki jih dobi pred odhodom iz bolnišnice. Štiri do šest tednov po odhodu nadaljuje z intenzivnejšo obliko, ki lahko poteka:
zdraviliško (stacionarno),
ambulantno,

bolnišnično.

Zdraviliška obsega dva do tri tedensko rehabilitacijo v Radencih ali Šmarjeških toplicah; zanjo se običajno odločijo pri bolnikih, ki so zdravstveno bolj ogroženi in živijo predaleč, da bi lahko obiskovali ambulantno rehabilitacijo. Dobra stran te oblike je občutek varnosti, saj je zdravnik dosegljiv vsak trenutek. Med slabe strani pa sodijo kratkotrajnost, visoka cena in domotožje.

Pogoj za ambulantno obliko rehabilitacije je, da je od bolnikovega doma do rehabilitacijskega centra z javnim prevoznim sredstvom največ 20 – 30 km, bolnikovo stanje pa je takšno, da lahko prihaja sam, brez tuje pomoči. Ambulantna rehabilitacija traja dlje kot zdraviliška, od enega do treh mesecev, in poteka 2X ali 3X na teden. Prednost ambulantne rehabilitacije so življenje v domačem okolju, manjša možnost naveličanosti, traja dlje časa in je precej cenejša od stacionarne. Slaba stran te oblike pa je, da jo lahko obiskujejo le tisti bolniki iz bližnje okolice, ni vsakodnevna in je manj varna, ker bolniki živijo pretežno doma. Tretja oblika, bolnišnična rehabilitacija, pa je namenjena najbolj ogroženim skupinam bolnikov.

Bolnike med vadbo stalno nadzorujemo. Vadba je stopenjska, sprva z majhnimi obremenitvami, ki jih postopoma večamo. Enourno vadbo sestavlja 10 – 15 - minutno ogrevanje (lažje gimnastične vaje, počasen tek, dihalne vaje), 30 – 40 – minutni intenzivnejši trening, ko v 3 – 5 – minutnih sklopih zajame čim več mišičnih skupin (obremenitev na kolesu, tekočem traku) in 10 – 15- minutno ohlajevanje. Rehabilitacija obsega poleg vaj za telesno kondicijo tudi preventivne nasvete. Ob koncu tega obdobja ocenimo bolnikovo delazmožnost in pretehtamo možnost ponovne zaposlitve.


7. 2. 3. Pozna rehabilitacija

Je nadaljevanje rehabilitacijskega programa in naj bi trajala vse življenje. Njen cilj je izboljšanje ali vzdrževanje pridobljene telesne kondicije. Priporočajo se predvsem redne, dolgotrajnejše aerobne dejavnosti, npr. tek, kolesarjenje, nekatere športne igre. S športno dejavnostjo naj bi posameznik na teden porabil vsaj 1000 kalorij.

Pri pozni rehabilitaciji se nadaljuje prizadevanje za odpravo dejavnikov tveganja in za izobraževanje bolnikov. V prvem letu po operaciji srčnih zaklopk je priporočenih več pregledov pri zdravniku specialistu, prvega po treh mesecih, nato enkrat na leto. Na pregledih se ponovno opravi obremenitveno testiranje zaradi ocene stanja in prilagajanja stopnje dovoljenih obremenitev.





46

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





Pozno rehabilitacijo lahko vsakdo izvaja sam, doma. Ker pa se bolniki po vrnitvi v domače okolje neredko znova oprimejo škodljivih življenjskih navad, jih skušamo vključiti v Koronarni klub. Koronarni klubi ponujajo bolnikom, ki so bili operirani na srcu, smernice za nadaljnjo rehabilitacijo in dvig kakovosti življenja, kar pa pripomore, k večji samozavesti človeka.

Velikokrat se včlanijo tudi zdravi svojci bolnikov. Prav skupinska podpora, ki si jo medsebojno nudijo člani kluba, je neprecenljiva za zmanjševanje oz. odpravljanje dejavnikov tveganja. Člani poskušajo preprečevati nastanek in napredovanje srčne bolezni z zdravo in uravnoteženo prehrano, spodbujanjem in organiziranjem redne in trajne telesne aktivnosti, opustitvijo kajenja. Veliko pozornost posvečajo izobraževanju. Srečujejo se tudi na družabnih srečanjih, izletih in skupnih počitnicah. Dvakrat ali trikrat na teden telovadijo in tako skrbijo za večjo telesno zmogljivost in boljše duševno počutje (Košir – Logar, 1995).





