Pravici zavarovanih oseb v obveznem zdravstvenem zavarovanju do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini in do zdravljenja v tujini

UNIVERZA V MARIBORU
PRAVNA FAKULTETA

MAGISTRSKA NALOGA

PRAVICI ZAVAROVANIH OSEB V OBVEZNEM ZDRAVSTVENEM ZAVAROVANJU DO ZDRAVSTVENIH STORITEV MED POTOVANJEM IN BIVANJEM V TUJINI IN

DO ZDRAVLJENJA V TUJINI

Maj 2010 PETRA PIRIH

UNIVERZA V MARIBORU PRAVNA FAKULTETA

MAGISTRSKA NALOGA

PRAVICI ZAVAROVANIH OSEB V OBVEZNEM ZDRAVSTVENEM ZAVAROVANJU DO ZDRAVSTVENIH STORITEV MED POTOVANJEM IN BIVANJEM V TUJINI IN DO ZDRAVLJENJA V TUJINI


Maj 2010 Petra Pirih, univ. dipl. prav.


Mentor: dr. Aleksej Cvetko, izredni profesor

KAZALO VSEBINE

VSEBINA ______________________________________________________________________ 12

1. UVOD_______________________________________________________________________ 12

1.1. Predstavitev problema ter namen in cilji naloge______________________________ 13

1.1.1. Pravica do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini _____________ 13

1.1.2. Pravica do zdravljenja v tujini _____________________________________________ 15

1.2. Določitev tez _____________________________________________________________ 17

2. PRAVNI VIRI ________________________________________________________________ 19

2.1. Uvod ____________________________________________________________________ 19

2.2. Mednarodni viri __________________________________________________________ 20

2.2.1. Pogodba o delovanju Evropske Unije _______________________________________ 20

2.2.2. Listina o temeljnih pravicah EU3ja__________________________________________ 21

2.2.3. Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v skupnosti ________________________________ 22

2.2.4. Uredba Sveta (EGS) št. 574/72 o določitvi postopka za izvajanje Uredbe (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti ________________________________________________________ 26

2.2.5. Dvostranske mednarodne pogodbe _________________________________________ 27

2.3. Državni viri_______________________________________________________________ 28

2.3.1 Ustava Republike Slovenije _______________________________________________ 28

2.3.2. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju ____________________ 29

2.3.3. Zakon o splošnem upravnem postopku ______________________________________ 33

2.3.4. Zakon o delovnih in socialnih sodiščih_______________________________________ 34

2.3.5. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja_________________________________ 35

3. PRAVICA DO ZDRAVSTVENIH STORITEV MED POTOVANJEM IN BIVANJEM V TUJINI ________________________________________________________________________ 37

3.1. Opredelitev pravice________________________________________________________ 37

3.2. Upravičenci_______________________________________________________________ 38

3.3. Uveljavljanje zdravstvenih storitev v državah, za katere velja pravni red EU7ja _____ 38

3.3.1. Pravna podlaga _________________________________________________________ 38

3.3.2. Vrste in obseg pravic do zdravstvenih storitev_________________________________ 39

3.3.2.1. Splošno ___________________________________________________________ 39

3.3.2.2. Ureditev v Sloveniji__________________________________________________ 40

3.3.2.3. Ureditev v Nemčiji __________________________________________________ 43

3.3.2.4. Ureditev v Avstriji __________________________________________________ 46

3.3.2.5. Ureditev v Franciji __________________________________________________ 49

3.3.2.6. Ureditev v Italiji ____________________________________________________ 52

3.3.2.7. Sklep_____________________________________________________________ 54

3.3.3. Uveljavljanje zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem______________________ 54

3.3.3.1. Upravičenci _______________________________________________________ 54

3.3.3.2. Obseg uveljavljanja zdravstvenih storitev_________________________________ 55

3.3.3.3. Način uveljavljanja zdravstvenih storitev _________________________________ 56

3.3.4. Uveljavljanje zdravstvenih storitev med stalnim bivanjem_______________________ 57

3.3.4.1. Upravičenci _______________________________________________________ 57

3.3.4.2. Obseg uveljavljanja zdravstvenih storitev_________________________________ 58

3.3.4.3. Način uveljavljanja pravic do zdravstvenih storitev_________________________ 58

3.3.5. Sodelovanje med ZZZS3jem in nosilci v kraju bivanja ter način obračunavanja storitev 60

3.3.5.1. Sodelovanje med ZZZS3jem in nosilci v kraju bivanja ______________________ 60





1


3.3.5.2. Način obračunavanja storitev __________________________________________ 60

3.3.5.2.1. Stroški zdravstvenih storitev, nastalih med začasnim bivanjem ____________ 61

3.3.5.2.2. Stroški zdravstvenih storitev, nastalih med stalnim bivanjem _____________ 61

3.4. Uveljavljanje zdravstvenih storitev v državah pogodbenicah ______________________ 62

3.4.1. Pravna podlaga_________________________________________________________ 62

3.4.2. Vrste in obseg pravic do zdravstvenih storitev ________________________________ 62

3.4.2.1. Ureditev na Hrvaškem________________________________________________ 63

3.4.2.2. Ureditev v Makedoniji________________________________________________ 65

3.4.2.3. Sklep _____________________________________________________________ 67

3.4.3. Uveljavljanje zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem______________________ 67

3.4.3.1. Upravičenci _______________________________________________________ 67

3.4.3.2. Obseg uveljavljanja zdravstvenih storitev ________________________________ 67

3.4.3.3. Način uveljavljanja zdravstvenih storitev ________________________________ 68

3.4.4. Uveljavljanje zdravstvenih storitev med stalnim bivanjem_______________________ 69

3.4.4.1. Upravičenci ________________________________________________________ 69

3.4.4.2. Obseg uveljavljanja zdravstvenih storitev_________________________________ 70

3.4.4.3. Način uveljavljanja pravic do zdravstvenih storitev________________________ 70

3.4.5. Sodelovanje med ZZZS3jem in nosilci v kraju bivanja ter način obračunavanja storitev 72

3.4.5.1. Sodelovanje med ZZZS3jem in nosilci v kraju bivanja ______________________ 72

3.4.5.2. Način obračunavanja storitev __________________________________________ 72

3.4.5.2.1. Stroški zdravstvenih storitev, nastalih med začasnim bivanjem____________ 72

3.4.5.2.2. Obračun zdravstvenih storitev, nastalih med stalnim bivanjem ____________ 72

3.5. Uveljavljanje zdravstvenih storitev v tretjih državah ____________________________ 73

3.5.1. Pravna podlaga _________________________________________________________ 73

3.5.2. Vrste in obseg pravic do zdravstvenih storitev_________________________________ 73

3.5.3. Uveljavljanje zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem _____________________ 73

3.5.3.1. Upravičenci ________________________________________________________ 73

3.5.3.2. Obseg uveljavljanja zdravstvenih storitev ________________________________ 73

3.5.3.3. Način uveljavljanja zdravstvenih storitev ________________________________ 74

3.5.4. Uveljavljanje zdravstvenih storitev med stalnim bivanjem _______________________ 74

3.6. Sklep ___________________________________________________________________ 75

3.7. Pravica do povračila stroškov zdravstvenih storitev v tujini ______________________ 76

3.7.1. Splošno _______________________________________________________________ 76

3.7.2. Upravičenci ___________________________________________________________ 77

3.7.3. Način in postopek povračila stroškov _______________________________________ 78

3.7.3.1. Povračilo stroškov zdravstvenih storitev, uveljavljenih v drugi državi članici in državi pogodbenici ______________________________________________________________ 78

3.7.3.2. Povračilo stroškov zdravstvenih storitev, uveljavljenih v tretji državi___________ 82

3.7.3.3. Obračun povračila stroškov iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja ___ 82

3.7.4. Zdravstveno zavarovanje na potovanjih v tujini z asistenco in uveljavljanje pravice do povračila stroškov storitev iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja______________ 83

3.7.4.1. Zdravstveno zavarovanje na potovanjih v tujini z asistenco __________________ 84

3.7.4.2. Obvezno zdravstveno zavarovanje ______________________________________ 85

3.7.4.3. Sklep_____________________________________________________________ 86

4. PRAVICA DO ZDRAVLJENJA V TUJINI ________________________________________ 87

4.1. Opredelitev pravice ________________________________________________________ 87

4.2. Upravičenci______________________________________________________________ 88

4.3. Uveljavljanje pravice _______________________________________________________ 89

4.3.1. Postopek odobritve zdravljenja v tujini ______________________________________ 89

4.3.2. Statistični podatki ZZZS3ja v zvezi s postopki odobritve zdravljenja v tujini_________ 92

4.3.3. Sodno varstvo _________________________________________________________ 98





2


4.4. Pravica do zdravljenja v drugi državi članici EU7ja ____________________________ 103

4.4.1. Uvod ________________________________________________________________ 103

4.4.2. Pravni viri EU3ja_______________________________________________________ 104

4.4.2.1. PDEU ___________________________________________________________ 104

4.4.2.2. Uredba (EGS) št. 1408/71 ____________________________________________ 106

4.4.2.3. Sodna praksa Sodišča EU ____________________________________________ 107

4.4.3. Slovenski sistem odobritve zdravljenja v drugi državi članici ___________________ 133

4.4.3.1. Postopek pred ZZZS3jem ____________________________________________ 133

4.4.3.2. Postopek pred sodišči _______________________________________________ 136

4.4.4. Primerjalna ureditev pravice do zdravljenja v drugi državi članici v nekaterih evropskih državah ___________________________________________________________________ 139

4.4.4.1. Nemčija __________________________________________________________ 139

4.4.4.2. Velika Britanija ____________________________________________________ 140

4.4.4.3. Irska ____________________________________________________________ 142

4.4.5. Predlog bodoče ureditve čezmejne zdravstvene oskrbe v EU3ju _________________ 142

5. ZAKLJUČEK _______________________________________________________________ 148

5.1. Rezultati postavljenih tez __________________________________________________ 148

5.1.1. Prva teza _____________________________________________________________ 148

5.1.2. Druga teza____________________________________________________________ 149

5.1.3. Tretja teza ____________________________________________________________ 150

5.1.4. Četrta teza____________________________________________________________ 151

5.2. Druge ugotovitve in predlogi izboljšav _______________________________________ 153

5.2.1. Pravica do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini_____________ 153

5.2.2. Pravica do zdravljenja v tujini ____________________________________________ 158

6. LITERATURA, PRAVNI VIRI IN DRUGI VIRI __________________________________ 164

6.1. LITERATURA __________________________________________________________ 164

6.2. PRAVNI VIRI ___________________________________________________________ 165

6.2.1. Mednarodni pravni viri _________________________________________________ 165

6.2.1.1. Pravi viri Evropske unije ____________________________________________ 165

6.2.1.2. Bilateralni pravni viri _______________________________________________ 166

6.2.2. Državni pravni viri ____________________________________________________ 166

6.2.3. Pravni viri Republike Hrvaške____________________________________________ 167

6.2.4. Pravni viri Nemčije ____________________________________________________ 167

6.3. DRUGI VIRI ____________________________________________________________ 167





3


KAZALO TABEL

Tabela 1: Pregled števila v tujino napotenih zavarovanih oseb po OE ZZZS3ja za leto 2007 ____ 92 Tabela 2: Pregled števila v tujino napotenih zavarovanih oseb po OE ZZZS3ja za leto 2008 ____ 93 Tabela 3: Pregled števila napotenih zavarovanih oseb po državah, v katere so bile napotene v letu

2007 ________________________________________________________________ 94
Tabela 4: Pregled števila napotenih zavarovanih oseb po državah, v katere so bile napotene v letu

2008 ________________________________________________________________ 95
Tabela 5: Pregled števila v tujino poslanih vzorcev krvi za diagnostiko po klinikah, ki so vzorce

poslale (za leto 2007) ___________________________________________________ 97
Tabela 6: Pregled števila v tujino poslanih vzorcev krvi za diagnostiko po klinikah, ki so vzorce

poslale (za leto 2008) ___________________________________________________ 97





4


KAZALO SLIK

Slika 1: Pregled števila v tujino napotenih zavarovanih oseb po OE ZZZS3ja za leto 2007_____ 93
Slika 2: Pregled števila v tujino napotenih zavarovanih oseb po OE ZZZS3ja za leto 2008_____ 93
Slika 3: Pregled števila napotenih zavarovanih oseb po državah, v katere so bile napotene v letu

2007__________________________________________________________________ 94
Slika 4: Pregled števila napotenih zavarovanih oseb po državah, v katere so bile napotene v letu

2008__________________________________________________________________ 95
Slika 5: Pregled števila v tujino napotenih zavarovanih oseb v letih 2007 in 2008 po starosti ___ 96 Slika 6: Število vloženih tožb zaradi uveljavljanje pravice do zdravljenja v tujini in število vseh

socialnih sporov v letih 2006, 2007, 2008____________________________________ 101
Slika 7: Število vseh pravnomočno končanih socialnih sporov zaradi uveljavljanja pravice do

zdravljenja v tujini v letih 2006, 2007 in 2008 ________________________________ 102





5


POVZETEK



V magistrski nalogi sta obravnavani dve pravici zavarovanih oseb v obveznem zdravstvenem zavarovanju, in sicer pravica do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini in pravica do zdravljenja v tujini.

Pravica do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini zagotavlja zavarovanim osebam plačilo zdravstvenih storitev, ki jih med potovanjem in bivanjem v tujini uveljavljajo v obsegu in na način, določenim z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja, s pravnim redom Evropske unije ali z meddržavno pogodbo. Njihove pravice so odvisne tako od tega, v kateri državi jih uveljavljajo, kot od namena bivanja v tujini. Z analizo navedene pravice je predstavljeno, v katerih primerih, do katerih zdravstvenih storitev in v kakšnem obsegu so zavarovane osebe med potovanjem in bivanjem v tujini upravičene v breme sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, in na kakšen način jih uveljavljajo. Predstavljena in analizirana je tudi pravica do povračila stroškov zdravstvenih storitev v tujini, kadar morajo zavarovane osebe le3te zaradi različnih razlogov kriti same, in ugotovljeno, ali in kako na pravico do povračila stroškov zdravljenja vpliva sklenjeno in uveljavljeno turistično zdravstveno zavarovanje z asistenco v tujini pri eni izmed zavarovalnic.

Pravica do zdravljenja v tujini pa zavarovanim osebam omogoča, da namenoma odidejo v tujino in tam v breme sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja prejmejo ustrezno zdravljenje oziroma storitev. Ker gre pri navedeni pravici za zdravljenje pri tujemu izvajalcu zdravstvenih storitev, s katerim Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije nima sklenjene pogodbe, predstavljajo stroški takšnega zdravljenja dodatno finančno breme za zdravstveno blagajno z omejenimi sredstvi. Zdravljenje v tujini se zato omejuje s sistemom predhodne odobritve, za kar pa morajo biti izpolnjeni določeni pogoji. Z analizo navedene pravice je predstavljeno, v katerih primerih so zavarovane osebe upravičene do zdravljenja v tujini in v okviru tega do katerih zdravstvenih storitev, ter postopek uveljavljanja in pravnega varstva pravice.

Ker je Slovenija od maja 2004 dalje polnopravna članica Evropske unije in tako tudi njo zavezuje evropski pravni red, pa je posebej, skozi določbe Unije in z analizo pomembnejših sodb Sodišča Evropske unije, predstavljena tudi pravica do zdravljenja v drugi državi članici Evropske unije.









6


ABSTRACT

THE RIGHTS OF INSURED PERSONS IN COMPULSORY HEALTH INSURANCE TO MEDICAL SERVICES DURING TRAVELS AND STAYS ABROAD AND TO

MEDICAL TREATMENT ABROAD



The master's thesis deals with two rights of insured persons in compulsory health insurance; these are the right to medical services during travels and stays abroad and the right to medical treatment abroad.

The right to medical services during travels and stays abroad covers the payment of medical services which are claimed during travels and stays abroad by insured persons; these are covered by the Healthcare and Health Insurance Act, Rules of Compulsory Health Insurance, the Judicial Law of the European Union or International treaty. Their rights depend on the country where they are claimed as well as the purpose of the stay in that particular country. The analysis of the rights shows in which cases, which medical services and in which extent the insured persons staying or travelling abroad can claim the funds from the compulsory healthcare insurance and how they can claim them. The right to reclaim the expenses of medical services abroad, where the persons in question have to cover the expenses by themselves for different reasons, is also presented and analysed, together with the findings if and how the signed claimed tourist health insurance with assistance abroad in one of the insurance companies influences the right to reclaim the expenses.

The right to medical treatment abroad enables the insured persons to intentionally go abroad and claim, to the expense of the compulsory healthcare insurance, as well as receive the suitable medical services. Because the right in question deals with medical services performed by a foreign provider who is not in contract with the Health Insurance Institute of Slovenia, these expenses present an additional financial burden for the healthcare fund, which is limited; this is why medical treatments abroad are limited with the system of preliminary approval for which certain conditions have to be met. The analysis of the right in question presents in which cases the insured persons have the right to medical treatment abroad and according to these, which medical services the persons are entitled to and what the procedure of claiming these and the legal protection of these rights are.

Because Slovenia has been a full member of the European Union since 2004 and is thus obliged to the European legal system, the right to medical treatment in countries of the European Union through the legislation of the European Union and more important judgements of the European Union Law Court are also presented.




7







IZJAVA

KANDIDATOVEGA MENTORJA O USTREZNOSTI MAGISTRSKE NALOGE




Podpisani dr. Aleksej Cvetko, izredni profesor, mentor študentki magistrskega študijskega programa Delovno pravo in pravo socialne varnosti, izjavljam, da je magistrska naloga z naslovom Pravici zavarovanih oseb v obveznem zdravstvenem zavarovanju do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini in do zdravljenja v tujini, ki jo je izdelala študentka Petra Pirih, v skladu z odobreno temo ter mojimi navodili in predstavlja izviren prispevek k razvoju znanstvene discipline.

Datum in kraj: Podpis mentorja:

_______________________










8


DELOVNI ŽIVLJENJEPIS





Po končanem študiju na Pravni fakulteti v Mariboru leta 1998, je bila moja prva zaposlitev v odvetniški pisarni odvetnice Nataše Luša v Idriji, na delovnem mestu odvetniška pripravnica. Dela in naloge, ki sem jih kot odvetniška pripravnica opravljala tri leta in pol, so bila predvsem pravno svetovanje ter pisanje osnutkov pogodb in raznih vlog za sodišče s področja gospodarskega, civilnega in delovnega prava.

Decembra 2001 sem v okviru sodniškega pripravništva za obdobje enega leta dobila zaposlitev na Višjem sodišču v Mariboru. Kot sodniška pripravnica sem študirala spise, prisostvovala na glavnih obravnavah in sejah senata ter pisala osnutke sodnih odločb z vseh pravnih področij.

Maja 2003 sem opravila pravniški državni izpit, julija 2003 pa sem pričela z delom v Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Območni enoti Maribor, kjer sem kot pravna svetovalka zaposlena še danes. Dela in naloge, ki jih opravljam, so predvsem zagotavljanje strokovne pomoči in svetovanje v pravnih zadevah, vodenje pravnih postopkov, priprava strokovnih podlag ter zastopanje Zavoda na sodiščih.

Poleg službenih obveznosti pa tudi, kot sodnica porotnica Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani, od leta 2005 dalje sodelujem pri odločanju v socialnih sporih.









9


IZJAVA

ŠTUDENTKE MAGISTRSKEGA ŠTUDIJSKEGA PROGRAMA





Podpisana Petra Pirih, vpisna številka 71166684

izjavljam,

da je magistrska naloga z naslovom Pravici zavarovanih oseb v obveznem zdravstvenem zavarovanju do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini in do zdravljenja v tujini

· rezultat lastnega raziskovalnega dela,

· da so rezultati korektno navedeni in

· da nisem kršila avtorskih pravic in intelektualne lastnine drugih.

Podpis:

_______________________________




10

























ZAHVALA

Za strokovno vodenje, pomoč in nasvete pri izdelavi magistrske naloge se iskreno zahvaljujem mentorju dr. Alekseju Cvetku.

Posebej se zahvaljujem tudi Darinki Sabolek, vodji Oddelka za mednarodno zdravstveno zavarovanje na Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Območni enoti Maribor, za opravljene razgovore in posredovanje zelo koristnih informacij, podatkov in gradiva.









11


VSEBINA




1. UVOD


V magistrski nalogi obravnavam dve pravici zavarovanih oseb v obveznem zdravstvenem zavarovanju, in sicer pravico do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini in pravico do zdravljenja v tujini. Prva pravica zagotavlja zavarovanim osebam plačilo zdravstvenih storitev, ki jih med začasnim ali stalnim bivanjem uveljavljajo v tujini, druga pravica pa zavarovanim osebam omogoča, da lahko v določenih primerih, v breme sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, namenoma odidejo na ozemlje druge države, da tam prejmejo ustrezno zdravljenje. V nalogi je poudarek tako na pravnih virih, ki urejajo obravnavano tematiko, kot na podrobnejši analizi obeh pravic.

Magistrska naloga je razdeljena na pet delov.

V prvem delu skozi uvod predstavljam temo in vsebino naloge, problem, namen in cilje naloge ter teze raziskovanja, s čimer želim omogočiti vpogled v sam predmet obravnavanja.

V drugem delu predstavljam pravne vire, ki urejajo obravnavano tematiko, in sicer najprej na kratko opredelim vrste pravnih virov, nato pa posamično predstavljam najpomembnejše mednarodne in domače pravne vire, ki urejajo obravnavano področje.

V tretjem delu obravnavam in analiziram pravico do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini. Z analizo navedene pravice predstavljam, v katerih primerih, do katerih zdravstvenih storitev in v kakšnem obsegu so zavarovane osebe med potovanjem in bivanjem v tujini upravičene v breme sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja in na kakšen način jih uveljavljajo. Predstavljam in analiziram tudi pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev v tujini, kadar morajo zavarovane osebe le3te zaradi različnih razlogov kriti same, in postopek njenega uveljavljanja, ter ali in kako na pravico do povračila stroškov zdravljenja vpliva sklenjeno in uveljavljeno turistično zdravstveno zavarovanje z asistenco v tujini pri eni izmed zavarovalnic.

V četrtem delu obravnavam in analiziram pravico do zdravljenja v tujini. Z analizo navedene pravice predstavljam, v katerih primerih so zavarovane osebe upravičene do zdravljenja v





12


tujini in v okviru tega do katerih zdravstvenih storitev, ter postopek uveljavljanja in pravnega varstva pravice. Ker je Republika Slovenija od maja 2004 dalje polnopravna članica Evropske unije (v nadaljevanju: EU) in tako tudi njo zavezuje evropski pravni red, pa v okviru navedene pravice prestavljam tudi posebnosti v zvezi s pravico do zdravljenja v drugi državi članici EU3ja.

V petem delu oziroma zaključku naloge predstavljam ugotovitve, do katerih sem prišla pri raziskovanju in analiziranju obravnavane tematike, ter svoj pogled in predloge k opisani problematiki.

1.1. Predstavitev problema ter namen in cilji naloge



1.1.1. Pravica do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini

Kadar zavarovana oseba uveljavlja pravico do zdravstvenih storitev v Sloveniji, je zadeva bolj ali manj jasna. V primeru bolezni ali poškodbe, ki zahteva zdravstveno oskrbo, ima zavarovana oseba pravico do zdravstvenih storitev v vsebini in obsegu, kot to določa Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju1, in za katere zdravnik oceni, da so utemeljene oziroma potrebne in dopustne glede na standarde, ki so določeni v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja2 in drugih splošnih aktih Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju: ZZZS). Zavarovana oseba uveljavlja pravico do zdravstvenih storitev na podlagi kartice obveznega zdravstvenega zavarovanja neposredno pri izvajalcu zdravstvenih storitev, ki ima z ZZZS3jem sklenjeno pogodbo. To so predvsem javni zdravstveni zavodi in zasebniki s koncesijsko pogodbo za opravljanje storitev za zavarovane osebe. Zdravstvene storitve so zavarovani osebi zagotovljene v naravi, kar pomeni, da zavarovana oseba ni dolžna sama kriti stroškov opravljene zdravstvene obravnave, plačilo opravi ZZZS direktno izvajalcu zdravstvenih storitev. Zavarovana oseba je dolžna v določenih primerih sama kriti le razliko do polne vrednosti zdravstvene storitve, v kolikor nima sklenjenega prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja pri eni izmed zavarovalnic.

Kako pa je v primeru, kadar zavarovalni primer nastopi med začasnim ali stalnim bivanjem v tujini?

1 Ur. l. RS, št. 72/20063UPB3, 114/20063ZUTPG, 91/2007, 71/2008, 76/2008, 118/20083Skl. US: U3I3163/08312.

2 Ur. l. RS, št. 30/20033UPB (35/2003 popr.), 78/2003, 84/2004, 44/2005, 86/2006 (90/2006 popr.), 64/2007,

33/2008, 71/2008, 118/2008, 7/2009.




13



Iz določb Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki urejajo pravico do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini, izhaja, da navedena pravica zagotavlja zavarovanim osebam plačilo zdravstvenih storitev, ki jih med potovanjem in bivanjem v tujini uveljavljajo v obsegu in na način, določenim z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja, s pravnim redom EU3ja ali z meddržavno pogodbo. Navedeno torej pomeni, da so pravice zavarovanih oseb ter obseg in način njihovega uveljavljanja odvisne od tega, v kateri državi jih uveljavljajo.

V magistrski nalogi bom tako s podrobnejšo analizo pravice do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini predstavila, v katerih primerih, do katerih zdravstvenih storitev in v kakšnem obsegu so, po zgoraj navedenih pravnih podlagah, zavarovane osebe med potovanjem in bivanjem v tujini upravičene v breme sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, in na kakšen način jih uveljavljajo. Ugotovila bom, v čem in kakšnem obsegu se njihove pravice razlikujejo glede na državo uveljavljanja zdravstvenih storitev in glede na namen bivanja v tujini, ter ali so zavarovane osebe, ki uveljavljajo zdravstvene storitve med potovanjem in bivanjem v tujini, v boljšem ali slabšem položaju kot bi bile, če bi zdravstvene storitve uveljavljale v Sloveniji. V ta namen bom tudi prikazala, do katerih zdravstvenih storitev in v kakšnem obsegu imajo pravico obvezno zavarovane osebe v Sloveniji in primerjalno obvezno zavarovane osebe v Avstriji, Nemčiji, Franciji, Italiji, na Hrvaškem in v Makedoniji, to je v državah, ki so po podatkih ZZZS3ja3 v preteklem letu obračunale največ stroškov za storitve, nudene slovenskim zavarovanim osebam med začasnim bivanjem na njihovem ozemlju.

Ker pravica do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini zagotavlja zdravstvene storitve bodisi v naravi bodisi je zavarovana oseba upravičena do povračila stroškov zdravljenja, bom nadalje predstavila in analizirala tudi pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev v tujini, kadar morajo zavarovane osebe le3te zaradi različnih razlogov kriti same, in postopek njenega uveljavljanja. S primerjavo s položajem zavarovanih oseb, ki stroškov zdravstvenih storitev v tujini niso krile same, bom ugotovila, ali so zavarovane osebe, ki uveljavljajo pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev v tujini, v končni fazi v enakem ali slabšem položaju.



3 Poslovno poročilo ZZZS3ja za leto 2008, str. 28.






14


Da bi se izognile neposrednemu plačilu stroškov zdravstvenih storitev, nekatere zavarovane osebe pred odhodom v tujino sklenejo tudi zdravstveno zavarovanje na potovanjih v tujini z asistenco pri eni izmed zavarovalnic, v primeru nastanka zavarovalnega primera pa skušajo uveljavljati pravice tako iz naslova obveznega zavarovanja kot iz sklenjene zavarovalne pogodbe. ZZZS zahtevke zavarovanih oseb, ki so predhodno uveljavljale pravice iz zavarovalne pogodbe, avtomatsko zavrača, saj stoji na stališču, da lahko zavarovana oseba uveljavlja pravice zgolj iz enega naslova. Prav tako pa se tudi dogaja, da nekatere zavarovalnice po izplačilu zavarovalnine od ZZZS3ja uveljavljajo povračilo tistega dela stroškov, ki bi jih sicer zavarovanec lahko uveljavljal iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja. S ciljem ugotoviti ali so zavarovane osebe in zavarovalnice do navedenega upravičene, bom opravila krajšo analizo in primerjavo obeh oblik zavarovanja.

V okviru navedene pravice bom tudi prikazala sodelovanje med ZZZS3jem, kot pristojnim nosilcem obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji, in pristojnimi nosilci v kraju bivanja oziroma zdravljenja zavarovane osebe.

