Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurše rane

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE




















VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI OSKRBI KIRURŠKE RANE


Diplomsko delo



















Maribor, 2010 Zoran Tratnjek



UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE



















VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI OSKRBI KIRURŠKE RANE


Diplomsko delo



















Maribor, 2010 Zoran Tratnjek









UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE











































Mentor: Predav. Maja Strauss, dipl. m. s., univ. dipl. org. Somentor: Predav. Barbara Donik, dipl. m. s., univ. dipl. org.







Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





POVZETEK

V diplomskem delu so predstavljene vloga in naloge medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane. Namen diplomskega dela je podrobneje raziskati in predstaviti kirurško rano, anatomijo kože in podkožnih tkiv, potek celjenja rane in faze celjenja, dejavnike, ki vplivajo na celjenje rane, sodobno oskrbo rane ter raziskati, kako v zdravstveni negi medicinske sestre opazujejo, oskrbujejo in na kakšen način dokumentirajo kirurške rane. V prvem delu je opisana kratka zgodovina oskrbe ran, anatomija kože in podkožnih tkiv, kaj je kirurška rana, predstavljeno je celjenje ter vse štiri faze celjenja. Prav tako je predstavljeno celjenje posameznih tkiv, dejavniki, ki vplivajo na celjenje ran, pomen pravilne prehrane pri celjenju, s čim medicinska sestra podpira celjenje, ga pospešuje. Opisana je tudi bolečina, njen pomen in kako jo medicinska sestra ocenjuje ter sodobne obloge za nego rane. V drugem delu je predstavljena raziskava, ki je bila izvedena med zaposlenimi na kirurškem oddelku Splošne bolnišnice Murska Sobota. Spoznati smo želeli, na kakšen način medicinske sestre oskrbijo kirurške rane, kakšno dokumentacijo zdravstvene nege uporabljajo in na kakšen način ocenjujejo kirurške rane. V raziskavi smo ugotovili, da so anketiranci/ke dobro izobraženi in seznanjeni z oskrbo kirurške rane. Ugotovili smo, da jim obstoječa dokumentacija zadostuje in da ne potrebujejo posebnega obrazca za opazovanje in dokumentiranje kirurških ran. Tudi fotografiranje kirurških ran se jim zdi nesmiselno. Izrazili pa so željo po dodatnih izobraževanjih o oskrbi kirurških ran.



KLJUČNE BESEDE: kirurška rana, vloga medicinske sestre, oskrba rane, sodobne obloge, preveza rane, celjenje, standard preveze.

















I






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





ABSTRACT

In diploma work the role of the nurse in treatment of the surgical wound is presented and first of all theirs tasks in tratment. the purpose of the diploma work is to research and present surgical wound, anatomy of the skin in subcutaneous tissues, the course of wound healing and phases of healing, parameters that are influencing wound healing, modern wound treatment and to research the way how nurses observe, treat surgical wounds and the way of documenting of surgical wounds. In the first part the brief history of wound treatment, skin anatomy and subcutaneous tissues are described, definition of surgical wound, wound healing and all four stages of healing are presented as well. The healing of individual tissues is also presented, as well as parameters that are influensing wound healing, the meaning of the right diet in the time of wound healing, the way the nurse is supporting and promoting the healing. The pain is described as well, it's meaning, how the nurse is estimating it and the modern coverings for wound treatment. In the second part the research is presented, which has been performed among the staff in the hospital of Murska Sobota. We wanted to get to know the way the nurses are treating surgical wounds, which documentation of health care are they useing and in which way they estimate surgical wounds. in research we found out that the participants are well educated and acquainted about surgical wounds. We also found out that the documentation in use is fully sufficient and that they do not need special papper for observation and documentation of surgical wounds. in Their opinion taking photos of wounds would be no good. They expressed the wish of additional education in case of surgical wound treatment.

KEY WORDS: surgical wound, the role of nurse, wound treatment, modern coverings, wound bandage, healing, standard bandage















II






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





KAZALO

1 UVOD ............................................................................................................................ 1


2 RANE ............................................................................................................................. 3

2.1 Kratka zgodovina rane in oskrbe ........................................................................... 3

2.1.1 Ljudska oskrba rane v Prekmurju .................................................................. 3

2.2 Anatomija kože in podkožnih tkiv ......................................................................... 4

2.3 Kirurška rana .......................................................................................................... 6

2.4 Celjenje ran ............................................................................................................ 6

2.4.1 Primarno celjenje ........................................................................................... 7

2.4.2 Sekundarno celjenje ....................................................................................... 7

2.5 Faze celjenja rane ................................................................................................... 7

2.5.1 Nevrogeno obdobje ........................................................................................ 7

2.5.2 Destruktivno obdobje ..................................................................................... 8

2.5.3 Proliferativno obdobje ................................................................................... 8

2.5.4 Obdobje maturacije ........................................................................................ 9

2.6 Posebnosti celjenja posameznih tkiv ................................................................... 10

2.6.1 Celjenje rane na koži in v podkožju ............................................................. 10

2.6.2 Celjenje mišice ............................................................................................. 11

2.7 Dejavniki, ki vplivajo na celjenje ran .................................................................. 13

2.7.1 Okužba rane ................................................................................................. 13

2.7.2 Nezadostna oksigenacija tkiva ..................................................................... 14

2.7.3 Hipoproteinemija ......................................................................................... 14

2.7.4 Hipovitaminoze ............................................................................................ 15

2.7.5 Stres, glukokortikosteroidi, protivnetna zdravila ......................................... 15

2.7.6 Citotoksična sredstva in obsevanje .............................................................. 15

2.7.7 Dehiscenca rane ........................................................................................... 16

2.7.8 Temperatura okolja ...................................................................................... 16

2.7.9 Zmanjšana koncentracija mikroelementov .................................................. 17

2.7.10 Starost .......................................................................................................... 17

2.8 Pomen pravilne prehrane pri celjenju rane .......................................................... 18

2.9 Podpora celjenju rane ........................................................................................... 19

2.10 Bolečina ............................................................................................................... 20





III






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





2.10.1 Kirurški dejavniki bolečine .......................................................................... 21

2.10.2 Načini ocenjevanja bolečine ........................................................................ 21

2.11 Sodobne obloge za celjenje kirurških ran ............................................................ 25


3 NALOGE MEDICINSKE SESTRE PRI OSKRBI KIRURŠKE RANE .................... 32

3.1 Ocena in opazovanje kirurške rane ...................................................................... 32

3.2 Merjenje kirurške rane ......................................................................................... 33

3.3 Preventiva ............................................................................................................ 33

3.4 Ocena splošnega stanja bolnika ........................................................................... 34

3.4.1 Subjektivni podatki ...................................................................................... 34

3.4.2 Objektivni podatki ....................................................................................... 35

3.5 Čiščenje ran .......................................................................................................... 37

3.6 Opis intervencij .................................................................................................... 39

3.6.1 Preveza aseptične rane ................................................................................. 39

3.6.2 Preveza septične rane ................................................................................... 41

3.7 Dokumentiranje ................................................................................................... 43


4 RAZISKAVA .............................................................................................................. 45

4.1 Raziskovalna vprašanja in hipoteze ..................................................................... 45

4.2 Metodologija ........................................................................................................ 45

4.2.1 Raziskovalne metode ................................................................................... 45

4.2.2 Raziskovalni vzorec ..................................................................................... 46

4.2.3 Postopki zbiranja podatkov .......................................................................... 46


5 REZULTATI ............................................................................................................... 47


6 RAZPRAVA ................................................................................................................ 59


7 SKLEP ......................................................................................................................... 62















IV






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





1 UVOD

O rani govorimo, kadar gre za nasilno prekinitev tkiv. Beseda rana je širok pojem in lahko zajema od majhnih površinskih prask, odrgnin, do globokih ran, ki segajo tudi v notranjost in telesne votline. Znanje o pravilni oskrbi ran, celjenju, posledicah in zapletih je zelo pomembno, saj se z ranami v različnih okoljih srečujemo vsak dan. Rano lahko povzroči vsak oster ali top predmet.

Kirurške rane so narejene z vrezom (incizijo) kože in spodaj ležečih tkiv, z minimalno poškodbo okolnega tkiva. Incizija je izvedena sterilno, njen namen je dostop do prizadetega tkiva ali organa. Po končanem operativnem posegu in ob dobri hemostazi se rana zapre s sponkami ali šivi. S tem se omogoči primarno zdravljenje ran. Kirurške rane imajo ravne robove, ki so blizu skupaj. Pri takšnih ranah je bistvenega pomena, da preprečimo razvoj sekundarne infekcije z navzkrižno infekcijo. Eden najpomembnejših ukrepov pri preprečevanju sekundarne infekcije ran je pravilno in redno razkuževanje rok (Vilar, 2007 str. 57).

Ne glede na to kakšna je rana po nastanku (operacijska, travmatska, opeklinska ali bolezenska), je pokrivanje rane pomemben dejavnik pri njenem celjenju. Nepravilni način prekrivanja in povijanja rane in uporaba nepravilnih materialov in učinkovin pogosto zapletejo potek celjenja in upočasnitev celjenja, kar je še najmanjša škoda, ki pri tem nastane. Razlogi za prekrivanje rane so: hemostaza pri sveži in krvaveči rani (kompresijska obveza), prepreka bakterijski okužbi rane, vzdrževanje vlažnosti na površini rane, vpijanje tekočine, ki jih izloča rana, zadrževanje učinkovin na površju rane in termoizolacija. Kakšne materiale bomo uporabili pri prekrivanju rane, kako pogosto bomo prekrivalo menjavali, kakšne učinkovine bomo dali na površino rane, je odvisno od vrste rane, globine rane, izločanja rane, okužbe rane, površine rane in odpornosti bolnika.o (Smrkolj, 2006, str. 134).

Celjenje rane je dolgotrajen in dinamičen proces, ki poteka v več fazah. Odvijajo se v določenem časovnem zaporedju ter se navezujejo ena na drugo. Čeprav je zraščanje tkiva neprekinjen proces od trenutka prekinitve tkiva do zrele brazgotine, pa po značilnih procesih ali po vrsti celic, ki prevladujejo, delimo zraščanje v štiri časovna obdobja:




1






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





nevrogeno-hemostatsko, destruktivno, proliferativno in maturacijsko (po Smrkolj, 1995, str: 37).

Podpiranje celjenja rane. Razumevanje celjenja rane in poznavanje dejavnikov, ki vplivajo na celjenje, so osnova za pooperativno zdravstveno nego. Medicinska sestra mora poznati pravilno oskrbo rane, dietne zahteve, pomen bolnikovega gibanja in zagotavljanje njegovega dobrega počutja ( Ivanuša in Železnik, 2000, str. 127).

Moramo se zavedati, da uspeh kirurškega zdravljenja ni odvisen samo od uspešno opravljene operacije, temveč tudi od pooperativne zdravstvene nege. Ocena kirurške rane, način opazovanja kirurške rane, standard preveza kirurške rane, ki se uporablja na oddelku, kvalitetna izvedba toalete kirurške rane, preventivno delovanje medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane in seveda tudi sprotno, natančno, jasno in objektivno dokumentiranje, so pogoj za celovito in kakovostno obravnavo bolnika s kirurško rano.























2






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





2 RANE

2.1 Kratka zgodovina rane in oskrbe

S celjenjem ran se človek srečuje že tisočletja. Zgodovina rane sega v 2. tisočletje pred Kristusom. Že Egipčani so priporočali odstranitev tujkov iz rane, rane so šivali in čisto pokrivali. Za čiščenje ran so uporabljali antiseptike, oskrbovali pa so jih tudi s sladkorjem in medom. Manj uspešni so bili v srednjem veku, saj so za zaustavljanje krvavitev uporabljali vrelo olje in vodo, ki so ju vlivali v rane. Menili so, da so rane zastrupljene in da jih bodo s tem postopkom razstrupili. V sredini 16. stoletja je francoski vojaški kirurg Pare negoval amputacijske rane z ogljem. V bitki za dvorec Villane mu je oglja zmanjkalo in je uporabil aromatična olja in rastlinske smole. Ugotovil je, da se rane celijo mnogo bolje in z manj komplikacij. Kasneje so za hemostazo uporabljali razžarjeno železo (Vilar, 2007, str. 59).



2.1.1 Ljudska oskrba rane v Prekmurju

Že v najstarejših časih so si Prekmurci v primeru bolezni največkrat pomagali sami. Prekmurje ni premoglo bolnišnice. Nastala je šele v zadnjem desetletju 19. stoletja. Po letu 1780 so morali padarji in ranocelniki, ki so bili v naših krajih številni, imeti dovoljenje oblasti za opravljanje obrti. Če v kraju ni bilo kirurga, so zdravili tudi rane in poškodbe. Na opekline so dajali bučno olje, jajčni beljak, belo olje, kislo zelje. Najbolj iskano zdravilo zoper opekline je bilo breskovo olje. Dobili so ga iz jedrc breskovih koščic. Znano zdravilo za opekline je bilo tudi lilijino olje. Cvetje belih lilij se je moralo nekaj časa namakati v steklenici. Ozebline so si masirali s svinjskim žolčem. Na sveže rane so si polagali liste trpotca, trte, pese. Če je rana močno krvavela, so jo pokrili s pajčevino ali s požganim osatom. Za najbolj zanesljivo zdravilno sredstvo pa je veljal obkladek z lastnim urinom. Da so se manjše rane prej zacelile, so na njih dajali salovo kožico. Rane in kraste po koži so si mazali z ognjičevo mastjo. Dobili so jo tako, da so ognjičevo cvetje posušili in ga primešali v kuhano domače maslo. Kraste so si mazali tudi s pustno mastjo, ki so jo dobili tako, da so na pust ocvrli svinjsko mast in dodali topolove popke (Mlinar Rupnik, 2006, str. 14).





3






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





Delitev ran:

- akutne (kirurške, poškodbe, opeklinske rane),
- kronične (razjeda zaradi pritiska, golenja razjeda, diabetično stopalo, rane zaradi

malignih obolenj).



2.2 Anatomija kože in podkožnih tkiv

Koža je največji organ človeškega telesa in predstavlja 15% telesne teže. Površina pri odraslem znaša 1,5 – 2 m². Njene naloge so zaščita pred zunanjimi vplivi, uravnavanje telesne temperature, sinteza pigmenta melanina in vitamina D3 ter sprejem dražljajev. Razlikujemo med debelo kožo, ki je gladka, in tanko kožo, poraščeno z dlakami ali lasmi. Razlikujeta se v debelini pokožnice, ki se pri tanki koži giblje od 75 do 150 µm ter pri debeli od 400 do 600 µm. Celotna debelina kože je različna glede na lego na telesu: na hrbtu je debela 4 mm, na lasišču pa 1,5 mm. Poraščena je vsa koža razen kože na dlaneh, podplatih, glavici spolnega uda in ščegetavčku ( po Štiblar-Martinčič et al., 2007, str. 21).



Slika 1: Anatomija kože





Vir: (Štiblar-Martinčič et al., 2007, str. 21)





4





Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





ZGRADBA KOŽE


Koža je zgrajena iz pokožnice – epidermis, usnjice – dermis in podkožja – subkutis.

POKOŽNICA je sestavljena iz več skladnega ploščatega poroženevajočega epitelija, ki ga sestavljajo epitelijske celice, imenovane kerratinociti. Med njimi so še melanociti, Langerhansove in Merklove celice. Pokožnica je zunanja plast kože, ki ne vsebuje krvnih žil. Pokožnica dlani in podplatov je sestavljena iz petih plasti. Gledano od zunaj navznoter si sledijo: rožena plast (stratum corneum), svetleča plast (stratum lucidum), zrnata plast (stratum granulosum), trnasta plast (stratum spinosum) in temeljna plast (stratum basale) (Štiblar-Martinčič et al., 2007, str. 22).

Slika 2: Zgradba pokožnice





Vir: (Štiblar-Martinčič et al., 2007, str. 22)

USNJICA je debelejša od pokožnice in je vezivna plast kože. Njena osnova je mreža vezivnih vlaken (kolagenska, elastična ter retikulinska), ki se med seboj prepletajo. V glavnem so celice usnjice fibroblasti, maščobne celice in makrofagi. Meja med pokožnico in usnjico je valovita, tako da usnjica sega v pokožnico v obliki bradavičastih izrastkov, ki se imenujejo papillae. Papile vsebujejo veliko kapilar in čutilnih telesc (Meissnerjevo tipalno telesce). V usnjici se nahajajo kožne žleze, žile, mezgovnice, čutilna telesca, živci, dlake in gladko mišičje (Dahmane, 1998, str. 146).

PODKOŽJE je globoka plast kože, ki je sestavljena iz rahlega veziva. Vsebuje bogato krvno in limfno žilje ter živce, poleg tega pa še obilico maščobnih celic (Štiblar-Martinčič et al., 2007, str. 23).