47

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





8. RAZPRAVA

Naša raziskovalna vprašanja so bila:

VPRAŠANJE 1 – Ali se težave po operaciji srčnih zaklopk zmanjšajo oziroma izginejo?

VPRAŠANJE 2 – Ali je nezdravljena bolezen srčnih zaklopk smrtno nevarna?

VPRAŠANJE 3 – Ali je bolezen pogostejša pri tistih bolnikih, ki imajo pogosta vnetja žrelnice?

Vprašanje 1 – Ali se težave po operaciji srčnih zaklopk zmanjšajo oziroma izginejo?

Naše prvo raziskovalno vprašanje je bilo delno pozitivno odgovorjeno. Številni avtorji navajajo, da težave (dispnea, zmanjšana telesna zmogljivost, oslabelost, utrujenost, razbijanje srca) po operaciji srca sicer izzvenijo, vendar pa lahko osnovna bolezen kot je popuščanje srca kljub operaciji s časom napreduje. Bolnik se mora zavedati, da lahko le on sam upočasni napredovanje bolezni z upoštevanjem zdravstveno vzgojnih nasvetov, ki mu jih posreduje medicinska sestra. Informacije obsegajo telesno aktivnost, prehrano, terapijo, kontrolni pregled pri kardiologu… Če bo bolnik upošteval zdravstveno vzgojne nasvete in se bo po njih tudi ravnal bo za več kot 50% preprečil ponovni izbruh boleni.

Strokovnjaki poudarjajo, da povišan krvni tlak, povečana koncentracija krvnega sladkorja, kajenje, alkohol, telesna neaktivnost, neustrezna prehrana z veliko maščobami povzročajo degenerativne okvare srčnih zaklopk. Zaklopka se zadebeli, njena površina pa se poveča. Bolnik z umetno srčno zaklopko je doživljenjsko vezan na antikoagulantno terapijo saj so mehanične zaklopke trombogene. Pomembna je tudi kontrola protrombinskega časa in vsakoletni kontrolni pregled pri kardiologu. Vso terapijo je potrebno jemati po navodilih zdravnika. Pred vsakim septičnim posegom prejme bolnik ustrezno antibiotično zaščito. Antibiotično terapijo morajo jemati bolniki tudi za zdravljenje streptokoknih okužb.

Vprašanje 2 – Ali je nezdravljena bolezen srčnih zaklopk smrtno nevarna?

Na drugo raziskovalno vprašanje lahko odgovorimo pozitivno. Različni avtorji v svojih študijah poročajo o popuščanju srca kot končni posledici okvare srčnih zaklopk. Če bolezen srčnih zaklopk ne zdravimo, lahko dolgotrajna oslabelost srca vodi v odpoved srca oz. kardiogeni šok. Glede na hitrost nastanka in trajanja bolezni ločimo akutno in kronično srčno oslabelost. V klinični praksi je najbolj razširjena razdelitev na levostransko (stenoza / insuficienca mitralne in aortne zaklopke), desnostransko (stenoza / insuficienca trikuspidalne in pulmonalne zaklopke) in obojestransko (globalno) popuščanje.

Pri okvari mitralne zaklopke se mora za vzdrževanje zadovoljivega minutnega srčnega iztisa, postopno zviševati tlak v levem preddvoru. Vse to privede do dilatacije in hipertrofije levega preddvora. Narašča pljučni venski tlak, pljučni arterijski tlak in tlaki v desnih srčnih votlinah; vzpostavijo se številni kompenzatorni mehanizmi, ki preprečujejo nastanek pljučnega edema, vendar se pojavi pljučna arterijska hipertenzija, ki vodi do hipertrofije desnega prekata. Pojavi se funkcionalna trikuspidalna insuficienca in znaki





48

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





globalnega srčnega popuščanja. Glavni simptom je težka sapa pri naporu. Zaradi pljučne hipertenzije se pojavi hemoptiza. Dilatacija levega preddvora pospeši nastanek atrijske fibrilacije. Ob pojavu fibrilacije preddvorov imajo bolniki tahiaritmijo, v levem preddvoru se tvorijo tudi trombi, ki povzročajo trombembolijo.

Prizadetost aortne zaklopke povzroči moten iztok iz levega prekata in s tem povečan tlak v levem prekatu. Kompenzatorni mehanizem je hipertrofija levega prekata kar privede do ishemije in fibroze miokarda. Pojavi se angina pektoris, težka sapa in aritmije. Telesno obremenitev spremlja povečanje minutnega volumna srca. Pri kritično prizadeti aortni zaklopki se minutni volumen pri naporu ne more več povečevati. Tako krvni tlak pri naporu pade, poveča se miokardna ishemija, pojavijo se motnje srčnega ritma, sinkope in nenadna srčna smrt.