1.1.2. Pravica do zdravljenja v tujini

Zavarovane osebe se za zdravljenje v tujini odločajo iz različnih razlogov: zaradi boljše kakovosti storitev, krajše čakalne dobe, nižjih cen zdravstvenih storitev, ali pa zaradi tega, ker določene storitve v Sloveniji ne morejo uveljavljati, bodisi ker ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja bodisi ker se zaradi pomanjkanja ustreznih kadrov in slabše tehnike ne izvaja. Vendar pa vsi navedeni razlogi ne upravičujejo zdravljenja v tujini v breme sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ker gre pri pravici do zdravljenja v tujini za zdravljenje zavarovane osebe pri tujemu izvajalcu zdravstvenih storitev, s katerim ZZZS nima sklenjene pogodbe, predstavljajo stroški takšnega zdravljenje dodatno finančno breme za zdravstveno blagajno z omejenimi sredstvi, zaradi česar se zdravljenje v tujini omejuje s sistemom predhodne odobritve; to pomeni, da morajo zavarovane osebe za zdravljenje v tujini pridobiti odobritev s strani ZZZS3ja, za kar pa morajo biti izpolnjeni določeni pogoji.

Z analizo pravice do zdravljenja v tujini bom tako predstavila, v katerih primerih so zavarovane osebe, po slovenskem sistemu zdravstvenega zavarovanja, upravičene do zdravljenja v tujini in v okviru tega do katerih zdravstvenih storitev, ter postopek uveljavljanja in pravnega varstva pravice. Predstavljeni bodo podatki o tem, koliko vlog letno





15


prejeme ZZZS za odobritev napotitve na zdravljenje v tujino oziroma za povračilo stroškov opravljenega zdravljenja v tujini, kakšen je obseg odobritev in v katere države so zavarovane osebe najpogosteje napotene, ter obstoječa sodna praksa v zvezi z navedeno pravico.

Ker je Slovenija od maja 2004 dalje polnopravna članica EU3ja in tako tudi njo zavezuje evropski pravni red, pa bom v okviru pravice do zdravljenja v tujini prestavila tudi posebnosti v zvezi s pravico do zdravljenja v drugi državi članici EU3ja. Predstavila bom, v katerih primerih in pod katerimi pogoji je zavarovana oseba na podlagi določb Unije ter prakse Sodišča Evropske unije (v nadaljevanju: Sodišče EU) upravičena do zdravljenja v drugi državi članici EU3ja.

Sodišče EU je v svojih sodbah že večkrat poudarilo, da spadajo zdravstvene storitve v obseg temeljnega načela prostega pretoka storitev. Države članice EU3ja imajo pravico, da same uredijo svoj sistem socialne varnosti, kljub temu pa morajo pri izvajanju te pravice upoštevati zakonodajo Unije. Po praksi Sodišča EU lahko gre oseba, zavarovana po zakonitem sistemu socialne varnosti v državi članici EU3ja, v drugo državo članico, da tam prejme plačljivo storitev, pri čemer jo država zavarovanja pri tem ne sme ovirati s sistemom predhodne odobritve, vstopna država pa ji mora nuditi enake pravice kot svojim državljanom. Sistem predhodne odobritve je upravičen le v primeru bolnišničnega zdravljenja, pa še to samo pod točno določenimi pogoji in po določenem postopku.

Nekatere države članice EU3ja sodno prakso Sodišča EU upoštevajo in izvajajo, nekatere pa so do nje zadržane in utemeljenost zdravljenja v drugi državi članici EU3ja še naprej ugotavljajo v skladu s svojo nacionalno zakonodajo, saj menijo, da zaradi specifične ureditve zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja zanje praksa Sodišča EU ne more veljati.

V nalogi bom na podlagi podatkov ZZZS3ja in z analizo slovenske sodne prakse ugotovila, ali slovenski sistem zdravljenja v tujini upošteva posebnosti v zvezi z zdravljenjem v drugi državi članici EU3ja in kakšne možnosti imajo zavarovane osebe v primeru nespoštovanja oz. kršitve prava Unije glede navedene pravice. Primerjalno bom tudi prikazala, v katerih primerih so zavarovane osebe v Nemčiji, Veliki Britaniji in na Irskem upravičene do zdravljenja v drugi državi članici EU3ja, predstavila pa bom tudi predlog bodoče ureditve čezmejne zdravstvene oskrbe v EU3ja.






16


1.2. Določitev tez



V magistrski nalogi sem postavila naslednje teze:

Prva teza:


Zavarovane osebe, ki uveljavljajo zdravstvene storitve med potovanjem in bivanjem v tujini, so lahko v boljšem položaju, kot bi bile, če bi zdravstvene storitve uveljavljale v Sloveniji. Iz določb Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki urejajo pravico do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini, izhaja, da pravice zavarovanih oseb med bivanjem v tujini ter obseg in način njihovega uveljavljanja urejajo različne pravne podlage. Pravice zavarovanih oseb so odvisne od tega, v kateri državi jih uveljavljajo. Navedeno tezo bom preverila skozi analizo same pravice do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini in s prikazom, do katerih zdravstvenih storitev in v kakšnem obsegu imajo pravico obvezno zavarovane osebe v Sloveniji ter primerjalno obvezno zavarovane osebe v Avstriji, Nemčiji, Franciji, Italiji, na Hrvaškem in v Makedoniji, to je v državah, ki so v preteklem letu ZZZS3ju obračunale največ stroškov za storitve, nudene slovenskim zavarovanim osebam med začasnim bivanjem na njihovem ozemlju.

Druga teza:


Zavarovane osebe, ki uveljavljajo pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev v tujini4, so, v primerjavi z zavarovanimi osebami, ki stroškov zdravstvenih storitev v tujini niso krile same, v končni fazi lahko tudi v slabšem položaju. Navedeno tezo bom preverila z analizo pravice do povračila stroškov in primerjalno s položajem zavarovanih oseb, ki stroškov zdravstvenih storitev v tujini niso krile same.

Tretja teza:


Pravica do zdravljenja v tujini je bolj izjema kot pravilo. V skladu z veljavnimi predpisi morajo zavarovane osebe za napotitev na zdravljenje v tujino izpolnjevati stroga merila, katerih namen je omogočiti zavarovani osebi zdravljenje v tujini samo v izjemnih primerih, za pridobitev pravice pa mora biti predhodno izpeljan določen postopek. To tezo bom preverila tako z analizo same pravice do zdravljenja v tujini kot z analizo podatkov o tem, koliko vlog

4 Gre za zavarovane osebe, ki so uveljavljale zdravstvene storitve v državah, za katere velja pravni red EU3ja oziroma v državah pogodbenicah. Zavarovane osebe, ki uveljavljajo zdravstven storitve v tretjih državah, morajo namreč stroške zdravstvenih storitev vedno kriti same, nato pa lahko zahtevajo njihovo povračilo od ZZZS3ja.









17


letno prejeme ZZZS za odobritev napotitve na zdravljenje v tujino oziroma za povračilo stroškov opravljenega zdravljenja v tujini ter kakšen je obseg odobritev, z analizo podatkov o pravnomočno končanih socialnih sporih v primerih uveljavljanja pravice do zdravljenja v tujini, ter relevantne sodne prakse.

Četrta teza:


Pravico do zdravljenja v tujini kot takšno je potrebno razlikovati od pravice do zdravljenja v drugi državi članici EU. Sistem zdravstvenega varstva je sicer področje, ki ne spada v izključno pristojnost EU3ja. Države članice EU3ja imajo tako pravico same urediti svoj sistem zdravstvenega varstva in znotraj tega določiti pravice in obveznosti, ki izhajajo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ter pogoje za upravičenost do dajatev, kljub temu pa morajo, kot je v svojih sodbah že večkrat poudarilo Sodišče EU, pri izvajanju te pravice upoštevati tudi zakonodajo Unije. Navedeno tezo bom preverila tako skozi določbe Unije kot z analizo pomembnejših sodb Sodišča EU.






18


2. PRAVNI VIRI

2.1. Uvod



Obravnavano tematiko urejajo tako mednarodni kot interni oziroma državni pravni viri.

Mednarodne vire delimo na univerzalne (npr. akti Organizacije združenih narodov in Mednarodne organizacije dela), regionalne (za področje posamezne regije, npr. viri EU3ja), multilateralne (ki jih sprejme več držav, pri čemer ni nujno, da so regionalno povezane) ter bilateralne ali dvostranske. Interne oziroma državne pravne vire pa delimo na vire heteronomnega prava5 (določila ustave, zakonov, podzakonskih aktov, izvršilnih predpisov) ter vire avtonomnega prava6 (npr. pravila, statuti, kolektivne pogodbe).7

Najpomembnejši mednarodni viri, ki urejajo obravnavno tematiko, spadajo med regionalne in bilateralne pravne vire. Med regionalne pravne vire sodijo:

3 Pogodba o delovanju Evropske Unije8;

3 Listina o temeljnih pravicah EU3ja9;

3 Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene

osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v skupnosti10;

3 Uredba Sveta (EGS) št. 574/72 o določitvi postopka za izvajanje Uredbe (EGS) št.

1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti11.

Med bilateralne pravne vire pa sodijo:

3 meddržavne pogodbe oziroma sporazumi, ki jih je Republika Slovenija sklenila z

Republiko Hrvaško12, Republiko Makedonijo13 in Bosno in Hercegovino14.

5 Heteronomni pravni viri so tisti, ki jih oblikuje oziroma ustvari tuja volja (Novak, M., Cvetko, A.: Socialna varnost, Maribor, 2005, str. 51).

6 Avtonomni je tisti pravni vir, ki izvira iz naše volje (samourejanje) in ga imamo za svojega (Novak, M., Cvetko, A.: že navedeno delo, str. 51).

7 Novak, M., Cvetko, A.: že navedeno delo, str. 41 in 51.

8 UL C 115 z dne 9. 5. 2008.

9 Charter of fundamental rights of the European Union, OJ 2000/C 364/01.

10 UL L 149 z dne 5. 7. 1971.

11 UL L 74 z dne 27. 3. 1972.

12 Sporazum o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško (Ur. l. RS – Mednarodne pogodbe, št. 21/1997), v nadaljevanju: Sporazum med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško.

13 Sporazum o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo (Ur. l. RS – Mednarodne pogodbe, št. 10/2000), v nadaljevanju: Sporazum med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo.










19


Najpomembnejši interni oziroma državni viri, ki urejajo obravnavno tematiko, pa sodijo med heteronomne pravne vire, in sicer:

3 Ustava Republike Slovenije15;

3 Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju;

3 Zakon o splošnem upravnem postopku16;

3 Zakon o delovnih in socialnih sodiščih17;

3 Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja.


2.2. Mednarodni viri

2.2.1. Pogodba o delovanju Evropske Unije

Pogodba o delovanju Evropske Unije (v nadaljevanju: PDEU) je eden izmed najpomembnejših primarnih virov prava EU3ja. Glavni cilj PDEU3ja je doseči postopno povezovanje evropskih držav, vzpostaviti notranji trg, temelječ na prostem pretoku blaga, oseb, storitev in kapitala ter postopno približevanje gospodarskih politik. Za dosego navedenih ciljev so se države članice EU3ja18 odrekle izvrševanju dela svojih suverenih pravic in institucijam Unije19 dale pooblastilo za sprejemanje aktov20, ki imajo neposredne pravne učinke v državah članicah.







14 Sporazum o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino (Ur. l. RS – Mednarodne pogodbe, št. 107/2008), v nadaljevanju: Sporazum med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino.

15 Ur. l. RS, št3 33/1991, 42/197, 66/2000, 24/2003, 69/2004, 68/2006.

16 Ur. l. RS, št. 24/20063UPB2, 105/20063ZUS31, 126/2007, 65/2008.

17 Ur. l. RS, št. 2/2004 (10/2004 popr.), 45/20083ZArbit, 45/20083ZPP3D.

18 Države članice EU so: Avstrija, Belgija, Bolgarija, Ciper, Češka, Danska, Estonija, Finska, Francija, Grčija, Irska, Italija, Latvija, Litva, Luksemburg, Madžarska, Malta, Nemčija, Nizozemska, Poljska, Portugalska, Romunija, Slovaška, Slovenija, Španija, Švedska, Velika Britanija in Severna Irska. Predpisi EU3ja pa veljajo tudi za francoska ozemlja Guadeloupe, Martinique, Reuninon, St. Pierre et Miquelon in Francosko Gvajano ter portugalski ozemlji Azori in Madeira; Danska – predpisi veljajo tudi za Grenlandijo; Velika Britanija – predpisi veljajo tudi za Gibraltar, izvzeti pa so Kanalski otoki; Norveška – izvzeti so Spitzberski in Medvedji otoki; Španija – predpisi veljajo tudi za afriški mesti Ceuta in Mellila ter za Mallorco in Kanarske otoke.

19 Institucije Unije so: Evropski parlament, Evropski Svet, Svet, Komisija, Sodišče EU, Evropska centralna banka in Računsko sodišče.

20 Gre za t.i. sekundarne pravne vire – uredbe, direktive, sklepe, priporočila in mnenja. Uredba je splošno veljaven pravni akt, ki v celoti zavezuje in se neposredno uporablja v vseh državah članicah. Direktiva je splošen predpis, ki praviloma ni neposredno uporabna. Služi kot sredstvo za harmonizacijo pravnih ureditev med državami članicami in država, na katero je direktiva naslovljena, je dolžna njeno vsebino prenesti v državno zakonodajo. Sklep je zavezujoč akt; v kolikor določa tiste, na katere je naslovljen, je zavezujoč samo zanje. Priporočila in mnenja pa niso zavezujoča (člen 288 PEUD3ja).





20



Sedaj veljaven PDEU je rezultat z Lizbonsko pogodbo21 spremenjene in dopolnjene Pogodbe o ustanovitvi Evropske skupnosti (v nadaljevanju: PES).

PEUD je sestavljen iz preambule in sedmih delov. Prvi del vsebuje načela; drugi del določa nediskriminacijo in državljanstvo Unije; tretji, najobsežnejši del, določa notranjo politiko in ukrepe Unije in je razdeljen na 23 naslovov: notranji trg; kmetijstvo in ribištvo; prosti pretok oseb, storitev in kapitala; območje svobode, varnosti in pravice; prevoz; skupna pravila o konkurenci, obdavčitvi in približevanju zakonodaje; ekonomska in monetarna politika; zaposlovanje; socialna politika; evropski socialni sklad; izobraževanje, poklicno usposabljanje, mladina in šport; kultura; javno zdravje; varstvo potrošnikov; vseevropsko omrežje; industrija; ekonomska, socialna in teritorialna kohezija; raziskave, tehnološki razvoj in vesolje; okolje; energija; turizem; civilna zaščita in upravno sodelovanje; četrti del določa pridruževanje čezmorskih držav in ozemelj; peti del določa zunanjo delovanje Unije; šesti del vsebuje določne o institucijah in proračunu; sedmi del pa vsebuje splošne in končne določbe.

Za obravnavano tematiko so pomembne predvsem določbe v zvezi s prostim pretokom blaga, oseb in storitev ter politiko Unije na področju javnega zdravja.

2.2.2. Listina o temeljnih pravicah EU7ja

Listina o temeljnih pravicah EU3ja je dokument, ki so ga voditelji EU3ja sprejeli leta 2000 v Nici, slovesno podpisana in dokončno razglašena pa je bila 12. 12. 2007 v Evropskem parlamentu. Listina je bila sestavni del Pogodbe o ustavi za Evropo, vendar z zavrnitvijo slednje ni nikoli zaživela v zavezujoči obliki. Z ratifikacijo Lizbonske pogodbe v vseh članicah EU3ja pa je listina postala pravno zavezujoč dokument22, na katerega se bodo lahko sklicevali državljani EU3ja pred Sodiščem EU.

21 UL C 306 z dne 17. 12. 2007. Lizbonska pogodba, imenovana tudi Pogodba o reformi EU3ja, podpisana 13.

12. 2007 v Lizboni in veljavna od 1. 12. 2009 dalje, je spremenila Pogodbo o Evropski Uniji in Pogodbo o ustanovitvi Evropske skupnosti, katero je preimenovala v PDEU. Bistvene novosti Lizbonske pogodbe glede na ustanovitvene pogodbe so: EU je enotna pravna oseba; odprava tristebrne sestave, pri čemer je ohranjena skupna zunanja in varnostna politika; visoki predstavnik Unije za skupno zunanjo in varnostno politiko; možnost izstopa države članice iz EU3ja; novo sklicevanje na solidarnost med članicami glede energije in boja proti podnebnim spremembam; večja vloga parlamentov držav pri evropskih zakonodajnih postopkih; večja vloga in sprememba sestave Evropskega parlamenta, povečanje števila generalnih pravobranilcev (http:/www.svrez.gov.si/si/aktualne_teme/lizbonska pogodba/).

22 Listina o temeljnih pravicah EU3ja v Lizbonsko pogodbo sicer ni vključena, je pa v pogodbi določeno, da je pravno zavezujoča: »Unija priznava pravice, svoboščine in načela iz Listine o temeljnih pravicah Evropske unije z dne 7. Decembra 2000, prilagojene 12. Decembra 2007 v Strasbourgu, ki ima enako pravno veljavnost kot pogodbi« (člen 6 Pogodbe o Evropski uniji, UL C 115 z dne 9. 5. 2008).






21


Listina o temeljnih pravicah EU3ja na ravni Unije enotno ureja veljavne temeljne politične, državljanske, gospodarske, socialne in kulturne pravice. Sestavljena je iz preambule, normativnega dela s šestimi poglavji (dostojanstvo, svoboščine, enakost, solidarnost, pravice državljanov, sodno varstvo), sedmo poglavje pa vsebuje horizontalne določbe (področje uporabe, obseg pravic, prepoved zlorabe pravic).23

Določbe, ki se nanašajo na zdravstveno varstvo, so navedene v četrtem poglavju (solidarnost), in sicer v 35. členu. Ta določa, da ima vsakdo pravico preventivnega zdravstvenega varstva in zdravniške oskrbe v skladu s pogoji, določenimi v nacionalnih zakonodajah, in običaji. Visoka stopnja zdravstvenega varstva ljudi bo zagotovljena tako pri opredelitvi kot pri izvajanju vseh politik in dejavnosti Unije.

2.2.3. Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v skupnosti


Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v skupnosti (v nadaljevanju: Uredba (EGS) št. 1408/71) določa pravila koordinacije med različnimi nacionalnimi zakonodajami držav članic EU3ja na področju socialne varnosti, je rezultat ukrepov Sveta, ki jih je na podlagi člena 48 PEUD3ja (prej člena 42 PES3a) upravičen sprejemati zaradi uresničevanja temeljnega načela svobodnega gibanja delavcev.

Uredba (EGS) št. 1408/71 določa skupna pravila in načela, ki jih morajo pri uporabi nacionalne zakonodaje upoštevati države članice EU3ja, njihove ustanove socialne varnosti in sodišča24, s čimer se zagotovi, da uporaba različnih nacionalnih zakonodaj ne škodi osebam, ki uveljavljajo pravico do gibanja in bivanja v EU3ja.25 Namen pravil koordinacije je tako zagotoviti, da delavci zaradi svobode gibanja ne bodo v slabšem položaju, kot če bi ne bili migranti, in zagotoviti, da ne bodo za enako obdobje subjekt dveh ali več zakonodaj (pozitivni





23http://www.mzz.gov.si/si/zunanja_politika/evropska_unija/lizbonska_pogodba/listina_eu_o_temeljnih_pravica h/

24 Koordinacijska pravila so za države članice obvezujoča in neposredno uporabljiva.

25 Določbe Skupnosti o socialni varnosti, Vaše pravice med gibanjem v Evropski uniji, Urad za uradne publikacije Evropskih skupnosti, Luxemburg, 2005, str. 13.





22


konflikt nacionalnih zakonov) ter da ne bodo izpadli iz sistemov socialne varnosti držav članic, v katerih so delali (negativni konflikt nacionalnih zakonov).26

Uredba (EGS) št. 1408/71 neposredno ne posega v materialne določbe nacionalnih zakonodaj27, razen v primeru, če nacionalne zakonodaje ne temeljijo na načelih, določenih v njej. Zaradi razlik med sistemi socialne varnosti pa Uredba (EGS) št. 1408/71 dopušča tudi nekatere izjeme in posebnosti, ki so za vsako članico EU3ja navedene v prilogi.

Pravila koordinacije določajo, katera država članica EU3ja oziroma katera institucija v državi članici EU3ja mora na podlagi svoje zakonodaje osebi, za katero velja Uredba (EGS) št. 1408/71, zagotoviti dajatev28 iz sistema socialne varnosti v primeru nastanka določenega socialnega primera.

Uredba (EGS) št. 1408/71 temelji na naslednji načelih:

3 načelo enakega obravnavanja, ki določa, da je osebam, ki živijo v državah članicah, in njihovim družinskim članom, potrebno zagotoviti enako obravnavanje v različnih nacionalnih zakonodajah;

3 načelo izključne uporabe zakonodaje ene same države, ki določa, da mora za osebe, ki se gibljejo v Skupnosti, veljati sistem socialne varnosti le ene države članice, tako da bi se preprečilo prekrivanje nacionalnih zakonodaj, ki se uporabljajo29;

3 načelo uporabe zakonodaje tiste države članice, v kateri je oseba zaposlena ali samozaposlena (lex loci laboris)30;

3 načelo varovanja pravic v postopku nastajanja, ki določa, da delavci, ki se gibljejo v

Skupnosti in njihovi vzdrževani družinski člani in preživele osebe ohranijo pravice in ugodnosti, ki so jih pridobili ali jih pridobivajo;

3 načelo seštevanja obdobij za pridobitev, ohranitev in izračun dajatev, ki določa, da mora pristojni nosilec pri ugotavljanju, ali so izpolnjeni pogoji za pridobitev pravice

26 Novak, M., Cvetko, A.: že navedeno delo, str. 48.

27 Njen namen ni usklajevanje različnih sistemov socialne varnosti (vsaka država članica je upravičena sama določati krog zavarovanih oseb, vrste in trajanje dajatev, pogoje za njihovo izplačilo, višino prispevkov itd.), temveč njihova koordinacija (Cornelissen, R.: 50 Years of European social security coordination, Brussels, 2008, str. 8).

28 Gre bodisi za denarno dajatev ali dajatev v naravi (storitev).

29 Izjemo od načela predstavljajo osebe, ki so hkrati zaposlene v eni državi članici in samozaposlene v drugi. Te osebe so lahko v izjemnih primerih zavarovane v obeh državah.

30 Izjema so delavci, napoteni na delo v drugo državo, če trajanje dela v tujini ne presega določenega časovnega obdobja. Določena pa so tudi posebna pravila za mornarje, delavce v mednarodnem prometu, državne uradnike, osebe, vpoklicane na služenje vojaškega roka, osebe, zaposlene v diplomatskih in konzularnih predstavništvih.






23


do določene dajatve, upoštevati obdobja zavarovanja ali zaposlitve ali prebivanja, ki jih je oseba dopolnila v drugi državi članici, kot da bi jih dopolnila v tej državi;

3 načelo varovanja že pridobljenih pravic, ki se uresničuje na način izvoza dajatev in zagotavlja izplačilo dajatev, pridobljenih v eni državi članici, v katerokoli drugo državo članico, v kateri prebiva upravičenec, brez sprememb, znižanj ali mirovanja dajatev31.

Uredba (EGS) št. 1408/71 se uporablja za zaposlene osebe, samozaposlene osebe, študente, upokojence in brezposelne osebe, za katere velja ali je veljala zakonodaja ene ali več držav članic EU3ja in ki so državljani ene od držav članic EU3ja, ter za njihove družinske člane in preživele družinske člane ne glede na državljanstvo. Nadalje velja tudi za begunce in osebe brez državljanstva, ki prebivajo na ozemlju države članice EU3ja, pa tudi za njihove družinske člane in njihove preživele osebe. Varstvo po Uredbi (EGS) št. 1408/71 pa je v nekaterih primerih zagotovljeno tudi osebam, ki niso zaposlene, so pa državljani ene od držav članic EU3ja in so zavarovane po zakonodaji države članice EU3ja, ter za njihove družinske člane, ki stalno prebivajo z njimi32.33

Z Uredbo Sveta (ES) št. 859/2003 o razširitvi določb Uredbe (EGS) št. 1408/71 in Uredbe (EGS) št. 574/72 na državljane tretjih držav, za katere navedene določbe ne veljajo le na podlagi njihovega državljanstva34, je bila osebna veljavnost Uredbe (EGS) št. 1408/71 razširjena tudi na državljane tretjih držav, ki zakonito prebivajo na ozemlju države članice EU3ja.



31 V skladu z 10. členom Uredbe EGS št. 1408/71 načelo velja za denarne dajatve za invalidnost, starost ter za preživele osebe, pokojnine za nesreče pri delu ali poklicne bolezni ter pomoči ob smrti, ki se nakazujejo v državo članico, v kateri upravičena oseba prebiva. Načelo pa ne velja za tiste pravice do denarnih dajatev, ki zahtevajo izpolnitev nekega dodatnega pogoja, da jih upravičenec lahko uveljavlja, npr. pravica do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela, ki kot dodaten pogoj zahteva, da zavarovanec med začasno zadržanostjo od dela ravna v skladu z navodili zdravnika.

32 Člen 22 a Uredbe (EGS) št. 1408/71.

33 Prvotni cilj uredbe je bil predvsem zaščititi delavce migrante, da zaradi uresničevanja svoje pravice do svobode gibanja ne bi bili v slabšem položaju, kot če ne bi bili migranti. Kasneje se je njena osebna veljavnost razširila tudi na samozaposlene osebe (leta 1981, zaradi zagotavljanja pravice do ustanavljanja iz člena 43 PES3a (sedaj člen 49 PDEU3ja) in pravice do svobode opravljanja storitev iz člena 49 PES3a (sedaj člen 56 PDEU3ja)) ter študente (leta 1999). Z določili, da je varstvo po uredbi zagotovljeno tudi osebam, ki niso zaposlene, so pa državljani ene od držav članic in so zavarovane po zakonodaji države članice, ter za njihove družinske člane, ki stalno prebivajo z njimi, pa je uredba presegla okvir pravice do svobodnega gibanja delavcev iz člena 39 PES3a. (Povzeto po Cornelissen, R.: že navedeno delo, str. 9–12).

34 L 124 z dne 20. 5. 2003.






24


Uredba (EGS) št. 1408/71 se uporablja za vso zakonodajo s področja socialne varnosti, ki določa dajatve za bolezen in materinstvo, invalidske dajatve (vključno s tistimi, ki so namenjene vzdrževanju ali izboljševanju možnosti pridobivanja zaslužka), dajatve za starost, dajatve za preživele osebe, dajatve za nesreče pri delu ali poklicne bolezni, pomoč ob smrti, dajatve za brezposelnost in družinske dajatve,35 ne glede na to, ali sistemi socialne varnosti temeljijo na plačevanju prispevkov36 ali brez njih37.

Za namen obravnave administrativnih vprašanj in razlag, ki izhajajo iz določb Uredbe (EGS) št. 1408/71, je bila ustanovljena Upravna komisija, ki jo sestavljajo predstavniki vlad vseh držav članic. Upravna komisija je v tej zvezi izdala že več zavezujočih sklepov38.

Uredba (EGS) št. 1408/71 poleg držav članic EU3ja zavezuje tudi druge evropske države, ki so pristopile k Sporazumu o evropskem gospodarskem prostoru39 (v nadaljevanju: države članice EGP), in Švico40.

Aprila 2004 je bila sprejeta Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta o koordinaciji sistemov socialne varnosti41 (v nadaljevanju: Uredba (ES) št. 883/2004), ki bo z mesecem majem 2010 v celoti nadomestila Uredbo (EGS) št. 1408/71. Uredba (ES) št. 883/2004 obstoječih temeljnih pravil koordinacije ne spreminja42, njen cilj je predvsem poenostavitev in modernizacija sistema koordinacije.43



35 Vsaka država članica mora predložiti izjavo o tem, katere dajatve vključuje posamezna veja socialne varnosti in katere pokriva Uredba. Izjava mora biti podana v pisni obliki s seznamom objavljene zakonodaje. Država članica razvrsti dajatve iz svoje zakonodaje po različnih področjih socialne varnosti, kot npr. dajatve za bolezen in materinstvo.

36 Kot npr. v Sloveniji, Avstriji, Nemčiji in Franciji.

37 Kot npr. v Italiji, Veliki Britaniji, Grčiji, Danski in Švedski.

38 Sklepi Upravne komisije so dostopni na spletni strani http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=516&langId=en

39 Islandija, Lichenstein in Norveška.

40 Od aprila 2006 dalje.

41 UL L 166 z dne 30. 4. 2004.

42 Bistvene spremembe se nanašajo na položaj napotenih delavcev, in sicer se je obdobje napotitve iz 12 mesecev podaljšalo na 24 mesecev; na položaj oseb, ki so hkrati zaposlene v eni državi članici in samozaposlene v drugi, in sicer te osebe po novi ureditvi ne bodo mogle biti zavarovane v obeh državah, temveč v državi, kjer opravljajo odvisno delo, in na položaj delavcev, ki za račun istega delodajalca opravljajo delo v državi prebivanja in v drugi državi. Ti delavci bodo po novi ureditvi zavarovani v državi prebivanja pod pogojem, da v tej državi opravljajo bistven del dela (več kot 25 % delovnega časa) (http://www.laga.be/newsroom/legal3news/new3european3 regulation3883320043regarding3the3social3security3legislation3applicable3to3workers3moving3within3the3eu).