5






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





2.3 Kirurška rana

Kirurške rane so narejene z vrezom (incizijo) kože in spodaj ležečih tkiv, z minimalno poškodbo okolnega tkiva. Incizija je izvedena v aseptičnih pogojih, njen namen je dostop do prizadetega tkiva ali organa. Po končanem operativnem posegu in ob dobri hemostazi se rana zapre s sponkami, šivi ali zadrgo. S tem se omogoči primarno zdravljenje ran. Pri teh ranah je proces celjenja hiter. Kirurške rane imajo ravne robove, ki so blizu skupaj. Ker so rane zaprte, je tudi možnost vdora patogenih mikroorganizmov v rano majhna. Pri takšnih ranah je bistvenega pomena, da preprečimo razvoj sekundarne infekcije z navzkrižno infekcijo. Eden najpomembnejših ukrepov pri preprečevanju sekundarne infekcije ran je pravilno in redno razkuževanje rok (po Vilar, 2007, str. 57).

Slika 3 : kirurška rana








Vir: zdravstvena.info, 2007

2.4 Celjenje ran

Celjenje rane je proces, s katerim telo nadomesti poškodovan del lastnega tkiva z novim, živim tkivom. Ta proces lahko poteka kot rezolucija (poškodovano tkivo se strukturno in funkcionalno popravi do prvotnega stanja), regeneracija (nove parenhimske strukture se vraščajo v poškodovano področje in izgubi se normalna anatomska sestava tkiva) in kot organizacija (izgubljeno tkivo se nadomesti z brazgotinastim tkivom) (Miksić in Flis, 2003, str. 77).

Celjenje rane je neprekinjen proces od trenutka prekinitve tkiva do zrele brazgotine. Celjenje rane delimo v štiri časovna obdobja: nevrogeno, destruktivno, prolferativno in maturacijsko (po Ivanuša in Železnik, 2000, str. 127).





6






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





2.4.1 Primarno celjenje

Primarno se celijo rane, ki imajo čiste in dobro približane ravne robove, ter se celijo z minimalno brazgotino. Takšne rane nastanejo pri načrtovanem operativnem posegu in se celijo brez pooperacijskih zapletov. Cirkulacija se vzpostavi v treh do štirih dneh in zagotavlja ustrezno oksigenacijo tkiva. Rana, ki se celi primarno, je najbolj dovzetna za infekcije v prvih štirih dneh.

2.4.2 Sekundarno celjenje

Pri sekundarnem celjenju so robovi rane razmaknjeni, pogosto vneti, zaradi česar nastane precej granulacijskega tkiva, kar spet vodi do celjenja z obsežnejšo brazgotino.



2.5 Faze celjenja rane

2.5.1 Nevrogeno obdobje

Za to obdobje je značilna tvorba strdka in fibrinske mreže. Pri poškodbi tkiva pride vedno tudi do poškodbe žil, iz katerih izteka kri. Pri tem se sproži nevrogeni učinek, ki skrči odprtine prekinjenih arterij, iz ven pa še vedno izteka kri. Med koagulacijo se kri v nekaj minutah spremeni v krvni strdek. Zaradi prekinitve arterijskega dotoka krvi pade tlak kisika v rani in nastane acidoza. Sproščanje histamina iz poškodovanega tkiva v rani povzroči, da se po petih do desetih minutah stene arterij ponovno razširijo. Nastane pasivna vazodilatacija. Del odprtine žile je zapolnjen z belim trombom, ki so ga oblikovali trombociti v času, ko je bila arterija še skrčena. Če v rani ne bi bilo strdka iz venske krvi, organizem ne bi imel več nobenega mehanizma, s katerim bi preprečil krvavitev iz pasivno dilatirane arterije, ki pa je le delno zaprta s strdkom. Nastali rdeči strdek v rani, ki vsebuje predvsem eritrocite in odmrlo tkivo, ni pomemben samo kot hemostatski tampon temveč je tudi začasna mreža, sestavljena iz fibrina. Le- to bodo naselile celice najprej destruktivnega in nato produktivnega obdobja, dokler je ne bo nadomestila mreža čvrstega kolagena (po Ivanuša in Železnik, 2000, str. 127).





7






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





2.5.2 Destruktivno obdobje

Osrednja celica tega obdobja je makrofag, ki ima vlogo čistilca (razgrajuje odmrlo tkivo) in vlogo pobudnika produktivnega obdobja (spodbuja razmnoževanje fibroblastov) ter nastanka otekline. Smrkolj (1995) pravi, da se destruktivno obdobje prične, ko je dogajanje hemostaze na višku in se začne vazodilatacija. V eni uri po nastanku rane je ves endotelj ven prekrit z levkociti, manj s trombociti in eritrociti. Iz razširjenih žil izstopa plazma z beljakovinskimi molekulami in se seli v intersticij. Okolica rane po nekaj urah oteče (edem). Poleg plazme izstopajo iz žil tudi levkociti, najprej polimorfonuklearne celice in 24 ur po nastanku rane tudi monociti. Le-ti so pomembni kot predstopnja makrofagov. Nevtrofilni granulociti, ki strmo narastejo 8 ur po ranitvi, pa se v steni rane in v strdku razporedijo le za primer, če bi bila rana onesnažena z bakterijami. Če bakterij ni, hitro izginejo; če pa so prisotne, pa izstopajo iz žil dokler bakterije niso uničene (Ivanuša in Železnik, 2000, str. 127).



2.5.3 Proliferativno obdobje

Osrednja celica tega obdobja je fibroblast. Za to obdobje je značilna rast granulacijskega tkiva, tvorba kolagena in matriksa (osnovna snov), epitelizacija tkiva na robovih rane in skrčenje rane. Fibroblasti se pojavijo v fibrinski mreži že 24 ur po ranitvi, vendar njihovo število ne narašča opazno, dokler je v mreži nizek pH in dokler tlak kisika ne doseže kritične meje 2 kPa. Fibroblasti so v nasprotju z makrofagi veliki porabniki kisika, tega pa lahko v mrežo pripeljejo le novo nastale kapilare. Razvoj proliferativnega obdobja, ki se nam na oko predstavlja kot rast granulacijskega tkiva, je odvisen od hitrosti vraščanja novih kapilar in od razmnoževalne zmožnosti fibroblastov. Nastane približno tretji dan po ranitvi in doseže vrhunec sedmi dan po ranitvi v sterilnih razmerah. Fibroblasti izdelujejo kolagen in osnovno snov (matrix), ki dajejo zreli brazgotini čvrstost za raztezanje in stisk. S pomočjo kisika, železa, askorbinske kisline in alfaketoglutarata se pospešuje tvorba kolagena. Zapolnitev prostora med stenama rane je odvisna od velikosti prostora, hitrosti delitve fibroblastov in hitrosti izdelave kolagena ter matrixa. V proliferativnem obdobju opazujemo še dvoje dogajanj, ki vplivata na končni videz in velikost brazgotine; to sta epitelizacija in kontrakcija rane (Ivanuša in Železnik, 2000, str. 128).





8






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





2.5.4 Obdobje maturacije

To obdobje se prične tedaj, ko prične upadati število fibroblastov; to pa je takrat, ko je prostornina granulacijskega tkiva največja. Prvotne molekule kolagena se razgradijo pod vplivom kolagenaze, nove molekule pa se usmerjajo po smereh sil, ki v brazgotini delujejo-praviloma pravokotno na steno rane. Izdelava in razgradnja kolagena sta ponavadi uravnotežena. Če prevladuje razgradnja, je brazgotina prostorninsko in mehansko šibka; če pa prevladuje nastajanje, se razvijejo hipertrofične brazgotine (keloidi). Število kapilar se postopno zmanjšuje in to povzroči, da rdeča brazgotina postaja čedalje bolj bleda. Čim bolj je brazgotina zrela, tem slabše je ožiljena. Njena čvrstost na raztezanje pa se povečuje, vendar v odvisnosti od vrste tkiva, starosti organizma in delovanja področnih in sistemskih dejavnikov, ki vplivajo na celjenje ran. Tako doseže brazgotina na širokem črevesju po 21 dneh pri zdravem človeku skoraj normalno raztezno čvrstost. V enakem času ima kožna brazgotina le 10% normalne raztezne čvrstosti in že manjša raztezna sila lahko povzroči dehiscenco rane. Po šestih tednih predstavlja raztezna čvrstost kožne brazgotine 50% normalne kože. Zorenje brazgotine v nekaterih tkivih lahko traja tudi nekaj let. Mehansko gledano ima zrela brazgotina dve vlogi: spajanje tkiv in zapolnjenje prostora, ki nastane po odstranjevanju tkiva (Smrkolj, 1995, str. 38).





9






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





2.6 Posebnosti celjenja posameznih tkiv

Kadar so v eni rani prekinjena različna tkiva, se bodo celila po načelu ena rana - ena brazgotina. To je temeljno kirurško načelo, ki izhaja iz spoznanj, da je v organizmu proces obnavljanja dolgo časa splošen za vsa tkiva, ne pa tkivno specifičen. Iz tega sledi, da se bo rana, v kateri steni so prekinjeni, npr. kita, mišica in kost, celila najprej kot enotna rana z enotnim granulacijskim tkivom, ki bo zajelo vse prekinjene strukture od dna rane do epitelija kože, in se od tkiva do tkiva ne bo prav nič razlikovala. Med obema koncema prekinjenega živca bo v vsakem obdobju celjenja vse do poznega proliferativnega obdobja enaka vrsta granulacijskega tkiva kot med koncem kite ali v lomni poki. Granulacij v eni rani ni mogoče razdeliti na manjše, med seboj ločene, razen s sinovialnimi membranami. Do razlikovanj v enotni brazgotini pride šele v poznem proliferativnem obdobju, po nekaj tednih, mesecih ali celo letih. Tako se v enotni nespecifični brazgotini med koncem kosti začno posebni procesi, ki bodo na koncu oblikovali kostni kalos enakih lastnosti kot nepoškodovana kost; med koncema živcev v zoreči brazgotini potekajo povsem drugačni procesi, ki bodo spet omogočili prevajanje dražljajev (Smrkolj, 1995, str. 42).



2.6.1 Celjenje rane na koži in v podkožju

Rane, pri katerih je poškodovana koža in podkožje, se celijo z enotno brazgotino, vse do poznega prliferativnega obdobja. V kožnem delu rane se prične proces krčenja, v podkožnem delu pa se rana bistveno ne spreminja. V kožnem delu rane se prične kolagen izločati hitreje kot v podkožnem delu. Na površini kožnega dela poteka še poseben proces epitelizacije, ki se prične že v nekaj dneh po ranitvi s potovanjem epiteljskih celic iz robov rane ter se konča v enem ali v dveh mesecih z zrelo brazgotino. Ta zrel brazgotinski epitelj je v primerjavi z normalnim epiteljem tanek, ranljiv in slabo pričvrščen na podlago, ker je brez papilarne strukture (Smrkolj, 1995, str. 42).

Hitrost celjenja na koži in v podkožju je odvisna od velikosti oz. od prostornine rane, ki jo mora zapolniti brazgotinsko tkivo, ter od morebitnega razvoja bakterijske okužbe v rani. Torej je za pospešitev celjenja rane potrebno preprečiti okužbo, odstraniti mikroorganizme iz poškodbene rane oz. iz neposredne okolice rane, kjer bo potekal kirurški rez in zmanjšati





10






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





prostor med stenama rane, ki ga mora zapolniti granulacijsko tkivo (po Smrkolj, 1995, str.

42).

Prostornino rane zmanjšamo tako, da približamo robova rane drugega k drugemu in ju v tem položaju tudi zadržimo. To naredimo s šivi, sponkami ali lepilom. Ker so tkiva elastična, bi jih lahko raztegnili do meje elastičnosti. Pri tem se pojavi težava, ker že veliko pred tem pretirano raztegnemo in stisnemo krvne žile in s tem ogrozimo preživetje nategnjenega tkiva. To se opazi, ko tkivo pod šivi pobledi. V pravilno speti rani je prostor, v katerem potekajo procesi proliferacije, širok le del milimetra; polovico te razdalje morajo prerasti nove kapilare v ključnem dejanju fibroplazije. V speti rani so praviloma približane vse plasti rane, tudi epitelj. Če se med seboj dotikata epitelja obeh robov rane, pride do prehajanja epiteljskih celic z ene na drugo stran že v 24 urah, ko v spodnjih delih rane še poteka destruktivno obdobje celjenja. Prekritje rane z epiteljem zanesljivo prepreči okužbo rane od zunaj, kar je pomembna prednost spete rane. Raztezna čvrstost epitelja je silno majhna, zato bi elastičnost okolnega tkiva rano lahko razprla (dehiscenca rane), če bi odstranili šive takoj po epitelizaciji. Zato mora rana ostati speta vse dokler raztezna čvrstost kolagenskih vlaken v rani ne preseže sile, ki vlečejo rano narazen. Ta čas je odvisen od vrste tkiva, mesta rane, starosti bolnika, delujočih sil na rano od znotraj ali od zunaj in morebitnih motenj celjenja. Praviloma pa rana ne sme biti speta krajši čas od petih dni (Smrkolj, 1995, str. 42).



2.6.2 Celjenje mišice

Mišično tkivo se ne obnavlja z mitozo in deljenjem celic, temveč z rastjo celičnih delov mišičnih celic-miofibril. Končni učinek celjenja mišic je odvisen od načina prekinitve mišice. Mišica je lahko prekinjena v celoti, v smeri delovanja mišice, pravokotno na delovanje ali pa je prekinjen samo del mišice. Pri prekinjeni celi mišici se že v nevrogenem obdobju skrčita oba mišična konca. Steni poškodovane mišice se močno razmakneta in stika med miofibrilami ni. Pri delno prekinjeni mišici so v dnu rane vedno miofibrile. Pri popolnoma prekinjeni mišici se v destruktivnem obdobju poveča samorazgradnja slabo ožiljenih krnov in konca mišice se zaoblita v obliki prirezanega stožca. Pri delno prekinjeni mišici se steni in robova rane vidno ne preoblikujeta. Med obema vrstama prekinitve so





11






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





bistvene razlike v maturacijskem obdobju. Kadar je razdalja med stenama rane v mišičnem delu le nekaj milimetrov ter so nepoškodovane nekatere mišične vitre na obeh straneh rane in so dobro prekrvavljene, potem pričakujemo, da se bodo v poznem proliferativnem in zgodnjem maturacijskem obdobju miofibrile v steni rane obnovile in se razširile med mehko, nezrelo granulacijsko tkivo. S tem se bo vzpostavila vsaj delna krčljivost tistega dela mišice, ki je bil prekinjen. Popolnoma enake krčljivosti ni mogoče doseči, ker so med miofibrilami tudi otočki brazgotinskega tkiva. Vsega tega pri popolnoma prekinjeni mišici ni. Zaobljena krna se postopoma razmikata. V proliferativnem obdobju se povečuje količina granulacij, veliko je predvsem kolagena. V maturacijskem obdobju se brazgotina podaljšuje in čvrsti ter po videzu spominja na spoj kite. Vendar po trdnosti ne doseže kitne brazgotine, razen če je v enem delu brazgotine zajeta kost. Končni produkt takšne zacelitve sta dolg brazgotinski spoj ter skrčenost obeh prekinjenih delov mišice, ki ima le še majhen del prejšnje sposobnosti krčenja. Čim prej po prekinitvi mišico spnemo s šivi, tem boljša bo funkcionalna sposobnost po okrevanju. Vsako popolno prečno prekinjeno mišico moramo vedno zašiti; prav je, da zašijemo tudi vsako delno prekinjeno mišico, če je mišični del rane zlahka dostopen operaciji. Pri zaprti delni prekinitvi mišice, posebej če prekinitev ni velika, ali če je rana že v maturacijskem obdobju celjenja, moramo oceniti, ali z operativnim posegom morebiti ne bomo le povečali dodatnega brazgotinjenja drugih tkiv, izboljšanje funkcionalnega stanja mišice pa bo pri tem lahko le majhno (Smrkolj, 1995, str. 44-45).





12






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





2.7 Dejavniki, ki vplivajo na celjenje ran

2.7.1 Okužba rane

Okužba rane je najpogostejši vzrok za motnjo v obdobju vnetja ali času celične prolgeratine faze. Vse rane so kontaminirane z bakterijami in ob neokrnjeni imunski obrambni sposobnosti poteka celjenje normalno tudi, če je v enem gramu tkiva do 100.000 mikroorganizmov. Večja bakterijska obremenitev tkiva že pomeni okužbo. Z indukcijo proteaz, ki razgrajujejo granulacijsko tkivo in tkivne rastne faktorje, ter z upočasnitvijo nalaganja kolagenov se podaljša vnetno obdobje. Izcedek iz rane je v tem obdobju obilen in običajno gnojen. Potrebno je protimikrobno zdravljenje (antiseptiki in antibiotiki) (Triller, 2006, str. 24).