Zaradi bolezni trikuspidalne zaklopke se poveča tlak v desnem preddvoru, ki povzroči dialatacijo in hipertrofijo desnega preddvora. Pojavi se sistemski venski zastoj, zaradi česar se povečajo jetra, pojavi se ascites in edemi.

Okvara pulmonalne zaklopke povzroči motnjo v iztoku iz desnega prekata, s tem pa tudi njegovo hipertrofijo. Huda obstrukcija iztoka iz desnega prekata ni združljiva z življenjem. Bolniki se pri naporu hitro utrujajo, lahko doživijo sinkopo ali imajo tiščočo bolečino za prsnico. Nenadna srčna smrt zaradi motenj srčnega ritma je redka. Pri dolgo trajajoči bolezni se pojavijo znaki desnostranskega srčnega popuščanja.

Vprašanje 3 – Ali je bolezen pogostejša pri tistih bolnikih, ki imajo pogosta vnetja žrelnice?

Na naše tretje raziskovalno vprašanje smo lahko le delno odgovorili pozitivno. Revmatično okvaro srčnih zaklopk srečamo v razvitem svetu redko, ker je že več desetletij v uporabi zaščita pred revmatično vročico z ustreznim antibiotičnim zdravljenjem žrelnih okužb.

V obdobju pred odkritjem penicilina je veliko ljudi prebolelo streptokokno angino, ki je marsikdaj povzročila revmatično vročico in posledično okvaro zaklopk. Ta ni posledica neposrednega delovanja streptokokov, temveč zapletenih imunskih dogajanj. Na endokardu se pojavijo majhne sterilne vegetacije, ki lahko povzročijo manjšo insuficienco zaklopk. V kasnejšem poteku se te vegetacije vaskularizirajo, zadebelijo in močno deformirajo liste zaklopk, posledica je insuficienca ali stenoza zaklopk. Bolniki se po navadi spominjajo, da so imeli nekoč v mladosti otekle velike sklepe in da so jim kasneje ugotovili šum na srcu.

Z izboljšanjem socialnih razmer in 10 - dnevnim antibiotičnim zdravljenjem streptokoknih okužb zgornjih dihal se je njena pogostost v razvitih delih sveta zmanjšala na manj kot enega bolnika na 100.000 prebivalcev. Če pa kljub temu pride do revmatične vročice, potrebuje bolnik večletno zaščito jemanja penicilina, saj se bolezen rada ponavlja.

V današnjem času je največ novih bolnikov predvsem zaradi napačnega zdravljenja žrelnih okužb. Morda samo z domačimi zdravili in toplimi čaji ali pa prekratko, samo dva, tri dni s penicilinom.





49

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





9. SKLEP

» Ko delamo, naše srce dela; ko počivamo, naše srce dela; ko spimo, naše srce dela«. Srce je torej v našem telesu kot nekakšen motor, ki nikoli ne počiva. Naše življenje je odvisno od njegovega delovanja, zato ob neustreznem zdravljenju bolezni srčnih zaklopk vodi v življenjski konec – smrt.

Ob pisanju diplomske naloge sem prišla do zaključka, da je zdravstvene nega kardiokirurškega bolnika zelo široko področje. Zavedati se moramo, da je zdravstvena nega teh bolnikov izjemno zahtevna, pa ne samo zaradi zahtevnih negovalnih in diagnostično – terapevtskih intervencij, temveč tudi zaradi intenzivnih in duševnih potreb srčnih bolnikov. Pomembno je, da obravnavamo bolnika celostno in neprekinjeno od sprejema do odpusta. Medicinska sestra, kot nosilka zdravstvene nege se mora zavedati kako pomembno je, da bolniku prisluhne, mu nudi tisto kar si sam ne more narediti. Vsakega bolnika mora obravnavati celostno in ne kot enega bolnika več. Vedeti moramo, da bolnik ni objekt, ki ima zaradi bolezni motene funkcije, ampak je človek, na katerega vplivajo telesni, duševni, socialni in kulturni stiki. Le tako bomo zagotovili bolniku dobro počutje, kljub njegovi bolezni.