43 Povzeto po http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=516&langId=en in http://www.hrservices.be/ias/headlines/news.html?idh=200908242334






25


2.2.4. Uredba Sveta (EGS) št. 574/72 o določitvi postopka za izvajanje Uredbe (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti


Uredba sveta (EGS) št. 574/72 o določitvi postopka za izvajanje Uredbe (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti ( v nadaljevanju: Uredba (EGS) št. 574/72), določa podrobna pravila postopka za izvajanje določb Uredbe (EGS) št. 1408/71.

Uredba (EGS) št. 574/72 tako določa:
3 pristojne organe in nosilce za izvajanje Uredbe (EGS) št. 1408/71 ter organe za zvezo,

ki so pooblaščeni za neposredno izmenjavo informacij44;
3 listine, ki jih morajo predložiti in izpolniti osebe, da pridobijo dajatev
45;
3 podroben postopek za izvajanje določb Uredbe (EGS) št. 1408/71 v zvezi z določitvijo

zakonodaje, ki se uporabi;
3 postopek in pogoje za povračilo dajatev, ki jih zagotavljajo nosilci ene države članice

v imenu nosilcev druge države članice;
3 postopek za pretvorbo valut v okviru evropskega denarnega sistema;
3 postopek medsebojnega sporazumevanja med organi in nosilci držav članic.

44 Organi in nosilci posamezne države so navedeni v prilogah Uredbe (EGS) št. 574/72. V prilogi 1 so navedeni pristojni organi (za Slovenijo sta to Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve in Ministrstvo za zdravje). V prilogi 2 so navedene pristojne ustanove za denarne dajatve (za Slovenijo so to Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije za denarne dajatve za primer bolezni in pomoči ob smrti, Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje za denarne dajatve za primer starosti, invalidnosti in smrti, Zavod Republike Slovenije za zaposlovanje za denarne dajatve za primer brezposelnosti in Center za socialno delo Ljubljana Bežigrad – Centralna enota za starševsko varstvo in družinske prejemke za družinske dajatve in dajatve za materinstvo) in za storitve (Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije za storitve v primeru bolezni in materinstva). V prilogi 3 so navedeni nosilci v kraju stalnega prebivališča in nosilci v kraju začasnega prebivališča za denarne dajatve (za Slovenijo so to Območna enota Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije za denarne dajatve za primer bolezni in pomoči ob smrti, Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije – Ljubljana za denarne dajatve za primer starosti, invalidnosti in smrti, Območna enota Zavoda Republike Slovenije za zaposlovanje za denarne dajatve za primer brezposelnosti in Center za socialno delo Ljubljana Bežigrad – Centralna enota za starševsko varstvo in družinske prejemke za družinske dajatve in dajatve za materinstvo) in za storitve (Območna enota Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije za storitve v primeru bolezni in materinstva). V prilogi 4 so navedeni organi za zvezo (za Slovenijo so to Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije – Ljubljana za bolezen in materinstvo; Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije – Ljubljana za starost, invalidnost in smrt; Zavod Republike Slovenije za zaposlovanje – Ljubljana za brezposelnost; Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve – Ljubljana za družinske in materinske dajatve; Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije – Ljubljana za pomoč ob smrti). V prilogi 10 pa so navedeni nosilci in organi, ki jih imenujejo pristojne oblasti za uporabo posameznega člena izvedbene uredbe.

45 Listine za izvajanje Uredbe (EGS) št. 574/72 na področju zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja so E3obrazci v papirnati obliki in Evropska kartica zdravstvenega zavarovanja. Namenjeni so uveljavljanju pravic do zdravstvenih storitev zavarovanih oseb ene države članice na ozemlju druge države članice; določitvi zakonodaje, ki se uporablja; sodelovanju oziroma medsebojnemu obveščanju nosilcev zavarovanja in obračunavanju stroškov. Vse listine so za zavarovano osebo brezplačne.






26


Navedeno uredbo bo z mesecem majem 2010 nadomestila druga izvedbena uredba46, ki je bila sprejeta septembra 2009 za namen izvajanja Uredbe (ES) št. 883/2004.

2.2.5. Dvostranske mednarodne pogodbe

Dvostranske mednarodne pogodbe o socialnem zavarovanju temeljijo na interesu držav pogodbenic, da na področju socialnega zavarovanja na podlagi načela vzajemnosti in enakopravnosti uredijo kar najpopolnejše varstvo svojih državljanov, ki začasno ali stalno delajo ali prebivajo na ozemlju druge države, upoštevaje zakonodajo obeh držav.47

Dvostranske mednarodne pogodbe temeljijo na naslednjih načelih:

3 načelu enakega obravnavanja, ki določa, da se državljanom ene države pogodbenice, ki so zaposleni ali pa prebivajo v drugi državi pogodbenici, zagotovijo v tej državi pod enakimi pogoji enake pravice kot državljanom te države;

3 načelo seštevanja obdobij, ki določa, da se pri ugotavljanju, ali so izpolnjeni pogoji za pridobitev pravice, seštevajo obdobja zaposlitve oziroma zavarovanja v obeh državah, pri čemer pa prekrivanje obdobij ni dovoljeno;

3 načelo uporabe zakonodaje države pogodbenice, v kateri je oseba zaposlena ali samozaposlena (lex loci laboris)48;

3 načelo izvoza dajatev, ki določa, da se delavcem zavarovancem zagotavlja izplačilo dajatev, pridobljenih v eni državi pogodbenici v drugo državo pogodbenico, v primeru, da se preselijo v drugo državo pogodbenico.

V Republiki Sloveniji so ratificirane in objavljene mednarodne pogodbe neposredno uporabljive.49

Na področju zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja se uporabljajo meddržavne pogodbe oziroma sporazumi, ki jih je Republika Slovenija sklenila z Republiko Hrvaško, Republiko Makedonijo in Bosno in Hercegovino.



46 Uredba (ES) št. 987/2009 Evropskega parlamenta in Sveta o določitvi podrobnih pravil za izvajanje Uredbe (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti (UL L 284 z dne 30. 10. 2009).

47 Novak, M., Cvetko, A.: že navedeno delo, str. 50.

48 Izjema je mogoča pri detaširanih delavcih in zaposlenih v diplomatskih in/ali konzularnih predstavništvih.

49 8. člen Ustave Republike Slovenije.






27


V sporazumih je določeno, katera država pogodbenica oziroma njena institucija mora v primeru nastanka zavarovalnega primera zagotoviti zavarovani osebi dajatev oziroma storitev po določilih svoje nacionalne zakonodaje in v kakšnem obsegu. Nadalje so določeni tudi pomožni nosilci za zagotavljanje dajatev50, njihovo medsebojno obveščanje in sodelovanje ter način povračila stroškov.

Določila sporazumov veljajo za vse osebe, za katere veljajo ali so veljali pravni predpisi ene ali obeh držav pogodbenic, in za njihove družinske člane.

Način izvajanja posameznih sporazumov pa so pristojni organi uredili z administrativnimi sporazumi51.


2.3. Državni viri




2.3.1 Ustava Republike Slovenije

Ustava Republike Slovenije (v nadaljevanju: Ustava RS) v 2. členu določa, da je Slovenija socialna država, kar pomeni, da mora Slovenija svojim državljanom zagotavljati minimum socialne varnosti.

Poleg te splošne določbe, pa Ustava RS vsebuje še dva člena, ki se neposredno nanašata na področje zdravstvenega zavarovanja in zdravstvenega varstva, in sicer:

3 50. člen Ustave RS, ki določa pravico do socialne varnosti, kot eno izmed človekovih pravic. Po navedenem členu imajo državljani Republike Slovenije pravico do socialne varnosti pod pogoji, ki jih določa zakon, država pa je tista, ki je dolžna urediti in

50 V Sloveniji je to območna enota Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, pristojna po kraju bivanja. Pristojni nosilci v državah pogodbenicah pa so: v Republiki Hrvaški – krajevno pristojni območni urad Hrvaškega zavoda za zdravstveno zavarovanje, v Makedoniji – območna služba Sklada zdravstvenega zavarovanja, pristojna po kraju stalnega ali začasnega prebivališča zavarovane osebe, v Bosni in Hercegovini – organizacijska enota nosilca zdravstvenega zavarovanja, pristojna po kraju stalnega ali začasnega prebivališča zavarovane osebe.

51 Administrativni sporazum o izvajanju sporazuma o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško (Ur. l. RS – Mednarodne pogodbe, št. 24/1997), v nadaljevanju: Administrativni sporazum med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško; Administrativni sporazum o izvajanju sporazuma o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo (Ur. l. RS – Mednarodne pogodbe, št. 21/200), v nadaljevanju: Administrativni sporazum med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo); Administrativni sporazum o izvajanju sporazuma o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino (Ur. l. RS – Mednarodne pogodbe, št. 10/2008), v nadaljevanju: Administrativni sporazum med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino.






28


skrbeti za delovanje obveznega zdravstvenega, pokojninskega, invalidskega in drugega socialnega zavarovanja;

3 51. člen Ustave RS, ki določa pravico do zdravstvenega varstva tudi kot eno izmed človekovih pravic. Po navedenem členu ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon, pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev pa je dolžna država določiti z zakonom.

Iz navedenih določb se tako da zaključiti, da Ustava RS nalaga državi odgovornost za ureditev in delovanje obveznega zdravstvenega zavarovanja ter za ureditev zdravstvenega varstva. To obveznost pa mora država izpolniti z zakonsko ureditvijo zdravstvenega varstva in obveznega zdravstvenega zavarovanja, pravic in obveznosti zavarovanih oseb iz tega naslova in z nadzorom nad delovanjem sistema.

2.3.2. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

Slovenski sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja52 je urejen v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ). V ZZVZZ3ju je določen obseg obveznega zdravstvenega zavarovanja, krog zavarovanih oseb, njihove pravice in obveznosti, pravni položaj in pristojnost ZZZS3ja kot nosilca obveznega zdravstvenega zavarovanja, način urejanja razmerij med ZZZS3jem in izvajalci zdravstvenih storitev ter sistem financiranja.

Po ZZVZZ3ju obvezno zdravstveno zavarovanje obsega zavarovanje za primer bolezni in poškodbe izven dela in zavarovanje za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni53. Nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja pa je ZZZS.

Zavarovane osebe po ZZVZZ3ju so zavarovanci in njihovi družinski člani. Med zavarovance spadajo:

52 Obvezno zdravstveno zavarovanje pomeni, da določena oseba postane zavarovana po samem zakonu (ex lege) v trenutku, ko je pri njej izpolnjeno predvideno dejansko stanje (npr. sklenitev delovnega razmerja) in je zavarovana tako dolgo, dokler je to dejansko stanje pri njej izpolnjeno. Za sklenitev tega zavarovanja tako ni potrebno skleniti posebnega pravnega posla (npr. zavarovalne pogodbe) niti ni potrebno soglasje uporabnika.

53 Ta opredelitev ni popolna, ker iz določb ZZVZZ3ja izhaja, da imajo zavarovane osebe tudi pravico do preventivnih zdravstvenih storitev pred nastankom bolezni in poškodb in do določenih negovalnih storitev. (Bubnov3Škobrene, A.: Pravice zavarovanih oseb do zdravstvenih storitev v obveznem zdravstvenem zavarovanju, Delavci in delodajalci, št. 2/2003/III, str. 359).






29


3 osebe v odvisnem delovnem razmerju ne glede na to, ali so zaposlene pri domačem ali tujem delodajalcu;
3
samozaposlene osebe;
3
lastniki zasebnih podjetij v Republiki Sloveniji, če niso zavarovani iz drugega naslova; 3 kmetje;
3
vrhunski športniki in šahisti, ki niso zavarovani iz drugega naslova;
3
brezposelne osebe, ki pri Zavodu Republike Slovenije za zaposlovanje prejemajo

denarno nadomestilo;
3
upokojenci s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki prejemajo pokojnino po

predpisih Republike Slovenije oziroma prejemajo pokojnino od tujega nosilca pokojninskega zavarovanja;

3 osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, zavarovane pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja, ki med bivanjem v Sloveniji ne morejo uporabljati pravic iz tega naslova;

3 družinski člani osebe, zavarovane pri tujem nosilcu obveznega zavarovanja, ki imajo stalno prebivališče v Republiki Sloveniji in niso zavarovani kot družinski člani pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja;

3 tujci, ki se izobražujejo ali izpopolnjujejo v Republiki Sloveniji, in niso zavarovani iz drugega naslova;

3 uživalci invalidnin in republiških priznavalnin s stalnim prebivališčem v Republiki

Sloveniji;
3
osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki prejemajo nadomestilo po

zakonu o družbenem varstvu duševno in telesno prizadetih odraslih oseb, če niso zavarovane iz drugega naslova;

3 osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki prejemajo trajno denarno socialno pomoč, in osebe, ki imajo priznan status begunca, če niso zavarovane iz drugega naslova;

3 osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki so uživalci priznavalnin po predpisih o varstvu udeležencev vojn, če niso zavarovane iz drugega naslova;

3 vojaški obvezniki s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji;
3
osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki ne izpolnjujejo pogojev za

zavarovanje po eni izmed točk 15. Člena ZZVZZ3ja in si same plačujejo prispevek;
3
državljani Republike Slovenije s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki niso

zavarovani iz drugega naslova;




30



3 priporniki, ki niso zavarovani iz drugega naslova;
3
osebe, ki pridobijo pravice po zakonu, ki ureja starševsko varstvo; 3 družinski pomočniki po zakonu, ki ureja socialno varstvo. 54

Kot družinski člani zavarovanca pa so lahko zavarovani:
3
kot ožji družinski člani: zakonec55 in otroci56,
3
kot širši družinski člani: pastorki, ki jih zavarovanec preživlja; vnuki, bratje sestre in

drugi otroci brez staršev, ki jih je zavarovanec vzel k sebi in jih preživlja; straši, ki živijo z zavarovancem v skupnem gospodinjstvu in jih zavarovanec preživlja ter nimajo za preživljanje dovolj lastnih sredstev in so trajno in popolnoma nezmožni za delo57.58

ZZVZZ posebej opredeljuje še krog oseb, ki so za zavarovanje poškodb pri delu in poklicnih bolezni posebej zavarovane.59

Lastnost zavarovane osebe v obveznem zdravstvenem zavarovanju pridobi oseba z dnem, ko so pri njej izpolnjeni pogoji za vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje, ki jih določa ZZVZZ, ali izpolnjuje oseba pogoje za obvezno zdravstveno zavarovanje, pa ugotavlja ZZVZZ na podlagi vložene prijave v zavarovanje. Lastnost zavarovane osebe se dokazuje s kartico zdravstvenega zavarovanja, ki je javna listina in jo izda ZZZS.

Z obveznim zdravstvenim zavarovanjem se zavarovanim osebam v določenem obsegu zagotavljajo naslednje pravice:

3 plačilo zdravstvenih storitev60,

54 Zavarovanci so podrobneje opredeljeni v 15. členu ZZVZZ3ja.

55 Zakonec je zavarovan kot družinski član samo, če ni sam zavarovanec. Ob enakem pogoju je zavarovan tudi razvezani zakonec, ki mu je s sodno odločbo prisojena preživnina. Kot zakonec pa je zavarovana tudi oseba, ki živi z zavarovancem v zunajzakonski skupnosti. (21. člen ZZVZZ3ja)

56 Otrok je zavarovan kot družinski član do dopolnjenega 15. leta starosti oziroma do dopolnjenega 18. leta starosti, po tej starosti pa če se šola, in sicer do konca šolanja, vendar največ do dopolnjenega 26. leta starosti.

(22. člen ZZVZZ3ja)

57 b.) točka 1. odst. 20. člena ZZVZZ3ja.

58 20. člen ZZVZZ3ja. Za zavarovanje družinskih članov je značilno, da temelji na razmerju med družinskim članom in nosilcem zavarovanja. Zavarovanje tako nastane in traja toliko časa, kot traja zavarovanje nosilca zavarovanja; obseg pravic do zdravstvenih storitev družinskega člana je izenačen s pravicami do zdravstvenih storitev zavarovanca in družinski člani niso dolžni plačevati prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje.

59 17. in 18. člen ZZVZZ3ja.

60 Zavarovana oseba dejansko nima pravice do plačila zdravstvenih storitev, temveč ima pravico do zdravstvenih storitev v naravi. Plačilo zdravstvenih storitev izvaja ZZZS direktno na račun izvajalcev zdravstvenih storitev v skladu s sklenjenim letnim dogovorom in pogodbo.






31


3 nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela, 3 pogrebnina in posmrtnina,
3
povračilo potnih stroškov.




V zvezi s pravico do zdravstvenih storitev ZZVZZ določa, katere zdravstvene storitve so v celoti krite iz sredstev ZZZS3ja in za katere vrste storitev mora kriti določen del stroška zavarovana oseba sama.61 Nadalje določa, za katere zavarovane osebe so zdravstvene storitve v celoti krite iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja62 in izjeme v zvezi z obveznostjo doplačila zdravstvenih storitev za nekatere kategorije zavarovanih oseb, kadar gre za nujno zdravljenje63. ZZVZZ pa tudi določa, da ZZZS zagotavlja plačilo zdravstvenih storitev tujcem, če tako določa mednarodna pogodba.

Iz določb ZZVZZ3ja se da razbrati, da zdravstvene storitve obsegajo storitvene in stvarne dajatve v naravi. Storitvene dajatve obsegajo preventivne in kurativne zdravstvene storitve, stvarne dajatve pa zdravila in medicinsko3tehnične pripomočke. Sicer pa sama vsebina pravic do zdravstvenih storitev v ZZVZZ3ju ni opredeljena.

V zvezi z dostopom do zdravstvenih storitev iz določb ZZVZZ3ja izhaja, da je položaj zavarovane osebe v tej zvezi odvisen od strokovne odločitve izbranega osebnega zdravnika64. Osebni zdravnik skrbi za zdravje zavarovane osebe in je prvi v vrsti pristojen odločati, katere vrste zdravstvenih storitev so za zavarovano osebo medicinsko indicirane. Kadar pa zdravstveno stanje zavarovane osebe narekuje nadaljnjo diagnostiko in zdravljenje, pa lahko osebni zdravnik svoje pooblastilo prenese na ustreznega specialista, napotnega zdravnika.65 Zavarovan oseba tako nima pravice sama zahtevati določenih vrst storitev, ZZVZZ pa tudi ne predvideva možnosti ugovora zavarovane osebe zoper odločitve osebnega oziroma napotnega zdravnika v zvezi z njenim zdravljenjem. V primeru nesoglasja in nezaupanja med izbranim zdravnikom in zavarovano osebo ZZVZZ določa zgolj pravico zavarovane osebe do izbire drugega osebnega zdravnika.

61 23. člen ZZVZZ3ja.

62 Vojaškim in civilnim invalidom vojne. Razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev zagotavlja Republika Slovenija iz proračuna (24. Člen ZZVZZ3ja).

63 25. člen ZZVZZ3ja.

64 Zavarovana oseba ima pravico do izbire splošnega osebnega zdravnika, osebnega ginekologa in osebnega zobozdravnika.

65 3. in 4. odst. 80. člena ZZVZZ3ja.










32


Za odločanje o nekaterih pravicah do zdravstvenih storitev, pa ZZVZZ določa pristojnost imenovanega zdravnika66 in zdravstvene komisije67. Sicer pa o pravicah iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja ter zahtevah iz tega naslova odloča na prvi stopnji območna enota ZZZS (v nadaljevanju: OE ZZZS), na drugi stopnji pa Direkcija ZZZS.68

Sredstva za obvezno zdravstveno zavarovanje se zagotavljajo s prispevki, katere plačujejo zavarovanci, delodajalci ter drugi z ZZVZZ3jem določeni zavezanci69.70 Za določene kategorije zavarovanih oseb pa ZZVZZ določa plačilo prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje kot pogoj za uveljavljanje pravic iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja. V primeru neporavnanih prispevkov se jim pravice zadržijo, na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja pa lahko uveljavljajo le nujno zdravljenje.71

2.3.3. Zakon o splošnem upravnem postopku

Zakon o splošnem upravnem postopku (v nadaljevanju: ZUP) določa pravila, po katerih morajo postopati upravni in drugi državni organi, organi samoupravnih lokalnih skupnosti in nosilci javnih pooblastil, kadar v upravnih zadevah, neposredno uporabljajoč predpise, odločajo o pravicah, obveznostih in pravnih koristih posameznikov, pravnih oseb in drugih strank.72



66 Imenovanega zdravnika imenuje upravni odbor ZZZS3ja in je pristojen za: odločanje o začasni nezmožnosti za delo iz bolezenskih razlogov za delo nad 30 dni in v vseh drugih primerih, ko je izplačevalec nadomestila plače ZZZS, razen če gre za nego, spremstvo ali izolacijo zavarovane osebe; odloča o zahtevi zavarovanca ali delodajalca za presojo ocene izbranega osebnega zdravnika o začasni nezmožnosti za delo do 30 dni; odloča o napotitvi na zdraviliško zdravljenje; odloča o upravičenosti zahteve po medicinsko3tehničnem pripomočku pred iztekom trajnostne dobe in o pravici do zahtevnejših medicinsko3tehničnih pripomočkov; odloča o upravičenosti zdravljenja v tujini; poda na zahtevo zavarovane osebe pisno mnenje o upravičenosti izdaje zdravniškega potrdila o upravičeni odsotnosti z naroka glavne obravnave, če gre za nenadno in nepredvidljivo bolezen ali poškodbo, ki ji ponovno onemogoča prihod na sodišče ali sodelovanje pri procesnem dejanju; poda na zahtevo sodišča pisno mnenje o upravičenosti izdaje zdravniškega potrdila osebnega zdravnika o upravičeni odsotnosti z naroka glavne obravnave (1. odst. 81. člena ZZVZZ3ja).

67 Zdravstveno komisijo imenuje upravni odbor ZZZS3ja in je pristojna za odločanje o pritožbah zoper odločbe imenovanega zdravnika. Sestavljata jo dva zdravnika in en univerzitetni diplomiran pravnik (82. člen ZZVZZ3 ja).

68 84. člen ZZVZZ3ja.

69 Občine, Republika Slovenija, Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, Zavod Republike Slovenije za zaposlovanje.

70 Način obračunavanja in plačevanja prispevkov ter stopnje prispevkov so določene v Zakonu o prispevkih za socialno varnost (Ur. l. RS, št. 5/96, 18/96, 87/97, 7/98, 81/00).

71 78 a. člen ZZVZZ3ja.

72 1. člen ZUP3a.






33


Po ZUP3u se šteje, da gre za upravno zadevo, če je s predpisom določeno, da organ v neki stvari vodi upravni postopek, odloča v upravnem postopku ali izda upravno odločbo.73

Ker ZZVZZ v 85. členu določa, da se za postopek, v katerem se odloča o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, uporablja ZUP, če z zakonom ni drugače določeno, mora ZZZS, ko v izvrševanju javnega pooblastila odloča o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, postopati po določbah ZUP3a, razen če za posamezno vprašanje ZZVZZ ne določa drugače.

2.3.4. Zakon o delovnih in socialnih sodiščih

Zakon o delovnih in socialnih sodiščih (v nadaljevanju: ZDSS31) med drugim določa pristojnost, organizacijo in sestavo socialnih sodišč ter pravila postopka, po katerih ta sodišča odločajo v socialnih sporih74, kamor spadajo tudi spori na področju zdravstvenega zavarovanja. S tega področja je socialno sodišče pristojno odločati o sporih o pravici do in iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in plačevanju prispevkov za to zavarovanje.

Socialno sodišče v socialnem sporu presoja zakonitost in pravilnost odločb, ki jih v zvezi s pravicami do in iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in plačevanjem prispevkov za to zavarovanje izdaja ZZZS v predhodnem upravnem postopku. V primeru, da sodišče ugotovi, da je bil postopek pred izdajo upravnega akta nezakonit in nepravilen, s sodbo izpodbijani upravni akt odpravi delno ali v celoti in samo odloči o pravici, obveznosti ali pravni koristi, pri čemer ne sme odločiti v škodo stranke, ki je uveljavljala sodno varstvo75,76 lahko pa tudi izpodbijani upravni akt samo odpravi in ZZZS3ju naloži izdajo novega upravnega akta. V tem primeru mora ZZZS izdati novi upravni akt v 30 dneh od pravnomočnosti sodbe, pri čemer je vezan na pravno mnenje sodišča in njegova stališča, ki se nanašajo na postopek, prav tako pa ne sme odločiti v škodo stranke, ki je uveljavljala sodno varstvo.77



73 2. člen ZUP3a.

74 Socialni spor je spor o pravicah, obveznostih in pravnih koristih fizičnih, pravnih in drugih oseb, če so lahko nosilci pravic in obveznosti iz sistema socialne varnosti, in za katere so v skladu z zakonom pristojna socialna sodišča (1. odst. 58. člena ZDSS31).

75 Prepoved reformatio in peus.

76 81. člen ZDSS31.

77 82. člen ZDSS31.






34


Socialno sodišče v socialnih sporih postopa po določbah ZDSS31, v kolikor pa naveden zakon določenega vprašanja ne ureja, se uporabijo določbe Zakona o pravdnem postopku78 (v nadaljevanju: ZPP).79

ZDSS tako določa posebna pravila postopka v zvezi z reševanjem predhodnih vprašanj, izločitvijo sodnika, odločitvijo brez glavne obravnave, s poravnalnim narokom, z mirovanjem postopka, s posledicami izostanka strank iz naroka, izpolnitvenega roka, z revizijo, zahtevo za varstvo zakonitosti, zaslišanjem zavarovanca, izključitvijo javnosti, s procesnimi predpostavkami za sodno varstvo, z naroki izven sedeža sodišča, s pooblaščenci, z nepopolnimi ali nerazumljivimi vlogami, s spremembo navedbe tožene stranke, stroški postopka, z udeležbo drugih oseb v postopku, začasnimi odredbami, s plačilom sodne takse, z rokom za vložitev tožbe, vsebino tožbe, s tožbenimi razlogi, predhodnim preizkusom tožbe, sodelovalno dolžnostjo strank in z odločitvami sodišča. Prav tako pa je zaradi posebne narave socialnega spora v socialnih sporih, za razliko od klasičnih pravdnih postopkov, izpostavljeno načelo pospešitve postopka80, načelo materialne resnice81 in preiskovalno načelo82.

2.3.5. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila OZZ) predstavljajo temeljni podzakonski akt, ki podrobneje urejajo vrste in obseg pravic iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja, pogoje in postopke za uresničevanje pravic, standarde zdravstvenih storitev in medicinsko3tehničnih pripomočkov, varstvo pravic zavarovanih oseb in nadzor nad uresničevanjem pravic in obveznosti. Temeljijo na 26. členu ZZVZZ3ja, po katerem je ZZZS pristojen določiti natančnejši obseg pravic do zdravstvenih storitev, ki se





78 Uradni list RS, št. 73/20073UPB3, 101/2007, 102/2007, 45/2008, 62/2008, 111/2008, 116/2008, 121/2008.

79 19. člen ZDSS31.

80 Pri socialnih sporih gre za zagotavljanje sredstev za življenje posameznika, v sporih iz obveznega zdravstvenega zavarovanja pa tudi za varovanje in ohranjanje zdravja, zato je pospešitev postopka v teh sporih še kako potrebna. Načelo pospešitve postopka se kaže skozi številne določbe ZDSS3ja, npr. reševanje predhodnih vprašanj, možnost odločitve brez glavne obravnave, vzorčni postopek, sodelovalna dolžnost strank, posledice izostanka strank z naroka ...

81 Načelo materialne resnice pomeni, da mora sodišče popolnoma in po resnici ugotoviti sporna dejstva, od katerih je odvisna utemeljenost tožbenega zahtevka. V socialnih sporih tako ni pomembno, ali so navedbe zavarovane osebe in dokazni predlogi popolni, saj se za ugotovitev utemeljenosti tožbenega zahtevka zahteva bolj aktivna vloga sodišča.

82 Preiskovalno načelo pomeni, da lahko sodišče izvede dokaze tudi po uradni dolžnosti, če po izvedbi dokazov, ki so jih predlagale stranke, ne more ugotoviti dejstev, ki so pomembna za odločitev.






35


zagotavljajo v breme obveznega zavarovanja, in natančnejši postopek uveljavljanja pravic ter standarde in normative v splošnem aktu83 v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravje.

V zvezi s pravicami zavarovanih oseb do zdravstvenih storitev Pravila OZZ v 22. členu določajo, da ima zavarovana oseba pravico do storitev osnovne zdravstvene dejavnosti; storitev zobozdravstvene dejavnosti; storitev v domovih za starejše občane, posebnih socialno3varstvenih zavodih in zavodih za usposabljanje; storitev specialistično3ambulantne, bolnišnične in terciarne dejavnosti; zdraviliškega zdravljenja; obnovitvene rehabilitacije bolnikov, udeležbo v organiziranih skupinah za usposabljanje in letovanje otrok in šolarjev; prevoza z reševalnimi vozili; zdravil, predpisanih na recept; spremstva; medicinsko3tehničnih pripomočkov; zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini in zdravljenja v tujini.