Klinična diagnostika je enostavna, če je ranjeno mesto otečeno, rdeče in boleče. Pogosto so znaki okužbe subtilni, telesna temperatura je le malo povišana in pokaže se blaga levkocitoza. Malo otekline ob šivih in blaga bolečina napovedujejo zgodnjo fazo nastajanja okužbe. Pregled področja in odstranitev kakega šiva omogoča razkritje vnetnega žepa, odvzem vzorca za aerobno in anaerobno kulturo pa omogoči pravočasno in ciljano atibiotično zdravljenje. Nastanek okužbe je povezan z množino in vrsto mikrobov, ki vstopajo v rano ob njenem nastanku. Glede na to ločimo: čiste, kontaminirane čiste rane, kontaminirane in umazane rane. Mnogi dejavniki vplivajo na nastanek okužbe kirurške rane; najbolj je pomembna bolnikova edogena flora, rezervoarji v operacijskih sobah in osebje. Večina okužb v kirurških ranah se pokaže v času med 7. in 10. dnem po operaciji. V čistih kirurških ranah se redko, nekako v 1-5 %, razvije pooperativna okužba; a v umazanih ranah je kontaminacija pogostejša. Okužbe ran lahko nastanejo pri poškodbi, med kirurškim posegom ali pa na oddelku. Okužbe ran so še vedno glavni in najdražji medicinski zaplet, saj vplivajo na končni rezultat operativnega postopka, na trajanje bivanja v bolnišnici in na končno ceno medicinskega posega. Celo najbolj čisti in tehnično brezhibni kirurški rezi se kontaminirajo z mikrobi, ker je nemogoče popolnoma sterilizirati kožo in popolnoma sterilizirati kirurško sobo (Gubina, 2006, str. 30, 31).





13






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





2.7.2 Nezadostna oksigenacija tkiva

Zadovoljiva arterijska prekrvitev tkiva je eden od nujno potrebnih pogojev za celjenje ran, saj hudo pomanjkanje kisika onemogoča biosintetično delovanje in proliferacijo celic. Med oblikovanjem granulacijskega tkiva v rani poteka intenzivna angiogeneza, ki z oblikovanjem novega kapilarnega mrežja zagotavlja kisik in hranila regenerirajočemu se tkivu. Pri kritični ishemiji uda okvara makrocirkulacije poruši tudi delovanje mikrocirkulacije, kar onemogoča celjenje rane in lahko že samo vodi v nastanek ishemične razjede. Zdravljenje kritične ishemije uda je praviloma mogoče le z uspešno arterijsko revaskularizacijo, ki ji v naslednjih tednih sledi okrevanje mikrocirkulacije. Vrednosti skozikožno izmerjenega delnega tlaka kisika ≤ 20 mmHg v okolici rane praviloma napoveduje neuspešno celjenje, vrednosti ≥ 40mmHg pa uspešno celjenje rane (Blinc, 2006, str. 46).

Triller (2006) navaja, da je prekrvitev tkiv lahko motena na več načinov, in sicer zaradi zoženja arterij (vazokonstrikcija), hipotenzije, hipotermije in motnje v venskem obtoku. Hipoksija, ki je posledica motnje prekrvitve, upočasni produkcijo kolagena.



2.7.3 Hipoproteinemija

Pomanjkanje beljakovin zmanjšuje čvrstost brazgotine in upočasni celjenje. Pomanjkanje beljakovin lahko nastane zaradi stradanja, nebeljakovinske diete ali povečanega patološkega izločanja beljakovin (nefropatija). Pooperativno prekomerno dovajanje beljakovin – ob sicer normalni vrednosti serumskih beljakovin (aminokisline, metionin, cistein) – deluje preventivno po večjih operacijah. Pri hipoproteinemičnih edemih lahko zmanjšamo dehiscence ran z infuzijo albuminov in s primernim hranjenjem. Če se zniža telesna teža za 20 % pod spodno mejo normale, lahko pričakujemo motnje v celjenju ran. Prav tako edemi v območju rane tudi zavirajo celjenje (Ivanuša in Železnik, 2000, str. 130).





14






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





2.7.4 Hipovitaminoze

Vitamin C je potreben za hidroksilacijo (encimska reakcija, pri kateri se v molekulo uvaja hidroksilna skupina) lizinskih in prolinskih ostankov v mulekuli kolagena. Posledica pomanjkanja je slab transport kolagena iz celice in pomanjkljive prečne povezave. Celjenje se ustavi v fazi fibroplazije; v rani je dovolj fibroblastov, ki pa ne proizvajajo dovolj kolagena. Pomemben je tudi za delovanje levkocitov (Sluga, 2006, str. 18).



2.7.5 Stres, glukokortikosteroidi, protivnetna zdravila

ACTH (adrenocorticotropni hormon) in glukokortikosteroidi v zvečani koncentraciji, bodisi endogeni ob stresu ali zaradi zdravil, zavirajo destruktivno in proliferativno obdobje ter obdobje maturacije. Ker delujejo protivnetno, v destruktivnem obdobju zmanjšujejo število nevtrofilcev in kar je še pomembnejše - makrofagov. Na splošno zmanjšujejo sintezo beljakovin, torej kolagenogenazo v proliferativnem obdobju, obenem pa se kolagenoliza povečuje. Rast novih kapilar je manjša, zato oksigenacija napreduje počasneje in fibroblastna proliferacija zaostaja. Glukokortikosteroidi obenem zavirajo tudi epitelizacijo. Pripravki salicilne kisline in fenilbutazon (antipiretični analgetik) v zdravilnih odmerkih ne motijo celjenja tkiv, veliki odmerki salicilatov (sol salicilne kisline) pa so v poskusu na živalih upočasnili hitrost celjenja (Smrkolj, 1995, str. 40).

2.7.6 Citotoksična sredstva in obsevanje

Celjenje rane upočasnijo ali celo preprečijo vsa sredstva, ki zavirajo delitev nekaterih celic, ki sodelujejo pri celjenju, ali pa neselektivno zavirajo delitev vseh celic. Selektivno citotoksično sredstvo je protimakrofagni serum, ki znatno zavre hitrost celjenja rane, ker s svojim delovanjem podaljšuje destruktivno obdobje. Neselektivna citotoksična sredstva, kot so derivati gorčičnega plina, 5 – fluorouracil (citostatik, antagonist uracila, ki moti sintezo nukleinskih kislin) in metotraksat (antagonist folne kisline, inhibitor sinteze deoksitimidilata, ki deluje kot citostatik) ponavadi v serumu ob sistemskem zdravljenju dosežejo premajhno koncentracijo, da bi resno ogrozili delitev fibroblastov. Pri dolgotrajnem lokalnem zdravljenju kožnega raka s 5 – fluorouracilom pa se lahko celjenje rane povsem ustavi, podobno kot pri lokalnem dajanju derivatov gorčičnega plina (ibid.,

40).





15






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





Ionizirajoči žarki okvarjajo predvsem deleče se celice in kapilare. Če je rana prve štiri dni izpostavljena sevanju, bo celjenje znatno podaljšano, brazgotina bo ves čas bleda, njena čvrstost pa bo bistveno slabša, kot pa če sevanju ne bi bila izpostavljena. Od vseh dejavnikov najbolj zavirajo celjenje obsevanje in lokalni citostatiki. Ne glede na temeljno bolezen zaradi katere bolnik prejema citostatike ali je obsevan, pobiramo šive iz rane nekaj dni kasneje kot ponavadi; če pa delujejo na brazgotino večje sile (mišični vlek), brazgotino dodatno zaščitimo z zunanjo imobilizacijo ali lepilnimi trakovi (ibid., 40).



2.7.7 Dehiscenca rane

Pomeni razprtje rane, ki se celi. Dehiscenca rane, ki zapira telesne votline, je nujno stanje, pri katerem je potrebna takojšnja ponovna operacija v splošni anesteziji. Dehiscenca je lahko popolna, ko se razprejo vse plasti rane, ali delna, ko se razpre le ena ali nekaj, ne pa vse plasti. Dehiscenca je lahko spontana ali terapevtska. Večina spontanih dehiscenc se dogodi tik po odstranitvi šivov ali le nekaj ur kasneje. Če se je tik po odstranitvi šivov razprla samo povrhnja plast kože, je najbolje speti robove rane s sterilnim lepilnim trakom. Postopki pri dehiscenci so: takoj obvestiti zdravnika, bolnika namestimo v nizek Flowerjev položaj, da se sprostijo mišice v predelu rane, bolnika opozorimo, da mora ležati pri miru, ne sme kašljati, jesti ali piti, dokler ga zdravnik ne pogleda; predel dehiscence pokrijemo s sterilno mokro (fiziološka raztopina) kompreso, da preprečimo izsušitev in okužbo, ostanemo pri bolniku, dokler ne pride zdravnik ter kontroliramo vitalne funkcije, bolnika pomirimo. Simptomi dehiscence: bolnik se pritožuje, da je nenadoma nekaj začutil v predelu rane (mokroto) in toži o bolečini v predelu operacijske rane. Pri pregledu vidimo, da so obveze mokre, robovi rane so v celoti ali delno razprti, krvavitev. Pri bolniku se lahko pojavijo znaki šoka (Ivanuša in Železnik, 2000, str. 133).

2.7.8 Temperatura okolja

Najprimernejša temperatura okolja za celjenje rane je 30 °C, torej višja, kot je sobna temperatura. Znižanje temperature ob rani iz 20 °C na 12 °C zmanjša raztezno čvrstost brazgotine za 20%. Torej znižana oz. povišana temperatura okolja vpliva na celjenje rane prek vazokonstrikcije in vazodilatacije. Najprimernejšo temperaturo za celjenje lahko vzdržujemo v posebnih ogrevalnih šotorih, ki jih postavimo nad del telesa, kjer je rana, deloma pa tudi s primerno obvezo (po Smrkolju, 1995, str. 40).




16






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





2.7.9 Zmanjšana koncentracija mikroelementov

Cink sodeluje pri sintezi kolagena in je verjetno povezan z epitelizacijo rane, saj obsežne opekline epitelizirajo počasneje, kadar je koncentracija cinka v serumau zmanjšana. Ni pa zanesljivo dokazano, da bi se z vnašanjem cinka s hrano pospešilo celjenje rane. Dnevna potreba je 10 do 15 mg, kar s hrano lahko dosežemo (Ivanuša in Železnik, 2000, str. 131).

Baker je del encimov, ki omogočajo povezovanje kolagenskih molekul; redkokdaj primanjkuje zaradi prehrane. Pri bolnikih, ki prejemajo peicilamin zaradi zožitve požiralnika, jetrne ciroze ali skleroderme, lahko pričakujemo zakasnelo celjenje rane, ker penicilamin veže baker – pri takih bolnikih pobiramo šive nekaj dni kasneje (ibid., 131).

Železo sodeluje pri presnovi kolagena. Pomanjkanje serumskega železa je povezano z upočasnjenim celjenjem ran. Kadar se celijo obsežne rane, je vsaj pri bolnikih, ki imajo prehrambene motnje (malabsorpcija, stradanje, enostranska prehrana), upravičeno dodajanje preparatov z mikroelementi (cink, baker, železo in selen) (Smrkolj, 1995, str.

40).



2.7.10 Starost

Ne glede na morebitne spremljajoče bolezni sposobnost tkiv za celjenje s starostjo upada. Ljudem, ki so jim v mladosti rane na koži celile z obsežnimi keloidi, na starost le-ti ne nastajajo več. Dehiscenc ran (razprtje rane, ki se celi) je več, čim starejši so operiranci. Izrazita upočasnitev celjenja se pojavi pri starejših od 80 let. Pri starostnikih so tkiva atrofična, slabše prekrvljena, koža je stanjšana in slabe napetosti, vračanje iztisnjene krvi je počasno, zato stisk roba kože z instrumentom hitro povzroči modrico. Pri otroku odstranjujemo kožne šive na mestih brez napetosti peti dan, pri odraslih sedmi dan, pri starostnikih pa deseti ali dvanajsti dan. Pri spajanju tkiv v notranjosti z resorbilnimi nitmi je potrebno tam, kjer prihaja do napetosti tkiva, uporabiti niti z daljšo razpolovno dobo (Smrkolj, 1995, str. 40).





17






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





2.8 Pomen pravilne prehrane pri celjenju rane

Pri kirurškem bolniku je doba okrevanja krajša, če ne pride do izgube beljakovin. Najboljši način nadomeščanja bistvenih sestavin prehrane je naravni način uživanja hrane. Telesna teža se zniža zaradi katabolizma (razgradnja beljakovin). Snovi, ki jih dobimo v telo s prehrano, se porabljajo za celjenje rane in vnos kalorij je preko infuzijske tekočine premajhen. Postopna izguba telesne teže od 0,15 do 0,25 kg/dan kaže na izgubo tkiva. Hitra izguba telesne teže kaže na izgubo tekočine, med tem ko hitra porast kaže na zastoj tekočine v organizmu. Pomembne sestavine za celjenje rane so beljakovine in C-vitamin. Med katabolizmom beljakovin v zgodnji pooperativni dobi nastane negativno ravnovesje dušika, ker se ga izloči več, kot pa ga telo dobi. Dušik je namreč bistvena sestavina aminokislin, ki so sestavni del proteinov. Vnos proteinov je potreben za vzdrževanje ravnovesja dušika in potrebnih aminokislin za anabolizem (izgradnja organskih snovi v celici). C – vitamin je shranjen le v manjših količinah v tkivih, zato ga je potrebno dnevno dodajati (Ivanuša in Železnik, 2000, str. 150).

Bolniku z rano je potrebno priskrbeti hrano z visoko vsebnostjo beljakovin in vitaminov, predvsem C-vitamina. Proteini so pomembni za tvorbo kolagena, C-vitamin pa sodeluje pri tvorbi kolagena in pomaga vzdrževati celovitost kapilarne stene. Pri celjenju rane ima pomembno vlogo tudi A-vitamin, ki sodeluje pri epitelizaciji rane (Smrkolj v: Ivanuša in Železnik 2000, str. 132-133).

Medicinska sestra poučuje bolnika o pomenu uživanja večjih količin beljakovin in C-vitamina. Bolnika, ki ne more jesti, ne silimo z večjimi količinami hrane, ampak mu večkrat ponudimo manjše količine. Obroki hrane naj bodo bogati z beljakovinami; pomembno je bolnika spodbujati k aktivnosti, ki povečuje željo po hrani. Pomembno je svetovanje in poučevanje bolnika in svojcev o načinu prehranjevanja in diete v domačem okolju (Ivanuša in Železnik, 2000, str. 150).





18






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





2.9 Podpora celjenju rane

Izvajati je potrebno ukrepe za pospeševanje cirkulacije (zgodnja aktivacija bolnika po operaciji, obračanje, posedanje, vstajanje). Nemotena cirkulacija celotnega organizma v področju rane povečuje odpornost celic. Kri dovaja hrano in odnaša odpadle produkte. Spodbujati je treba aktivnosti za zadostno oksigenacijo: dihalne vaje, učinkovito izkašljevanje. Izogibati se moremo protivnetnim zdravilom. Vnetje je namreč del celjenja rane. Steroidi zavirajo destruktivno, proliferativno in maturacijsko obdobje. Na splošno zmanjšujejo sintezo beljakovin, torej kolagenozo, zavirajo tudi epitelizacijo. Preprečevati moramo okužbe, ki zavirajo celjenje rane, in sicer z naslednjimi ukrepi: umazane obveze moramo takoj zamenjati, pri prevezi moramo upoštevati stroga pravila asepse, mokre obveze moramo pokriti s suhimi sterilnimi obvezami. Izpirati je potrebno okuženo rano (po zdravnikovem naročilu), saj tako odstranimo tujke, ki povzročajo prekomerno vnetno reakcijo in nudijo pogoje za razvoj okužbe, prav tako pa zavirajo celjenje rane. Vzdrževati drenažo, ki odstranjuje iz rane tekočino. Zastajanje sekrecije v rani ovira celjenje rane. Vzdrževati je potrebno ustrezno mikroklimo. Znižana oz. povišana temperatura okolja vpliva na celjenje rane prek vazokonstrikcije (skrčenje krvne žile) in vazodilatacije (razširitev krvne žile). Najprimernejšo temperaturo za celjenje lahko vzdržujemo v posebnih ogrevanih šotorih, ki jih postavimo na del telesa, kjer je rana, deloma pa tudi s primernim povojem (Smrkolj v: Ivanuša in Železnik 2000, str. 132-133).





19






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





2.10 Bolečina

Bolečina, ki nastane kot posledica rane, se ne razlikuje od bolečin, ki nastanejo pri drugih bolezenskih stanjih ali poškodbah. Pomembnejši kot izvor je patofiziološki mehanizem, ki privede do občutka bolečine (Požlep, 2006, str. 50).

Poznamo tri vrste bolečin:

[square4] Akutna bolečina je bolečina, ki traja kratek čas, od nekaj dni do nekaj tednov, vsekakor pa ne več kot tri mesece. Akutna bolečina ima svoj biološki smisel, opozarja nas, da se v telesu dogaja nekaj škodljivega, ima varovalni učinek. Najpogosteje jo lajšamo z zdravili. Je najpogosteje nociceptivna bolečina (nocicepcija je proces zaznavanja bolečinskih dražljajev). Da pride do občutka bolečine, mora delovati neki dražljaj, ki aktivira nociceptorje. Bolečina je prehodna in dobro lokalizirana.

[square4] Kronična bolečina je tista, ki traja več kot tri mesece. Pogosto zanjo ni več pravega vzroka, zato izgubi svoj pravi smisel, pridružijo se ji še znaki depresije, kar stanje samo še poslabša. Lahko se razvije kronični bolečinski sindrom, ki je zelo rezistenten na zdravljenje. Patofiziološki vzrok zanjo je kronično draženje nociceptorjev ali pa okvara oz. disfunkcija živčnega sistema; to je nevropatska bolečina. Pogosto gre za kombinacijo obeh tipov bolečine.