Okrevanje bolnika po operaciji in preprečitev ponovnega izbruha bolezni sta odvisna od poučenosti bolnika. Zato je pomembno, da se zagotovi pravočasno izobraževanje in informiranje bolnika, pri katerem sodelujejo strokovno usposobljeni zdravstveni delavci s pridobljenimi specifičnimi znanji. Skupni cilj vseh je, da bolnike naučijo sprejeti miselnost, da so sami odgovorni za lastno zdravje, za njegovo izboljšanje ter ohranitev. Nujno je, da se medicinske sestre ob sodelovanju ostalih zdravstvenih delavcev zavedamo, da s sekundarno preventivo bistveno vplivamo na zmanjšanje ponovitve bolezni in tako istočasno zmanjšamo potrebo po kirurškem zdravljenju pridobljenih bolezni zaklopk.

Najpomembnejše je, da v program zdravstvene vzgoje aktivno vključimo bolnika in njegove svojce. Bolj kot je bolnik motiviran, bolj je program učinkovitejši. Bolnik po operaciji ene ali več zaklopk mora nekoliko prilagoditi življenje svoji bolezni. Predvsem se mora izogibati prevelikim telesnim naporom in vsaj enkrat na leto obiskati kardiologa. Pomembna je zdrava prehrana, skrb za primeren krvni tlak, izogibanje kajenju, alkoholu in stresu. Bolnik se mora zavedati, da je srce z operacijo sicer izboljšano, vendar pa osnovna bolezen kljub operaciji s časom napreduje, napredovanje pa lahko upočasnijo bolniki sami z zdravim načinom življenja.





Življenjske navade je sicer izredno težko spreminjati, a za lastno zdravje se je vredno potruditi.





(Kolektiv oddelka za kardiokirurgijo, 2003).





50

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





10. SEZNAM LITERATURE IN VIROV

Arnež. Z. M., Smrkolj V. Kirurgija srca in ožilja.V: Pirc B. (ur.). Kirurgija. Ljubljana:

1995: 279-346.
Berkow R. Veliki zdravstveni priročnik. Ljubljana: Mladinska knjiga, 2000.

Bormayer J., Rendel H. Koronare Herzerkrankung. Baden Baden: Verlage Ggerhard

Witzstroh, 1977: 156-173.
Brumec V., Vučetić-Zavrnik L. FTK –Funkcionalna anatomija človeka. Ljubljana:

FTK – Fakulteta za telesno kulturo, 1989.
Celostni pogled na bolnika: komunikacija bolnik-svojci-zdravnik-zdravstveno

osebje: zbornik predavanj in praktikum 10. November 2000 : 27-28.
Čepon V., Jaklič D. Zdravstvena nega bolnika pred operacijo na srcu in po njej.

Obzor. Zdr. N., 1995; 29: 53-61.
Dahman Gošnak R. Ilustrirana anatomija. Ljubljana: Tehniška založba Slovenije,

2005.
Delovna skupina za preventivo in rehabilitacijo. Rehabilitacija srčnega bolnika.

Združenja kardiologov Slovenije, 1996.
Društvo za zdravje srca in ožilja Slovenije. Vse o srcu in žilah. Ljubljana, 1996.

Irurita V. F., Dejavniki, ki s stališča bolnika vplivajo na kvaliteto zdravstvene nege.

Obzo. Zdr. N., 1997; 31: 133 – 140.
Ivanuša A. , Železnik D. Osnove zdravstvene nege kirurškega bolnika. Maribor: FZV,

2000.
Ivanuša A. , Železnik D. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. Maribor: FZV, 2002.

Jerše M. Preprečevanje bolezni srca in ožilja. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije, 2004a.
Jerše M. Srce, skrivnostna in občutljiva črpalka. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije,

2004b.
Jerše M. Kdo je srčni bolnik. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije, 1994.

Jerše M. Priročnik za srčne bolnike. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije, 1992; 45-64.
Jerše M. Vračanje življenja srčnim bolnikom. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije, 1984.

Kadivec S. Zagotavljanje kakovosti zdravstvene nege. Obzor. Zdr. N. 1998; 32: 209 –

213.
Kanič V. Prirojene srčne hibe. V: Krajnc I., Pečovnik Balon B. (ur.). Interna medicina.

Maribor: Visoka zdravstvena šola, 2000: 37 – 54.
Kersnič P. Organizacija službe zdravstvene nege v zdravstvenih zavodih Slovenije.

Obzor. Zdr. N., 1997; 31: 3-23.
Kersnik J. Osnove družinske medicine. Maribor: Medicinska fakulteta Univerze v

Mariboru, 2007.
Kobe V., Dekleva A., Lenart F. I., Širca A., Velepič M. Anatomija 3. Del. Ljubljana:

Medicinska fakulteta Univerze Edvarda Kardelja v Ljubljani, 1990.
Kocijančič A., Mravlje F. Interna medicina. Ljubljana: DZS, 1998: 55 – 321.