Do katere vrste zdravstvenih storitev je zavarovana oseba v konkretnem primeru upravičena, odloča osebni ali drug zdravnik84. Zdravnik tako zavarovani osebi prizna pravico do zdravstvene storitve, če je ta utemeljena oziroma potrebna in dopustna glede na standarde, ki so določeni v Pravilih OZZ in drugih splošnih aktih ZZZS3ja.85

Na podlagi določbe 250. člena Pravil OZZ, so dolžni izvajalci zavarovanim osebam zdravstvene storitve nudit takoj, pri nudenju zdravstvenih storitev, ki niso nujne, pa morajo: voditi knjigo čakajočih po zdravnikih za vsako področje in enoto zdravstvenega zavoda; vpisovati zavarovane osebe v knjigo čakajočih po vrstnem redu njihove prijave na pregled, preiskavo ali poseg in jih obravnavati po tem vrstnem redu, izjemo predstavljajo le medicinske indikacije ali prioritete, dogovorjene s pogodbo med izvajalcem in ZZZS3jem; omogočiti zavarovani osebi in ZZZS3ju vpogled v knjigo čakajočih. Zavarovana oseba ima ob prihodu k izvajalcu pravico izvedeti, kolikšna je čakalna doba za storitev, ki jo potrebuje. Če ji drug izvajalec v skladu s Pravili OZZ omogoči storitev v krajšem času, je to utemeljen razlog, da uveljavi storitev pri njem.86

83 Popolna ureditev vrst in obsega pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ter pogojev in postopkov za njihovo uresničevanje s podzakonskim aktom, je ustavno sporna. Po 15. členu Ustave RS je namreč mogoče način uresničevanja človekovih pravic, kamor sodita tudi pravici do socialne varnosti in zdravstvenega varstva, predpisati samo z zakonom. Prim. Bubnov3Škobrene, A.: že navedeno delo, str. 358, 362, 370.

84 To je lahko napotni zdravnik, imenovani zdravnik, zdravstvena komisija ali zdravnik izvedenec iz 258. člena Pravil OZZ.

85 24. člen Pravil OZZ.

86 251. člen Pravil OZZ.






36


Pravila OZZ3ja nadalje določajo, da zavarovana oseba uveljavlja zdravstvene storitev pri izvajalcih, to je javnih zdravstvenih zavodih in drugih fizičnih ali pravnih osebah, ki imajo pogodbo z ZZZS3jem za opravljanje zdravstvene dejavnosti. Pri drugih zavodih oziroma zdravnikih pa lahko zavarovana oseba v breme sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja uveljavlja samo nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč. V tem primeru je upravičena do povračila stroškov, kot da bi uveljavljala storitve pri izvajalcih. Med bivanjem v tujini zavarovana oseba uveljavlja pravice v skladu z določbami Pravil OZZ, v primeru napotitve na zdravljenje v tujino pa v skladu z napotitvijo.87

Pravila OZZ3ja določajo tudi dolžnost zavarovane osebe uveljavljati zdravstvene storitve v skladu s standardi, določenimi v Pravilih OZZ. V nasprotnem primeru ima ZZZS pravico zavrniti plačilo stroškov za opravljene zdravstvene storitve.88

3. PRAVICA DO ZDRAVSTVENIH STORITEV MED POTOVANJEM IN BIVANJEM V TUJINI

3.1. Opredelitev pravice




Pravico zavarovanih oseb do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini urejajo Pravila OZZ v desetem poglavju. Iz navedenih določb Pravil OZZ je tako razbrati, da pravica do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini zagotavlja zavarovanim osebam plačilo zdravstvenih storitev89, ki jih med bivanjem v tujini uveljavljajo v obsegu in na način, določenem z ZZVZZ3jem in Pravili OZZ, s pravnim redom Evropske unije (v nadaljevanju: pravnim redom EU3ja) ali z meddržavno pogodbo, odvisno od tega, v kateri državi jih uveljavljajo.

87 1. in 2. odst. 158. člena Pravil OZZ.

88 2. odst. 4. člena Pravil OZZ. Da je zavarovana oseba pri uveljavljanju zdravstvenih storitev dolžna ravnati v skladu z dogovorjenimi standardi in normativi, ki so nujni zaradi omejene narave javnih sredstev za zagotavljanje zdravstvenega varstva, v nasprotnem primeru je dolžna prevzeti materialne posledice svojega ravnanja, je v svojih sodbah že večkrat odločilo tudi Vrhovno sodišče Republike Slovenije (v nadaljevanju: Vrhovno sodišče RS). Za odstopanje od dogovorjenega standarda se po stališču Vrhovnega sodišča šteje drugačen postopek, kot je določen s Pravili OZZ o postopku in načinu uveljavljanja pravic do zdravstvenega varstva oziroma kot je utemeljen na podlagi medicinske doktrine, v drugačni kvaliteti storitev oziroma pripomočkov, kot je določena v Pravilih OZZ, in po drugačnih normativih ali pogojih opravljanja storitev, če so s tem povezani višji stroški (glej sodbi Vrhovnega sodišča RS, opr. st. VIII Ips 191/2002 z dne 10. 6. 2003 in VIII Ips 76/2003 z dne 13. 1. 2004).

89 Zdravstvene storitve so zavarovani osebi lahko zagotovljene v naravi ali pa je zavarovana oseba upravičena do povračila stroškov zdravljenja.






37


Zavarovana oseba, ki uveljavlja zdravstvene storitve v državi, za katero velja pravni red EU3ja ali meddržavna pogodba, ima pravice v obsegu in po postopku, ki je določen s pravnim redom EU3ja ali meddržavno pogodbo. Zavarovana oseba, ki uveljavlja zdravstvene storitve v državi, v kateri ne velja pravni red EU3ja ali s katero Slovenija nima sklenjene meddržavne pogodbe (v nadaljevanju: tretja država), pa ima pravico do povračila stroškov v višini ustreznega deleža povprečne cene teh storitev v Sloveniji v skladu z ZZVZZ3jem in Pravili OZZ.

V primeru, da zavarovana oseba uveljavlja zdravstvene storitve v nasprotju z določbami Pravil OZZ, do njih ni upravičena.


3.2. Upravičenci

Do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini so upravičene zavarovane osebe:

3 v času, ko delajo v tujini;
3
med službenim ali zasebnim potovanjem v tujino;
3
v času strokovnega izpopolnjevanja ali študija v tujini; 3 če se stalno naselijo v tujini.90


3.3. Uveljavljanje zdravstvenih storitev v državah, za katere velja pravni red EU7ja

3.3.1. Pravna podlaga

Pravno podlago za uveljavljanje zdravstvenih storitev med začasnim ali stalnim bivanjem v državah, za katere velja pravni red EU3ja91 (v nadaljevanju: države članice), predstavljajo Uredba (EGS) št. 1408/71, Uredba (EGS) št. 574/72 in nacionalne zakonodaje držav članic s področja zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja.





90 127. člen Pravil OZZ.

91 Države, za katere na obravnavanem področju velja pravni red EU3ja, so države članice EU3ja, države članice EGP3ja in Švica.






38


3.3.2. Vrste in obseg pravic do zdravstvenih storitev

3.3.2.1. Splošno

Med začasnim ali stalnim bivanjem v drugi državi članici so zavarovane osebe upravičene do enakih zdravstvenih storitev in v enakem obsegu kot osebe, zavarovane pri pristojnem nosilcu92 v tej državi. Nosilec v državi bivanja93 mora tako v primeru bolezni ali poškodbe, ki zahteva zdravniško oskrbo, nuditi osebi, zavarovani v Sloveniji, storitve v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kot da bi bila oseba zavarovana pri njem.

Navedena ureditev je v skladu z načelom enakega obravnavanja, smiselna pa je tudi že zaradi tega, ker je nemogoče, da bi zdravnik, ki zavarovano osebo zdravi, in pristojni nosilec v posamezni državi članici poznal zakonodajo vseh ostalih držav članic in tako zavarovani osebi nudil samo tiste storitve in v takšnem obsegu, kot jih določa zakonodaja države, v kateri je oseba obvezno zavarovana.

V primerjavi s slovensko zakonodajo so tako lahko zavarovane osebe pri uveljavljanju zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v drugi državi članici, v boljšem ali slabšem položaju, kot če bi zdravstvene storitve uveljavljale v Sloveniji. Ureditev vrst in obsega pravic do zdravstvenih storitev v breme obveznega zavarovanja je namreč med državami članicami različna94.

V nadaljevanju bom podala prikaz, do katerih vrst zdravstvenih storitev in v kakšnem obsegu so upravičene obvezno zavarovane osebe v Sloveniji, in primerjalno, obvezno zavarovane osebe v Nemčiji, Avstriji, Franciji in Italiji, to je v državah članicah, ki so po podatkih ZZZS3 ja95 v preteklem letu ZZZS3ju obračunale največ stroškov za storitve, nudene slovenskim zavarovanim osebam med bivanjem na njihovem ozemlju. Pri tem bom ugotovila, ali se slovenska ureditev od ureditev v navedenih evropskih državah razlikuje do te mere, da bi se lahko sklepalo, da so slovenske zavarovane osebe pri uveljavljanju zdravstvenih storitev v navedenih državah v boljšem položaju, kot če bi zdravstvene storitve uveljavljale v Sloveniji.

92 Pristojni nosilec pomeni nosilca obveznega zavarovanja, pri katerem je oseba zavarovana.

93 Nosilec v državi bivanja pomeni nosilca, pristojnega za zagotavljanje dajatev v kraju, kjer oseba stalno ali začasno prebiva (člen 1(p) Uredbe (EGS) št. 1408/71).

94 Obseg priznanih pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja je odvisen od širšega družbenega interesa in pripravljenosti za pokrivanje stroškov točno določenih zavarovalnih primerov (Novak, M., Cvetko, A., že navedeno delo, str. 50).

95 Glej opombo pod št. 3.






39


3.3.2.2. Ureditev v Sloveniji

Do katerih vrst zdravstvenih storitev in v kakšnem obsegu so upravičene zavarovane osebe v primeru bolezni in poškodbe izven dela in za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni, se lahko povzame iz določb 23. člena ZZVZZ3ja o plačilu zdravstvenih storitev, podrobnejšo ureditev vrst in vsebine pravic do zdravstvenih storitev pa vsebujejo Pravila OZZ.

Na podlagi določb ZZVZZ3ja ter Pravil OZZ so zavarovane osebe v Sloveniji upravičene do naslednjih zdravstvenih storitev: zdravstvenih storitev osnovne, zobozdravstvene, lekarniške, specialistično3ambulantne, bolnišnične, zdraviliške in terciarne zdravstvene dejavnosti ter do zdravstvene nege; zdravstvenih storitev v zvezi s porodom, umetno prekinitvijo nosečnosti, umetno oploditvijo in sterilizacijo; obnovitvene rehabilitacije; nujnih in drugih prevozov z reševalnimi in drugimi vozili; zdravil, ki so predpisana na recept; živil za posebne zdravstvene namene in medicinsko3tehničnih pripomočkov.

Zavarovane osebe uveljavljajo zdravstvene storitve v naravi pri izvajalcih zdravstvenih storitev, ki imajo sklenjeno pogodbo z ZZZS3jem. Zdravstvene storitve uveljavljajo v njihovi celotni vrednosti ali odstotnem deležu teh vrednosti oziroma v višini, kot to določa ZZVZZ oziroma opredeli ZZZS v soglasju z Vlado RS96. Razliko do polne vrednosti storitev je dolžna kriti zavarovana oseba sama oziroma zavarovalnica, pri kateri ima sklenjeno prostovoljno zavarovanje97.

Zdravstvene storitve, ki se v celoti krijejo iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, so:

3 sistematični in preventivni pregledi, zdravljenje in rehabilitacija otrok, šolajoče se mladine in otrok z motnjami v razvoju;

3 zgodnje odkrivanje in preprečevanje bolezni;

96 Natančnejšo višino odstotkov je ZZZS, na podlagi 3. odst. 23. člena ZZVZZ3ja in v soglasju z Vlado RS, določil s Sklepom o določitvi odstotkov vrednosti zdravstvenih storitev, ki se zagotavljajo v obveznem zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 73/1995, 2/1996).

97 Gre za dopolnilno zdravstveno zavarovanje, ki ob uresničevanju pravic do zdravstvenih storitev po postopkih in pogojih, kot so predpisani v obveznem zdravstvenem zavarovanju, krije razliko med celotno vrednostjo zdravstvene storitve in vrednostjo, ki se zagotavlja iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja (1. točka 2. odstavka 61. člena ZZVZZ3ja). Ker dopolnilno zdravstveno zavarovanje predstavlja javni interes Republike Slovenije, se izvaja po načelih medgeneracijske vzajemnosti in vzajemnosti med spoloma med vsemi zavarovanci dopolnilnega zavarovanja in skupaj z obveznim zdravstvenim zavarovanjem predstavlja del socialne varnosti zavarovanih oseb po ZZVZZ3ju (62. Člen ZZVZZ3ja).






40


3 zdravstveno varstvo žensk v zvezi z nosečnostjo, načrtovanjem družine in kontracepcijo;

3 preprečevanje, odkrivanje in zdravljenje infekcije HIV in drugih nalezljivih bolezni;
3
obvezno cepljenje v skladu s programom;
3
zdravljenje in rehabilitacija poklicnih bolezni in poškodb pri delu ter nekaterih drugih

bolezni (maligne bolezni, mišične in mišično3živčne bolezni, paraplegija, tetraplegija, cerebralna palariza, epilepsija, hemofilija, duševne bolezni, razvite oblike sladkorne bolezni, multipla skleroza in psoriaza);

3 nujna medicinska pomoč vključno z nujnimi reševalnimi prevozi;
3
patronažni obiski, zdravljenje in nega na domu ter v socialnih zavodih;
3
zdravila na recept s pozitivne liste in medicinsko tehnični pripomočki, ki so potrebni

za zdravljenje oseb iz predhodnih alinej;
3
zdravila na recept za otroke in šolajočo se mladino iz pozitivne in vmesne liste. 98

Do zdravstvenih storitev v njihovi polni vrednosti pa so upravičeni tudi:

3 vojni invalidi in civilni invalidi vojne99;
3
invalidi in druge osebe, upravičeni do dodatka za pomoč in postrežbo, invalidi, ki

imajo najmanj 703odstotno telesno okvaro, osebe, stare nad 75 let, osebe, ki prejemajo socialno pomoč ter druge osebe, katerih izdatki za doplačilo storitve presežejo znesek, ki ga določi ZZZS100.

Participacija zavarovanih oseb pa se zahteva za naslednje storitve101:

1. za storitve v osnovni zdravstveni dejavnosti:
3
doplačilo v višini 15 % vrednosti storitve, če gre za storitve, ki niso zajete med

storitvami, ki se v celoti krijejo iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja;

2. za storitev s področja specialistično3ambulantne dejavnosti:


3 doplačilo v višini 15 % vrednosti storitve oziroma 25 % vrednosti storitve za

zdravljenje poškodb izven dela;

3. za storitve s področja bolnišnične dejavnosti:

98 1. točka 1. odstavka 23. člena ZZVZZ3ja.

99 24. člen ZZVZZ3ja.

100 25. člen ZZVZZ3ja. Te osebe so upravičene do polne vrednosti storitev iz 1., 2., 3. in 4. točke 1. odst. 23. člena ZZVZZ3ja, kadar gre za nujno zdravljenje.

101 Povzeto po 23. členu ZZVZZ3ja in določilih Sklepa o določitvi odstotkov vrednosti zdravstvenih storitev, ki se zagotavljajo v obveznem zdravstvenem zavarovanju.






41


3 doplačilo v višini 5 % vrednosti za storitve v zvezi s presaditvijo organov in najzahtevnejšimi operativnimi posegi ne glede na razlog; storitve v zvezi z intenzivno terapijo, dializo in druge najzahtevnejše diagnostične, terapevtske in rehabilitacijske storitve;

3 doplačilo v višini 15 % vrednosti storitve oziroma 25 % vrednosti storitve za zdravljenje poškodb izven dela;

3 doplačilo v višini 15 % vrednosti za storitve umetne oploditve, sterilizacije ter umetne prekinitve nosečnosti;

4. za zobozdravstvene storitve:
3
doplačilo v višini 15 % vrednosti za storitve zdravljenje zob in ustne votline;
3
doplačilo v višini 75 % vrednosti za storitve zobnoprotetičnega zdravljenja odraslih;

5. za zdravila:
3
doplačilo v višini 25 % vrednosti za zdravila iz pozitivne liste, razen če gre za

zdravljenje oseb oziroma stanj, ki se v celoti krijejo iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja;

3 doplačilo v višini 75 % vrednosti za zdravila iz vmesne liste;

6. za ortopedske pripomočke:
3
doplačilo v višini 15 % vrednosti za ortopedske, ortotične, slušne in druge

pripomočke, razen tistih, ki se v celoti krijejo iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja;

3 doplačilo v višini 25 % vrednosti za ortopedske, ortotične, slušne in druge pripomočke, potrebne za zdravljenje in rehabilitacijo poškodb izven dela;

3 doplačilo v višini 75 % vrednosti za očesne pripomočke za odrasle;

7. za reševalni prevoz:
3
doplačilo v višini 70 % vrednosti za nenujne reševalne prevoze in reševalne prevoze

zavarovanih oseb, ki so nepokretne ali rabijo prevoz na ali z dialize ali v drugih primerih, ko bi bil prevoz z javnim prevoznim sredstvom ali avtomobilom za njihovo zdravje škodljiv, ali potrebujejo spremstvo zdravstvenega delavca;

8. za storitve zdraviliškega zdravljenja:
3
doplačilo v višini 15 % vrednosti, kadar gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja; 3 doplačilo v višini 25 % vrednosti kadar gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja

zaradi poškodbe izven dela.





42



3.3.2.3. Ureditev v Nemčiji

Pravice nemških zavarovanih oseb do zdravstvenih storitev so okvirno urejene v peti knjigi Socialnega kodeksa102, postopki in obseg pravic pa so natančneje določeni v aktih, ki jih sprejemajo predstavniki bolniških blagajn, ki v Nemčiji uresničujejo z zakonom predpisano obvezno zdravstveno zavarovanje.

Po nemški ureditvi so zavarovane osebe upravičene do: zdravstvenih storitev na primarni ravni, v bolnišnicah, zdraviliščih in rehabilitacijskih centrih; zdravstvenih storitev s področja utrjevanja zdravja, preprečevanja bolezni in zgodnjega odkrivanja bolezni; storitev umetne oploditve; posebnih storitev v času nosečnosti in materinstva; storitev zobozdravstva; ortopedskih storitev; zdravil na recept in medicinsko3tehničnih pripomočkov; rehabilitacije in delovne terapije; najbolj zahtevne nege in prevozov.

Zavarovane osebe imajo pravico do zdravstvenih storitev v naravi in jih uveljavljajo pri zdravstvenih izvajalcih, ki imajo sklenjeno pogodbo z bolniško blagajno. Nekatere zdravstvene storitve uveljavljajo v njihovi celotni vrednosti, praviloma pa se zahteva njihova participacija v obliki doplačila ali prispevka.

Do zdravstvenih storitev v njihovi celotni vrednosti so upravičeni:

3 otroci in mladostniki do 18. leta, in sicer otroci do storitev zdravniške oskrbe, bolnišničnega zdravljenja, farmacevtskih izdelkov in medicinsko3tehničnih pripomočkov (proteze, očala, slušni pripomočki), otroci in mladostniki do 18. leta pa do pripomočkov za vid in preventivnih zobozdravniških pregledov, konzervativnega ter kirurškega zdravljenja zob in ortodontskega zdravljenja;103

3 nosečnice, in sicer do storitev zdravniške oskrbe, bolnišničnega zdravljenja in zdravil med nosečnostjo, med in po porodu104.

Kronični bolniki in nekatere socialno šibkejše osebe, pa niso dolžni kriti stroškov zdravniške oskrbe, v kolikor navedeni stroški presegajo 1 % bruto dohodka kroničnega bolnika

102 Sozialgesetzbuch (SGB) Fuenftes Buch (V.)

103 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 2: Germany, Estonia, Greece, Spain, Europen Communities, 2007, str. 25–28.

104Employment & social affairs, Your social security rights when moving within the European Union, Office for Official Publications of the European Communities, Luxemburg, 2003, str. 36.






43


(upoštevajo se samo stroški, potrebni za zdravljenje kroničnih bolezni) in 2 % bruto dohodka socialno šibkejše osebe.105

Participacija zavarovanih oseb se zahteva za naslednje storitve:

1. za storitve zdravniške oskrbe:
3
prispevek v višini 10 € na zdravnika/zobozdavnika na četrtletje (v primeru napotitve k

drugemu zdravniku/zobozdravniku v istem četrtletju ni doplačila), določeni zdravniški pregledi so izključeni;

3 doplačilo v višini 10 % vrednosti za terapije (fizioetrapije, masaže, kopeli), ki so del zdravljenja in 10 € za napotnico;106

2. za bolnišnično zdravljenje:


3 prispevek v višini 10 € na dan za največ 28 dni na leto;107

3. za zobozdravstvene storitve:
3
doplačilo v višini 50 % vrednosti za zobnoprotetične storitve oziroma nadomestke, pri

čemer se doplačilo zmanjša za 20 % do 30 % v primeru, da zavarovana oseba skrbi za zobno higieno;

3 ni doplačila za medicinsko potrebno konzervativno in kirurško zdravljenje ter rentgensko diagnostiko;108

4. za zdravila in druge farmacevtske izdelke:
3
doplačilo v višini 10 % lekarniške cene, vendar ne manj od 5 € in ne več od 10 €

oziroma dejanske cene izdelka;
3
stroške zdravil brez recepta krijejo zavarovane osebe same, izjema so otroci do 12. leta

starosti z motnjami v razvoju in osebe s hujšimi boleznimi, če so zdravila del standardne terapije;109

105 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 2: Germany, Estonia, Greece, Spain, Europen Communities, 2007, str. 25.

106 Prav tam.

107 Prav tam, str. 26.

108 Prav tam, str. 26.

109 Prav tam, str. 27.






44


5. za medicinsko3tehnične pripomočke (proteze, očala, slušni aparati):
3
doplačilo v višini 10 % cene pripomočka, vendar ne manj od 5 € in ne več od 10 €

oziroma dejanske cene pripomočka;
3
do pripomočkov za vid so upravičeni otroci in mladostniki do 18. leta in osebe s hujšo

poškodbo vida;110

6. za reševalni prevoz:
3
doplačilo v višini 10 % stroškov prevoza, vendar ne manj od 5 € in ne več od 10 €

oziroma dejanskih stroškov prevoza;
3
v določenih primerih so stroški prevoza do zdravnika ali bolnišnice v celoti kriti s

strani bolniške blagajne;111

7. za nego na domu:
3
doplačilo v višini 10 % dnevnih stroškov za prvih 28 dni v koledarskem letu, 3 prispevek v višini 10 € na napotnico;
3
doplačila in prispevka so oproščeni otroci;112

8. za preventivne storitve in rehabilitacijo:
– doplačilo v višini 10 € na dan, razen za otroke.
113

Pravice zavarovanih oseb do zdravstvenih storitev za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni pa so urejene v sedmi in deveti knjigi Socialnega kodeksa.114

V primeru poškodbe pri delu in poklicne bolezni je zavarovana oseba upravičena do ustreznega zdravljenja, ki ga oceni prehodni zdravnik zadruge115 oziroma pozneje klinika, v kateri se zdravi. Pravice na tem področju pa zajemajo zdravljenje pri splošnih zdravnikih in zobozdravnikih; zdravila, zavojni in sanitetni material; storitve s področja fizioterapije, delovne terapije in logopedije; proteze, ortopedske in druge medicinske pripomočke,

110 Prav tam, str. 28.

111 Prav tam, str. 29.

112 Prav tam.

113 Prav tam.

114 Prav tam, str. 75.

115 Nemško: Durchgangsartz.






45


zdravljenje v posebnih bolnišnicah stanovskih zadrug; medicinsko rehabilitacijo v posebnih inštitucijah ter domačo ali stacionarno nego.116

Zdravstvene storitve so zavarovanim osebam zagotovljene v naravi in jih uveljavljajo v njihovi celotni vrednosti.117

3.3.2.4. Ureditev v Avstriji

Pravno podlago za uveljavljanje pravic do zdravstvenih storitev za primer bolezni in materinstva ter poškodb pri delu in poklicnih bolezni predstavljajo Splošni zakon o socialnem zavarovanju118 iz septembra 1955, Zvezni bolnišnični zakon119 iz decembra 1956 in deželni bolnišnični zakoni.120

Zdravstveno zavarovanje v Avstriji obsega pravico do: zdravstvenih storitev na splošni, bolnišnični in specialistični ravni; storitev s področja utrjevanja zdravja in preprečevanja ter zgodnjega odkrivanja bolezni; posebnih storitev v času nosečnosti in materinstva, storitev umetne oploditve; storitev zobozdravstva; rehabilitacije, zdravil na recept in medicinsko3 tehničnih pripomočkov; zdraviliškega zdravljenja, nege na domu, prevozov in drugih določenih storitev.

Pravice do zdravstvenih storitev zagotavljajo bolniške blagajne zdravstvenega zavarovanja, pristojne po kraju bivališča, potrebno bolnišnično zdravljenje in ambulantno zdravljenje v bolnišnicah pa zagotavljajo za to pristojni deželni skladi bolnišnic.

Zavarovane osebe v avstrijskem sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja uveljavljajo zdravstvene storitve v naravi, in sicer pri zdravstvenih izvajalcih, ki imajo sklenjeno pogodbo z bolniško blagajno, v primeru, da uveljavljajo zdravstvene storitve pri izvajalcih, ki se financirajo preko zasebnih skladov, pa se zavarovanim osebam povrnejo stroški do višine

116 Toth, M.: Zdravje, zdravstveno varstvo, zdravstveno zavarovanje, Ljubljana, 2003, str. 274.

117 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 2: Germany, Estonia, Greece, Spain, Europen Communities, 2007, str. 77.

118 Allgemeines Sozialversicherungsgesetz, ASVG.

119 Krankenanstaltengesetz, KAG.

120 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 6: Norway, Austria, Poland, Portugal, Europen Communities, 2007, str. 19, 34 in 72.






46


zneska, ki bi ga krile bolniške blagajne. Nekatere zdravstvene storitve uveljavljajo v njihovi celotni vrednosti, praviloma pa se zahteva njihova participacija v obliki doplačila ali prispevka.

Do zdravstvenih storitev v njihovi celotni vrednosti so upravičeni:

3 otroci in upokojenci, in sicer do storitev zdravniške oskrbe;121
3
socialno šibkejše osebe, in sicer do storitev zdravniške oskrbe in zdraviliškega

zdravljenja;122
3
nosečnice, in sicer do storitev zdravniške oskrbe, bolnišničnega zdravljenja in zdravil

med nosečnostjo, med in po porodu123.

Prav tako so na stroške bolniške blagajne zavarovane osebe upravičene do preventivnih pregledov zaradi zgodnjega odkrivanja bolezni.124

Participacija zavarovanih oseb pa se zahteva za naslednje storitve:

1. za storitve zdravniške oskrbe:
3
letni prispevek v višini 10 € na zdravnika/zobozdravnika;
3
doplačilo v višini 20 % vrednosti za storitve fizoterapije in klinične psihologije;125

2. za bolnišnično zdravljenje:
3
prispevek v maksimalni višini 10 € na dan za največ 28 koledarskih dni na leto;
3
doplačilo v višini 10 % stroškov za družinske člane, in sicer za prvih 28 koledarskih

dni na leto;126

3. za zobozdravstvene storitve:

121 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 6: Norway, Austria, Poland, Portugal, Europen Communities, 2007, str. 23.

122 Prav tam, str. 23 in 26.

123 Employment & social affairs; že navedeno delo, str. 132.

124 Prav tam, str. 130.

125 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 6: Norway, Austria, Poland, Portugal, Europen Communities, 2007, str. 23–24.

126 Prav tam, str. 23–24.






47


3 doplačilo za ortodontsko zdravljenje in snemljivo zobno protezo v višini 25% do 50

%;
3
ni doplačila za medicinsko potrebno konzervativno in kirurško zdravljenje;127

4. za zdravila in druge farmacevtske izdelke:
3
za zdravila na recept, predpisana v avstrijskem seznamu zdravil, oziroma zdravila,

odobrena s strani glavnega zdravnika bolniške blagajne, ni doplačil, plača se samo

pristojbina za recept v višini 4,70 €;128

5. za medicinsko3tehnične pripomočke (proteze, očala, slušni aparati):
3
doplačilo v višini 10 % vrednosti, vendar najmanj 25,60 € oziroma pri pripomočkih za

slepe in slabovidne najmanj 76,80 € (ni doplačila za očala za otroke);129

6. za reševalni prevoz:
3 doplačila so predvidena za nenujne reševalne prevoze;
130

7. za zdraviliško zdravljenje:
3
prispevek v višini od 6,83 € do 17,38 € na dan za največ 28 dni v koledarskem letu; 3 socialno šibkejše osebe so oproščene doplačila;131

8. za medicinsko rehabilitacijo:
3
prispevek v višini največ 6,83 € na dan za največ 28 dni v koledarskem letu.132

Enako kot Nemčija, ima tudi Avstrija posebej organizirano zavarovanje za poškodbe pri delu in poklicne bolezni. Glavni nosilec tega zavarovanja v Avstriji je Splošni zavod za nezgodno zavarovanje delavcev133 s sedežem na Dunaju ter deželnimi in območnimi izpostavami na območju celotne Avstrije. Podobno nezgodno zavarovanje za svoje člane (delodajalce) pa

127 Prav tam, str. 24.

128 Prav tam, str. 25.

129 Prav tam, str. 25.

130 http://www.zzzs.si/zzzs/internet/zzzs.nsf/o/CDEE6FEFABEE64C9C125726C00522A30

131 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 6: Norway, Austria, Poland, Portugal, Europen Communities, 2007, str. 26.