[square4] Nevropatska bolečina je patološka oblika bolečine. Pogosto se pojavi pri pacientih, ki imajo sladkorno bolezen ali pa katero od nevroloških obolenj. Vzrok zanjo je poškodba ali pa motnja delovanja perifernega ali centralnega živčnega sistema (po Požlep, 2006, str. 50).

Bolečina je skoraj pri vseh kirurških posegih, kjer so bila tkiva in organi rezani ali kako drugače manipulirani. Pri tem so bili stimulirani živčni končiči s kemičnimi snovmi, ki so se sproščale pri operaciji, ali pa zaradi ishemije tkiva pri moteni cirkulaciji po pritisku, mišičnem spazmu ali edemu (Ivanuša in Železnik, 2000, str. 155).





20






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





Akutna pooperativna bolečina je pričakovana bolečina, ki traja omejen čas. Je posledica operativne poškodbe, ki z zacelitvijo operiranih tkiv običajno mine (Pečan v: Marolt, 1997, str. 48).

Je odraz samodejnega, fiziološkega in vedenjsko pogojenega odzivanja na dražljaj, ki se kaže kot neugodje ter neželena zaznava in čustvena izkušnja, in je pri večini bolnikov v celotnem perioperativnem obdobju najbolj negativno doživetje (Colin v: Marolt, 2003, str.

48).

2.10.1 Kirurški dejavniki bolečine

Pri načrtovanju analgetičnega zdravljenja bolečine je zelo pomembno, da upoštevamo vrsto operacije in lokacijo operacije. Trajanje in intenziteto pooperacijske bolečine razvrščamo glede na število dni, ko je po posegu potrebno dajati opioidne analgetike. Najhujše bolečine se pojavljajo pri torakotomiji in sternotomiji (3-4 dni) in operacijah v zgornjem trebuhu (2-3 dni); sledijo operacije na udih, sklepih, obrazu in čeljustih (2 dni) in na koži (1 dan). Na bolečino vpliva tudi način operiranja (Ivanuša in Železnik, 2000, str. 155).

2.10.2 Načini ocenjevanja bolečine

Pri ocenjevanju bolečine je treba upoštevati tip in naravo rane ter intenziteto. Tip rane je v povezavi z vzrokom nastanka rane: je konstantna bolečina v ozadju vzrok procesov, kot je menjava preveze; ali je posledica slučajnih dogodkov, kot je kašelj? To je pomembno, ker je od tega odvisna izbira potrebnih analgetikov. Pacienta je treba vzpodbuditi, da opisuje bolečino; npr. z uporabo besed: žgoča, srbeča, ostra, zbadajoča bolečina ... Bolečino je treba oceniti s primerno skalo (Brooker & Waugh, 2007, str. 712).

1. Najboljši način ocene bolnikove bolečine je lastna ocena bolečine. Eden izmed načinov ocenjevanja je naslednji:

[square4] Kaj poveča ali blaži bolečino?

[square4] Kvaliteta: topa, ostra, pekoča, kljuvajoča.

[square4] Mesto bolečine in kam izžareva. [square4] Intenziteta bolečine.

[square4] Začetek, trajanje, pogostnost, vzrok bolečine. (Ivanuša in Železnik, 2000, str. 156).




21






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





Za oceno intenzitete bolečine lahko uporabimo več različnih lestvic za merjenje subjektivne bolečine.

2. Verbalne lestvice, ki imajo 4, 5 ali 6 stopenj:
- 4 stopnje: (1) ni bolečine, (2) blaga bolečina, (3) zmerna bolečina, (4) huda bolečina;
- 5 stopenj: (1) ni bolečine, (2) blaga bolečina, (3) zmerna bolečina, (4) huda bolečina,

(5) zelo huda bolečina;
- 6 stopenj: (1) ni bolečine, (2) blaga bolečina, (3) zmerna bolečina, (4) huda bolečina,

(5) zelo huda bolečina, (6) nevzdržna bolečina (Ivanuša in Železnik, 2000, str. 156).

Slika 4: Verbalna lestvica za oceno bolečine

Vir: Krčevski Škvarc, 2005, str. 31.

3. BS-11 (11 točkovna box skala)

S pomočjo spodnje skale bolnik označi intenziteto svoje bolečine, tako da prečrta ustrezno polje. Število 0 predstavlja stanje brez bolečine, število 10 pa stanje najmočnejše bolečine, ki si jo lahko predstavljaš (Šarman, 1997, str. 99).

Slika 5: Številčna lestvica za oceno bolečine

Vir: Krčevski Škvarc, 2005, str. 31.

4. Grafična lestvica ali VAS (vizualna analogna skala)

Lestvico predstavlja ravna črta, dolga 10 cm. Začetek oz. točka 0 predstavlja stanje brez bolečine, konec pa predstavlja maksimalno bolečino. Bolnik označi z X mesto svoje bolečine, nato se ta razdalja izmeri in dobimo stopnjo bolečine (po Šarmanu, 1997, str. 98).





22






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





Slika 6: Vizualna analogna skala za oceno bolečine





Vir: Krčevski Škvarc, 2005, str. 31.

5. NRS 101 (101 točkovna številčna skala)

Skalo predstavljajo števila od 0 (brez bolečine) do 100 (najmočnejša bolečina). Bolnik napiše število, ki najbolj ustreza njegovi stopnji bolečine (po Šarmanu, 1997, str. 98).

6. Če pa pacient ne more izraziti bolečine, se medicinska sestra poslužuje objektivnih podatkov. Dobimo jih s pomočjo fizioloških dogajanj v organizmu, ki so odziv simpatičnega živčnega sistema, in s pacientovim vedenjem. Znaki, ki se kažejo, so prikazani v spodnji tabeli:

Tabela 1: Objektivni podatki o bolečini oz. kako prepoznamo bolečino Fiziološka znamenja

Spremembe v vedenju

Pulz – pospešen
Dihanje – globoko, pospešeno
Krvni tlak – zvišan sistoličen in diastoličen Znojenje, bledica
Razširjene zenice
Napete mišice
Navzeja in bruhanje (nevzdržna bolečina)


Napeta drža telesa Nemir
Stiskanje zob Stiskanje pesti
Trpeči izraz na obrazu Stokanje, jokanje




Vir: Ivanuša in Železnik (2000, str. 157).

Pooperacijsko bolečino orientacijsko vrednotimo s presojo bolnikove občutljivosti in izkušenj ter na pričakovano kirurško poškodbo tkiv. Medicinska sestra mora takoj, ko opazi znake, vse to zabeležiti in posredovati informacijo zdravstvenemu timu.





23





Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





Bolečina je individualni občutek, ki spremlja bolezenski, poškodbeni in operativni potek. Bolečino povzročajo: rane, drenaže, diagnostični in terapevtski posegi, neprimerna lega, boleči so lahko tudi postopki zdravstvene nege, odvisno pa je tudi od bolnikove psihične kondicije. Vsako bolečino je potrebno zdraviti potem, ko je zdravnik ugotovil vzrok (Kodila, 2008, str. 202).

Bolnik, ki je bil deležen ustrezne perioperativne zdravstvene nege, in je na operacijo dobro pripravljen, zaupa kirurgu in medicinski sestri ter verjame v uspeh operacije, doživlja običajno manjšo pooperativno bolečino, ker je manj napet kot pa zaskrbljen bolnik. Ukrepi za zmanjšanje tesnobe in zaskrbljenosti zmanjšujejo tudi bolečino. Bolnika spodbujamo, da globoko diha in se giblje. S tem preprečimo tudi pooperativne zaplete, ki so pogosto vzrok za bolečino. Če vzrok za bolečino ni v operacijski rani, ga je potrebno odpraviti. Izpraznjenje mehurja občutno zmanjša bolečino v rani, ki je v spodnjem predelu trebuha. Dvig ekstremitete zmanjša zastoj krvi v venah. Zrahljanje obvez, če je dovoljeno, zmanjša ishemično bolečino. Bolečino operacijske rane lahko ublažimo še z naslednjimi ukrepi:

[square4] Spodbujamo bolnika k obračanju in premikanju udov in prstov, pomagamo mu pri posedanju in hoji (zmanjša se mišična napetost in poveča prekrvavitev).

[square4] Obračanje poškodovanega predela naenkrat.

[square4] Pri obračanju podpremo poškodovan ud z blazino.

[square4] Poučimo bolnika o tehnikah obračanja v postelji (posteljna ograjica, trapez) [square4] Bolnika spodbujamo, da uporablja različne tehnike sproščanja.

[square4] Dajemo analgetike po naročilu zdravnika.

[square4] Opazovanje bolnika po dajanju analgetikov, poznavanje stranskih učinkov

(Ivanuša in Železnik, 2000, str. 157).





24






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





2.11 Sodobne obloge za celjenje kirurških ran

Velika izbira sodobnih oblog za oskrbo ran, ki so na voljo, lahko povzroči težave pri izbiri najidealnejše obveze za določeno vrsto rane. Dobra obloga mora v rani vzdrževati optimalne razmere za celjenje. Določene obloge pri namestitvi na rano potrebujejo še dodatno oblogo za pritrjevanje, zato jih delimo na:

[square4] primarne obloge,
[square4] sekundarne obloge.

Med primarne obloge sodijo tiste, ki jih položimo direktno na razjedo. To so hidrogeli, poliuretanski filmi, poliuretanske pene, hidrokoloidi, alginati, hidrokapilarne obloge, obloge z mehkim silikonom, kolageni, obloge z dodatki in resorbtivne terapevtske obloge (Vilar, 2007 str. 59).

Sekundarne obloge uporabljamo za pričvrstitev primarnih oblog na razjedah, za vzdrževanje toplega, vlažnega okolja v razjedi in za zaščito razjede pred kontaminacijo iz okolja. Obloge, ki jih uporabljamo kot sekundarne so: poliuretanski filmi, poliuretanske pene, obloge z mehkim silikonom, hidrokoloidi in hidrokapilarne obloge (ibid., 59).

NE-SLABO ADHEZIVNE OBLOGE (se ne lepijo na rane)

To je sterilna ne-slabo lepljiva obloga, ki se sestoji iz plasti vlaknaste gaze, obdane z netkano tkanino, ovito v etilen metil akrilatno prevleko. Etilenska plast zmanjšuje lepljivost obloge na površini rane. Luknjice v prevleki omogočajo, da izloček izteka na gazo. Uporabjamo jih za pokrivanje suhih kirurških ran z malo izločka in pri površinskih odrgninah in vrezninah. Neprimerne so za rane s srednje do veliko izločka. Menjavamo jih po potrebi (ibid., 60).

NELEPLJIVE KONTAKTNE MREŽICE

Nelepljive, dobro prilagajoče se, iz različnih tkanin in netkanih materialov, ki se z rano ne sprimejo. Zaradi svoje porozne sestave omogočajo nemoteno prehajanje izločkov. Preprečujejo neposreden stik vpojne (sekundarne) obloge s tkivom. So primarne obloge za zaščito dna rane in granulacijskega tkiva, preraščanje tkiva je odvisno od velikosti por





25






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





mrežice. Mrežice po potrebi menjavamo pri vsaki prevezi oz. lahko na rani ostanejo do sedem dni. Zamenjamo jih, ko mrežasta struktura ni več prehodna za izločke rane oziroma upoštevamo sprejeto klinično prakso. Potrebujejo sekundarno oblogo (Parač et al., 2004, str. 79).

Slika 7: Nelepljiva kontaktna mrežica





Vir: zdravstvena.info, 2007.

POLIURETANSKI FILMI

To so samolepilne prosojne poliuretanske membrane, ki so prevlečene s plastjo hipoalergičnega akrilnega lepila, ki omogoča zanesljivo pritrditev na suhi rani, na vlažno rano pa se ne lepijo. Zagotavljajo vlažno okolje z možnostjo izhlapevanja odvečne količine vlage. Prepustne so za pline, zato koži omogočajo dihanje. Predstavljajo zaporo za vodo in mikroorganizme, zato rano ščitijo pred okužbo in bolniku omogočajo nemoteno izvajanje osebne higiene. Omogočajo stalno kontrolo izgleda rane. Pritrditev je enostavna. Uporabljajo se pri čistih ranah brez ali z malo izločka. Zelo primerne so za oskrbo primarno celjenih kirurških ran. Uporabljajo se lahko tudi kot sekundarna obloga za pritrditev ter kot zaščita kože na izpostavljenih mestih z veliko nevarnostjo za nastanek razjede zaradi pritiska. Slaba lastnost je, da nimajo vpojne sposobnosti, zato zaradi nevarnosti maceracije okolne kože niso primerne za rane z več izločka. Nekateri proizvajalci so filmom dodali vpojne blazinice iz netkanega materiala, ki omogočajo vsrkavanje izločkov. Na rani lahko ostanejo do 7 dni (Djekić, 2002, str. 70).




26






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





HIDROKOLOIDI

So visoko vpojne obloge, ki so neprepustne za atmosferski kisik, tekočine in bakterije. Vpijajo izloček in ustvarjajo mehko – vlažen želatinasti sloj. Rano tudi toplotno izolirajo. V rani se ustvarja blago kislo okolje, ki pomaga encimom pri odstranjevanju mrtvega tkiva. Obloge pospešujejo nastanek mladega granulacijskega tkiva in blažijo bolečino (ohranjajo živčne končiče vlažne). Obloge so primerne za vse vrste ran, posebno pri ranah s šibkim do zmernim izločkom. Nameščamo jih vsaj 2 cm čez robove razjede. Na voljo imamo hidrokoloide različnih debelin, oblik, z ali brez lepilnega roba. Ko se čez oblogo prikaže utekočinjena podlaga, je potrebna menjava, preden se tekočina razlije na prosto. Gel, ki nastane na notranji strani, ima značilen vonj in rumenkast izgled in ga ne smemo zamenjati z izgledom pri vnetih ranah. Obloga lahko ostane na rani do 7 dni. Uporabljamo jih za zaščito kože pri zelo ogroženih bolnikih. Določene hidrokoloidne obloge vsebujejo tudi dodatke – srebro, ki jim še povečuje učinkovitost (Vilar, 2007 str. 60).

HIDROKOLOIDI – HIDROFIBRE

So visoko vpojne obloge, ki zaradi specifične obdelave vpijajo mikroorganizme, izločke in encime direktno v vlakna, kjer se sproži proces geliranja. Uporabljamo jih lahko na razjedah z veliko izločka in kliničnih inficiranih razjedah. Na razjedi lahko ostane do 7 dni. Potrebujejo sekundarno oblogo (ibid., 60).

Slika 8: Hidrokoloidni gel Granugel





Vir: Majcen-Dvoršak, 2004, str. 91.

HIDRO GELI

Obloge in polnila iz tvorilcev gela različnih kemičnih struktur (lahko z dodatki), ki uravnavajo optimalno vlažnost rane tako, da hidrirajo suhe mrtvine ali vpijajo odvečne izločke in vzdržujejo optimalno vlažnost v vseh fazah celjenja rane. S tem lajšajo endogene mehanizme celjenja in omogočajo zgodnejšo zacelitev rane. Gel prekrije živčne končiče in tako umiri površino rane ter zmanjšuje občutek bolečine. Uporabne so za hidriranje, mehčanje in odstranjevanje suhih, vlažnih mrtvin in fibrinskih oblog pri celjenju vseh




27






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





kroničnih ran. Pri okuženih ranah je potrebna posebna pozornost in nadzor strokovnjaka. Obloge lahko na rani ostanejo do 7 dni oz. jih zamenjamo odvisno od stanja rane in kože v okolici ter sprejete klinične prakse. Gel iz tube lahko na rani ostane do 5 dni oz. ga zamenjamo odvisno od stanja rane in kože v okolici ter sprejete klinične prakse. V nekaterih primerih potrebujejo sekundarno oblogo oz. pričvrstitveni material. Za sekundarno oblogo se priporoča poliuretanska pena. Ko se suha mrtvina rehidrira, jo je potrebno kirurško odstraniti (Parač et al., 2006, str. 77).

Slika 9 : Hidrogel





Vir: zdravstvena.info, 2007.

ALGINATNE OBLOGE

To so obloge iz kalcij-natrij alginatnih vlaken. Alginati so soli alginične kisline. Pridobivajo jih iz rjavih alg. Ob stiku z izločki iz rane se alginatne niti pretvorijo v gel, ki v rani ohranja toplo in vlažno okolje. Imajo izredno veliko sposobnost vpijanja, saj nekateri lahko vpijajo tudi do 20-kratno količino izločka. Viskozni gel ohrani svojo integriteto tudi po maksimalnem vpijanju izločka in se z lahkoto in neboleče odstrani. Obloge so primerne za zelo različne rane z zmernim in močnim izločanjem, vključno s krvavečimi ranami in okuženimi ranami ter za oskrbo diabetičnega stopala. Niso primerne za oskrbo suhih ran. Alginati lahko ostanejo na rani tudi do 7 dni (navodila proizvajalca) in odvisno od izločka. Potrebna je sekundarna obloga za zaščito in pritrditev (Djekić, 2002, str. 72).