Kolektiv oddelka za kardiokirurgijo. Antikoagulantno zdravljenje po operaciji na srcu. Maribor: SBM, 2005.

Kolektiv oddelka za kardiokirurgijo. Kirurško zdravljenje obolelih srčnih zaklopk.

Maribor: SBM, 2003.
Košir - Logar P. Zgodnja rehabilitacija bolnikov po srčni operaciji. Respiracijska in

kardiovaskularna fizioterapija. 14. Strokovni seminar. Ljubljana, 1995.





51

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





Križovnik A. Zdravstvena nega po operaciji srčnih zaklopk. Diplomska naloga.

Maribor: Visoka zdravstvena šola, 1998.
Majcen R., Simončič D. Rehabilitacija kardiovaskularnih pacientov v zdravilišču

Šmarješke toplice. 14. strokovni seminar. Ljubljana, 1995: 15-21.
Meško N. Priprava bolnika na operacijo na odprtem srcu. Diplomska naloga. Maribor:

Fakulteta za zdravstvene vede, 2007.
Miksić K., Flis V. Izbrana poglavja iz kirurgije: (učbenik za kirurgijo na visokih

zdravstvenih šolah). Maribor: Obzorja, 2003.
Milivojevič G. Varujmo srce, preprečevanje in zdravljenje srčnih bolezni, telesne vaje

krepijo srce. Ljubljana, 1993.
Muršič D. Celostna obravnava koronarnega bolnika. Ljubljana: Sekcija medicinskih

sester in zdravstvenih tehnikov v kardiologiji in angiologiji, 2001.
Pajnkihar M. Teoretične osnove zdravstvene nege. Maribor: Visoka zdravstvena šola,

1999.
Patel C. Premagujmo srčne bolezni. Ljubljana: DZS, 1991.

Plut Š. Anatomija in fiziologija človeka. Ljubljana: DZS, 2002.
Skupščina zbornice zdravstvene in babiške nege Slovenije – zveza društev medicinskih

sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2005.

Smonkar A. Evidentiranje aktivnosti zdravstvene nege pred in po operaciji srčnih zaklopk. Diplomska naloga. Maribor: Visoka zdravstvene šola, 2004.

Štiblar Martinčič D., Cör A., Cvetko E., Marš T. Anatomija, histologija in fiziologija. Ljubljana: Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, 2007.

Škoda I. K., Dobrovoljc A. Zdravstvena oskrba centralnih venskih katetrov. Ljubljana:

Klinični oddelek za hematologijo, 1996.
Urbančič D., Gradišek A. Osnove zdravstvene nege bolnika. Ljubljana: DZS, 1994.

Vrabič A. Srce. Vita. Strokovno zdravstvenovzgojna revija, 1995; 61(4): 3.
Vuga S. Študijski model Visoke zdravstvene šole Univerze v Mariboru. Kontinuirana

zdravstvena nega. Obzor. Zdr. N., 1997: 259 – 273.
Železnik D. , Ivanuša A. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. Maribor: FZV, 2002.


Spletni viri

Spletni portal študentov medicinske fakultete v Mariboru. Dosegljivo na: http://medenosrce.dsms.net/ (6. 8. 2008).

Spletni portal z zdravniškimi nasveti. Dosegljivo na: http://bam.vecer.com (6.8. 2008).

Spletni portal družbe Regi. http://regi.si/srce_napake.php (6. 8. 2008).





52

Fridrih Nataša: Zdravstvena nega bolnika po kardiokirurški operaciji srčnih zaklopk





11. ZAHVALA

Zahvaljujem se vsem, ki so mi karkoli pomagali v času mojega študija in pri izdelavi diplomskega dela.

Iskrena hvala mentorici, spoštovani gospe, predav. Kokoš Marjeti, viš. med. ses.., univ. dipl. org., ki me je ves čas pisanja vzpodbujala, strokovno vodila in usmerjala.

Zahvaljujem se tudi mojemu somentorju, spoštovanemu gospodu, asist. Robertu Lipovcu, dr. med., za pomoč pri strokovno medicinskem delu naloge.

Posebna zahvala velja tudi moji družini, mami Darinki, bratoma Dušanu in Zmagu, saj so mi ves čas pisanja stali ob strani, verjeli vame in me vzpodbujali. Velik del zahvale pa je seveda namenjena mojemu pokojnemu » atiju » Tonetu, ki mu diplomsko nalogo tudi posvečam, saj mi je dal navdih za izbiro te teme diplomskega dela.

Vsem še enkrat iskrena hvala!