132 Prav tam.

133 Allgemeine Unfallversicherungasanstalt der Arbeiter – AUVA.






48


izvajajo še Socialno zavarovanje kmetov, Zavarovanje avstrijskih železničarjev, Zavarovanje

javnih uslužbencev in drugi.134

Pravice na tem področju zajemajo zdravljenje pri splošnih zdravnikih in zobozdravnikih; zdravila; proteze, ortopedske in druge medicinske pripomočke, zdravljenje v bolnišnicah ali posebnih klinikah; medicinsko, socialno in delovno rehabilitacijo ter druge določene storitve.135

Zavarovane osebe uveljavljajo zdravstvene storitve v naravi praviloma brez doplačila. Manjša participacija se zahteva le v primeru zdravniške oskrbe, bolnišničnega zdravljenja, zobozdravstvenih storitev in za farmacevtske izdelke.136

3.3.2.5. Ureditev v Franciji

Pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja so v Franciji urejene v tretji knjigi Kodeksa socialne varnosti137, v členih od L 32131 naprej, postopki in obseg pravic pa so natančneje določeni s Splošnim programom za delojemalce138.139

Zdravstveno zavarovanje v Franciji obsega pravico do pokrivanja stroškov zdravstvenih storitev na splošni, specialistični in bolnišnični ravni; potrebnih kirurških posegov; stroškov laboratorijskih preiskav; rehabilitacije; zdravil; pripomočkov; prevozov in drugih določenih storitev, vključno s preventivnimi pregledi.

Zavarovane osebe uveljavljajo zdravstvene storitve pri zdravnikih, ki jih svobodno izberejo. Zdravstvene storitve plačajo zdravniku iz svojih sredstev, nato pa na podlagi prejetega potrdila o zdravljenju140, ki služi kot račun, zahtevajo povračilo stroškov od Osnovnega

134 Toth, M.: že navedeno delo, str. 277.

135 Employment & social affairs; že navedeno delo, str. 132.

136 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 6: Norway, Austria, Poland, Portugal, Europen Communities, 2007, str. 75.

137 Code de la securite sociale.

138 Regime general d'assurance maladie des travailleurs salaries, RGAMTS.

139 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 3: France, Ireland, Iceland, Italy, Europen Communities, 2007, str. 22 in 37.

140 Francosko: feuille de soins.






49


sklada zdravstvenega zavarovanja141 v kraju prebivališča. Znesek za povrnitev je določen glede na dogovorjene ali uradne tarife in glede na odstotek, ki velja za prejeto storitev. V primeru bolnišničnega zdravljenja pa lahko zavarovane osebe izbirajo med javnimi in zasebnimi bolnišnicami. V kolikor uveljavljajo zdravstvene storitve v zasebnih bolnišnicah, so same dolžne vnaprej kriti vse stroške zdravljenja, v kolikor pa uveljavljajo zdravstvene storitve v javnih bolnišnicah, so dolžne plačati le morebitno participacijo.

V francoskem sistemu zdravstvenega zavarovanja se stroški zdravniške oskrbe in bolnišničnega zdravljenja v celoti povrnejo invalidskim upokojencem; upokojenim zaradi posledic poškodbe pri delu in njihovim družinskim članom; osebam, ki imajo določene kronične ali akutne bolezni (sladkorna bolezen, rak, bolezni srca), vendar samo za storitve, ki zahtevajo zdravljenje zaradi teh bolezni; osebam, katerih dohodki ne presegajo določenega limita in otrokom do 18. leta starosti.142

Stroški pa se prav tako v celoti povrnejo nosečnicam za zdravstvene storitve med zadnjimi štirimi meseci nosečnosti in za obvezne zdravniške preglede med in po porodu.143

Participacija zavarovanih oseb se zahteva za naslednje storitve:

1. za storitve zdravniške oskrbe:
3
zavarovane osebe krijejo 30 % vrednosti storitve ambulantne obravnave pri splošnem

zdravniku ali specialistu in 20 % za obravnavo v bolnišnici;
3
določena je enotna tarifa doplačila v višini 1 € za posamezno medicinsko pomoč,

vendar največ 50 € letno na osebo144;
3
določena je enotna tarifa doplačila v višini 18 € za zahtevnejšo medicinsko pomoč;145

141 Caisse primaire d'Assurance Maladie.

142 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 3: France, Ireland, Iceland, Italy, Europen Communities, 2007, str. 27 3 28.

143 Prav tam, str. 38.

144 Plačila enotne tarife so oproščeni otroci do 18. leta starosti, osebe, katerih dohodki ne dosegajo določenega limita in nosečnice od šestega meseca nosečnosti dalje. (Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 3: France, Ireland, Iceland, Italy, Europen Communities, 2007, str. 27 in http://ec.europa.eu/amployment_social/missoc/db/public/displayResults.do)

145 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 3: France, Ireland, Iceland, Italy, Europen Communities, 2007, str. 27.






50


2. za storitve bolnišničnega zdravljenja:
3
zavarovane osebe krijejo 20 % stroškov;
3
določen je bolnišnični prispevek v višini 16 € na dan (12 € na psihiatričnem oddelku),

ki se ne plačuje od 31. dne hospitalizacije dalje in za določena zahtevna kirurška zdravljenja146;

3 v primeru 100 % povračila stroškov, mora oseba plačati dnevni pavšal in znesek v višini enotne tarife (izjeme so določene);147

3. za zobozdravstvene storitve:
3
zavarovane osebe krijejo 30 % vrednosti storitve za preventivno in konzervativno

zdravljenje, puljenje in ortodontsko zdravljenje ter protetiko;148

4. za zdravila in farmacevtske izdelke:
3
zavarovane osebe krijejo od 0 % do 85 % vrednosti zdravila oziroma izdelka, odvisno

od recepta;
3
določena je enotna tarifa doplačila v višini 0,50 € na zdravilo, vendar največ 50 € letno

na osebo149;150

5. za medicinsko3tehnične pripomočke (proteze, očala, slušni pripomočki): 3 po predhodni odobritvi vračilo v višini 65 % in 100 %.151

Pravice za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni pa so urejene v četrti knjigi Kodeksa socialne varnosti, v členih od 41131 dalje.152 Pravice do zdravstvenih storitev na tem področju zajemajo zdravljenje pri splošnih zdravnikih in zobozdravnikih; zdravila; proteze, ortopedske in druge medicinske pripomočke, zdravljenje v bolnišnicah ter druge določene storitve.153

146 Prispevka so oproščene nosečnice, če je nosečnost razlog hospitalizacije. (http://ec.europa.eu/amployment_social/missoc/db/public/displayResults.do)

147 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 3: France, Ireland, Iceland, Italy, Europen Communities, 2007, str. 28.

148 Prav tam, str. 29.

149 Doplačila so oproščene nosečnice od šestega meseca nosečnosti dalje. (http://ec.europa.eu/amployment_social/missoc/db/public/displayResults.do)

150 http://ec.europa.eu/amployment_social/missoc/db/public/displayResults.do

151 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 3: France, Ireland, Iceland, Italy, Europen Communities, 2007, str. 30.

152 Prav tam, str. 72.

153 Employment & social affairs; že navedeno delo, str. 72.






51


Zdravstvene storitve so zavarovanim osebam zagotovljene brez predhodnega kritja stroškov, zavarovane osebe so dolžne kriti le znesek, ki presega zgornjo mejo zavarovalne vsote.

3.3.2.6. Ureditev v Italiji

Pravno podlago za uveljavljanje pravic do zdravstvenih storitev v Italiji predstavljajo Zakon št. 833 o ustanovitvi Nacionalne zdravstvene službe154 in podzakonske odredbe št. 502 s 30. decembra 1992, št. 517 s 7. decembra 1993, št. 229 z 19. junija 1999 in št. 230 z 22. junija 1999.155

Zdravstveno varstvo v Italiji obsega pravico do zdravstvenih storitev na splošni, specialistični in bolnišnični ravni; diagnostike; zdraviliškega zdravljenja; posebnih storitev v času nosečnosti in materinstva; storitev zobozdravstva; zdravil in medicinsko3tehničnih pripomočkov; rehabilitacije; prevozov; nege na domu in drugih določenih storitev.

Zavarovane osebe imajo pravico do zdravstvenih storitev v naravi in jih uveljavljajo pri javnih ali privatnih zdravstvenih ustanovah, ki imajo sklenjeno pogodbo z Nacionalno zdravstveno službo, katero sestavlja mreža lokalnih nosilcev zdravstvene službe in bolnic.

Zdravstvene storitve pri splošnih zdravnikih in pediatrih, v bolnišnicah in zobozdravniku ter pravico do zdravil iz »A3skupine«, uveljavljajo zavarovane osebe v njihovi celotni vrednosti156, za določene storitve pa se zahteva njihova participacija, in sicer:

1. za specialistične storitve in diagnostiko:
3
plačilo do višine 36 € za vsak posamezni primer ali vsak obisk pri specialistu in

fizioterapevtu157;

154 Servizio Sanitario Nazionale, S.S.N.

155 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 3: France, Ireland, Iceland, Italy, Europen Communities, 2007, str. 22.

156 Povzeto po Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 3: France, Ireland, Iceland, Italy, Europen Communities, 2007, str. 28329, ter po http://www.zzzs.si/zzzs/internet/zzzs.nsf/o/CF4991FCD53A723CC125727A004F3340

157 Participacije so v celoti oproščeni civilni, delovni in vojni invalidi (pod določenimi pogoji); otroci do šestega leta starosti; osebe nad 65 let starosti z nizkimi družinskimi prihodki; prejemniki minimalne pokojnine nad 60 let starosti; nezaposlene osebe z nizkimi družinskimi prihodki; prejemniki socialnih pokojnin in njihovi družinski člani ter slepe in gluhoneme osebe. Delno pa so participacije oproščeni prav tako civilni in delovni invalidi pod določenimi pogoji; osebe, ki trpijo za kroničnimi boleznimi in ženske v času nosečnosti in materinstva.





52


3 na podlagi napotnice so zavarovane osebe upravičene do največ 8 storitev iz istega specialističnega področja in največ 6 storitev s področja medicine športa ali rehabilitacijskih storitev; 158

2. za zobozdravstvene storitve:


3 stroške protetičnih storitev krijejo zavarovane osebe same; 159

3. za zdravila:
3
za zdravila iz »B3skupine« so zavarovane osebe dolžne plačati polovico cene

zdravila160;
3
stroške zdravil iz »C3skupine« v celoti nosijo zavarovane osebe same; 161

4. za reševalne prevoze:
3
soudeležba pri stroških prevoza;162

5. za zdraviliško zdravljenje:
3
plačilo v višini 3,10 € na napotnico ter 50 % vrednosti, vendar največ 36 € za

posamezno zdraviliško zdravljenje.163

Za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni pa so zaposlene in nekatere kategorije samozaposlenih oseb obvezno socialno zavarovane. V primeru nastanka zavarovalnega primera so upravičene do zdravstvenih storitev v naravi, pri čemer pa velja za njih enaka obveznost participacij.164



158 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 3: France, Ireland, Iceland, Italy, Europen Communities, 2007, str. 27.

159 Prav tam, str. 29.

160 Participacije so v celoti ali deloma oproščene iste osebe, ki so oproščene doplačil za specialistične storitve in diagnostiko (glej opombo pod št. 135).

161 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 3: France, Ireland, Iceland, Italy, Europen Communities, 2007, str. 29.

162 http://www.zzzs.si/zzzs/internet/zzzs.nsf/o/CF4991FCD53A723CC125727A004F3340

163 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 3: France, Ireland, Iceland, Italy, Europen Communities, 2007, str. 29.

164 Prav tam, str. 74.






53


3.3.2.7. Sklep



Iz primerjalnega prikaza ureditev vrst in obsega pravic do zdravstvenih storitev izhaja, da med Slovenijo in obravnavanimi državami ni večjih razlik glede vrst zdravstvenih storitev, ki jih v okviru obveznega zavarovanja nudijo zavarovanim osebam, prav tako pa imajo navedene države enako kot Slovenija tudi določeno obvezno participacijo zavarovanih oseb pri uveljavljanju zdravstvenih storitev. Razlika med Slovenijo in obravnavanimi državami se tako kaže predvsem v krogu zdravstvenih storitev, ki so v celoti krite iz sredstev obveznega zavarovanja oziroma za katere se participacija zavarovanih oseb ne zahteva, v deležu stroškov zdravstvenih storitev, ki so jih dolžne kriti zavarovane osebe same, ter v krogu zavarovanih oseb, ki so participacij oproščene, čeprav se ta poseben status zavarovanih oseb, vsaj med začasnim bivanjem v drugi državi članici po mojem mnenju težko dokazuje, zato je vprašanje, ali se sploh upošteva165.

Iz opravljene primerjalne analize tako izhaja, da je glede kroga zdravstvenih storitev, ki jih zavarovane osebe uveljavljajo v njihovi celotni vrednosti oziroma za katere se participacija zavarovanih oseb ne zahteva, za zavarovane osebe najbolj ugodna ureditev v Italiji, glede višine participacije pa je v primerjavi s Slovenijo za zavarovane osebe bolj ugodna ureditev v Avstriji in Nemčiji, je pa pri tem seveda potrebno upoštevati tudi samo ceno storitve.

Glede na navedeno bi se tako lahko sklepalo, da so slovenske zavarovane osebe pri uveljavljanju zdravstvenih storite v Italiji, Avstriji in Nemčiji lahko v boljšem položaju, kot če bi jih uveljavljale v Sloveniji.

3.3.3. Uveljavljanje zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem

3.3.3.1. Upravičenci



Pravice do zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem na ozemlju druge države članice uveljavljajo zavarovane osebe:

3 zaposlene v mednarodnem prometu in njihovi družinski člani;
3
s statusom delavca, napotenega na delo v tujino166 in njihovi družinski člani;

165 Razen morda kadar gre za otroke in mladostnike do 18. leta, ali pa za nosečnice.

166 Delavec, napoten na delo v tujino, je oseba, ki je zaposlena v eni državi, in začasno napotena na delo v drugo državo članico, pri čemer pa je še naprej zavarovana v državi zaposlitve. Da se oseba smatra kot napotena na delo, pa morajo biti izpolnjeni določeni pogoji, in sicer: napotena oseba mora biti zavarovana pred napotitvijo















54

3 na zasebnem ali službenem potovanju v drugi državi članici in njihovi družinski člani; 3 ki iščejo zaposlitev v drugi državi članici, in ki po slovenski zakonodaji izpolnjujejo

pogoje za upravičenost do dajatev za brezposelnost;
3
ki študirajo ali se poklicno izobražujejo v drugi državi članici in njihovi družinski

člani.

Na podlagi člena 22a Uredbe (EGS) št. 1408/71 pa do zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem niso upravičene zgolj zaposlene ali samozaposlene osebe in/ali njihovi družinski člani, brezposelne osebe, ki po slovenski zakonodaji izpolnjujejo pogoje za upravičenost do dajatev za brezposelnost ter študentje in njihovi družinski člani, temveč vse osebe, ki so na kakršnikoli podlagi zavarovane v slovenskem sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja, in njihovi družinski člani, ki stalno prebivajo z njimi.

3.3.3.2. Obseg uveljavljanja zdravstvenih storitev

Med začasnim bivanjem v drugi državi članici so zavarovane osebe upravičene do vseh zdravstvenih storitev, ki postanejo med začasnim bivanjem potrebne iz medicinskih razlogov, upoštevaje naravo storitve in predvideno trajanje začasnega bivanja. Storitve nudi nosilec v kraju začasnega bivanja v imenu ZZZS3ja.167

Obseg in vrsto potrebnih zdravstvenih storitev opredeli zdravnik, ki sprejme osebo na zdravljenje, pri čemer je bistvenega pomena pričakovana dolžina bivanja v državi, saj je zavarovana oseba, ki namerava v državi bivati dalj časa (npr. napoteni delavci, študentje) upravičena do večjega obsega storitev kot oseba, ki tam samo dopustuje. V vsakem primeru pa se morajo zavarovani osebi zagotoviti vse zdravstvene storitve, potrebne iz medicinskih



na delo, obstajati mora pogodba o zaposlitvi za opravljanje dela v tujini, zaposlitev mora biti odplačna, delovno razmerje mora obstaja celotno obdobje napotitve na delo, skupno obdobje trajanja napotitve ne sme presegati petih let in napoten delavec ne sme zamenjati druge, že napotene osebe, ki ji je potekla napotitev. Napotitev praviloma traja 12 mesecev, lahko pa se podaljša še za nadaljnjih 12 mesecev. Za podaljšanje je potrebno soglasje pristojnega organa v državi, na ozemlje katere je oseba napotena. Kadar pa gre že na začetku pri napotitvi na delo v tujino za dobo nad 12 mesecev, vendar ne za dalj kot 5 let, lahko pristojni inštituciji držav članic skleneta izjemni dogovor skladno s 17. členom Uredbe (EGS) št. 1408/71. Pristojni organ v Republiki Sloveniji za sklepanje izjemnih dogovorov je Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve. V kolikor so izpolnjeni pogoji za napotitev, pristojna OE ZZZS delodajalcu napotene osebe izda obrazec E101 – potrdilo o zakonodaji, ki se uporablja, v primeru podaljšanja napotitve pa se izda obrazec E102. Obrazec služi kot dokazilo, da napoten delavec v napoteni državi ne opravlja dela na črno in da je socialno zavarovan v Sloveniji. (Povzeto po Navodila za izvajanje evropske zakonodaje ter bilateralnih sporazumov o socialni varnosti na področju napotitev na delo v tujino, dostopno na spletni strani http://www.zzzs.si/ZZZS/info/egradiva.nsf/o/34AABCF25D555CAFC1256FA300369465?OpenDocument).

167 Členi 22(1)(a)(i), 25(1)(a), 31(1)(a) Uredbe (EGS) 1408/71.






55


razlogov, katerih cilj je zavarovani osebi preprečiti vrnitev v Slovenijo pred potekom nameravanega bivanja v drugi državi članici samo zaradi ustreznega zdravljenja.168

Med začasnim bivanjem v drugi državi članici so zavarovane osebe upravičene tako do zdravstvenih storitev, potrebnih zaradi zdravljenja bolezni ali poškodbe, ki se pojavi nenadoma med začasnim bivanjem v drugi državi članici, kot do zdravstvenih storitev, potrebnih zaradi zdravljenja že obstoječe bolezni ali poškodbe169.170 Zavarovani osebi pa ni potrebno zagotoviti določenih oblik zdravljenja, ki jih lahko opravi po svoji vrnitvi v Slovenijo.

V primeru nesreče pri delu ali poklicne bolezni, ki jo med začasnim bivanje v drugi državi utrpijo zaposlene ali samozaposlene osebe (praviloma gre za napotene delavce), pa so le3te upravičene do vseh zdravstvenih storitev, ki jih v skladu z določbami svoje zakonodaje nudi nosilec v kraju začasnega prebivališča.171

3.3.3.3. Način uveljavljanja zdravstvenih storitev

Zavarovane osebe uveljavljajo zdravstvene storitve na enak način in po enakem postopku, kot osebe, zavarovane pri nosilcu v kraju bivanja, in sicer neposredno pri izvajalcih zdravstvenih storitev na podlagi dokumenta, ki ga v ta namen izda OE ZZZS3ja in potrjuje, da je zavarovana oseba upravičena do storitev. Navedeni dokumenti imajo za izvajalca zdravstvenih storitev v državi začasnega bivanja enak pomen kot nacionalno dokazilo o upravičenosti do zdravstvenih storitev.172

168 Glej sklep Upravne komisije št. 194 z dne 17. 12. 2003 o enotni uporabi člena 22(1)(a)(i).

169 Gre za uveljavljanje zdravstvenih storitev po nastopu zavarovalnega primera v Sloveniji (npr. zdravljenje kroničnih ali rakastih obolenj).

170 Glej sodbo Sodišča EU v primeru IKA3C3236/00, kjer je sodišče zavzelo stališče, da za pravico do ugodnosti v naravi za upokojence, ki bivajo v drugi državi članici, ne velja pogoj, da se je bolezen, ki jo je treba zdraviti, pokazala nenadoma med tem bivanjem, in da določbe Uredbe (EGS) št. 1408/71 in Uredbe (EGS) št. 574/72 preprečujejo, da bi nacionalna zakonodaja zahtevala, da je treba za tako povračilo stroškov pridobiti odobritev za nazaj, ki pa se podeli samo, če se dokaže, da se je bolezen pokazala nenadoma med bivanjem in je bilo zaradi tega zdravljenje potrebno takoj. V navedenem primeru je G. Ioannidis, stalno prebivajoč v Grčiji, bil med začasnim bivanjem v Nemčiji sprejet na kliniko v Münchnu, kjer je bil med drugim operiran na srcu z vstavitvijo katetra. Od zdravstvene blagajne Karstadt v Nemčiji, kot pristojni instituciji države v kateri je bil, je zahteval, da v imenu grškega zavoda IKA poravna stroške njegovega zdravljenja v bolnišnici. Nemška zdravstvena blagajna je od zavoda IKA zahtevala potrditev, da bodo stroške zdravljenja povrnili, vendar je zdravstveni odbor zavoda IKA izdal negativno mnenje in ga utemeljil s tem, da se bolezen g. Ioannidisa ni pojavila dovolj nenadno med njegovim bivanjem v Nemčiji, da bi to upravičilo njegov takojšnji sprejem v bolnišnico, ter da bi lahko bil deležen primernega zdravljenja v Grčiji. Prav tako naj bi bila bolezen g. Ioannidisa kronična.

171 Člen 55(1)(a)(i) Uredbe (EGS) št. 1408/71.

172 Členi 21, 26(1), 31(1) in 62 Uredbe (EGS) št. 574/72.






56


Dokumenta, na podlagi katerih zavarovana oseba uveljavlja zdravstvene storitve, sta evropska kartica obveznega zdravstvenega zavarovanja173 (v nadaljevanju: EUKZZ) in certifikat. EUKZZ je listina, ki potrjuje, da je imetnik kartice zavarovan v pristojni državi in s tem upravičen do storitev, certifikat pa je listina, ki začasno nadomešča EUKZZ. Izda se kot nadomestilo za EUKZZ v primeru, da jo imetnik izgubi ali v nujnih primerih, kot je nepričakovan odhod v tujino.

Za uveljavljanje zdravstvenih storitev mora zavarovana oseba navedene listine predhodno predložiti izvajalcu zdravstvenih storitev, v nasprotnem primeru se ji pravica ne more zagotoviti. Vendar pa se v takih primerih lahko listina izda tudi naknadno na zaprosilo nosilca v kraju začasnega bivanja zavarovane osebe ali na zaprosilo same zavarovane osebe ali njenih svojcev174.

3.3.4. Uveljavljanje zdravstvenih storitev med stalnim bivanjem

3.3.4.1. Upravičenci



Pravice do zdravstvenih storitev med stalnim bivanjem na ozemlju druge države članice uveljavljajo naslednje kategorije zavarovanih oseb:

3 zaposlene ali samozaposlene osebe in njihovi družinski člani;
3
obmejni delavci175 in njihovi družinski člani;
3
družinski člani brezposelne osebe, ki stalno prebivajo na ozemlju druge države članice,

v kateri brezposelna oseba nima stalnega prebivališča;
3
družinski člani zaposlene ali samozaposlene osebe, ki stalno prebivajo na ozemlju

druge države članice, v kateri zaposlena ali samozaposlena oseba nima stalnega prebivališča;

173 EUKZZ je nadomestil obrazce, ki so bili namenjeni uveljavljanju zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem v drugi državi članici ter s tem poenostavil postopek uveljavljanja zdravstvenih storitev. Pred izdajo EUKZZ3ja je namreč morala zavarovana osebi po prihodu v državo začasnega bivanja obrazec zamenjati za ustrezno listino pri nosilcu zdravstvenega zavarovanja v kraju začasnega bivanja in šele na podlagi te listine je lahko uveljavljale zdravstvene storitve pri pristojnih zdravnikih oziroma zdravstvenih ustanovah.

174 V ta namen nosilec v kraju začasnega bivanja osebe pošlje OE ZZZS3ju obrazec E 107 – Prošnja za potrdilo o pravici do storitev, z izpolnjenim delom A3obrazca. OE ZZZS3ja na podlagi prejetega obrazca najprej preveri, ali je zavarovana oseba upravičena do izdaje listine (ali ima urejeno zdravstveno zavarovanje po zavarovalni podlagi), nakar listino (EUKZZ ali certifikat), skupaj z izpolnjenim delom B3obrazca, pošlje nosilcu v kraju začasnega bivanja osebe. Obrazec z izpolnjenim delom B pošlje tudi v primeru, kadar zaprošene listine ni mogoče izdati, pri čemer navede, zakaj izdaja listine ni možna.

175 Obmejni delavec je zaposlena ali samozaposlena oseba, ki opravlja svoj poklic na ozemlju ene države članice, stalno pa prebiva na ozemlju druge države članice, v katero se praviloma vrača vsak dan ali najmanj enkrat na teden (člen 1(b) Uredbe (EGS) št. 1408/71). Status obmejnega delavca določi država, v kateri je delavec zavarovan.










57


3 upokojenci in njihovi družinski člani;
3
družinski člani upokojenca, ki stalno prebivajo na ozemlju druge države članice, v

kateri upokojenec nima stalnega prebivališča;
3
prosilci pokojnine in njihovi družinski člani.176

Krog družinskih članov se določa po predpisih države, v kateri zavarovana oseba stalno prebiva.177

3.3.4.2. Obseg uveljavljanja zdravstvenih storitev

Zavarovane osebe so med stalnim bivanjem v drugi državi članici upravičene do vseh zdravstvenih storitev, ki jih nosilec v državi, v kateri oseba stalno prebiva, v primeru nastanka zavarovalnega primera zagotavlja svojim zavarovanim osebam. Storitve nudi nosilec v kraju stalnega bivanja v imenu ZZZS3ja.178

3.3.4.3. Način uveljavljanja pravic do zdravstvenih storitev

Zavarovane osebe, ki želijo za čas stalnega bivanja v drugi državi članici prejemati zdravstvene storitve, se morajo predhodno prijaviti pri nosilcu v kraju svojega stalnega prebivališča s predložitvijo potrdila, da so upravičene do zdravstvenih storitev. Potrdilo izda pristojna OE ZZZS3ja in velja tako dolgo, dokler nosilec v kraju stalnega prebivališča ne prejme obvestila179 o njegovem preklicu. Če potrdila zavarovana oseba ne predloži, ga nosilec v kraju stalnega prebivališča pridobi od ZZZS3ja 180.181

Zaposlene in samozaposlene osebe in njihovi družinski člani, obmejni delavci in njihovi družinski člani ter družinski člani brezposelne osebe, predložijo obrazec E106 – Potrdilo o pravici do storitev iz naslova zavarovanja za primer bolezni in materinstva za osebe, ki prebivajo v državi, ki ni pristojna. Pristojna OE ZZZS3ja izpolni A3del obrazca v dveh

176 Členi 19(1) in (2), 25(3), 26(1), 28(1), 29(1), 34 a Uredbe (EGS) št. 1408/71.

177 Člen 1(f)(i) Uredbe (EGS) št. 1408/71.

178 Glej opombo pod št. 176.

179 Obvestilo o prekinitvi ali preklicu pravice do storitev iz naslova zavarovanja za primer bolezni in materinstva (Obrazec E 108), ki ga izda pristojna OE ZZZS3ja v primeru odjave ali prenehanja zavarovanja zaposlene ali samozaposlene osebe oziroma brezposelne osebe.

180 Naknadno izdajo listine zahteva nosilec v kraju stalnega bivanja z obrazcem E 107. Pristojna OE ZZZS3ja preveri, ali zavarovana oseba izpolnjuje pogoje za izdajo obrazca in v upravičenem primeru zahtevan obrazec pošlje, v nasprotnem primeru pa izdajo obrazca zavrne.

181 Členi 17, 27, 28, 29 in 30 Uredbe (EGS) št. 574/72.






58


izvodih in ju izroči zavarovani osebi oziroma pošlje nosilcu v kraju stalnega prebivališča. Ta izpolni B del obrazca in ga v enem izvodu vrne pristojni OE ZZZS3ja. Za katero osebo je obrazec izdan, je razvidno iz točke 2. obrazca.