28






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





POLIURETANSKE PENE

Delujejo kot dobri absorbensi. Paziti moramo, da razjede preveč ne izsušijo. Uporabljamo jih pri razjedah s srednje do veliko izločka. Na voljo imamo različne debeline, ki pomenijo tudi različno vpojnost. Poznamo jih tudi v obliki gobic, ki jih lahko vlagamo v globoke razjede, ker zelo dobro vpijajo izločke. Zamenjamo jih glede na spremembo barve na površini. Ne smemo jih uporabljati v kombinaciji z oksidanti – raztopino vodikovega peroksida in v preventivne namene (Vilar, 2007, str. 61).

Slika 10: Uporaba poliuretanske pene





Vir: zdravstvena.info, 2007.

HIDROKAPILARNE OBLOGE

Zelo visoko vpojne primarne in sekundarne obloge iz posebnih supervpojnih zrnc. Zunanja plast je polprepustna. Obloga vpija velike količine izločkov, ki se zaradi posebne strukture obloge ne širijo na robove rane in tako zmanjšuje možnost maceracije. Ustvari ugodne pogoje (vlažnost, temperatura) za celjenje rane v vlažnem okolju. Lahko so različnih oblik in velikosti, z ali brez lepljivega roba. Uporabne so za različne kronične in akutne rane s šibkim do zelo močnim izločanjem, v vseh fazah celjenja rane. Pri okuženih ranah je potrebna posebna pozornost in nadzor strokovnjaka. Na rani lahko ostane do 7 dni. Intervali menjave so odvisni od zasičenosti obloge, stanja rane in kože v okolici ter sprejete klinične prakse. Ne potrebujejo sekundarne obloge. Nelepljive obloge potrebujejo pričvrstitveni material (Parač et al., 2006, str. 77).





29






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





SILIKONSKE OBLOGE

Primarne/sekundarne obloge, ki imajo stično površino prevlečeno s perforirano mehko silikonsko plastjo. Silikonska plast je inertna, hidrofobna in selektivno lepljiva. Z rano se ne sprimejo, jo omejijo, s čimer preprečijo maceracijo kože v okolici in omogočajo celjenje rane v vlažnem okolju. Silikonska plast prepreči poškodbe povrhnjice pri menjavah oblog. Obloge so različnih velikosti, oblik in kombinirane z različnimi materiali – poliamidi in poliuretani. Obloge so zelo mehke in prilagodljive, za različne rane z zmernim do močnim izločanjem v vseh fazah celjenja, za zelo boleče rane ter za rane z zelo ranljivo in ogroženo kožo v okolici. Pri okuženih ranah je potrebna posebna pozornost in nadzor strokovnjaka. Obloge pustimo na rani do 14 dni. Rob obloge lahko privzdignemo in tako rano po potrebi nadziramo, saj se lepljivost obloge pri tem ne spremeni. Silikonske mrežice potrebujejo sekundarno oblogo. Silikonske poliuretanske obloge ne potrebujejo sekundarne obloge, razen tanke silikonske prepustne obloge, ki jo potrebuje v določenih primerih (Parač et al., 2006, str. 78).

OBLOGE Z DODATKI

se uporabljajo pri vseh okuženih razjedah. Vsebujejo lahko klorheksidin, srebro, jod, aktivno oglje, ringerjevo raztopino. Menjava obloge je odvisna od sestave in izločka, ki je prisoten v razjedi. Obloge z ogljem zmanjšujejo neprijeten vonj, srebro pa deluje protimikrobno. Na razjedi lahko ostajajo 3 dni. Obloge z dodatki ne smemo rezati, lahko jih zlagamo v več plasti (Vilar, 2007, str. 61).

Slika 11: Obloga z dodatki





Vir: zdravstvena.info, 2007.





30






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





KOLAGENI

So vpojne primarne obloge s porozno strukturo iz naravnega, neprepletenega, čistega kolagena. Zaradi porozne strukture vpijajo izločke iz rane, vzpodbujajo granulacijo in privedejo do zgodnejše zacelitve. Primerne so za oskrbo ran v vseh fazah celjenja, posebej pri zaostalem ali nazadovanem celjenju. Pri okuženih ranah je potrebna posebna pozornost in nadzor strokovnjaka. Oblog ne smemo kombinirati z antiseptiki, iz katerih se sprošča klor in snovi, ki obarjajo beljakovine. Obloga lahko na rani ostane do 4 dni oz. jo zamenjamo odvisno od stanja rane in kože v okolici ter sprejete klinične prakse oziroma pri menjavi obveze. Pri svežih poškodbah lahko oblogo pustimo na rani do zacelitve. Potrebujejo sekundarno oblogo (Parač et al., 2006, str. 80).

RESORPTIVNE TERAPEVTSKE OBLOGE

So primarne aktivne terapevtske obloge iz regenerirane oksidirane celuloze in kolagena. Nase vežejo proteaze in omogočajo neovirano delovanje rastnih faktorjev. S tem spodbujajo granulacijo, angiogenezo in stimulirajo migracijo in proliferacijo celic. Uporabljajo se za rane, ki se težko celijo in/ali krvavijo. Oblog ne menjamo, ker se v celoti resorbirajo v 1-3 dneh (Zajc, 2009, str. 1).





31






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





3 NALOGE MEDICINSKE SESTRE PRI OSKRBI KIRURŠKE RANE



3.1 Ocena in opazovanje kirurške rane

Ocena rane je le del celotne ocene in nikoli ne sme biti izvedena posamično. Upoštevani morajo biti vsi faktorji pacienta, ki lahko vplivajo na celjenje (npr. podhranjenost) in čas, ko je bila rana povzročena. Ocenjevanje rane je več plastni proces; da najbolje izkoristimo dane informacije, morajo biti te sistematično in objektivno dokumentirane. Obstaja več shem za ocenjevanje rane, ampak katerokoli uporabimo, mora zavzemati spodaj navedene elemente. Ponovna ocenjevanja se morajo izvajati vsaj tedensko, lahko pa tudi večkrat, odvisno od individualnih karakteristik ran (Brooker & Waugh, 2007, str.708).

Pred izvajanjem lokalne oskrbe vedno izvedemo 10 stopenjski program ocene rane, ki vsebuje:

[square4] klasifikacija ocene rane (akutna, kronična, opeklinska, maligna),
[square4] ocena rane,
[square4] ocena specifičnih informacij (lokacija, stopnja, velikost, etiologija),
[square4] dodatne preiskave (dopler),
[square4] ocena primarnih ciljev – prisotnost izločka (nič, malo, zmeren, čezmeren), [square4] morebitno vnetje (po naročilu zdravnika vzamemo bris),
[square4] stanje okolne kože (edem, ekcem, prisotno vnetje),
[square4] intervencije z izbiro ustreznih oblog,
[square4] dokumentiranje,
[square4] fotografiranje rane,
[square4] bolnikova anamneza (Collier v: Vilar, 2007 str. 56).





32






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





Celjenje ran je dinamičen proces; če upoštevamo 10-stopenjsko oceno, nas to pripelje do pozitivnega učinka na rano. Za nadaljnjo oskrbo upoštevamo IMPACT model, ki vsebuje:

[square4] I – pogostnost ocene,
[square4] M – pravilno in objektivno merjenje,
[square4] P – preventivo,
[square4] A – oceno splošnega stanja bolnika,
[square4] C – čiščenje,
[square4] T – intervencije, ki jih bomo izvedli (Vilar, 2007 str. 56).

Medicinske sestre opazujejo pri kirurških ranah: izgled rane (mehur, granulacije, fibrinske obloge, epiteljsko tkivo, vlažna nekroza, črna nekroza), velikost rane, lokacijo, stopnjo celjenja (faza), okolico rane (intaktna koža, rdečina, maceracija, oteklina, hematom), prisotnost bolečine v rani in njeni okolici, izloček (serozen, krvav, gnojen) in količino izločka (nič, malo, srednje, veliko), robove rane (epiteliziran, pordel, otekel, maceriran, izpodjeden - žepi) ter povečevanje rane.



3.2 Merjenje kirurške rane

Velikost rane določimo z merjenjem dolžine in širine rane. Merimo od roba do roba rane. Rezultati merjenja dajejo rani območje (velikost). Optimalni časovni interval med dvema meritvama iste rane je 7 dni. Pogostejše merjenje ne daje vidnih rezultatov in klinično pomembnih razlik v razsežnosti rane (Hurlow, 2010).



3.3 Preventiva

Pred odpustom bolnika iz bolnišnice medicinska sestra poskrbi, da bolnik odide iz bolnišnice z vsemi potrebnimi informacijami. Posreduje mu, kdaj mora na kontrolni pregled k svojemu zdravniku in operaterju ter o termin odvzema šivov. Bolnika poučimo o oskrbi kirurške rane, če to lahko stori sam, ter mu povemo, kje si lahko kupi material za oskrbo rane. Poučimo ga tudi o znamenjih in simptomih zapletov, ki se lahko pojavijo. Prav tako ga poučimo o jemanju zdravil in njihovih stranskih učinkih, o dieti, aktivnostih,




33






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





telovadbi in omejitvah. Zaradi velikega števila informacij in večje varnosti damo bolniku vse navodila še v pisni obliki.

Kot preventivo celjenja kirurških ran bi lahko uporabili doplerjev ultrazvok, predvsem pri bolnikih, ki imajo poleg kirurške rane še žilna obolenja, ki motijo proces celjenja, saj zmanjšujejo perfuzijo krvi v rani.

Blinc (2006) pravi, da je doplersko merjenje perfuzijskih tlakov v gležnju in na nadlakti ter izračunavanje gleženjskega indeksa zanesljiva metoda za opredelitev periferne arterijske bolezni, ne daje pa dobre napovedi o celjenju ran. Gleženjski indeks je namreč lahko lažno zvišan ob mediokalcinozi (poapnevanje medije) golenskih arterij, ki je pogosta pri diabetikih in bolnikih s kroničnim ledvičnim popuščanjem. Tipljiv pulz arterije tibialis posterior je boljši napovednik celjenja ulkusov na peti kot gleženjski indeks. Prav tako v klinični praksi rutinsko ne uporabljamo laserske doplerske meritve kožnega krvnega pretoka. S to metodo lahko ocenjujemo povprečno vrednost toka krvi v približno 1 mm³ velikem področju kože in podkožja ter spremljamo ritmično nihanje pretoka, ki se pri kritični ishemiji premakne k večjim frekvencam kot v zdravem udu.

3.4 Ocena splošnega stanja bolnika

Ob prihodu bolnika po operaciji na oddelek je potrebno oceniti njegovo splošno stanje. Kakor hitro je bolnik udobno nameščen v postelji, preverimo dihanje, cirkulacijo, zavest, stanje obvez, varnost ter ga povprašamo o počutju. Preverimo tudi delovanje pripomočkov (drenaža, infuzija).



3.4.1 Subjektivni podatki

Bolnik ob premeščanju in nameščanju v določen položaj izraža občutke udobja ali neugodja. Pri tem ugotavljamo njegovo zbujenost, bolečino in neugodje. Z vprašanjem „Kako se počutite?” se bomo seznanili tudi z morebitno slabostjo, navzejo, bolečino in drugimi nevšečnostmi. V tem času se pojavi bolečina tudi zaradi transporta, večjega premikanja pri nameščanju in premeščanju. Pomembno je ugotoviti lokacijo bolečine, nastop in spremembe njene intenzitete. Navzeja je z uporabo novejših anestetikov manj




34






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





pogosta. Vseeno pa v bolnikovo bližino pripravimo ledvičko (Ivanuša in Železnik, 2000, str. 121).



3.4.2 Objektivni podatki

Stanje dihanja. Dihanje je lahko hitro ali počasno. Bolnik pogosto prejema kisik še nekaj časa po operaciji. Glasno dihanje, ki ga slišimo brez slušalk, lahko nastane zaradi zapore dihalne poti z ohlapnim jezikom, ki pade v žrelo, ali pa zaradi nabiranja sekreta v ustih. Bolnika je potrebno spodbujati, da sekret izkašlja in ga obrniti v stranski položaj (če je dovoljen). Pri kašljanju je potrebno rano zaščititi z roko. Če se bolnik ne more izkašljati, je potrebno odstraniti sekret z aspiracijo. Predihanost pljuč večkrat poslušamo tudi s slušalkami in podatke kasneje medsebojno primerjamo. Če ne slišimo zvokov v nekem predelu pljuč, pomeni, da je ta del pljuč slabo predihan.

Stanje cirkulacije. Pri bolniku moramo takoj preveriti pulz, krvni tlak, dihanje, barvo kože in temperaturo. Ti podatki nakazujejo stanje bolnika in morebitne znake šoka, ki jih moramo takoj sporočiti operaterju. Nemir bolnika je eden izmed zgodnjih znamenj šoka. Pri bolniku, ki je bil operiran na ekstremiteti, moramo oceniti pulz tega uda distalno od operativnega polja. Pomembna je kontrola obvez, če niso morda preveč zategnjene. Po posvetu z zdravnikom jih zrahljamo.

Stanje bolnikove zavesti. Stanje bolnikove zavesti ugotavljamo tako, da mu postavimo enostavno vprašanje ali mu kaj naročimo, nato pa ocenjujemo njegov odziv. Po splošni anesteziji so stopnje zavesti različne, od popolne budnosti do zaspanosti. Če bolnika težko zbudimo, primerjamo to stanje s stanjem ob prihodu na oddelek. Pri bolniku se lahko zavest poslabša zaradi šoka. O tem takoj obvestimo zdravnika.

Obveze. Obveze pregledamo v celoti, če je potrebno, tudi odkrijemo zgornjo plast. Če se pojavi večja sekrecija, je potrebno takoj obvestiti zdravnika. Kadar kirurg predvideva nabiranje sekreta v področju operacijske rane, namesti dren v to področje med operacijo, ker sekrecija zavira celjenje rane. Medicinska sestra mora drene priključiti tako, kot odredi zdravnik. Količino sekrecije po drenih je potrebno skrbno beležiti in natančno označevati zaradi primerjave sedanje in prejšnje količine in vsebine. Čas dreniranja je odvisen od količine in vsebine tekočine.





35






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





Drža telesa, položaj bolnika. Bolnik mora biti po operaciji nameščen v položaj, ki mu zagotavlja dobro počutje in omogoča učinkovito dihanje. Položaj bolnika določi operater glede na posebnosti posega. Pomembno je, da področje operativne rane ni napeto, prav tako pa blazina pod kolenom ne sme pritiskati na podkolensko veno, kar moti venski obtok v nogah. Ekstremitete morajo biti v takem položaju, da ne pride do poškodb živcev ali kontraktur sklepov. Bolnikova glava mora biti vedno vzporedno s prsnico, hrbtenica pa v fiziološkem položaju.

Kontrola infuzije. Količino tekočine odreja zdravnik glede na starost in bolezensko stanje bolnika, telesno težo in laboratorijske izvide, izločeno tekočino in način zdravljenja. Vso tekočino, ki jo bolnik dobiva intravenozno ali v telesne votline, je treba beležiti kot vnos tekočine. Medicinska sestra mora nadzorovati delovanje kanalov in sistemov (prehodnost), hitrost pretoka tekočine in njihovo sestavo.

Podatki iz medicinske dokumentacije. Medicinska sestra tekoče vnaša vse podatke v medicinsko dokumentacijo. Pri načrtovanju zdravstvene nege bolnika po operaciji mora upoštevati tudi vse naslednje podatke: zdravnikova naročila o aktivnostih, gibanju, tekočini (infuzija), hrani, zdravilih ter drugih naročilih (posebnosti glede operacije). Podatke o operaciji, kot so medicinska diagnoza, vrsta operacije in drenov. Podatke o prejeti anesteziji, to so: inhalacijska (mora globoko dihati), mišični relaksanti (ocena bolnika zaradi možnosti dihalne stiske), spinalna anestezija (hrbtni položaj, možnost glavobola), količina izgubljene krvi in nadomeščena tekočina (možnost spremembe tekočinskega in elektrolitskega ravnovesja ter možnost reakcije na kri). Podatke o zbujanju: vitalne funkcije pred transportom, potek bolezenskega stanja, zdravila in diureza (stanje delovanja ledvic ali zastoj urina) (po Ivanuša in Železnik, 2000, str. 122-125).





36






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





3.5 Čiščenje ran

Cilj zdravstvene nege je primarno celjenje rane brez komplikacij in brez funkcionalne prizadetosti.

Aseptična rana

Prvo prevezo kirurške rane izvede praviloma kirurg drugi oz. tretji dan po operaciji. Nadaljnje preveze izvajajo medicinske sestre, o morebitnih spremembah poročajo kirurgu. Kirurške rane, ki se celijo primarno, ne previjamo dnevno, temveč po potrebi, glede na izloček, ki ga opazimo na oblogi. Za prekrivanje se uporabljajo polprepustni filmi z vpojno blazinico, ki omogoča bolnikom tudi tuširanje. Če na oblogi ni izločka, lahko ostane na rani do odvzema šivov. Za čiščenje se uporablja sterilna fiziološka raztopina. Rane z malo izločka ne čistimo, ker ta deluje baktericidno. Priporoča se čiščenje rane z uporabo sterilnih rokavic (Vilar, 2007, str. 57).