Družinski člani zaposlene ali samozaposlene oseb, ki stalno prebivajo v drugi državi članici kot zadevna zaposlena ali samozaposlena oseba, predložijo obrazec E109 3 Potrdilo o prijavi družinskih članov zaposlene ali samozaposlene osebe in posodobitev seznamov. OE ZZZS3ja izpolni A3del obrazca v dveh izvodih, na katerem pa navede le enega družinskega člana, saj se krog družinskih članov določa po predpisih nosilca v kraju stalnega prebivanja družinskih članov. Nosilec v kraju stalnega bivanja izpolni B3del obrazca, kjer navede družinske člane zaposlene ali samozaposlene osebe in ga v enem izvodu vrne pristojni OE ZZZS3ja. V primeru, da kateri družinski član ne izpolnjuje pogojev zavarovanja v državi stalnega prebivanja, se o tem obvesti zavezanca za prijavo.

Upokojenci in/ali njihovi družinski člani predložijo obrazec E121 Potrdilo o prijavi upokojencev ali njihovih družinskih članov in posodobitev seznamov. Pristojna OE ZZZS3ja izpolni A3del obrazca v dveh izvodih (3. in 4. točko obrazca izpolni nosilec, ki je pristojen za plačevanje pokojnine) in ga izroči upokojencu, družinskemu članu ali pa obrazec pošlje nosilcu v kraju stalnega prebivališča, če je ta izdal zahtevo za izdajo obrazca. Nosilec v kraju stalnega prebivanja izpolni B3del obrazca in ga vrne pristojni OE ZZZS3ja.

Prosilci pokojnine in njihovi družinski člani pa predložijo obrazec E120 Potrdilo o pravici do storitev za prosilce pokojnine in njihove družinske člane. Pristojna OE ZZZS3ja izpolni A3

del obrazca v treh izvodih (3. in 4. točko izpolni nosilec, ki je prejel zahtevo za pokojnino, to je ZPIZ) in ga izroči prosilcu pokojnine ali ga pošlje nosilcu v kraju stalnega prebivališča. Nosilec v kraju stalnega prebivanja izpolni B3del obrazca in ga vrne pristojni OE ZZZS3ja.

Na podlagi opravljene prijave izda nosilec v kraju stalnega bivanja zavarovanim osebam dokument, s katerim lahko uveljavljajo zdravstvene storitve neposredno pri izvajalcih zdravstvenih storitev v državi stalnega bivanja, pri čemer jih uveljavljajo na enak način in po enakem postopku kot osebe, zavarovane pri nosilcu v kraju stalnega prebivanja.

Za obmejne delavce pa veljajo posebna pravila v zvezi z uveljavljanje zdravstvenih storitev, in sicer lahko le3ti uveljavljajo zdravstvene storitve tudi v pristojni državi in ne samo v državi





59


stalnega prebivališča.182 Enako velja tudi za njihove družinske člane v primeru, da je med državama ali med pristojnimi organi teh držav sklenjen ustrezen sporazum. Medicinski izdelki, povoji, očala in pripomočki manjših vrednosti pa se lahko obmejnim delavcem in njihovim družinskim članom izdajajo samo v državi, v kateri so jim bili predpisani, kar velja tudi za opravljanje laboratorijskih analiz in preiskav.183

V primeru, da družinski člani zaposlene ali samozaposlene oseb, ki stalno prebivajo v drugi državi članici kot zadevna zaposlena ali samozaposlena oseba, med stalnim bivanjem v državi članici, ki ni pristojna, ter upokojenci in/ali njihovi družinski člani med stalnim bivanjem v državi članici, ki ni pristojna, začasno odidejo v drugo državo članico184, pa se za pristojno državo šteje država stalnega prebivališča, za pristojnega nosilca pa nosilec v kraju stalnega bivanja.185 Navedeno pomeni, da je nosilec v kraju stalnega prebivališča tisti, ki je pristojen za izdajo EUKZZ3ja, certifikata ali obrazca E112186 in v imenu katerega nudi nosilec v kraju začasnega prebivališča storitve187. Navedeno pa ne velja, kadar navedene kategorije zavarovanih oseb začasno odidejo na ozemlje drugih držav.

3.3.5. Sodelovanje med ZZZS7jem in nosilci v kraju bivanja ter način obračunavanja storitev

3.3.5.1. Sodelovanje med ZZZS3jem in nosilci v kraju bivanja

Med OE ZZZS3ja in nosilci zavarovanja v kraju stalnega ali začasnega bivanja zavarovanih oseb poteka sodelovanje v obliki medsebojnega posredovanja že navedenih E3obrazcev in dopisov188.

3.3.5.2. Način obračunavanja storitev




Stroške zdravstvenih storitev, ki jih je v skladu z določbami Uredbe (EGS) št. 1408/71 zavarovani osebi nudil nosilec v kraju stalnega ali začasnega prebivališča, je dolžan ZZZS3ju

182 Člen 20 Uredbe (EGS) št. 1408/71. Navedeno pomeni, da lahko obmejni delavec, zaposlen v Sloveniji in stalno prebivajoč v Avstriji, uveljavlja zdravstvene storitve tako v Avstriji, kot v Sloveniji.

183 Člen 19 Uredbe (EGS) št. 574/72.

184 Tudi v Slovenijo.

185 Člena 22(3) in 31(1)(a)Uredbe (EGS) št. 1408/71 ter člena 23 in 31 Uredbe (EGS) št. 574/72.

186 Obrazec velja samo za primer zdravljenja v tujini.

187 V primeru stalnega prebivanja tuje zavarovane osebe v Sloveniji, ki bo začasno odšla na ozemlje druge države članice, se bo tako za pristojnega nosilca štel ZZZS.

188 Dopisi se pošiljajo za primere, ko niso dogovorjeni posebni obrazci.






60


v celoti povrniti. Stroški se obračunajo in povrnejo bodisi v dejanskem bodisi v pavšalnem znesku.

3.3.5.2.1. Stroški zdravstvenih storitev, nastalih med začasnim bivanjem

Stroški zdravstvenih storitev, nastalih med začasnim bivanjem v drugi državi članici, se obračunavajo in povrnejo v dejanskih zneskih, pri čemer nosilec v kraju začasnega bivanja pri obračunu ne sme uporabiti višjih stopenj, kot veljajo za storitve, ki jih zagotavlja svojim zavarovanim osebam.189

Organ za zvezo v državi začasnega bivanja zavarovane osebe pošlje ZZZS3ju za vsako zavarovano osebo posebej obrazec E3125 – Individualni obračun dejanskih stroškov, na podlagi katerega ZZZS izvrši plačilo. V primeru dvoma o upravičenosti opravljenih storitev pa lahko ZZZS od nosilca zdravstvene dejavnosti, ki je storitev nudil, zahteva ustrezne podatke o okoliščinah, ki so bile odločilne, da je nudil bolniku določene storitve.190 V kolikor ZZZS ugotovi, da so opravljene storitve presegle obseg nujnih in potrebnih storitev ali da je šlo za načrtovano zdravljenje, plačilo računa zavrne191.

3.3.5.2.2. Stroški zdravstvenih storitev, nastalih med stalnim bivanjem

Stroški zdravstvenih storitev, nastalih med stalnim bivanjem v drugi državi članici, se prav tako obračunavajo in povrnejo v dejanskem znesku.192 Izjemo predstavljajo stroški storitev za družinske člane zaposlene ali samozaposlene osebe, ki ne prebivajo na ozemlju iste države članice kot zadevna zaposlena ali samozaposlena oseba, in za upokojence in/ali njihove družinske člane med stalnim bivanjem v drugi državi članici. V tem primeru se stroški obračunajo in povrnejo v pavšalnem znesku.193

189 Člena 93 in 96 Uredbe (EGS) št. 574/72.

190 Glej opombo pod št. 168.

191 Aktualni primer takšnih zavrnitev predstavljajo stroški porodov slovenskih zavarovank v avstrijskem Feldbachu. Med zdravstvene storitve, ki so potrebne iz medicinskih razlogov, sicer spadajo tudi storitve, ki se zagotavljajo pri nosečnosti in porodu, vendar le če postanejo potrebne med začasnim bivanjem v drugi državi članici (glej sklep Upravne komisije št. 195 z dne 23. 3. 2004). V kolikor pa gre za načrtovan porod v drugi državi članici, pa je za povračilo stroškov potrebna predhodna odobritev ZZZS3ja (v bistvu gre za napotitev na zdravljenje). Glede na naravo poroda, ki ga je praviloma mogoče predvideti vnaprej, pa je dejansko malo verjetno, da je porodnice ravno na potovanju v okolici Feldbacha presenetil začetek poroda, sploh glede na večje število takih porodnic. Več o tem glej Špilak, K.: Ali je Feldbach res nedosegljiv, PP, št. 17, str. 16.

192 Glej opombo pod št. 189.

193 Člena 94 in 95 Uredbe (EGS) št. 574/72. Problem takšnega obračunavanja stroškov se lahko pokaže v primeru, ko navedene kategorije zavarovanih oseb med stalnim bivanjem v državi članici, ki ni pristojna, začasno odidejo v drugo državo članico. Ker se v takih primerih nosilec v kraju stalnega prebivanja šteje za pristojnega nosilca, mu bo organ za zvezo v državi začasnega bivanja obračunal stroške v dejanskem znesku,






61


V primeru dejanskega obračuna stroškov organ za zvezo v državi stalnega bivanja zavarovane osebe pošlje ZZZS že naveden obrazec E125, v primeru pavšalnega povračila stroškov pa obrazec E127 – Individualni obračun mesečnih pavšalnih povračil.


3.4. Uveljavljanje zdravstvenih storitev v državah pogodbenicah

3.4.1. Pravna podlaga

Pravno podlago za uveljavljanje zdravstvenih storitev med začasnim ali stalnim bivanjem v državi pogodbenici predstavljajo meddržavne pogodbe oziroma sporazumi, ki jih je Republika Slovenija sklenila z Republiko Hrvaško, Republiko Makedonijo in Bosno in Hercegovino,194 ter nacionalne zakonodaje držav pogodbenic s področja zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja.

3.4.2. Vrste in obseg pravic do zdravstvenih storitev

V skladu z načelom enakega obravnavanja imajo zavarovane osebe med začasnim ali stalnim bivanjem na ozemlju države pogodbenice pravico do enakih zdravstvenih storitev in v enakem obsegu kot osebe, zavarovane pri pristojnem nosilcu v državi bivanja.195

Navedeno tako pomeni, da so zavarovane osebe enako kot med začasnim ali stalnim bivanjem v drugi državi članici tudi pri uveljavljanju zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem na ozemlju države pogodbenice lahko v boljšem ali slabšem položaju, kot če bi zdravstvene storitve uveljavljale v Sloveniji. V nadaljevanju bom podala prikaz, do katerih vrst zdravstvenih storitev in v kakšnem obsegu so upravičene obvezno zavarovane osebe na Hrvaškem in v Makedoniji, to je v državah pogodbenicah, ki sta po podatkih ZZZS3ja196 v preteklem letu ZZZS3ju obračunale največ stroškov za storitve, nudene slovenskim zavarovanim osebam med bivanjem na njunem ozemlju, in pri tem ugotovila, ali se ureditev v navedenih državah od slovenske ureditve razlikuje do te mere, da bi se lahko sklepalo, da so slovenske zavarovane osebe pri uveljavljanju zdravstvenih storitev na Hrvaškem in v Makedoniji v boljšem položaju, kot če bi zdravstvene storitve uveljavljale v Sloveniji.



organ za zvezo v državi stalnega prebivanja pa bo ZZZS3ju na podlagi navedenih členov Uredbe (EGS) št. 574/72 lahko obračunal le pavšalni znesek, ki pa je običajno nižji od dejanskih stroškov.

194 Glej opombe pod št. 12, 13, 14 in 51.

195 2. odst. 6. člena Administrativnega sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško, Administrativnega sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo ter Administrativnega sporazuma med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino.

196 Glej opombo pod št. 3.






62


3.4.2.1. Ureditev na Hrvaškem



Pravice hrvaških zavarovanih oseb do zdravstvenih storitev v obveznem zdravstvenem zavarovanju so urejene v Zakonu o obveznem zdravstvenem zavarovanju197 in Pravilniku o pravicah, pogojih in načinu uresničevanja pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja198.

Po hrvaški ureditvi so zavarovane osebe upravičene do zdravstvenih storitev na primarni, specialistično3konziliarni in bolnišnični ravni, storitev zobozdravstva in protetike, zdravil, ortopedskih in drugih pripomočkov ter do zdravstvenih storitev v tujini.199

Zavarovane osebe imajo pravico do zdravstvenih storitev v naravi in jih uveljavljajo pri javnih in zasebnih zdravstvenih izvajalcih, ki imajo sklenjeno pogodbo s hrvaškim zavodom za zdravstveno zavarovanje.200 Do nekaterih zdravstvenih storitev so upravičene v njihovi celotni vrednosti, praviloma pa se zahteva njihova participacija v obliki doplačila.

S sredstvi obveznega zdravstvenega zavarovanja se v celoti krije:

3 zdravstveno varstvo otrok do dopolnjenega 18. leta starosti; otrok, ki postanejo popolnoma in trajno nesposobni za samostojno življenje in delo pred dopolnjenim 18. letom starosti ter otrok, ki so po dopolnjenem 18. letu starosti postali popolnoma in trajno nesposobni za samostojno življenje in delo v skladu s posebnimi predpisi;

3 preventivno zdravstveno varstvo šolajoče se mladine in študentov;
3
zdravstveno varstvo žensk v zvezi z nosečnostjo in porodom;
3
preprečevanje, odkrivanje in zdravljenje infekcije HIV in drugih nalezljivih bolezni;
3
obvezno cepljenje;
3
bolnišnično zdravstveno varstvo kroničnih psihičnih bolnikov;
3
zdravljenje zločestih bolezni;
3
dializa;
3
zdravstveno varstvo v zvezi z darovanjem in presaditvijo delov človeškega telesa za

namen zdravljenja;
3
izvenbolnišnična nujna medicinska pomoč; 3 obiski, zdravljenje in nega na domu;

197 Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju, NN 150/08.

198 Pravilnik o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja.

199 15. člen Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju.

200 Prav tam.










63


3 patronažni obiski;
3
reševalni prevoz za posebne kategorije bolnikov; 3 zdravila z osnovne liste, predpisana na recept.201




Za zdravstvene storitve, za katere se zahteva participacija zavarovanih oseb, pa so zavarovane osebe dolžne prispevati 20 % polne vrednosti storitve, vendar pa ne manj od predpisanega odstotka proračunske osnove, ki znaša za:

1. laboratorijsko, radiološko in drugo diagnostiko na primarni ravni – 0,45 % proračunske osnove oziroma 15,00 kun;

2. specialistično3konziliarne storitve, ki vključuje dnevno bolnico in kirurške posege v dnevni bolnici – 0,75 % proračunske osnove oziroma 25,00 kun;

3. specialistično3konziliarne storitve v ambulanti fizikalne medicine in rehabilitacije in za fizioterapijo in rehabilitacijo na domu – 0,75 % proračunske osnove na dan oziroma 25,00 kun;

4. storitve bolnišničnega zdravljenja – 3,01 % proračunske osnove na dan oziroma 100,00 kun;

5. ortopedske in druge pripomočke – 1,50 % proračunske osnove oziroma 50,00 kun;

6. storitve protetike za odrasle med 18. in 65. letom starosti – 30,07 % proračunske osnove oziroma 1.000,00 kun;

7. storitve protetike za starejše od 65 let – 15,03 % proračunske osnove oziroma 500,00 kun.202

Za storitve zdravniške oskrbe na primarni ravni s strani zdravnika splošne medicine, ginekologa in zobozdravnika in za izdajo zdravila na recept pa so zavarovane osebe dolžne prispevati znesek v višini 0,45 % proračunske osnove oziroma 15,00 kun.203

Najvišji znesek, ki ga je dolžna plačati zavarovana oseba pri uveljavljanju določene zdravstvene storitve, lahko znaša največ 90,20 % proračunske osnove oziroma 3.000,00 kun.204

201 16. člen Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju.

202 Povzeto po 3. odstavku 16. člena Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju in http:/www.hzzo3 net.hr/03_01_04.php

203 Povzeto po 4. odstavku 16. člena Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju in http:/www.hzzo3 net.hr/03_01_04.php










64


Pravice do zdravstvenih storitev za primer poklicne bolezni in poškodbe pri delu pa so urejene v Zakonu o zdravstvenem zavarovanju varstva zdravja pri delu205. Pravice na tem področju zajemajo zdravljenje na primarni in specialistični ravni, zdravljenje v bolnišnicah, zdravila, ortopedske in druge pripomočke ter zobozdravstvene in protetične storitve.206 Zdravstvene storitve so zavarovanim osebam zagotovljene v naravi in v njihovi celotni vrednosti ter v enakem standardu kot osebam, zavarovanim v obveznem zdravstvenem zavarovanju.

3.4.2.2. Ureditev v Makedoniji207



Pravno podlago za uveljavljanje pravic do zdravstvenih storitev v Makedoniji predstavljata Zakon o zdravstvenem varstvu in Zakon o zdravstvenem zavarovanju.

Zdravstveno zavarovanje v Makedoniji obsega pravico do: zdravstvenih storitev na primarni, specialistični in bolnišnični ravni; do storitev s področja utrjevanja zdravja in preprečevanja ter zgodnjega odkrivanja bolezni; diagnostike; rehabilitacije; storitev zobozdravstva; zdravil; medicinsko3tehničnih pripomočkov in drugih določenih storitev.

Zavarovane osebe uveljavljajo zdravstvene storitve v naravi, in sicer pri zdravstvenih izvajalcih, ki imajo sklenjeno pogodbo z državnim skladom zdravstvenega zavarovanja. Nekatere zdravstvene storitve uveljavljajo v njihovi celotni vrednosti, praviloma pa se zahteva njihova participacija v obliki doplačila. Ta znaša do 20 % povprečne vrednosti storitve, odvisno od vrste storitve. Višino doplačila določi državni sklad zdravstvenega zavarovanja v soglasju z Ministrstvom za zdravje. Sklad vsako leto določi tudi najvišji letni znesek doplačil za bolnišnične in specialistično3konziliarne storitve, ki trenutno znaša 70 % povprečne mesečne neto plače v Makedoniji za preteklo leto, kar je enako 165 €. Za otroke in starejše ter družine z nižjimi dohodki znaša najvišji letni znesek doplačil maj kot 70 %.

Participacija zavarovanih oseb se ne zahteva za zdravniške preglede pri osebnem zdravniku in za nujno medicinsko pomoč, doplačila pa so oproščene tudi osebe, ki prejemajo stalno



204 Povzeto po 5. odstavku 16. člena Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju in http:/www.hzzo3 net.hr/03_01_04.php

205 Zakon o zdravstvenom osiguranju zaštite zdravlja na radu, NN 85/06, 67/08.

206 12. Člen Zakona o zdravstvenom osiguranju zaštite zdravlja na radu.

207 Povzeto po Comperative tables of Social protection Systems in 12 member States of the Council of Europe and 3 observer states, Situation on 1 January 2008, Health Care, »The former Yugoslav Republic of Macedonia«,

dostopno

na

spletni

strani

http://www.coe.int/t/dg3/socialpolicies/socialsecurity/MISSCEO/tables_en.asp





65


socialno pomoč; osebe, ki so nastanjene v zavodih socialnega skrbstva in pri rejniških družinah; otroci s posebnimi potrebami; pacienti, nastanjeni v psihiatričnih bolnišnicah; osebe, ki so mentalno bolne in brez starševske oskrbe ter nosečnice za storitve med nosečnostjo in porodom.

Participacija zavarovanih oseb pa se zahteva za naslednje storitve:

1. za bolnišnično zdravljenje:
3
doplačilo v višini 10 % vrednosti storitve;
3
doplačilo se ne zahteva za storitve dialize, za zdravljenje diabetesa, za citostatike in za

zdravljenje nekaterih drugih določenih bolezni;

2. za zobozdravstvene storitve:


3 doplačilo do 20 % vrednosti storitve za specialistično3konziliarne in bolnišnične

storitve, potrebne zaradi zdravljenja zob in ustne votline;
3
protetika iz akrila je zagotovljena brez doplačila, stroške protetike iz drugih materialov

v celoti krijejo zavarovane osebe same;

3. za zdravila in druge farmacevtske izdelke:
3
doplačilo do 20 % cene izdelka;
3
samo farmacevtski izdelki na pozitivni listi so kriti v višini določene najnižje debelo

prodajne cene;

4. za medicinsko3tehnične pripomočke:
3
doplačilo do 50 % cene medicinsko3tehničnega pripomočka;
3
proteze, slušni aparati in ortopedski pripomočki na pozitivni listi so kriti v višini

določene najnižje debeloprodajne cene pripomočka;
3
otroci do 18. leta starosti in osebe, ki potrebujejo proteze za zgornje in spodnje ude,

slušne ali ortopedske pripomočke in vozičke, so doplačil oproščene.

V primeru poškodbe pri delu in poklicne bolezni, so stroški zdravstvenih storitev v celoti kriti s strani Sklada za zdravstveno zavarovanje.






66


3.4.2.3. Sklep



Iz primerjalnega prikaza ureditev vrst in obsega pravic do zdravstvenih storitev na Hrvaškem in v Makedoniji izhaja, da med navedenima državama in Slovenijo ni večjih razlik glede vrst zdravstvenih storitev, ki jih v okviru obveznega zavarovanja nudijo zavarovanim osebam, prav tako pa imata Hrvaška in Makedonija enako kot Slovenija tudi določeno obvezno participacijo zavarovanih oseb pri uveljavljanju zdravstvenih storitev. Razlika se tako kaže predvsem v deležu stroškov zdravstvenih storitve, ki so jih dolžne kriti zavarovane osebe same.

Iz opravljene primerjalne analize tako izhaja, da je za zavarovane osebe glede višine participacije za določene zdravstvene storitve bolj ugodna ureditev na Hrvaškem in v Makedoniji, za določene zdravstvene storitve pa ureditev v Sloveniji, je pa pri tem potrebno upoštevati tudi samo ceno storitve. Navedeno tako pomeni, da so slovenske zavarovane osebe pri uveljavljanju zdravstvenih storitve na Hrvaškem in v Makedoniji lahko v boljšem položaju, kot če bi jih uveljavljale v Sloveniji.

3.4.3. Uveljavljanje zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem

3.4.3.1. Upravičenci



Pravice do zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem na ozemlju države pogodbenice uveljavljajo zavarovane osebe:

3 napotene na delo v državo pogodbenico208 in njihovi družinski člani;
3
na zasebnem ali službenem potovanju v državi pogodbenici in njihovi družinski člani; 3 ki študirajo ali se poklicno izobražujejo v državi pogodbenici in njihovi družinski

člani.

3.4.3.2. Obseg uveljavljanja zdravstvenih storitev

Med začasnim bivanjem na ozemlju države pogodbenice so zavarovane osebe upravičene do nujnih zdravstvenih storitev, to je storitev, ki jih ni mogoče odložiti do vrnitve v Slovenijo, ne

208 Obdobje napotitve traja praviloma 24 mesecev, lahko pa se tudi podaljša, in sicer v primeru napotitve v Republiko Makedonijo ter Bosno in Hercegovino še za nadaljnjih 24 mesecev, v primeru napotitve na Hrvaško pa v skladu z dogovorom pristojnih organov obeh držav. V primeru napotitve pristojna OE ZZZS3ja na skupno zahtevo delavca in delodajalca izda potrdilo o uporabi zakonodaje (obrazci SLO/HR1, SI/RM1 in SI/BIH1).















67

da bi bilo pri tem ogroženo življenje ali zdravje zavarovane osebe,209 v določenih primerih pa se jim lahko prizna tudi pravica do večji obseg pravic.

Do večjega obsega pravic so tako upravičeni napoteni delavci210 ter, na podlagi predhodnega soglasja ZZZS3ja, zavarovane osebe, ki odidejo na ozemlje države pogodbenice po nastanku zavarovalnega primera (npr. diabetiki, dializni bolniki)211. Napoteni delavci so upravičeni do vseh zdravstvenih storitev po zakonodaji države pogodbenice, zavarovane osebe, ki odidejo na ozemlje države pogodbenice po nastanku zavarovalnega primera, pa do vseh predhodno odobrenih storitev, potrebnih za zdravljenje bolezni. V ta namen pristojna OE ZZZS3ja zavarovani osebi izda obrazec – SLO/HR4 Soglasje za odhod v Republiko Hrvaško zaradi zdravljenja po nastanku zavarovalnega primera oziroma SI/RM4 Soglasje za odhod v Republiko Makedonijo zaradi zdravljenja po nastanku zavarovalnega primera oziroma SI/BIH4 Soglasje za odhod v Bosno in Hercegovino zaradi zdravljenja po nastanku zavarovalnega primera.

Soglasje ZZZS3ja pa se zahteva tudi primer nudenja storitev večjih vrednosti (ortopedski in drugi pripomočki).212

Storitve nudi nosilec v kraju začasnega bivanja v imenu ZZZS3ja.

3.4.3.3. Način uveljavljanja zdravstvenih storitev

Zavarovane osebe med začasnim bivanjem v državi pogodbenici uveljavljajo zdravstvene storitve na način in po postopku kot osebe, zavarovane pri nosilcu v državi bivanja, in sicer na

209 1. odst. 12. člena Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško, Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo ter Sporazuma med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino. Kaj spada v obseg nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči, se presoja po zakonodaji države pogodbenice, v kateri zavarovana oseba biva.

210 1. odst. 13. člena Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško. Sporazuma, sklenjena med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo ter Republiko Slovenijo ter Bosno in Hercegovino posebne določbe v tej zvezi nimata, vendar pa po podatkih ZZZS3ja (Navodila za izvajanje evropske zakonodaje ter bilateralnih sporazumov o socialni varnosti na področju napotitev na delo v tujino, dostopno na spletni strani http://www.zzzs.si/ZZZS/info/egradiva.nsf/o/34AABCF25D555CAFC1256FA300369465?OpenDocument) velja enaka ureditev tudi za napotene delavce v Republiko Makedonijo ter Bosno in Hercegovino.

211 2. odst. 12. člena Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško, Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo ter Sporazuma med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino.

212 4. odst. 12. člena Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško, Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo ter Sporazuma med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino. Za upravičenost do storitev večjih vrednosti izda pristojna OE ZZZS3ja na zaprosilo nosilca v kraju začasnega bivanja zavarovane osebe obrazec SLO/HR10 oziroma SI/RM10 oziroma SI/BIH10 – Odobritev storitev večje vrednosti.






68


podlagi dokumenta, ki ga v ta namen izda ZZZS in potrjuje, da je zavarovana oseba upravičena do storitev.213

Med zasebnim ali službenim potovanjem ter študijem ali strokovnim izpopolnjevanjem v Republiki Hrvaški in Republiki Makedoniji uveljavljajo zavarovane osebe zdravstvene storitve na podlagi EUKZZ3ja ali certifikata neposredno pri zdravstvenih izvajalcih, med zasebnim ali službenim potovanjem ter študijem ali strokovnim izpopolnjevanjem v Bosni in Hercegovini, pa na podlagi obrazca SI/BIH3 – Potrdilo o pravici do storitev med začasnim bivanjem v Bosni in Hercegovini, ki ga izročijo nosilcu zavarovanja v kraju začasnega bivanja. Ta izda zavarovani osebi listino, s katero lahko uveljavlja zdravstvene storitve neposredno pri izvajalcih zdravstvene dejavnosti.

Napoteni delavci prav tako uveljavljajo zdravstvene storitve v drugi državi pogodbenici na podlagi potrdila214, ki ga izročijo nosilcu zavarovanja v kraju začasnega bivanja. Ta nato zavarovani osebi izda listino, s katero lahko uveljavlja zdravstvene storitve neposredno pri izvajalcih zdravstvene dejavnosti.

Zavarovana oseba je dolžna izvajalcu zdravstvenih storitev oziroma nosilcu zavarovanja v kraju bivanja predložiti navedene listine pred uveljavljanjem zdravstvenih storitev. V primeru, da tega ne stori lahko pristojna OE ZZZS3ja na zahtevo pristojnega nosilca v državi bivanja potrdilo izda kasneje.215

3.4.4. Uveljavljanje zdravstvenih storitev med stalnim bivanjem

3.4.4.1. Upravičenci



Pravice do zdravstvenih storitev med stalnim bivanjem na ozemlju države pogodbenice uveljavljajo naslednje kategorije zavarovanih oseb:

213 1. odst. 6. člena Administrativnega sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško, Administrativnega sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo ter Administrativnega sporazuma med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino.

214 Potrdilo o pravici do zdravstvenih storitev za osebe, ki so iz Republike Slovenije napotene na delo v Republiko Hrvaško (obrazec SLO/HR5) oziroma Potrdilo o pravici do zdravstvenih storitev za osebe, ki so iz Republike Slovenije napotene na delo v Republiko Makedonijo (obrazec SI/RM5) oziroma Potrdilo o pravici do zdravstvenih storitev za osebe, ki so iz Republike Slovenije napotene na delo v Bosno in Hercegovino (obrazec SI/BIH5).

215 V ta namen se uporabljajo obrazci SLO/HR9, SL/RM9 in SL/BIH001.










69


3 zaposlene ali samozaposlene osebe216;
3
družinski člani zaposlene ali samozaposlene osebe217; 3 upokojenci in/ali njegovi družinski člani218.

Krog družinskih članov se določi po slovenskih predpisih.