Potek čiščenja aseptične rane: rana se upošteva kot čisto področje, okolica pa kot okuženo področje. Šivi rane so najmanj okuženi in jih vedno čistimo najprej. Vsak naslednji vzporedni potegljaj je vedno bolj oddaljen od šivov. Za vsak poteg uporabimo drugo sterilno gobico, ki je prepojena s predpisanim razkužilom. Rano sušimo po enakem vrstnem redu. Pri dreniranih ranah okolico drena čistimo krožno. Z vsako novo gobico začnemo ob drenu in napravimo vedno večji krog.

Slika 12: Vrstni red čiščenja aseptične rane







Vir: (Železnik in Ivanuša, 2008, str. 467).





37






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





Septična rana

Za čiščenje ran se uporablja sterilna fiziološka raztopina, ogreta na telesno temperaturo. Uporaba antiseptikov za čiščenje ran se je izkazala kot neučinkovita, zaradi prekratkega kontaktnega časa med rano in antiseptikom. S številnimi študijami je bilo dokazano, da se število mikroorganizmov v rani ni bistveno spremenilo kljub uporabi različnih antiseptikov, peroksida ali fiziološke raztopine. Bistvena je aplikacija sredstva za čiščenje, kjer z irigacijo pod pritiskom lahko zmanjšamo število mikroorganizmov v rani. Rane, ki se sekundarno celijo, previjamo vsak dan oz. po potrebi. Pri prevezovanju lahko uporabimo različne materiale, ki pa jih moramo dobro poznati. Katero oblogo bomo uporabili, je zelo odvisno od izločka, ki je prisoten v rani, dna rane, prisotnosti črne mrtvine ali vlažne mrtvine ter vnetja in bolečine (Vilar, 2007, str. 57).

Potek čiščenja septične rane: sama rana je okužena, okolica rane pa manj okužena. Po pravilu čistimo od manj okuženega k bolj okuženemu. Torej začnemo s čiščenjem okolice rane (izmenjaje levo in desno) in se z novim sterilnim tamponom vedno bolj približujemo sredini rane. Rano sušimo po enakem vrstnem redu.

Slika 13: Vrstni red čiščenja septične rane







Vir: (po Železnik in Ivanuša, 2008, str. 467)





38





Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





3.6 Opis intervencij



3.6.1 Preveza aseptične rane

Izvajalec se pred izvedbo preveze seznani z zdravnikovimi naročili glede posebnosti preveze, s tem, katero razkužilo je predpisano, kdaj je potrebno izvesti prevezo in na koliko časa. Seznanimo se z lokacijo, velikostjo rane in številom ran. Pri bolniku ugotovimo dejavnike tveganja glede celjenja rane (starost, debelost, diabetes mellitus, ovirana cirkulacija, slaba prehranjenost, imunosupresivna zdravila, obsevanje v predelu rane, stresne razmere, steroidi). Ocenimo bolnikovo počutje, ugotovimo, ali bolnik razume pomen preveze ter ugotovimo, če morajo bolnik in svojci sodelovati pri menjavi obvez.

Možne negovalne diagnoze

Analiza zbranih podatkov lahko odkriva naslednje negovalne diagnoze pri bolniku, ki potrebuje prevezo rane:

velika nevarnost okužbe,

poškodba kože,

pomanjkanje znanja o prevezovanju,

bolečina.

Vzroki so individualni in temeljijo na bolnikovem zdravstvenem stanju ali njegovih potrebah (Železnik in Ivanuša, 2008 str. 468).

Za izvedbo preveze si pripravimo:

set za prevezo rane (obveze; gobice, zloženci, 2 prijemalki ali pinceti, škarje ali prerezan zloženec-jahač za dren, ledvičko ali posodico za mokre gobice);

dodatne sterilne zložence, vatirance, gobice;

čiste ali sterilne rokavice (upoštevamo pravila ustanove);

zaščito za posteljo;

razkužilo za čiščenje, sprej ali sterilno fiziološko raztopino;

odstranjevalec levkoplasta (po potrebi);

mikropor, obliž ali levkoplast;

masko in kapo;




39






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





sterilni plašč in zaščitna očala (po potrebi);

posodo z razkužilom za rabljene prijemalke;

vrečko za odpadke (koš) (ibid., 467).




Za prostor poskrbimo tako, da preprečimo prepih, torej zapremo okna in vrata. V prostoru mora biti tudi primerna temperatura. Razkužimo delovne površine, na katere bomo odložili material za prevezo (če se preveza izvaja v bolniški sobi). V prevezovalnici očistimo in razkužimo prevezovalno mizo. Poskrbimo za bolnikovo intimnost (zagrnemo zaveso).

Izvajanje

Zapremo vrata in zagrnemo zaveso. Nadenemo si kapo, masko, če je potrebno, si oblečemo plašč in nataknemo očala, umijemo in razkužimo si roke. (Plašč in očala so potrebni pri brizganju krvi, sekreta.) Bolnika namestimo v ustrezni položaj. Odgrnemo samo predel rane. Bolnika prosimo, da se ne premika. Koš za odpadke namestimo v bližino. Pod ali ob mestu preveze namestimo zaščito. Nataknemo si čiste rokavice. Odstranimo levkoplast (vzporedno s kožo, odlepimo levkoplast proti obvezam). Odstranjevanje levkoplasta proti šivom preprečuje raztezanje rane. Odstranimo obveze. Zadnjo plast pustimo; če se je prilepila, jo zmočimo s fiziološko raztopino. S silo odstranjene prilepljene obveze poškodujejo rano. Obveze pregledamo in ocenimo sekrecijo. Obveze in rokavice zavržemo v koš. Razkužimo si roke, odpremo sterilni set na posteljni mizici. Gobice polijemo z razkužilom. Pazimo, da ne zmočimo sterilne delovne površine, sicer moramo pripraviti drugi set. Mokra kompresa omogoča širjenje bakterij od nesterilne podlage k sterilnemu materialu. Nataknemo si rokavice, sterilne ali čiste (lahko delamo brez rokavic – po navodilih ustanove, oddelka). Sterilne rokavice omogočajo nemoteno ravnanje s sterilnim materialom. S prijemalko odstranimo zadnjo plast obveze (če ni bila odstranjena skupaj z obvezami) in ocenimo izgled rane, sekrecijo. Z isto prijemalko čistimo rano. Osušimo po istem postopku. Rano osušimo in prijemalko odložimo v razkužilo. Osušitev rane prepreči zadrževanje vlage, ki je lahko gojišče za bakterije. Po naročilu zdravnika namestimo na rano antiseptično mazilo ali razpršimo razkužilo. Zavira rast bakterij. Rano pokrivamo z drugo prijemalko. Na rano namestimo zloženček. Vpojna plast za morebitno sekrecijo. Okrog drena (če je vstavljen) namestimo do polovice prerezan zloženček 4×4. Zaščiti dren in vpija sekrecijo. Dodamo zloženec čez rano. Plasti zagotavljajo zaščito in vpijanje





40










Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





sekrecije. Dodamo vatiranec. Zaščita rane pred zunanjimi vplivi. Prijemalko odložimo v razkužilo in obveze pritrdimo z mikroporom. Odstranimo zaščito, snamemo si rokavice. Bolnika namestimo v ustrezen položaj. Uredimo pripomočke, odstranimo si masko in plašč, razkužimo si roke (Železnik in Ivanuša, 2008, str. 468-469).



3.6.2 Preveza septične rane

Preverimo negovalni načrt o oskrbi rane; ta nam posreduje osnovne podatke o rani in o morebitni sekreciji. Ugotovimo, ali je potrebno bolnika in svojce poučiti, kako se prevezuje rana. Ugotovimo dejavnike tveganja za celjenje rane pri bolniku (glej prevezovanje aseptične rane) (Železnik in Ivanuša, 2008, str. 471).

Možne negovalne diagnoze (glej prevezo aseptične rane).

Za izvedbo preveze si pripravimo:

sterilni set za prevezo rane,
sterilne prijemalke, škarje (posamezno kot dodatni material), sterilne in čiste rokavice,
sterilno kompreso, če je potrebno,
dodatni sterilni obvezilni material: gobice, zložence, vatirance, sterilno solucijo za obkladke (če so predpisani),
zaščito za posteljo,
sterilno fiziološko raztopino,
levkoplast, mikropor ali povoj za pritrditev obvez,
masko, kapo, plašč, predpasnik, zaščitna očala (če je potrebno), vrečko za odpadke,
odstranjevalec lepila (če je potrebno),
razkužilo za roke,
razkužilo za prijemalke (Železnik in Ivanuša, 2008, str. 470).





41






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





Izvajanje

Zagrnemo zaveso ali zapremo vrata. Namestimo si kapo, masko, očala, predpasnik ali plašč, če je potrebno. Umijemo in razkužimo si roke. Odkrijemo samo predel rane. Pripravimo si vrečko za odpadke (kužni material mora biti sortiran ob bolniku). Namestimo zaščito pod predel preveze. Z rokavicami ali prijemalko odstranimo obveze in jih skrijemo pred bolnikovim pogledom (pogled na obveze bi bolnika lahko pretresel). Če so se preveze zlepile, jih počasi odstranjujemo in bolniku pojasnimo, da bo nekoliko bolelo. Obvez ne smemo zmočiti (z zlepljenimi obvezami je možna odstranitev odmrlega tkiva). Pregledamo značilnosti sekrecije na obvezah (omogoča oceniti rano). Obveze odložimo v vrečko, prav tako rokavice ter si razkužimo roke. Odpremo sterilni set in razmestimo material s prijemalko ali s sterilno rokavico na vodilni roki. Polijemo nekaj gobic in nalijemo tekočino za obkladek (če ga je zdravnik naročil), pripravimo tudi dodatni material, če nimamo asistence. Če je na rani ostala plast gaze, jo odstranimo s prijemalko, ki jo nato odložimo v razkužilo. Nataknemo si sterilne rokavice (ravnanje s sterilnim materialom je lažje). Pregledamo rano: barvo, sekrecijo, šive in dren. Okolico rane dobro očistimo s prijemalko in gobicami, prijemalko nato odložimo. S prijemalko in mokrimi gobicami čistimo rano od manj k bolj kužnemu predelu rane. Po potrebi zamenjamo prijemalko. Okolico rane obrišemo in osušimo. Prijemalko odložimo. Z drugo prijemalko pokrivamo. Obkladek ožememo in oblikujemo njegovo velikost z orokavičeno roko. Biti mora tako velik, kot je rana. Suhi sterilni zloženček položimo na obkladek (mokra gaza povečuje vpojnost suhe gaze, ki absorbira sekrecijo iz rane). Dodamo tudi sterilni vatiranec (ščiti pred vplivi okolja). Prijemalko odložimo, snamemo si rokavice in obveze zalepimo ali povijemo s povojem (če je rana na udu). Odstranimo zaščito, bolniku pomagamo v ustrezen položaj in uredimo ostali material. Odstranimo si masko, kapo, plašč ter si umijemo in razkužimo roke (Železnik in Ivanuša, 2008, str. 471-472).





42






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





3.7 Dokumentiranje

Zdravniku ali nadzorni medicinski sestri poročamo spremembe vsebine in količine sekrecije. Pri predaji službe poročamo, kako bolnik prenaša prevezovanje. (Omogoča pravočasno dajanje analgetika). Poročamo o izgledu rane ali drenaže, nenadno odstranitev drena. Dokumentiramo izgled rane in drenaže, kako bolnik prenaša prevezovanje, vrsto obvez. V načrt zdravstvene nege dokumentiramo potrebo po pogostosti prevezovanja. Na levkoplast napišemo datum in čas preveze (Železnik in Ivanuša, 2008, str. 470).

V razvitem svetu je dokumentacija, ki jo uporabljajo člani negovalnega tima, zelo dobro razvita. Vsaka država ima svojo dokumentacijo, prilagojeno svojemu delu in plačniku zdravstvenih storitev. Podatke najpogosteje beležimo pisno v obrazce ali pa imajo računalniški program za dokumentiranje. V Sloveniji se dokumentacija zdravstvene nege še vedno razvija. Vsi izvajalci zdravstvene nege se tako redno, vsakodnevno srečujemo z medicinsko, negovalno in ostalo splošno dokumentacijo. Medicinsko dokumentacijo pišejo in tudi v veliki večini uporabljajo zdravniki. Izvajalcem zdravstvene nege pa daje določene podatke o pacientu in naročilih zdravnika (Debelak, 2006, str. 83).

Negovalna dokumentacija se razlikuje po posameznih zavodih, vendar pa so osnovni negovalni dokumenti podobni, saj nimamo enotne in natančne strokovne terminologije. V številnih primerih se pri pisanju negovalne dokumentacije pojavijo ovire, kot so: težave z jezikom in izražanjem, ni standardnih dokumentov, izvajalci zdravstvene nege niso dovolj motivirani za beleženje, pomanjkanje časa, nejasna navodila, pomanjkljiva terminologija, pomanjkljiva zakonska podlaga … Dokumentiranje zagotavlja neprekinjeno zdravstveno nego v času hospitalizacije in po odpustu ter tako omogoča sodelovanje z zdravnikom splošne medicine in s patronažno medicinsko sestro ter ostalimi službami izven bolnišnice (ibid., 83).

Vsako prevezo in oskrbo rane, ki jo izvajamo pri pacientu, moramo sproti dokumentirati, saj ob kasnejšem dokumentiranju lahko pride do navajanja netočnih podatkov.





43






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





Zapis o ranah mora vsebovati:

[square4] splošne identifikacijske podatke o pacientu,
[square4] pis posamezne rane in klasifikacijo le-te (pooperativna rana, golenja razjeda,

razjeda zaradi pritiska, diabetična noga, travmatska rana …), [square4] vplive na celjenje rane,
[square4] oceno rane: faze celjenja in oceno okolice rane,
[square4] opis rane: površina, faze celjenja, prisotnost infekcije,
[square4] prisotnost bolečine,
[square4] način toalete rane,
[square4] izbiro sodobne obloge za rano,
[square4] dodatne ukrepe,
[square4] možnost dodajanja fotografij rane

(ibid., 84-85).







44





Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





4 RAZISKAVA

4.1 Raziskovalna vprašanja in hipoteze

1. Ali medicinske sestre uporabljajo posebni negovalni list pri oskrbi kirurških ran?

2. Ali medicinske sestre upoštevajo standard uporabe zaščitnih sredstev pri oskrbi kirurških ran?

3. Ali medicinske sestre menijo, da bi bilo potrebno pri dokumentiranju kirurških ran tudi fotografiranje?

4. Ali medicinske sestre z delovno dobo do 5 let pogosteje izražajo potrebo po dodatnih strokovnih znanjih v zvezi z oskrbo kirurške rane?



4.2 Metodologija

Pri izdelavi diplomskega dela smo uporabili deskriptivno ali opisno metodo dela, s pomočjo študija domače in tuje literature smo predstavili teoretična izhodišča. Raziskava je temeljila na kvantitativni metodologiji (anonimni anketni vprašalnik).



4.2.1 Raziskovalne metode

V raziskovalnem delu smo izvedli študijo, podatke smo zbrali s pomočjo anonimnega anketnega vprašalnika. Pri statistični obdelavi podatkov smo uporabili računalniški program Microsoft Word in Microsoft Excel. Vprašanja odprtega in pol odprtega tipa smo analizirali na podlagi vsebinske analize. Rezultate smo pretvorili v odstotke in jih prikazali grafično z računalniško obdelavo podatkov.





45






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





4.2.2 Raziskovalni vzorec

Raziskovalni vzorec so predstavljali izvajalci zdravstvene nege, zaposleni v Splošni bolnišnici Murska Sobota na kirurških oddelkih. V anketi je sodelovalo 50 izvajalcev zdravstvene nege.

Starostna struktura je bila sledeča: v starosti med 20 in 30 let je sodelovalo 10 (20%) izvajalcev zdravstvene nege, med 31 in 40 let jih je sodelovalo 20 (40%), med 41 in 50 let je sodelovalo 14 (28%) ter nad 50 let je sodelovalo 6 (12%) izvajalcev zdravstvene nege. Povprečna starost anketirancev je bila 38 let. Od tega znaša povprečna starost žensk prav tako 38 let ter moških 40 let. Povprečna delovna doba na kirurškem področju je 17 let.

V anketi je sodelovalo največ anketirancev s srednješolsko izobrazbo, in sicer 35 (70%), z višješolsko izobrazbo 1 (2%), z visokošolsko strokovno 12 (24%) in z univerzitetno 2 (4%) anketiranca.



4.2.3 Postopki zbiranja podatkov

Podatke smo zbrali s pomočjo anonimnega anketnega vprašalnika v Splošni bolnišnici Murska Sobota, na kirurških oddelkih, v času od 14. 5. 2009 do 21. 5. 2009. Anketiranci so bili obveščeni o namenu anketiranja, anketne vprašalnike so oddali v zaprti kuverti.





46






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





5 REZULTATI

Graf 1: Delež anketiranih medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov glede na spol



Spol





13

26%




Moški

Ženske




37 74%





V anketi je sodelovalo 50 zdravstvenih delavcev, od tega je bilo 37 (74%) žensk in 13 (26%) moških.


Graf 2: Delež anketiranih z delovno dobo do 5 let



Število anketiranih z delovno dobo do 5 let.





3 6%


47 94%



Delovna doba do 5 let Delovna doba nad 5 let





V anketi so sodelovali 3 (6 %) zdravstveni delavci z delovno dobo do 5 let. Ostalih 47 (94 %) je zaposlenih dlje časa.





47





Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





Graf 3: Opazovanje kirurške rane



Kaj je po vašem mnenju najpogosteje potrebno opazovati pri oskrbi kirurške rane?




35

32

31

27

23


30



25



20



15



10


12

10

9

5


8



0


5


5

4

Rdečina


Sekrecija


Oteklina


Okolica rane


Krvavitev


Temperatura


Samo rano


Velikost


Bolečina


Celjenje


Mesto drena


Dehiscenca


Vonj


Datum zadnje preveze


Stanje šivov


Stanje preveze


3


3


3


3 2

N1





Pri vprašanju Kaj je potrebno opazovati pri oskrbi kirurške rane, ki je bilo odprtega tipa, je največ anketirancev odgovorilo, da je potrebno opazovati rdečino rane 32, sekrecijo 31, oteklino 27, okolico rane 23, krvavitev 12 in temperaturo 10. Navedli so še naslednje odgovore: da je potrebno opazovati samo rano 9, velikost rane 8, bolečino 5, celjenje 5, mesto drena 4, dehidracijo 3, vonj 3, datum zadnje preveze 3, stanje šivov 3 in stanje preveze 2.





48





Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





Graf 4: Zaščitna sredstva, ki jih uporabljajo pri oskrbi kirurških ran



Katera zasčitna sredstva uporabljate pri oskrbi kirurških ran?





9 18%


3 6%


Rokavice za enkratno uporabo

Maska

Maska, kapa, rokavice, razkuževanje in umivanje rok

Razkuževanje rok

Drugo


17 34%


1

2%





20 40%





Pri oskrbi kirurške rane 20 (40 %) anketirancev uporablja masko, kapo, rokavice, razkuževanje in umivanje rok. 17 (34 %) jih uporablja kot zaščitno sredstvo samo razkuževanje rok, 9 (18 %) jih uporablja rokavice za enkratno uporabo in 1 (2 %) uporablja samo masko. Pod odgovor drugo 3 (6 %) so navedli razkuževanje rok, rokavice po potrebi in pinceta.

Graf 5: Čiščenje kirurških ran



S čim najpogosteje čistite kirurške rane?

2

3%

2

3%

0 0%

Fiziološka raztopina

Clorheksidin

Povidonjodid

Ringer

Odvisno od naročila zdravnika

Drugo


17

27%





37 61%

4 6%





Najpogosteje čistijo kirurške rane s fiziološko raztopino 37 (61 %), 17 (27 %) jih je odgovorilo, da je odvisno od naročila zdravnika in 4 (6 %) uporabljajo druga sredstva (jod in solutio hibisept). Ringer uporabljata 2 (3 %) ter povidonjodid 2 (3 %).





49





Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





Graf 6: Pogostost prevezovanja kirurške rane



Na koliko časa prevezujete kirurško rano, ki se celi brez zapletov?





4 8%



23 46%


Vsak dan

Na 2 dni

Na 3 dni

Po naročilu zdravnika


17 34%



6 12%





Skoraj polovica anketirancev 23 (46 %) prevezuje kirurške rane po naročilu zdravnika, 17 jih (34 %) prevezuje na 2 dni, 6 (12 %) na 3 dni ter 4 (8 %) prevezuje kirurške rane vsak dan.

Graf 7: Prostor za prevezovanje kirurških ran



Kje na oddelku prevezujete kirurške rane?





4 8%


1

2%

1

2%



V prevezovalnici V bolniški sobi
V operacijski sobi Drugje




47 88%





47 (88 %) anketirancev je odgovorilo, da prevezujejo kirurške rane v prevezovalnici. 4 (8 %) v bolniški sobi, 1 (2 %) v operacijski sobi in 1 (2 %) je odgovoril, da prevezujejo drugje. Pri tem so navedli, da prevezujejo v kirurški ambulanti.




50





Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





Graf 8: Lastnosti idealne obveze




Spodaj so naštete lastnosti idealne obveze. Obkrožite 3 katere

so po vašem mnenju najpomembnejše.




39



35





23

20



16




9



5

3


40



35

Se ne lepijo na rane

Se prilagajajo telesni površini

Dobro vpijajo

So enostavne za nameščanje

So poceni

Jih ni potrebno menjavati

Imajo estetski videz

So trdne in elastične


30



25



20



15



10



5



0



Po mnenju anketirancev so tri najpomembnejše lastnosti dobre obveze, da se ne lepi na rano 39 (27%), se prilagaja telesni površini 35 (23%) in dobro vpija 23 (15%). Kot manj pomembne lastnosti smatrajo: so enostavne za nameščanje 20 (13 %), so poceni 16 (11 %), jih ni potrebno menjavat 9 (6 %), imajo estetski videz 5 (3 %) in so trdne in elastične 3 (2 %).





51





Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





Graf 9: Najpomembnejši dejavniki pri okužbi kirurških ran



Kateri so po vašem mnenju najpogostejši dejavniki pri okužbah

kirurških ran?




40

37

35

30

25

Št. odgovorov


20

15

10

5


6



0


4

3

nesterilnost
rok znižana

odpornost bolnika

kronični bolnik

ostali odg.





Vprašanje je bilo zastavljeno tako, da so anketiranci napisali tri dejavnike, ki so najpogostejši pri okužbi kirurških ran in po njihovem mnenju najpogostejšega napisali na prvo mesto. Kot najpomembnejšega smatrajo nesterilnost” rok 37 (74%), kot drugega znižana odpornost bolnika 6 (12%) in kot tretjega kronični bolnik 4 (8%). Pod ostale odgovore 3 (6%) so navedli slab obvezilni material, debelost in diabetes.




52





Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





Graf 10: Informacije, ki jih posredujemo pacientu v zvezi s kirurško rano



Katere informacije posredujete pacientu ob odpustu v zvezi z

kirurško rano?



60



50


50





32

27



17 15



6 3


40

Št. odg.


30



20



10



0

Obvestimo bolnika o

kontroli pri


Poučiti ga o

znamenjih in


Bolniku zagotovimo tudi pisna


Poučimo bolnika o

oskrbi

Poučimo ga o jemanju zdravil in


Poučimo ga

kje si lahko kupi

Bolniku ni potrebno

dajat



Niz1 50 32 27 17 15 6 3

50 (34 %) jih obvesti bolnika o kontroli pri svojem zdravniku in pri operaterju ter o terminu odvzema šivov, 32 (21 %) bolnika pouči o znamenjih in simptomih zapletov, ki se lahko pojavijo, 27 (18 %) jih bolniku zagotovi tudi pisna navodila, 17 (11 %) jih pouči bolnika o oskrbi kirurške rane, če to lahko stori sam, 15 (10 %) jih pouči bolnika o jemanju zdravil in njihovih stranskih učinkih, o dieti, aktivnostih, telovadbi in o omejitvah. 6 (4 %) jih bolnika pouči, kje si lahko kupi material za oskrbo kirurške rane ter 3 (2 %) menijo, da bolniku ni potrebno dajati informacij, saj bo vse dobil v pisni obliki.





53





Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





Graf 11: Standard preveze kirurške rane



Imate na oddelku standard preveze kirurške rane?





100%

90%

80%

70%

60%


50



50%

40%

30%

20%

10%


0



0%

Da, imamo


Ne, nimamo




Na vprašanje so vsi anketiranci odgovorili z DA 50 (100%).

Graf 12: List za opazovanje kirurških ran




Imate na vašem oddelku list za opazovanje kirurških ran?





Da 17

34%

Da

Ne

Ne 33

66%





33 (66 %) anketirancev je odgovorilo, da nimajo na oddelku posebnega lista (dokumenta) za opazovanje kirurških ran in 17 (34 %), da ga imajo.




54





Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





Graf 13: Potreba po takšnem dokumentu




Ali menite, da bi tak dokument potrebovali?





Da 14

28%

Da

Ne

Ne 36

72%





Z DA je odgovorilo 14 (28 %) anketiranih, z NE pa 36 (72 %).

Graf 14: Obstoječa dokumentacija pri oskrbi kirurških ran




Ali menite, da vam obstoječa dokumentacija zadostuje pri oskrbi kirurških

ran?





Da

42 84%




Da Ne




Ne 8 16%





Obstoječa dokumentacija za opazovanje kirurških ran zadostuje 42 (84 %) anketiranim, ne zadostuje pa 8 (16 %).




55





Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





Graf 15: Potreba po fotografiranju kirurških ran




Ali menite, da bi bilo potrebno pri dokumentiranju tudi

fotografiranje kirurških ran?





Da

12

24%

Ne

38 76%


Da

Ne





Fotografiranje kirurških ran se ne zdi potrebno 38 (76 %) anketiranim, 12 (24 %) pa se zdi potrebno.





56





Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





Graf 16: Potreba po dodatnih znanjih za oskrbo kirurške rane




Ali menite, da bi potrebovali dodatna strokovna znanja in

informacije v zvezi z oskrbo kirurške rane?





Ne

19 38%



Da Ne



Da

31 62%





31 (62 %) anketiranih meni, da bi potrebovali dodatna izobraževanja glede oskrbe kirurške rane in 19 (38 %) jih dodatnih izobraževanj ne potrebuje.





57





Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





Graf 17: Dodatna strokovna znanja




Če ste odgovorili z DA, iz katerih strokovnih vsebin bi si želeli še

dodatnega znanja?





28 63%


O novejših pristopih k oskrbi kirurških ran

Posebnosti in načela dokumentiranja kirurške rane

Uporaba različnih pripomočkov (oblog) pri oskrbi kirurške rane

Seznanitev s standardom preveze kirurške rane

Načela ocenjevanja kirurške rane

Drugo…


0 0%


3
7% 0

0%



11

25%





2 5%





Največ anketirancev, 28 (63 %), bi se rado izpopolnjevalo o novih pristopih k oskrbi kirurških ran, 11 (25 %) bi se jih izpopolnjevalo o uporabi različnih pripomočkov pri oskrbi kirurške rane, 3 (7 %) o načelih ocenjevanja kirurških ran ter 2 (5 %) o dokumentiranju kirurške rane.



















58





Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





6 RAZPRAVA

Iz rezultatov ankete je razvidno, da je na kirurških oddelkih zaposlenih večina žensk (37), to je 74% ter 13 moških, to je 26%. Iz tega sklepamo, da je na drugih oddelkih razmerje med zaposlenimi približno enako, saj poklic v zdravstveni negi še vedno velja bolj za poklic žensk, vendar pa se to razmerje med spoloma vedno bolj spreminja. Povprečna starost anketiranih oz. zaposlenih je 38 let. Po tem sklepamo, da je negovalni tim bogat z delovnimi izkušnjami, navadami ter znanjem. Po izobrazbeni strukturi smo jih razdelili na tiste, ki imajo srednješolsko izobrazbo, teh je 70% (35), z višješolsko izobrazbo 2% (1), z visokošolsko strokovno 24% (12) in z univerzitetno 4% (2) anketiranca.

Pri vprašanju Kaj je potrebno opazovati (znake zapletov) pri oskrbi kirurških ran, ki je bilo odprtega tipa, je največ anketirancev odgovorilo, da je potrebno opazovati rdečino rane 32 (17 %), sekrecijo iz rane 31 (16 %), oteklino 27 (15 %), okolico rane 23 (13 %) in krvavitev rane 12 (7 %). Navajali so še druge znake, ki jih je potrebno opazovati : povišana temperatura v okolici rane, velikost same rane, dehiscenca, bolečino, mesto drenaže, vonj, stanje obvez, datum zadnje preveze, celjenje ter stanje šivov. S tem vprašanjem smo ugotovili, da je kakovost opazovanja kirurških ran na primerni stopnji. Medicinska sestra opazuje pri kirurški rani izgled rane, rdečino v okolici rane, bolečine v rani in njeni okolici, prekomeren izloček (barva, vonj) ter povečevanje rane, kajti lokalni znaki infekcije, ki jih medicinska sestra mora zelo hitro prepoznati, so: bolečina, rdečina, oteklina in zvišana temperatura.

Ugotovili smo, da najpogosteje čistijo kirurške rane s fiziološko raztopino 37 (61 %), razen če zdravnik ni predpisal drugega sredstva 17 (27 %). 4 (6 %) uporabljajo druga sredstva, kot so jod in solutio hibisept. Vilar (1998) navaja, da je namen čiščenja ran odstraniti organske in anorganske odpadke rane. Za čiščenje ran uporabljamo sterilne tekočine, ki omogočajo elektrolitsko ravnovesje v rani. Pri ranah, ki niso inficirane, najpogosteje uporabljamo fiziološko raztopino, ogreto na telesno temperaturo. Najnovejše raziskave pa so pokazale, da je Rigerjeva raztopina še boljša, ker vsebuje vse elektrolite, ki jih rana potrebuje. Antiseptike uporabljamo za čiščenje inficiranih ran.





59






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





Kirurške rane, ki se celijo brez zapletov, prevezujejo na toliko časa, kot ga zdravnik predpiše, jih je odgovorilo 23 (46 %). Na 2 dni jih prevezuje 17 (34 %), na 3 dni 6 (12 %) ter vsak dan prevezujejo kirurške rane 4 (8 %) anketiranci. Železnik in Ivanuša (2008) pravita: prvo prevezo operacijske rane običajno opravi operater, ki tudi odredi, kdo in kdaj lahko rano prevezuje (medicinska sestra ali zdravnik). Ivanuša in Železnik (2000) navajata, da moramo s šivi speto kirurško rano previti dva dni po operaciji zaradi nadzora morebitne okužbe v rani ter zamenjave s krvjo prepojenih zložencev.

47 (88 %) anketirancev preveze izvaja na oddelku v prostoru za aseptične preveze, ki se imenuje prevezovalnica, prevezovanje v bolniški sobi izvajajo 4 (8 %) anketiranci, 1 (2 %) v operacijski sobi in 1 (2 %) jih prevezuje drugje, pri tem so navedli kirurško ambulanto. Seveda je najbolj primeren prostor prevezovalnica, vendar pa zaradi kakršnih koli ovir, ki nam onemogočajo izvajanje preveze v prevezovalnici, lahko to storimo tudi v katerem drugem primernem prostoru. Poskrbeti pa moramo za dobro počutje bolnika, intimnost, čistočo in sterilno delovno površino.

Med naštetimi lastnostmi idealne obveze so anketiranci obkrožili 3 najpomembnejše lastnosti. Po njihovem mnenju so najpomembnejše: da se ne lepijo na rane 39 (27 %), se prilegajo telesni površini 35 (23 %) in dobro vpijajo 23 (15 %). Železnik in Ivanuša (2008) pravita: za prevezovanje uporabljamo različne obveze. Idealne so tiste, ki so enostavne za nameščanje, se prilegajo telesni površini in so trdne, vendar elastične, dostopne (finančno), dobro vpijajo in zadržujejo sekrecijo, pri odstranjevanju pa ne poškodujejo tkiva in imajo estetski videz.

Po mnenju anketiranih so najpogostejši dejavniki okužb kirurških ran „nesterilne” roke zaposlenih 37 (74 %), znižana odpornost bolnika 6 (12 %) in kronični bolnik 4 (8 %). „Nesterilnost” rok smatramo kot neuporabo sterilnih rokavic, saj roke izvajalcev zdravstvene nege ne morejo biti sterilne; tudi po temeljitem umivanju rok in razkuževanju so roke le čiste.





60






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





Na vprašanje o informacijah, ki jih posredujejo bolnikom ob odpustu iz bolnišnice, so anketirani odgovorili: 50 (34 %) obvestimo bolnika o kontroli pri osebnem zdravniku in pri operaterju ter terminu odvzema šivov, 32 (21 %) ga pouči o znamenjih in simptomih zapletov, ki se lahko pojavijo, 27 (18 %) jih bolniku zagotovi pisna navodila, 17 (11 %) jih pouči bolnika o oskrbi kirurške rane, če to lahko stori sam, 15 (10 %) jih pouči bolnika o jemanju zdravil in njihovih stranskih učinkih, o dieti, aktivnostih, telovadbi in omejitvah. 6 jih (4 %) bolnika pouči, kje si lahko kupi material za oskrbo kirurške rane ter 3 (2 %) menijo, da bolniku ni potrebno dajati informacij, saj bo vse dobil v pisni obliki. Menim, da je zelo pomembno, da so pacienti seznanjeni o znamenjih zapletov, vnetja, saj bodo le tako lahko pravočasno reagirali in poiskali medicinsko pomoč.

Potrebo po dodatnih strokovnih znanjih in informacijah o oskrbi kirurških ran je izrazilo 31 (62 %) anketiranih, 19 (38 %) pa dodatnih izobraževanj ne potrebuje.

Dodatnih strokovnih znanj bi si želeli iz vsebin: o novejših pristopih k oskrbi kirurških ran 28 (63 %), o uporabi različnih pripomočkov pri oskrbi kirurške rane 11 (25 %), o načelih ocenjevanja kirurških ran 3 (7 %) ter 2 (5 %) o dokumentiranju kirurških ran.