3.4.4.2. Obseg uveljavljanja zdravstvenih storitev

Zavarovane osebe so med stalnim bivanjem na ozemlju države pogodbenici upravičene do uveljavljanja vseh zdravstvenih storitev, ki jih nosilec v državi, v kateri oseba stalno prebiva, v primeru nastanka zavarovalnega primera zagotavlja svojim zavarovanim osebam.

Storitve nudi nosilec v kraju stalnega bivanja v imenu ZZZS3ja.

3.4.4.3. Način uveljavljanja pravic do zdravstvenih storitev

Zavarovane osebe, ki želijo za čas stalnega bivanja v drugi državi pogodbenici prejemati zdravstvene storitve, se morajo predhodno prijaviti pri nosilcu v kraju svojega stalnega prebivališča s predložitvijo potrdila, da so upravičene do zdravstvenih storitev. Potrdilo izda pristojna OE ZZZS3ja in velja tako dolgo, dokler nosilec v kraju stalnega prebivališča ne prejme obvestila o njegovem preklicu.219 Če potrdila zavarovana oseba ne predloži, ga nosilec v kraju stalnega prebivališča pridobi od ZZZS3ja.220



216 Samo, v kolikor stalno prebivajo v Republiki Makedoniji in Bosni in Hercegovini (3. odst. 12. člena Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo in Sporazuma med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino). Sporazum med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško namreč tega ne določa, kar pomeni, da slovenskim zavarovancem, ki stalno prebivajo v Republiki Hrvaški, ZZZS ne more »izvoziti« pravic, in obrano.

217 14. člen Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško, 6. odst. v zvezi s 3. odst. 12. člena Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo ter 7. odst. v zvezi s 3. odst. 12. člena Sporazuma med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino.

218 15. člen Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško, 13. in 14. člen Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo, 13. člen Sporazuma med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino.

219 V primeru prenehanja zavarovanja zaposlene ali samozaposlene osebe oziroma upokojenca, Pristojna OE ZZZS3ja nosilca v kraju stalnega bivanja zavarovane osebe o tem obvesti z obrazcem SLO/HR8 – Sporočilo o mirovanju ali prenehanju pravice do zdravstvenih storitev za osebe med stalnim bivanjem v Republiki Hrvaški oziroma z obrazcem SI/RM8 – Sporočilo o mirovanju ali prenehanju pravice do zdravstvenih storitev za osebe med stalnim bivanjem v Republiki Makedoniji oziroma z obrazce, SI/BIH8 – Sporočilo o mirovanju ali prenehanju pravice do zdravstvenih storitev za osebe med stalnim bivanjem v Bosni in Hercegovini.

220 Glej opombo pod št. 215.






70


Zaposlene ali samozaposlene osebe za namen uveljavljanja zdravstvenih storitev med stalnim bivanjem v Republiki Makedoniji in Bosni in Hercegovini predložijo obrazec SI/RM7a

Potrdilo o pravici do zdravstvenih storitev za zavarovanca, ki ima stalno prebivališče v Republiki Makedoniji in dela v Republiki Sloveniji oziroma obrazec SI/BIH7a Potrdilo o pravici do zdravstvenih storitev za zavarovanca, ki ima stalno prebivališče v Bosni in Hercegovini in stalno dela v Republiki Sloveniji. Pristojna OE ZZZS3ja izpolni A3del obrazca v treh izvodih in ga v dveh izvodih pošlje pristojnemu nosilcu v državi stalnega bivanja. Nosilec v državi stalnega bivanja izpolni B3del obrazca in ga vrne pristojni OE ZZZS3ja.

Družinski člani zaposlene ali samozaposlene osebe ter upokojenci in/ali njihovih družinskih člani pa za namen uveljavljanja zdravstvenih storitev med stalnim bivanjem na ozemlju države pogodbenice predložijo obrazec SLO/HR7 Potrdilo o pravici do zdravstvenih storitve med stalnim bivanjem v Republiki Hrvaški oziroma obrazec SI/RM7 Potrdilo o pravici do zdravstvenih storitev med stalnim bivanjem v Republiki Makedoniji oziroma obrazec SI/BIH7 Potrdilo o pravici do zdravstvenih storitev med stalnim bivanjem v Bosni in Hercegovini. Pristojna OE ZZZS3ja izpolni A3del obrazca v treh izvodih, v katerem posebej označi, da se obrazec izdaja za upokojenca in/ali družinskega člana in ga v dveh izvodih pošlje pristojnemu nosilcu v kraju stalnega bivanja. Nosilec v kraju stalnega bivanja izpolni B3del obrazca in ga vrne pristojni OE ZZZS3ja.

Na podlagi opravljene prijave izda nosilec v državi stalnega bivanja zavarovani osebi listino, s katero lahko uveljavlja zdravstvene storitve neposredno pri izvajalcih zdravstvene dejavnosti in sicer na način in po postopku, kot jih uveljavljajo osebe, zavarovane pri nosilcu v državi bivanja.

V primeru, da zavarovane osebe med stalnim bivanjem v državi pogodbenici začasno odidejo v drugo državo, se glede uveljavljanja zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem v drugi državi uporabljajo predpisi države pogodbenice. Izjema velja samo v primeru začasnega bivanja upokojencev in/ali njihovih družinskih članov, ki stalno prebivajo na ozemlju države pogodbenice, ter družinskih članov zaposlenih ali samozaposlenih oseb, ki stalno prebivajo v Republiki Makedoniji in Bosni in Hercegovini, v Sloveniji. V tem primeru navedene kategorije zavarovanih oseb v Sloveniji uveljavljajo pravice do nujnih zdravstvenih storitev po slovenskih predpisih in sicer neposredno v breme ZZZS3ja.





71


3.4.5. Sodelovanje med ZZZS7jem in nosilci v kraju bivanja ter način obračunavanja storitev

3.4.5.1. Sodelovanje med ZZZS3jem in nosilci v kraju bivanja

Za namen izvajanja posameznega sporazuma poteka med OE ZZZS3ja in nosilci v kraju stalnega ali začasnega bivanja zavarovanih oseb sodelovanje v obliki medsebojnega posredovanja že navedenih SLO/HR3 oziroma HR/SLO3, SI/RM3 oziroma RM/SI3 in SI/BIH3 oziroma BIH/SI3obrazcev.

3.4.5.2. Način obračunavanja storitev




3.4.5.2.1. Stroški zdravstvenih storitev, nastalih med začasnim bivanjem

Stroški zdravstvenih storitev, nastalih med začasnim bivanjem zavarovanih oseb v državi pogodbenici, se obračunavajo in povrnejo v dejanskih zneskih.221 Organ za zvezo v državi začasnega bivanja zavarovane osebe pošlje ZZZS3ju za vsako zavarovano osebo posebej obrazec HR/SLO12 oziroma RM/SI12 oziroma BIH/SI12 – Obračun dejanskih stroškov.



3.4.5.2.2. Obračun zdravstvenih storitev, nastalih med stalnim bivanjem

Stroški zdravstvenih storitev, nastalih med stalnim bivanjem v državi pogodbenici, se obračunavajo in povrnejo bodisi v dejanskem bodisi v pavšalnem znesku.222 V dejanskih zneskih se obračunavajo stroški storitve za zaposlene ali samozaposlene osebe, v pavšalnem znesku pa se obračunavajo stroški storitev za družinske člane zaposlenih ali samozaposlenih oseb ter upokojencev in/ali njihovih družinskih članov.

V primeru dejanskega obračuna stroškov organ za zvezo v državi stalnega bivanja zavarovane osebe pošlje ZZZS že navedene obrazce HR/SLO12 oziroma RM/SI12 oziroma BIH/SI12, v primeru pavšalnega povračila stroškov pa obrazce HR/SLO13 oziroma RM/SI13 oziroma BIH/SI 13 – Pavšalni obračun za leto …..

221 17. člen Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško, 18. člen Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo in 15. člen Sporazuma med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino.

222 Prav tam. Za povračilo stroškov v pavšalnem znesku za nekatere kategorije zavarovanih oseb so se pristojni nosilci posebej dogovorili.






72


3.5. Uveljavljanje zdravstvenih storitev v tretjih državah

3.5.1. Pravna podlaga

Pravno podlago za uveljavljanje zdravstvenih storitev med bivanjem v tretjih državah, to je državah, za katere ne velja pravni red EU3ja in s katerimi Slovenija nima sklenjenih meddržavnih pogodb oziroma sporazumov na področju socialnega zavarovanja, kot so npr. Srbija223, Turčija, Rusija in ZDA, predstavljata ZZVZZ in Pravila OZZ.

3.5.2. Vrste in obseg pravic do zdravstvenih storitev

Zavarovane osebe so med bivanjem v tretjih državah upravičene do zdravstvenih storitev v enakem obsegu in standardu, kot je zagotovljen zavarovanim osebam v Sloveniji oziroma do storitev nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči, v skladu s slovensko zakonodajo.

3.5.3. Uveljavljanje zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem

3.5.3.1. Upravičenci



Zdravstvene storitve med začasnim bivanjem na ozemlju tretje države uveljavljajo zavarovane osebe:

3 napotene na delo v tretjo državo, ali delajo na ozemlju tretje države, obvezno zavarovane pa so v Sloveniji in po njih zavarovani družinski člani, ki bivajo z njimi v tujini;

3 med zasebnim ali službenim potovanjem v tretji državi; 3 v času študija v tretji državi.

3.5.3.2. Obseg uveljavljanja zdravstvenih storitev

Zavarovane osebe, ki so napotene na delo v tretjo državo ali pa tam delajo, obvezno zavarovane pa so v Sloveniji in po njih zavarovani družinski člani, ki bivajo z njimi v tujini, so upravičene do vseh zdravstvenih storitev v obsegu obveznega zdravstvenega zavarovanja,224 zavarovane osebe med zasebnim ali službenim potovanjem ter zavarovane

223 Slovenija je dne 29. 9. 2009 s Srbijo podpisala sporazum o socialnem zavarovanju, ki pa še ni stopil v veljavo. Sporazum bo stopil veljavo z dnem, ko ga bosta ratificirala Državni zbor Republike Slovenije in Narodna Skupščina Republike Srbije.

224 Člen 128. Pravil OZZ.










73


osebe v času študija v tretjih državah pa samo do nujnega zdravljenja in nujne medicinske

pomoči225.

Zavarovane osebe, ki potrebujejo zdravstvene storitve v določenih časovnih obdobjih, pa lahko te storitve uveljavljajo v tretjih državah le, če pred odhodom pridobijo soglasje ZZZS3 ja.226

3.5.3.3. Način uveljavljanja zdravstvenih storitev

Za primer uveljavljanja zdravstvenih storitev v tretjih državah, se zavarovanim osebam ne izda nobena listina, ki bi jo bile dolžne predhodno predložiti bodisi nosilcu obveznega zdravstvenega zavarovanje v tretji državi bodisi neposredno izvajalcu zdravstvenih storitev. V primeru nastanka zavarovalnega primera tako zavarovane osebe uveljavljajo zdravstvene storitve neposredno pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti po lastni izbiri. Stroške opravljenih storitev krijejo same, po vrnitvi v Slovenijo pa imajo pravico do njihovega povračila po povprečni ceni teh storitev v Sloveniji.

Potrebnost oziroma nujnost opravljenih storitev presoja zdravnik izvedenec ZZZS3ja.

3.5.4. Uveljavljanje zdravstvenih storitev med stalnim bivanjem

Pravica do zdravstvenih storitev v tretjih državah je zavarovanim osebam priznana samo za primer začasnega bivanja. V primeru stalnega bivanja si morajo zavarovane osebe same

225 Člena 129. in 130. Pravil OZZ. Katere storitve so vključene v obseg nujne medicinske pomoči in nujnega zdravljenja, določajo Pravila OZZ v 103. členu. Iz določb navedenega člena izhaja, da storitve nujne medicinske pomoči vključujejo storitve oživljanja; storitve, potrebne za ohranjanje življenjskih funkcij in storitve, potrebne za preprečitev hudega poslabšanja zdravstvenega stanja nenadno obolelih, poškodovanih in kronično bolnih. Storitve se zagotavljajo do stabilizacije življenjskih funkcij oziroma do začetka zdravljenja na ustreznem mestu. V storitve nujne medicinske pomoči so vključeni tudi nujni reševalni prevozi. Storitev nujnega zdravljenja pa vključujejo:

3 takojšnje zdravljenje po nudenju nujne medicinske pomoči, v kolikor je to potrebno;
3
oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja,

ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali njihovih funkcij;
3
zdravljenje zvinov, zlomov ter poškodb, ki zahtevajo specialistično obravnavo;
3
zdravljenje zastrupitev;
3
storitve za preprečevanje širjenja infekcij, ki bi pri zavarovani osebi utegnile povzročiti septično stanje;
3
zdravljenje bolezni, za katere je z zakonom predpisano obvezno zdravljenje ali storitve, ki so z zakonom

opredeljene kot obvezne in za katere ni plačnik država, delodajalec ali zavarovana oseba sama;
3
zdravila, predpisana na recept s pozitivne liste, potrebna za zdravljenje stanj iz predhodnih alinej;

3 medicinske pripomočke, potrebne za obravnavo stanj iz predhodnih alinej, in sicer v obsegu, standardih in normativih, kot jih določajo Pravila OZZ.

226 3. odst. 132. člena Pravil OZZ.






74


zagotoviti ustrezno zavarovanje, iz naslova katerega nato uveljavljajo pravice do zdravstvenih storitev.


3.6. Sklep

Iz opravljene analize pravice do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini je razvidno, da je tako od države kot od namena bivanja v tujini odvisno v katerih primerih, do katerih zdravstvenih storitev in v kakšnem obsegu so zavarovane osebe upravičene v breme sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja ter na kakšen način jih uveljavljajo.

Zavarovane osebe, ki uveljavljajo zdravstvene storitve med začasnim ali stalnim bivanjem na ozemlju druge države članice, so v primerjavi z zavarovanimi osebami, ki uveljavljajo zdravstvene storitve v državi pogodbenici ali tretji državi, v najboljšem položaju. Ker v skladu s temeljno svoboščino prostega pretoka oseb, na kateri temelji skupni evropski trg, zavarovane osebe, ki se gibljejo znotraj Unije, ne smejo biti v slabšem položaju, kot če navedene pravice ne bi uresničevale, imajo v primeru nastopa bolezni ali poškodbe med začasnim ali stalnim bivanjem v drugi državi članici pravico do večjega obsega zdravstvenih storitev, kot če bi jih uveljavljale v državi pogodbenici ali tretji državi. V primeru začasnega bivanja so tako upravičene do vseh zdravstvenih storitev, ki postanejo med začasnim bivanjem potrebne iz medicinskih razlogov, upoštevaje naravo storitve in predvideno trajanje začasnega bivanja, in to ne glede na to, ali se je bolezen oziroma poškodba pojavila nenadoma med bivanjem v drugi državi članici ali pa gre za zdravljenje že obstoječe bolezni ali poškodbe. V primeru stalnega bivanja pa so upravičene do vseh zdravstvenih storitev. Zdravstvene storitve tako v primeru začasnega kot stalnega bivanja uveljavljajo z ustreznimi listinami.

Zavarovane osebe, ki uveljavljajo zdravstvene storitve med bivanjem v državah pogodbenicah, so med začasnim bivanjem z izjemo napotenih delavcev, ki so upravičeni do vseh zdravstvenih storitev, upravičene samo do nujnih zdravstvenih storitev, to je storitev, ki jih ni mogoče odložiti do vrnitve v Slovenijo, ne da bi bilo pri tem ogroženo življenje ali zdravje zavarovane osebe. V primeru odhoda v državo pogodbenico po nastanku zavarovalnega primera in za nudenje storitev večjih vrednosti, pa potrebujejo prehodno soglasje ZZZS3ja, s katerim se jim prizna pravica do večjega obsega pravic. V primeru nastanka bolezni ali poškodbe med stalnim bivanjem v državi pogodbenici pa so zavarovane






75


osebe, enako kot zavarovane osebe med stalnim bivanjem v drugi državi članici, upravičene do vseh zdravstvenih storitev. Zdravstvene storitve tako v primeru začasnega kot stalnega bivanja uveljavljajo s predložitvijo ustreznih listin.

Zavarovane osebe med začasnim bivanjem v tretji državi pa so z izjemo napotenih delavcev, ki so upravičeni do vseh zdravstvenih storitev, upravičene do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči, pri čemer morajo stroške le3teh vedno vnaprej kriti same, po vrnitvi v Slovenijo pa imajo pravico do njihovega povračila v višini ustreznega deleža povprečne cene teh storitev v Sloveniji. Med ZZZS3jem in nosilci obveznega zdravstvenega zavarovanja v tretjih država namreč ne obstajajo nobeni sporazumu, ki bi zavarovanim osebam omogočali uveljavljanje zdravstvenih storitev na podlagi ustrezne listine. Zaradi istega razloga zavarovane osebe med stalnim bivanjem v tretji državi tudi nimajo pravice do zdravstvenih storitev v breme sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, temveč si morajo same zagotoviti ustrezno zavarovanje, iz naslova katerega nato uveljavljajo pravice do zdravstvenih storitev.

Tako v primeru stalnega kot začasnega bivanja v drugi državi članici in državi pogodbenici, so zavarovane osebe, v skladu z načelom enakega obravnavanja, upravičene do zdravstvenih storitev pod enakimi pogoji, kot osebe, zavarovane pri pristojnem nosilcu v državi bivanja, v primeru začasnega bivanja na ozemlju tretje države pa so zavarovane osebe upravičene do zdravstvenih storitev v enakem obsegu in standardu, kot je zagotovljen zavarovanim osebam v Sloveniji oziroma do storitev nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči v skladu s slovensko zakonodajo.


3.7. Pravica do povračila stroškov zdravstvenih storitev v tujini

3.7.1. Splošno

Pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev v tujini imajo zavarovane osebe, ki so med začasnim bivanjem v tujini same plačale stroške zdravstvenih storitev. Stroške jim na podlagi vloženega zahtevka povrne pristojna OE ZZZS3ja.

Na podlagi 223. člena Pravil OZZ imajo zavarovane osebe pravico do povračila stroškov zdravljenja, zdravil, pripomočkov in stacionarne obravnave v skladu s Pravili OZZ, razen če ni s pravnim redom EU3ja in meddržavno pogodbo drugače določeno.





76


Razlogi, zaradi katerih so zavarovane osebe stroške zdravstvenih storitev krile same, so različni. Če so zdravstvene storitve uveljavljale v drugi državi članici ali državi pogodbenici, je razlog lahko ta, da so zavarovane osebe uveljavljale storitve brez ustrezne listine ali pa so jih uveljavljale pri izvajalcih, ki niso del javne, državne zdravstvene mreže, oziroma s katerimi tuji nosilci zavarovanja nimajo sklenjene pogodbe, ali pa zdravstvene storitve, ki so jih uveljavljale, ne spadajo med pravice obveznega zdravstvenega zavarovanja države. V primeru, da so zdravstvene storitve uveljavljale v tretjih državah, pa so bile v vsakem primeru dolžne same plačati celotne stroške zdravstvenih storitev.

O zahtevi za povračilo stroškov zdravljenja v tujini odločata na prvi stopnji pristojna OE ZZZS3ja, na drugi stopnji pa Direkcija ZZZS, in sicer po določbah upravnega postopka. Zoper dokončno odločbo ZZZS3ja ima zavarovana oseba, v roku 30 dni od njene vročitve, pravico do sodnega varstva pred Delovnim in socialnim sodiščem v Ljubljani.

3.7.2. Upravičenci

Pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev v tujini imajo tako slovenske kot tuje zavarovane osebe.

Slovenske zavarovane osebe, ki so upravičene do povračila stroškov, so vse osebe, ki imajo lastnost zavarovane osebe v obveznem zdravstvenem zavarovanju. Izjemo predstavljajo le osebe, ki so zavarovane na podlagi opravljanja dopolnilnega dela po 146. členu Zakona o delovnih razmerjih; osebe, ki so zavarovane za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni ter naslednje kategorije zavarovanih oseb, ki stalno prebivajo v drugi državi članici oziroma državi pogodbenici:

3 slovenski upokojenci in/ali njihovi družinski člani, ki stalno prebivajo v drugi državi članici na podlagi obrazca E 121 in družinski člani zaposlene ali samozaposlene oseb, ki stalno prebivajo v drugi državi članici kot zadevna zaposlena ali samozaposlena oseba na podlagi obrazca E 106. Navedene zavarovane osebe so upravičene samo do povračila tistih stroškov zdravstvenih storitve, ki so jih plačale med začasnim bivanjem v državah pogodbenicah in tretjih državah. Povračilo stroškov zdravstvenih storitev, ki so jih plačale med začasnim bivanjem v drugi državi članici, pa je dolžan povrniti nosilec v kraju stalnega bivanja.






77


3 slovenski upokojenci in/ali njihovi družinski člani, ki stalno prebivajo na ozemlju države pogodbenice, ter družinski člani zaposlenih ali samozaposlenih oseb v Sloveniji, ki stalno prebivajo v Republiki Makedoniji in Bosni in Hercegovini. Navedene zavarovane osebe so upravičene samo do povračila tistih stroškov zdravstvenih storitev, ki so jih plačale med začasnim bivanjem v Sloveniji. Povračilo stroškov zdravstvenih storitev, ki so jih plačale med začasnim bivanjem v drugi državi, pa je dolžan povrniti nosilec v kraju stalnega bivanja.

Tuje zavarovane osebe, ki so upravičene do povračila stroškov v breme slovenskega obveznega zdravstvenega zavarovanja, pa so:

3 upokojenci držav, za katere velja pravni red EU3ja, ki stalno prebivajo v Sloveniji in/ali njihovi družinski člani, ki stalno prebivajo v Sloveniji ter družinski člani zaposlene ali samozaposlene osebe v državi, za katero velja pravni red EU3ja, ki stalno prebivajo v Sloveniji. Navedene osebe imajo pravico do povračila stroškov, ki so jih plačale med začasnim bivanjem v drugi državi članici. Stroške, ki so jih plačale med začasnim bivanjem v ostalih državah, pa je dolžan povrniti pristojni nosilec v državi zavarovanja.

3 upokojenci držav pogodbenic in/ali njihovi družinski člani, ki stalno prebivajo v

Sloveniji. Navedene zavarovane osebe imajo pravico do povračila stroškov, ki so jih plačale med začasnim bivanjem v drugih državah, razen v državi zavarovanja.

3 družinski člani zaposlenih ali samozaposlenih oseb v Republiki Makedoniji in Bosni in Hercegovini, ki stalno prebivajo v Sloveniji. Navedene zavarovane osebe imajo pravico do povračila stroškov, ki so jih plačale med začasnim bivanjem v drugih državah, razen v državi zavarovanja.

3.7.3. Način in postopek povračila stroškov

3.7.3.1. Povračilo stroškov zdravstvenih storitev, uveljavljenih v drugi državi članici in državi pogodbenici




Zavarovanim osebam, ki so v drugi državi članici ali državi pogodbenici plačale stroške zdravstvenih storitev, se, na podlagi vloženega zahtevka in predloženih dokazil (originalni račun, medicinska dokumentacija in dokazilo o plačilu računa), opravi povračilo stroškov na dva načina:










78


1. v višini, ki jo uporablja nosilec v kraju začasnega bivanja;

2. v višini povprečne cene teh storitev v Sloveniji.227




Dokazilo, da je zavarovana oseba stroške zdravljenja plačala, je eden izmed pogojev za povračilo stroškov. Akontacij oziroma prevzema stroškov s strani ZZZS3ja v primeru, da zavarovana oseba stroškov oziroma dela stroškov še ni poravnala, ni.228

Na kakšen način se bodo zavarovani osebi povrnili stroški, je v pretežni meri odvisno od sodelovanja nosilca v kraju začasnega bivanja zavarovane osebe. Na podlagi prejetega zahtevka za povračilo stroškov namreč pristojna OE ZZZS3ja nosilca v kraju začasnega bivanja zaprosi za informacije o stopnji povračila, in sicer v kolikor gre za drugo državo članico, to stori z obrazcem E 126 SI – Višina povračila stroškov za storitve, v kolikor pa gre za državo pogodbenico, pa z obrazci SLO/HR11 – Vprašalnik o stroških zdravstvenih storitev, ki bi nastali, če bi jih zagotovil pristojni hrvaški nosilec, SI/RM11 – Vprašalnik o stroških zdravstvenih storitev, ki bi nastali, če bi jih zagotovil pristojni makedonski nosilec in SI/BIH1 – Vprašalnik o stroških, ki bi nastali, če bi jih zagotovil pristojni nosilec v Bosni in Hercegovini. Nosilec v kraju začasnega bivanja na podlagi prejetih dokumentov preveri, ali je opravljena storitev pravica v njegovem sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja in določi obseg pravice ter nato v B3delu prejetega obrazca, ki ga vrne pristojni OE ZZZS3ja, navede znesek, ki se lahko odobri za povračilo. Na podlagi prejetih podatkov, opravi OE ZZZS3ja povračilo stroškov zavarovani osebi. V primeru, da nosilec v kraju začasnega bivanja v obrazcu navede, da ni povračila stroškov, ker določena storitev ni pravica v sistemu te države, ali pa da gre za doplačilo oziroma participacijo, se vloga zavarovane osebe zavrne in se povračilo stroškov ne opravi.229

Kadar pa nosilec v kraju začasnega bivanja pristojni OE ZZZS3ja ne vrne obrazca v določenem roku230, pa se zavarovani osebi, po njenem predhodnem soglasju, stroški povrnejo v višini povprečne cene teh storitev v Sloveniji. Z danim soglasjem se tako zavarovana oseba odpoveduje povračilu stroškov v višini, ki bi jo sporočil nosilec zavarovanja v kraju

227 Člen 34 (1) in (4) Uredbe (EGS) št. 574/72. Mednarodni sporazumi, sklenjeni z Republiko Hrvaško, Republiko Makedonijo ter Bosno in Hercegovino navedenega ne določajo, vendar se po podatkih ZZZS3ja, naveden način povračila stroškov uporablja tudi za zavarovane osebe, ki so uveljavljale zdravstvene storitve v državah pogodbenicah.

228 ZZZS, E3gradiva, Povračila stroškov zdravstvenih storitev, Ljubljana, 2007, str. 10.

229 Prav tam, str. 6–7.

230 V kolikor gre za drugo državo članico, znaša ta rok dva meseca, v kolikor gre za državo pogodbenico, pa štiri mesece (ZZZS, E3gradiva, Povračila stroškov zdravstvenih storitev, Ljubljana, 2007, str. 7).










79


začasnega bivanja. Naveden način povračila stroškov pa zavarovano osebo dejansko postavlja v drugačen položaj, kot če bi ji bili stroški povrnjeni na podlagi podatkov nosilca v kraju začasnega bivanja, saj se v tem primeru obseg pravice do zdravstvenih storitev presoja po slovenski zakonodaji, po drugi strani pa se lahko zgodi, da se ji povrnejo stroški zdravstvenih storitev kljub temu, da do njih morda ne bi bila upravičena v skladu z zakonodajo države, v kateri jih je uveljavljala.

V postopku povračila stroškov izvedensko mnenje zdravnika izvedenca ZZZS3ja o tem, ali je bila opravljena storitev nujna oziroma potrebna, ni potrebno. Za mnenje se zaprosi samo v primeru:

3 ko se stroški storitev povrnejo v višini povprečne cene teh storitev v Sloveniji, ker nosilec v kraju začasnega bivanja v določenem roku ne pošlje potrebnih podatkov za povračilo stroškov ali ker je zavarovana oseba plačala stroške zdravstvenih storitev v Španiji231;

3 ko je iz vloge in predložene dokumentacije razvidno, da je zavarovana oseba odšla v drugo državo članico ali državo pogodbenico namenoma, torej da je bilo zdravljenje planirano.232

Pri uveljavljanju pravice do povračila stroškov zdravstvenih storitev se v praksi pojavlja vprašanje, ali je zavarovana oseba upravičena tudi do povračila stroškov reševalnega prevoza iz države začasnega bivanja v Slovenijo. ZZZS stroškov takega prevoza namreč ne priznava in se pri tem sklicuje tudi na Pravila OZZ, ki v 9. točki 25. člena določajo, da med pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ne sodijo stroški prevoza zavarovane osebe iz tujine v domovino.

Menim, da sklicevanje ZZZS3ja na navedeno določbo, v kolikor gre za reševalni prevoz iz druge države članice ali države pogodbenice v Slovenijo, ni pravilno. V skladu z obstoječo ureditvijo imajo namreč zavarovane osebe med bivanjem na ozemlju druge države članice ali države pogodbenice pravico do enakih zdravstvenih storitev in v enakem obsegu kot osebe, zavarovane pri nosilcu v državi začasnega bivanja, kar pomeni, da je v primeru, da nosilec v državi začasnega bivanja, v skladu s svojo zakonodajo, krije tudi stroške reševalnih prevozov


231 Španska zakonodaja ne določa stopenj povračila, zato se v skladu s členom 34(5) Uredbe (EGS) št. 574/72, stroški povrnejo v skladu s stopnjami, ki veljajo po slovenski zakonodaji, pri čemer pa soglasje zavarovane osebe v takih primerih ni potrebno. Znesek povračila pa ne sme presegati zneska dejanskih stroškov.