61






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





7 SKLEP

Akutna rana je pogost pojav, tako kot posledica poškodbe kot posledica predvidenega operativnega posega. V večini primerov se ob pravilni oskrbi in kontroliranju take rane zacelijo brez hujših zapletov. Na žalost ne gre vedno po pričakovanjih. Vse več je visoko energetskih poškodb s hudimi okvarami mehkih tkiv in kosti, vse več je zapletenih in dalj časa trajajočih operacij, vse več je starejših pacientov in bolnikov s spremljajočimi boleznimi, ki lahko vplivajo na celjenje ran. Poleg tega tudi oskrba poškodovancev ni povsod in vedno na zaželeni stopnji, tako primarna oskrba, kot kasneje sledenje do končne zacelitve. Za celjenje rane so poleg operaterja odgovorni še osebni zdravnik, sestre v operacijski dvorani, na oddelku, v zdravstvenem domu in sam pacient. Odgovornosti med seboj ne smemo prelagati, ampak jo moramo deliti. (Sluga, 2006, str. 22)

Prvo raziskovalno vprašanje se je glasilo Ali medicinske sestre uporabljajo posebni negovalni list pri oskrbi kirurških ran? Medicinske sestre posebnega negovalnega lista pri oskrbi kirurških ran ne uporabljajo oz. ga nimajo, saj jih je na vprašanje Imate na vašem oddelku list za opazovanje kirurških ran? 33 (66 %) odgovorilo z NE in 17 (34 %) z DA. Tudi potrebe po takšnem dokumentu niso izrazili, saj jih je 36 (72 %) odgovorilo, da takšnega dokumenta ne potrebujejo in 14 (28 %), da bi tak dokument potrebovali. Sedanja dokumentacija za opazovanje kirurških ran zadostuje 42 (84 %), ne zadostuje pa 8 (16 %) anketiranim. S tem moramo na prvo raziskovalno vprašanje odgovoriti negativno. Čeprav Debelak (2006) pravi, da mora zapis o ranah vsebovati:

[square4] splošne identifikacijske podatke o pacientu,
[square4] opis posamezne rane in klasifikacijo le-te (pooperativna rana, golenja razjeda,

razjeda zaradi pritiska, diabetična noga, travmatska rana …), [square4] vplive na celjenje rane,
[square4] oceno rane: faze celjenja in ocena okolice rane,
[square4] opis rane: površina, faze celjenja, prisotnost infekcije,
[square4] prisotnost bolečine,
[square4] način toalete rane,
[square4] izbiro sodobne obloge za rano,
[square4] dodatne ukrepe,
[square4] možnost dodajanja fotografij rane,





62






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





kar dokazuje, da bi medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane lahko uporabljale poseben negovalni list, saj bi s tem zagotovile kontinuirano obravnavo pacienta s kirurško rano.

Drugo raziskovalno vprašanje se je glasilo Ali medicinske sestre upoštevajo standard uporabe zaščitnih sredstev pri oskrbi kirurških ran? Pri oskrbi kirurške rane 20 (46 %) anketirancev uporablja masko, kapo, rokavice, razkuževanje in umivanje rok. 17 (34 %) jih uporablja kot zaščitno sredstvo samo razkuževanje rok, 9 (18 %) jih uporablja rokavice za enkratno uporabo in 1 (2 %) uporablja samo masko. Z rezultati nismo zadovoljni, saj rezultati dokazujejo, da ne delajo po standardu! Tako moramo tudi na drugo raziskovalno vprašanje odgovoriti negativno. Standard preveze aseptične rane pravi, da je potrebno uporabiti naslednja zaščitna sredstva: čiste ali sterilne rokavice (upoštevamo pravila ustanove), maska in kapa, sterilni plašč in zaščitna očala (po potrebi) ter umivanje in razkuževanje rok pred in po izvedbi preveze rane. (po Železnik in Ivanuša, 2008, str. 467)

Na tretje raziskovalno vprašanje, ki se glasi Ali medicinske sestre menijo, da bi bilo potrebno pri dokumentiranju kirurških ran tudi fotografiranje? moramo odgovoriti negativno. Rezultati ankete so pokazali sledeče: 38 (76 %) anketirancev je odgovorilo, da fotografiranje ni potrebno ter 12 (24 %), da bi bilo potrebno. Čeprav avtor (Kinselia v: Hunt, 2005, str. 386) navaja: trend, ki se pojavlja in uporablja pri negi kirurških ran je uporaba digitalnega fotoaparata. Digitalna fotografija pri dokumentiranju kirurške rane poskrbi za boljše spremljanje in planiranje nege ter postaja običajna praksa. Stalna fotografska zgodovina (dokumentacija) je odličen posrednik informacij o celjenju ran. Kujath in Michelsen (2008) navajata, da je najenostavnejša in praktična rešitev digitalna fotografija, saj ob malih stroških ponuja največ informacij.

Četrto raziskovalno vprašanje se je glasilo Ali medicinske sestre z delovno dobo do 5 let pogosteje izražajo potrebo po dodatnih strokovnih znanjih v zvezi z oskrbo kirurške rane? Na vprašanje moramo odgovoriti pozitivno. Sodelovali so 3 (6 %) anketiranci z delovno dobo do 5 let in vsi so izrazili željo po dodatnih znanjih.

Da bi ugotovili, kateri anketiranci si bolj želijo dodatnih znanj, smo jih razdelili na mlajše od 30 let in na starejše od 30 let. Pri tem smo ugotovili, da je v anketi sodelovalo 10 (20 %) anketirancev mlajših od 30 let in od teh si 6 (12 %) želi dodatnih znan; 4 (8 %) si dodatnih




63






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





znanj ne želijo. Starejših od 30 let je sodelovalo 40 (80 %) in dodatnih znanj si želi 26 (52 %); 14 (28 %) si dodatnih znanj ne želi.

Od raziskave smo pričakovali boljše in bolj spodbudne rezultate. Dobili pa smo prav nasprotno, saj smo na vsa predhodno zastavljena raziskovala vprašanja morali odgovoriti negativno. Na žalost oskrba ran ni vedno in vsepovsod na enako zadovoljivi stopnji.





64





Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





ZAHVALA

Zahvaljujem se mentorici Maji Strauss in somentorici Barbari Donik za podporo in pomoč pri pisanju diplomske naloge, staršem za moralno in finančno podporo pri študiju ter bratu za pomoč pri prevajanju iz tujih virov.





65





Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





LITERATURA

Blinc, A. Pomen arterijske prekrvitve za celjenje ran. V: Smrke, D, M. (ur.). Simpozij o ranah z mednarodno udeležbo, sodobni pristopi k zdravljenju akutne in kronične rane. Ljubljana: Klinični oddelek za kirurške infekcije, Kirurška klinika, Klinični center Ljubljana. 2006: 46-49.

Brooker, C, Waugh, A. Foundations of Nursing Practice. Edinburgh (etc.): Elsevier Mosby, 2007.

Dahmane-Gošnak, R. Ilustrirana anatomija. Ljubljana: Tehniška založba Slovenije, 1998.

Djekić, B. Sodobni materiali pri oskrbi kirurških ran. V: Babič, D. (ur.). Novosti v zdravstveni negi kirurškega bolnika in izkušnje srednjega zdravstvenega izobraževanja. Zbornik predavanj strokovnega seminarja. Slovenj Gradec, 27.-28. 8. 2002. Maribor: Zavod RS za šolstvo, 2002: 67-74.

Debelak, A. Dokumentacija zdravstvene nege za oceno in oskrbo kronične rane. V: Smrke, D, M. (ur.). Simpozij o ranah z mednarodno udeležbo, sodobni pristopi k zdravljenju akutne in kronične rane. Ljubljana: Klinični oddelek za kirurške infekcije, Kirurška klinika, Klinični center Ljubljana. 2006: 83-85.

Gubina, M. Mikrobiologov pogled na akutno in kronično rano. V: Smrke, D, M. (ur.). Simpozij o ranah z mednarodno udeležbo, sodobni pristopi k zdravljenju akutne in kronične rane. Ljubljana: Klinični oddelek za kirurške infekcije, Kirurška klinika, Klinični center Ljubljana. 2006: 28-45.

Hunt, R. Introduction to Community-Based Nursing. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

Ivanuša, A, Železnik, D. Osnove zdravstvene nege kirurškega bolnika. Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede, 2000.





66






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





Železnik, D, Ivanuša, A. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede, 2008.

Kodila, V. Osnovni vodnik po kirurški enoti intenzivnega zdravljenje. Ljubljana: UKC, kirurška klinika, 2008.

Marolt, J. Lajšanje akutne pooperativne bolečine z dajanjem analgetika po epiduralnem katetru in pogostnost okužb epiduralnega kanala. V: Rebernik Milić, M. (ur). Zbornik

XVII. Perioperativna zdravstvena nega. Ljubljana: Sekcija operacijskih medicinskih sester, 2004: 45-56.

Miksić K, Flis V. Izbrana poglavja iz kirurgije. Maribor: Obzorja, 2003.

Mlinar Rupnik, B. Oskrba rane nekoč. V: Smrke, D, M. (ur.). I. Simpozij o ranah z mednarodno udeležbo, Portorož, 2. in 3. junij 2006, Sodobni pristopi k zdravljenju akutne in kronične rane. Ljubljana: Klinični oddelek za kirurške infekcije, Kirurška klinika, Klinični center. 2006: 10-15.

Parač, Z, Triller, C, Smrke, D. Sodobne obloge za rane. V: Smrke, D, M. (ur.). I. Simpozij o ranah z mednarodno udeležbo, Portorož, 2. in 3. junij 2006, Sodobni pristopi k zdravljenju akutne in kronične rane. Ljubljana: Klinični oddelek za kirurške infekcije, Kirurška klinika, Klinični center. 2006: 72-80.

Parač, Z, Triller, C, Smrke, D. Sodobni pristopi zdravljenja okužb kirurške in kronične rane. V: Kert, S, Tušek-Bunc, K. (ur.). Medicinsko-tehnični pripomočki : zbornik. 3. mariborski kongres družinske medicine. Maribor 26. – 27. november, 2004 : 75-80.

Požlep, G. Rana in Bolečina. V: Smrke, D, M. (ur.). I. Simpozij o ranah z mednarodno udeležbo, Portorož, 2. in 3. junij 2006, Sodobni pristopi k zdravljenju akutne in kronične rane. Ljubljana: Klinični oddelek za kirurške infekcije, Kirurška klinika, Klinični center. 2006: 50-52.





67






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





Sluga, B. Akutna rana. V: Smrke, D, M. (ur.). I. Simpozij o ranah z mednarodno udeležbo, Portorož, 2. in 3. junij 2006, Sodobni pristopi k zdravljenju akutne in kronične rane. Ljubljana: Klinični oddelek za kirurške infekcije, Kirurška klinika, Klinični center. 2006: 16-22.

Smrkolj V. Kirurgija. Ljubljana: Sledi, 1995.

Šarman, M. Merjenje bolečine pri človeku. V: Krčevski-Škvarč, N. (ur.). 1. Seminar o bolečini: Zdravilišče Atomske Toplice, Podčetrtek 6.-7. 6. 1997. Maribor: Slovensko združenje za zdravljenje bolečine, 1997: 95-115.

Štiblar-Martinčič, D, Cor, A, Cvetko, E, Marš, T. Anatomija histologija fiziologija. Ljubljana: Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani. 2007.

Triller, C. Kronična rana. V: Smrke, D, M. (ur.). Simpozij o ranah z mednarodno udeležbo, sodobni pristopi k zdravljenju akutne in kronične rane. Ljubljana: Klinični oddelek za kirurške infekcije, Kirurška klinika, Klinični center Ljubljana. 2006: 23-27.

Vilar, V. Pooperativna oskrba rane in materiali za oskrbo rane. V: Papler, N. (ur.). Preprečevanje pooperativnih okužb rane. Zbornik VII. Seminar v Laškem 22. in 23. 5. 1998. Ljubljana: Sekcija operacijskih medicinskih sester Slovenije, 1998: 73-78.

Vir: Hurlow, J. Wound in Skin Care Center, 2010. Dosegljivo na: http://www.vnaa.org/VNAA/g/?h=html/wound_center_march (15

. 1. 2010).




Vir: Zajc, K. Sodobne obloge za nego rane. 2009. Dosegljivo na: http://www.zasavskelekarne.si/obloge.html

Vir: Zdravstvena.info. Spletna stran rednih in izrednih študentov VŠZNJ, 2007. Dosegljivo na: http://www.zdravstvena.info/vsznj/oskrba-rane-in-uporaba-oblog/ (22. 10. 2009).





68







( 21. 9. 2009).







Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





Vir: Kujath, P, Michelsen, A. Wunden von der Physiologie zum Verband. Deutsches Ärzteblatt. Marec 2008. Dosegljivo na: http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?src=suche&p=wunde&id=59500 (5. 1. 2009).

Vir: Krčevski Škvarč, N. Lajšanje bolečine po operaciji. Medicinski mesečnik. Oktober – November 2005. Dosegljivo na: http://www.medicinski-mesecnik.com/MM_05_10-11/MM_05_10-11%20lajsanje%20bolec%20po%20OP.pdf


(9. 3. 2010).





69





Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





PRILOGA: Anketni vprašalnik

VPRAŠALNIK

Lep pozdrav!

Sem Zoran Tratnjek, študent Fakultete za zdravstvene vede univerze v Mariboru, in pišem diplomsko nalogo z naslovom VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI OSKRBI KIRURŠKE RANE. S pomočjo anonimnega anketnega vprašalnika, ki je pred vami, želim pridobiti informacije za raziskovalni del svojega diplomskega dela.

1. Spol

M Ž

2. Starost ………

3. Najvišja dosežena izobrazba?

a) srednja b) višja c) strokovna d) univerzitetna e) magisterij f) drugo………

4. Leta delovne dobe na kirurškem področju ………… .

5. Kaj je po vašem mnenju najpogosteje potrebno opazovati pri oskrbi kirurške rane ?

……………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………………





1





Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





6. Katera zaščitna sredstva uporabljate pri oskrbi kirurških ran? (Prosim obkrožite samo en odgovor)

a) Rokavice za enkratno uporabo

b) Maska

c) Maska + kapa + rokavice + razkuževanje in umivanje rok

d) Razkuževanje rok

e) Drugo ………………………………………………………..

7. S čim najpogosteje čistite kirurške rane?

a) fiziološka raztopina

b) clorheksidin

c) povidonjodid

d) ringer

e) odvisno od naročila zdravnika

f) drugo…………………………

8. Na koliko časa prevezujete kirurško rano, ki se celi brez zapletov?

a) vsak dan

b) na 2 dni

c) na 3 dni

d) po naročilu zdravnika

9. Kje na oddelku prevezujete kirurške rane?

a) V prevezovalnici

b) V bolniški sobi

c) Drugje……………………………………

10. Spodaj so naštete lastnosti ideale obveze. Obkrožite 3 katere so po vašem mnenju najpomembnejše.

a) se prilagaja telesni površini

b) so trdne in elastične

c) so enostavne za nameščanje

d) so poceni

e) jih ni potrebno menjavat




2






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





f) dobro vpijajo

g) se ne lepijo na rane

h) imajo estetski videz

11. Kateri so po vašem mnenju najpogostejši dejavnik pri okužbi kirurških ran? (naštejte tri in najpogostejšega uvrstite na prvo mesto)

1. ………………………

2. ………………………

3. ………………………

12. Katere informacije posredujete pacientu ob odpustu v zvezi s kirurško rano?

a) obvestimo bolnika o kontroli pri svojem zdravniku in pri operaterju ter terminu odvzema šivov

b) poučimo bolnika o oskrbi kirurške rane, če lahko to stori sam

c) poučimo ga o jemanju zdravil in njihovih stranskih učinkih, o dieti, aktivnostih, telovadbi in omejitvah

d) bolniku ni potrebno dajat informacij, vse bo dobil v pisni obliki

e) poučimo ga o znamenjih in simptomih zapletov, ki se lahko pojavijo

f) bolniku zagotovimo tudi pisna navodila

g) poučimo ga, kje si lahko kupi material za oskrbo kirurške rane

13. Ali imate na oddelku standard preveze kirurške rane?

a) da

b) ne

c) ne vem

14. Imate na vašem oddelku list za opazovanje kirurških ran?

a) da b) ne





3





Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane





15. Ali menite, da bi tak dokument potrebovali?

a) da b) ne

16. Ali menite, da vam obstoječa dokumentacija zadostuje pri oskrbi kirurških ran?

a) da b) ne

17. Ali menite, da bi bilo potrebno pri dokumentiranju tudi fotografiranje kirurških ran?

a) da b) ne

18. Ali menite, da bi potrebovali dodatna strokovna znanja in informacije v zvezi z oskrbo kirurške rane?

a) da b) ne

19. Če ste odgovorili z DA, iz katerih strokovnih vsebin bi si želeli še dodatnega znanja?

a) o novejših pristopih k oskrbi kirurške rane

b) posebnosti in načela dokumentiranja kirurške rane

c) uporaba različnih pripomočkov (oblog) pri oskrbi kirurške rane

d) seznanitev s standardom preveze kirurške rane

e) načela ocenjevanja kirurške rane

f) drugo…………………………………………..(Prosim dopišite!)

Hvala za sodelovanje!

Lep dan vam želim!





4






Tratnjek Z. : Vloga medicinske sestre pri oskrbi kirurške rane











5