232 ZZZS, E3gradiva, Povračila stroškov zdravstvenih storitev, Ljubljana, 2007, str. 6.






80


v tujino, zavarovana oseba do reševalnega prevoza upravičena, v nasprotnem primeru pa ne. Sam prevoz pa mora biti tudi nujen oziroma potreben.

Pravica do povračila stroškov reševalnega prevoza pa je bila tudi že predmet sodnega varstva.233 Zavarovana oseba je uveljavljala pravico do povračila stroškov prevoza z reševalnim vozilom iz Umaga, kjer ji je bila nudena prva pomoč zaradi poškodbe v prometni nesreči, v Izolo, kjer so ji nudili nadaljnjo zdravstveno oskrbo. V bolnišnico v Izolo je bila prepeljana iz razloga, ker je ta bolnišnica bližje Umagu, kot bolnišnica v Puli. ZZZS je povračilo stroškov zavrnil iz razloga, ker naj bi bila zavarovana oseba v skladu s Pravili OZZ, Sporazumom med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško ter Administrativnim sporazumom med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško, upravičena do prevoza do najbližje zdravstvene ustanove v državi začasnega bivanja in ne v Slovenijo. Delovno in socialno sodišče v Ljubljani je zahtevku zavarovane osebe ugodilo. Pri tem se je sklicevalo na dejstvo, da v postopku ni bilo sporno, da je bil prevoz z reševalnim vozilom potreben, napotna zdravnica v Umagu pa je odredila uporabo reševalnega vozila v Izolo v skladu s predpisi Republike Hrvaške, ki se uporabljajo po določbi 12. člena Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško. Sodbo je v pritožbenem postopku potrdilo tudi Višje delovno in socialno sodišče, sodba Višjega delovnega in socialnega sodišča pa je bila potrjena tudi s strani Vrhovnega sodišča RS, v postopku z izrednimi pravnimi sredstvi.

Z razlogi sodbe se strinjam tudi sama. Ker imajo v skladu z obstoječo ureditvijo zavarovane osebe med bivanjem na ozemlju druge države članice ali države pogodbenice pravico do enakih zdravstvenih storitev in v enakem obsegu kot osebe, zavarovane pri nosilcu v državi začasnega bivanja, je v primeru, da nosilec v državi začasnega bivanja v skladu s svojo zakonodajo krije tudi stroške reševalnih prevozov v tujino, zavarovana oseba do reševalnega prevoza upravičena, v nasprotnem primeru pa ne. Sam prevoz pa mora biti tudi nujen oziroma potreben. Se pa v določenih primerih postavlja vprašanje smiselnosti vztrajati pri navedenem, sploh kadar je reševalni prevoz nujen oziroma potreben, a je do izvajalca v Sloveniji bližje kot do drugega, ustreznega izvajalca v državi bivanja. V takih primerih menim, da bi bilo bolj smiselno, da se zavarovano osebo prepelje do izvajalca v Sloveniji, kjer nadaljuje z

233 Glej sodbe Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani, Opr. št. Ps 832/2005, z dne 19. 9. 2006, Višjega delovnega in socialnega sodišča, opr. št. Psp 91/2006, z dne 3. 10. 2007 in Vrhovnega sodišča RS, opr. št. VIII Ips 41/2008, z dne 21. 9. 2009.






81


zdravljenjem, in se ji tudi prizna pravica do reševalnega prevoza, četudi reševalni prevoz v tujino ni pravica po zakonodaji države začasnega bivanja.

3.7.3.2. Povračilo stroškov zdravstvenih storitev, uveljavljenih v tretji državi

Zavarovanim osebam, ki so v tretjih državah plačale stroške zdravstvenih storitev, se le3ti, na podlagi vloženega zahtevka in dokumentacije (originalni račun, medicinska dokumentacija in dokazilo o plačilu računa), povrnejo v višini povprečne cene teh storitev v Sloveniji. Potrebnost oziroma nujnost opravljenih storitev vedno presoja zdravnik izvedenec ZZZS3ja.

3.7.3.3. Obračun povračila stroškov iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja




Povračilo stroškov se v celoti opravi iz sredstev obveznega zavarovanja v primeru:

3 ko višino sporoči nosilec v kraju začasnega bivanja v drugi državi članici ali državi pogodbenici;

3 ko gre za storitve nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči v tretjih državah;
3
ko gre za zdravstvene storitve, ki se v celoti krijejo iz sredstev obveznega

zdravstvenega zavarovanja234.235

V ustreznem odstotnem deležu pa se iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja opravi povračilo stroškov v primeru:

3 ko se opravi povračilo stroškov storitev v višini povprečne cene teh storitev v

Sloveniji236, razen če gre za storitve, ki se v celoti krijejo iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja.237





234 1. točka 1. odst. 23. člena ZZVZZ3ja.

235 ZZZS, E3gradiva, Povračila stroškov zdravstvenih storitev, Ljubljana, 2007, str. 10.

236 Se pravi, ko gre za povračilo stroškov zdravstvenih storitev v primerih, ko nosilec v kraju začasnega bivanja ne sporoči podatkov o višini stroškov, ko je zavarovana oseba zdravstvene storitve uveljavljala v Španiji in ko gre za povračilo stroškov zavarovanim osebam, ki so uveljavljale zdravstvene storitve v obsegu obveznega zdravstvenega zavarovanja v tretjih državah (npr. napotenim delavcem).

237 ZZZS, E3gradiva, Povračila stroškov zdravstvenih storitev, Ljubljana, 2007, str. 10.





82



3.7.4. Zdravstveno zavarovanje na potovanjih v tujini z asistenco in uveljavljanje pravice do povračila stroškov storitev iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja


Da bi se izognili neposrednemu plačilu stroškov zdravstvenih storitev238 in/ali si zagotovili dodatne pravice v primeru nastanka bolezni ali poškodbe med potovanjem ali bivanjem v tujini, nemalo zavarovanih oseb pred odhodom v tujino sklene zdravstveno zavarovanje na potovanjih v tujini z asistenco239 pri eni izmed zavarovalnic. Navedeno zdravstveno zavarovanje zavarovancem v skladu s sklenjeno zavarovalno pogodbo in splošnimi pogoji, krije stroške nujnih ali potrebnih zdravstvenih storitev v ambulantah in bolnišnicah240 ter stroške prevozov do bolnišnice ali nazaj v domovino, vendar največ do višine zavarovalne vsote.241

V praksi se pogosto dogaja, da skušajo zavarovane osebe v primeru nastanka zavarovalnega primera uveljavljati pravice tako iz naslova obveznega zavarovanja kot sklenjene zavarovalne pogodbe, pri čemer pa ZZZS zahtevke zavarovanih oseb, ki so predhodno uveljavljale pravice iz zavarovalne pogodbe, avtomatsko zavrača, saj stoji na stališču, da lahko zavarovana oseba uveljavlja pravice zgolj iz enega naslova. Prav tako pa se tudi dogaja, da nekatere zavarovalnice po izplačilu zavarovalnine od ZZZS3ja uveljavljajo povračilo tistega dela stroškov, ki bi jih sicer zavarovanec lahko uveljavljal iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja242. V nadaljevanju bom s krajšo analizo in primerjavo obeh zavarovanj ugotovila, ali so zavarovane osebe in zavarovalnice do navedenega upravičene.

238 V primeru uveljavljanja zdravstvenih storitev med potovanjem v tujini se nemalokrat zgodi, da je zavarovana oseba usmerjena k privatnemu izvajalcu zdravstvenih storitev, kjer mora stroške storitev kriti sama. Raziskava, sicer opravljena med nemškimi zavarovanimi osebami, ki so uveljavljale zdravstvene storitve med začasnim bivanjem v tujini, je tako pokazala, da jih je samo 40 % med bivanjem v Avstriji in samo 18 % med bivanjem v Španiji uspelo uveljavljati zdravstvene storitve na podlagi EUKZZ3ja (Legido3Quigley H., Glinos I., Baeten R., McKee M.: Analysis Patient mobility in the European Union, str. 2, dostopno na spletni strani http://www.bmj.com/cgi/content/short/334/7586/188).

239 Imenovano tudi turistično zavarovanje z asistenco v tujini oziroma prostovoljno zdravstveno zavarovanje oseb pri potovanju in bivanju v tujini z asistenco.

240 Ne glede na to, ali jih uveljavljajo v javnih ustanovah ali pri zasebnikih.

241 Povzeto po Splošnih pogojih za zdravstveno zavarovanje na potovanjih v tujino PG3zdr3pt/06311 Zavarovalnice Triglav d.d. (6. člen) in Splošnih pogojih za prostovoljno zdravstveno zavarovanje oseb pri potovanju in bivanju v tujini z asistenco 013ZT301/08 Adriatica Slovenice d.d. (5. člen).

242 Adriatic Slovenica d.d. ima tako v Splošnih pogojih za prostovoljno zdravstveno zavarovanje oseb pri potovanju in bivanju v tujini z asistenco 013ZT301/08 v 8. členu določeno, da zavarovalec odstopa morebitno bodočo terjatev, ki bi jo imel na podlagi škodnega dogodka iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja do ZZZS, zavarovalnici, ki mu je to terjatev odkupila, s tem, ko je plačale stroške, ki bi jih sicer dobil povrnjene iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zavarovalnica lahko zahteva povračilo teh stroškov neposredno od ZZZS3ja.






83


3.7.4.1. Zdravstveno zavarovanje na potovanjih v tujini z asistenco

Pri zdravstvenem zavarovanju na potovanjih v tujini z asistenco gre za prostovoljno zavarovanje, ki ga zavarovanci sklepajo zato, da bi se izognili plačilu stroškov zdravstvenih storitev v tujini. Navedeno zavarovanje enako kot obvezno zdravstveno zavarovanje krije stroške nujnih ali potrebnih zdravstvenih storitev v tujini, zagotavlja pa tudi dodatne pravice, kot so npr. kritje stroškov prevoza v domovino, stroškov iskanja in reševanja, odvetniške storitve itd.

Za navedena zavarovanja je značilno, da jih izvajajo zavarovalnice in spadajo v zavarovalno skupino premoženjskih zavarovanj. Organizirana so v skladu z Zakonom o zavarovalništvu243, ki ureja status zavarovalnic in opravljanje zavarovalnih poslov, splošna pravila za sklepanje zavarovanih pogodb in posebna pravila za sklepanje premoženjskih zavarovanj pa določa Obligacijski zakonik244 (v nadaljevanju: OZ).

Zdravstveno zavarovanje na potovanjih v tujini z asistenco temelji na zavarovalni pogodbi, ki jo skleneta zavarovalec ali zavarovanec in zavarovalnica, in s katero se zavarovalec zaveže, da bo zavarovalnici plačal zavarovalno premijo, zavarovalnica pa se zaveže, da bo ob nastopu zavarovalnega primera zavarovancu izplačala zavarovalnino do višine zavarovalne vsote. Zavarovalna vsota tako krije vse rizike, opredeljene z zavarovalno pogodbo in splošnimi pogoji zavarovanja, breme plačila zavarovalnine, kot posledice nastopa zavarovalnega primera, pa nosi zavarovalnica245.

Posamezniki v navedena zavarovanja vstopajo prostovoljno. Pravilo pogodbene svobode pa velja tudi za zavarovalnice, in sicer lahko zavarovalnica odkloni sklenitev pogodbe če meni, da bo zavarovanec »slab rizik«246 glede na svoje zdravstveno stanje, starost in življenjske navade, zaradi česar ji bo povzročil velike stroške.

243 Ur. l. RS, št. 109/20063UPB2, 9/2007, 102/2007, 69/2008, 19/2009.

244 Ur. l. RS, št. 97/20073UPB1.

245 V primeru, da je za nastanek zavarovalnega primera kriva tretja oseba, pa ima zavarovalnica pravico od nje zahtevati vračilo izplačane zavarovalnine, ki jo je zaradi nastanka zavarovalnega primera izplačala zavarovancu (963. člen OZ3ja). V kolikor pa je imel zavarovanec sklenjeno dvojno ali večkratno zavarovanje pri dveh ali več zavarovalnicah za isto nevarnost, za isti interes in isti čas, pa trpi vsaka zavarovalnica del zavarovalnine v tistem razmerju, v katerem sta zavarovalna vsota, za katero se je zavezala, in seštevek vseh zavarovalnih vsot; zavarovalnica, ki je plačala več, pa ima pravico zahtevati od drugih zavarovalnic povrnitev tistega, kar je več plačala (958. člen OZ3ja).

246 Bubnov Škobrene, A.: Obvezna in prostovoljna zdravstvena zavarovanja, Delavci in delodajalci, št. 1/2005/V, str. 10.






84


Vrsto in obseg pravic iz zavarovanja določi zavarovalnica sama s splošnimi pogoji zavarovanja, ki so praviloma enaki za vse zavarovance, ki sklenejo pogodbo za določeno vrsto zavarovanja.247 Zavarovalnica tudi samostojno določi višino premije, ki jo je dolžan plačati zavarovalec, pri čemer pa niso dolžne upoštevati ekonomske moči zavarovalca.248

3.7.4.2. Obvezno zdravstveno zavarovanje

Obvezno zdravstveno zavarovanje spada med socialna zdravstvena zavarovanja, ki jih kot pomemben element socialne varnosti izvaja država s ciljem, da svojim državljanom ali prebivalcem zagotovi neko osnovna raven socialne varnosti.

Bistvo obveznega zdravstvenega zavarovanja je, da so vanj obvezno vključeni vsi, ki izpolnjujejo zakonsko določene pogoje249, neodvisno od njihove volje, ob upoštevanju načela solidarnosti in vzajemnosti250. Z zavarovano osebo tako ZZZS kot nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja ne sklepa posebne individualne pogodbe o zdravstvenem zavarovanju, in je dolžan zavarovati vse, ki so po ZZVZZ3ju obvezno zdravstveno zavarovani ne glede na njihovo zdravstveno stanje, starost itd.

Vrste in obseg pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja določajo ZZVZZ in splošni akti ZZZS3ja in zavarovana oseba lahko v primeru nastanka zavarovalnega primera uveljavlja le tiste pravice, v takšnem obsegu in po takšnem postopku, kot je določeno z navedenimi predpisi.

Obvezno zdravstveno zavarovanje se financira s prispevki, katere so dolžni plačevati zavarovanci in delodajalci. Višina prispevkov je določena v Zakonu o prispevkih za socialno varnost, kjer je določena osnova za odmero prispevkov in odstotek prispevne stopnje za zavarovance oziroma zaposlene in delodajalce. Zaposleni plačujejo prispevke v odstotku od

247 Prav tam, str. 11.

248 Prav tam, str. 12.

249 Obvezno zdravstveno zavarovanje nastane na temelju zakona samega (ex lege), ko zavarovanec izpolni zakonske pogoje. Ta zavarovanja so pogosto imenovana tudi zakonska zavarovanja. (Bubnov3Škoberne, A.: že navedeno delo, str. 9).

250 Bistvo načela solidarnosti in vzajemnosti je v tem, da uporabnik socialne varnosti zagotavlja dajatve in sredstva zanje: vsakdo prispeva v odstotkih enak delež, toda glede na različne dohodke v različnih absolutnih zneskih. Tako temelji socialna varnost na skupnem interesu uporabnikov v okviru zavarovalnih skupnosti, ki za zagotovitev dajatev socialne varnosti zbirajo denar v ustrezne sklade in z njim gospodarijo. (Novak, M., Cvetko,

A.: že navedeno delo, str. 36 in 37).





85


svoje plače, ki je enak za vse zaposlene, kar pomeni, da zaposleni z nižjimi dohodki plačujejo nižje zneske kot tisti z višjimi dohodki.

3.7.4.3. Sklep




Iz primerjalne analize obeh zavarovanj izhaja, da gre pri zdravstvenem zavarovanju na potovanjih v tujini z asistenco za obliko prostovoljnega zavarovanja, ki ga izvajajo zavarovalnice in ki je tako popolnoma neodvisno od obveznega zdravstvenega zavarovanja, katerega nosilec je v skladu z ZZVZZ3jem lahko samo ZZZS.

Posameznik v zavarovalno razmerje vstopi prostovoljno z namenom zavarovati rizik nastanka stroškov zdravstvenih storitev zaradi nastopa zavarovalnega primera v tujini ter v ta namen tudi plača premijo, zavarovalnica pa se na podlagi vplačane premije zaveže zavarovancu v primeru nastopa zavarovalnega primera izplačati zavarovalnino do višine zavarovalne vsote. Vrsto in obseg pravic določi zavarovalnica sama s splošnimi pogoji zavarovanja.

V obvezno zdravstveno zavarovanje pa so obvezno vključeni vsi, ki izpolnjujejo zakonsko določene pogoje in v okviru navedenega lahko zavarovana oseba v primeru nastanka zavarovalnega primera uveljavlja le tiste pravice, v takšnem obsegu in po takšnem postopku, kot je določeno z ZZVZZ3jem in drugimi splošnimi akti ZZZS3ja.

Glede na navedeno menim, da zavarovalnice nimajo podlage od ZZZS3ja zahtevati povračilo tistega dela izplačane zavarovalnine oziroma stroškov, ki bi jih sicer lahko zavarovanec uveljavljal tudi iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja, saj zavarovalnice ne morejo zagotavljati enakih pravic, v enakem obsegu, postopku in pogojih kot obvezno zdravstveno zavarovanje.



V zvezi z zahtevkom zavarovalnice za povračilo stroškov nujnih zdravstvenih storitev v tujini, katere je krila zavarovancu na podlagi sklenjene zavarovalne pogodbe, se je tudi že izreklo Višje sodišče v Ljubljani v sodbi opr. št. I Cpg 88/2003 z dne 17. 5. 2005. Z navedeno sodbo je Višje sodišče potrdilo sodbo sodišča prve stopnje, ki je zahtevek zavarovalnice zavrnilo z obrazložitvijo, da gre pri zdravstvenem zavarovanju v tujini z asistenco za prostovoljno zavarovanje, s katerim pa je lahko krito samo tisto, kar ni zajeto že z obveznim zdravstvenim. Krito je lahko nekaj več oziroma nekaj drugega. Zavarovalnica tako ne more proti ZZZS3ju






86


uveljavljati regresnega zahtevka za nekaj, česar ZZZS tako ali tako ni bil dolžan povrniti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ker je nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja samo ZZZS, zavarovalnice s prostovoljnim zavarovanjem svojim zavarovancem ne morejo zagotavljati pravic, ki jim gredo že iz obveznega zavarovanja.

Glede hkratnega uveljavljanja pravic zavarovane osebe tako iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja kot sklenjene zavarovalne pogodbe pa se načeloma strinjam s stališčem ZZZS3ja, da zavarovane osebe ne morejo uveljavljati pravice do povračila stroškov zdravstvenih storitev iz obveznega zavarovanja, v kolikor so predhodno uveljavljale pravice na podlagi sklenjene zavarovalne pogodbe. V obeh primerih gre sicer za kritje stroškov nujnih ali potrebnih zdravstvenih storitev, vendar pa so pogoji in postopek uveljavljanja teh storitev različni, prav tako pa bi se lahko zgodilo, da bi zavarovane osebe dobile povrnjeno več, kot je znašala njihova dejanska škoda. Kljub temu pa menim, da so izjeme mogoče, in sicer v primeru, ko je zavarovana oseba v tujini uveljavljala pravice na podlagi sklenjene zavarovalne pogodbe zato, ker si predhodno ni uspela priskrbeti ustrezne listine oziroma ker ji izvajalec zdravstvene storitve v tujini kljub predloženi listini ni hotel nuditi storitev v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, čeprav bi do njih bila upravičena251, zavarovalna vsota po sklenjeni zavarovalni pogodbi pa ji stroškov zdravstvenih storitev ni v celoti pokrila. V takem primeru menim, da ima zavarovana oseba pravico tudi do povračila stroškov v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja v višini, kot bi jih kril nosilec v državi bivanja v skladu s svojo zakonodajo, če seveda s tem povračilom ne bi presegla dejanske višine nastalih stroškov zdravstvenih storitev. V kolikor bi namreč zavarovana oseba v takem primeru stroške zdravstvenih storitev krila sama, bi do njihovega povračila bila upravičena.

4. PRAVICA DO ZDRAVLJENJA V TUJINI

4.1. Opredelitev pravice



ZZVZZ v zvezi s pravico do zdravljenja v tujini samo v 2. odst. 23. člena določa, da je z obveznim zdravstvenim zavarovanjem zavarovani osebi zagotovljeno zdravljenje v tujini najmanj v višini 95 % vrednosti storitve. Podrobnejše določbe v zvezi s pravico do zdravljenja v tujini pa vsebujejo Pravila OZZ v enajstem poglavju. Iz določb navedenega poglavja je tako

251 Zavarovana oseba je torej hotela uveljavljati zdravstvene storitve v skladu s Pravili OZZ, vendar pa ji je to bilo onemogočeno, zato je v izogib neposrednemu plačilu stroškov zdravstvenih storitev le3te uveljavljala na podlagi zavarovalne pogodbe.










87


razbrati, da pravica do zdravljenja v tujini omogoča zavarovanim osebam, da lahko v primeru, ko so v Sloveniji izčrpane vse možnosti zdravljenja, z zdravljenjem, s pregledom oziroma preiskavo v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev oziroma izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje poslabšanje, in v primeru, da jim v Sloveniji ni moč zagotoviti zdravstvenih storitev v zadostnem obsegu252, v breme sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja namenoma odidejo na ozemlje druge države, da tam prejme ustrezno zdravljenje oziroma storitev.

Navedena pravica pa nadalje tudi omogoča, da zavarovane osebe v breme sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja v tujini kupijo zdravila, če gre za zdravila, ki so predpisana na recept in razvrščena na listo, ni pa jih mogoče dobiti na slovenskem tržišču zaradi motene oskrbe, in si nabavijo medicinsko3tehnični pripomoček, do katerega imajo pravico v skladu s Pravili OZZ, razen pripomočkov iz 94.253 in 97.254 člena Pravil OZZ, če ti niso dosegljivi na slovenskem tržišču.


4.2. Upravičenci

Do zdravljenja v tujini so upravičene vse osebe, ki imajo lastnost zavarovane osebe v obveznem zdravstvenem zavarovanju255 in ki izpolnjujejo pogoje za napotitev na zdravljenje v tujino oziroma pogoje za nakup zdravila oziroma nabave medicinsko3tehničnega pripomočka v tujini.





252 Postopek, vrsto obolenj in stanj, pri katerih je to dovoljeno, ter višino sredstev določi upravni odbor ZZZS3ja. Do sedaj edini primer takšne odobritve predstavljajo postopki oploditve z biomedicinsko pomočjo z darovanimi celicami v tujini.

253 94. člen ureja pravico zavarovane osebe, ki je slepa, do šolanega psa vodiča.

254 97. člen določa medicinsko3tehnične pripomočke, ki jih zavarovana oseba dobi na izposojo zaradi zdravljenja, nege in rehabilitacije na domu, in sicer so to: koncentrator kisika ali kak drug vir kisika; aparat za vzdrževanje stalnega pritiska v dihalnih poteh; blazine za preprečevanje preležanin; prilagojeni otroški tricikli; dvigalo za kopalnico; ventilator; standardni voziček na ročni pogon ali standardni voziček za otroka; varovalno posteljno ograjo; trapez za obračanje; aspirator; hodulja; sobno dvigalo; negovalna postelja; posteljna mizica; prenosni hrbtni naslon; aparat za določanje glukoze v krvi v lasu nosečnosti in dojenja pri gestacijskem diabetesu; inzulinsko črpalko; električni stimulator pri inkontinenci urina in počivalnik.

255 Izjema so zavarovanci iz 22. točke 1. odstavka 15. člena ZZVZZ3ja, to so priporniki, obsojenci na prestajanju kazni zapora, mladoletniškega zapora, na prestajanju vzgojnega ukrepa oddaje v prevzgojni dom, osebe, ki jim je bil izrečen varnostni ukrep obveznega psihiatričnega zdravljenja in varstvo v zdravstvenem zavodu ter obvezno zdravljenje odvisnosti od alkohola in drog (5. odst. 23. člena ZZVZZ3ja).






88


4.3. Uveljavljanje pravice



4.3.1. Postopek odobritve zdravljenja v tujini

Zavarovana oseba, ki želi v breme sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja prejeti zdravljenje v tujini, mora predhodno pridobiti odobritev s strani ZZZS3ja. V primeru, da je zdravljenje, pregled ali preiskavo v tujini opravila brez predhodne odobritve na lastne stroške, pa lahko po končanem zdravljenju vloži zahtevo za njihovo povračilo. O zahtevku se odloča po enakem postopku, kot je določen za predhodno odobritev. Postopek odobritve zdravljenja v tujini je določen v Pravilih OZZ, v poglavju XIII/10.

V skladu z določbami Pravil OZZ zavarovana oseba, ki želi na zdravljenje v tujino, njen zakonit zastopnik ali pooblaščenec, pri ZZZS3ju vloži zahtevo za napotitev na zdravljenje, pregled ali preiskavo v tujini. O zahtevi odloča imenovani zdravnik ZZZS3ja po upravnem postopku. Imenovani zdravnik pred izdajo odločbe pridobi od ustrezne klinike oziroma instituta pisno mnenje256 o tem, ali zavarovana oseba izpolnjuje pogoje za napotitev na zdravljenje, pregled ali preiskavo v tujini, se pravi, ali so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja bolezni ali stanja zavarovane osebe in ali je z zdravljenjem v tujini pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja ali vsaj preprečitev slabšanja zdravstvenega stanja. V primeru upravičenosti napotitve pa kliniko oziroma institut zaprosi tudi za mnenje o predvidenem trajanju zdravljenja, pregleda ali preiskave v tujini, o potrebi po spremstvu257, o vrsti prevoza in o zdravniku, bolnišnici ali kliniki, ki bi lahko zagotovila predlagano zdravljenje, pregled ali preiskavo v tujini. Na podlagi prejetega mnenja, zdravstvene dokumentacije in morebitnega osebnega zavarovane osebe, izda imenovani zdravnik odločbo o upravičenosti napotitve na zdravljenje, pregled ali preiskavo v tujini, v kateri odloči tudi o predvidenem trajanju zdravljenja (če je to mogoče), o spremstvu, najprimernejšemu načinu prevoza in o izvajalcu v tujini, kjer bo zdravljenje opravljeno. V skladu s 4. odst. 81. člena ZZVZZ3ja, mora odločbo izdati najpozneje v roku 8 dni (šteto od prejema popolne vloge dalje), kar pa je glede na obsežnost postopka praktično nemogoče.



256 Mnenje ni potrebno v primeru, ko izvajalec v tujini, ki je opravil zdravljenje, predlaga, da se prvi kontrolni pregled opravi v tujini (227. člen Pravil OZZ).

257 V skladu s 2. odst. 135. člena Pravil OZZ ima pravico do spremstva na potovanju in med zdravljenjem v tujini samo napoteni otrok do 18. leta starosti.










89


Če se zavarovana oseba z odločbo imenovanega zdravnika ne strinja, se lahko zoper njo v roku 5 delovnih dni od prejema odločbe dalje pritoži na zdravstveno komisijo ZZZS3ja.258 Odločba zdravstvene komisije je dokončna v upravnem postopku, kar pomeni, da zoper njo ni mogoča pritožba, lahko pa zavarovana oseba zoper njo uveljavlja sodno varstvo pred Delovnim in socialnim sodiščem v Ljubljani.

Na podlagi odločbe imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije o upravičenosti do napotitve na zdravljenje, pregled ali preiskavo v tujino, Direkcija ZZZS izpelje postopek sprejema zavarovane osebe na zdravljenje na kliniko v tujini, izda potrdilo o prevzemu stroškov zdravljenja, pregleda ali preiskave v tujini ali zagotovi izplačilo akontacije teh stroškov tuji zdravstveni ustanovi in pripravi dokončni obračun stroškov zdravljenja, pregleda ali preiskave v tujini.

Če je zavarovana oseba napotena na ozemlje države članice, se izda obrazec E112, če je napotena na ozemlje države pogodbenice, se izda v skladu s sporazumom ustrezna listina,259 če pa je napotena na ozemlje tretje države ali na kliniko na ozemlju države članice in pogodbenice, ki ni vključena v državno mrežo oziroma ne sprejemajo omenjenih listin, pa se izda potrdilo o prevzemu stroškov260.

Delež stroškov zdravljenja, pregleda ali preiskave v tujini v breme sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja znaša 95 %261, preostalih 5 % stroškov pa krije zavarovana oseba sama oziroma zavarovalnica, pri kateri ima sklenjeno prostovoljno zdravstveno zavarovanje262.

Po končanem zdravljenju lahko zavarovana oseba, v skladu z odločbo imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije, vloži zahtevo za povračilo potnih stroškov263 in stroškov

258 82. člen ZZVZZ3ja.

259 Zavarovana oseba predloži obrazec E 112 oziroma ustrezno listino pristojnemu nosilcu v kraju bivanja, kateri ji izda potrdilo o pravici do zdravljenja. Z navedenim potrdilom zavarovana oseba uveljavlja zdravljenje pri izvajalcu zdravstvene storitve. Po končanem zdravljenju izvajalcu poravna stroške nosilec v kraju bivanja, kateremu jih nato v celoti povrne ZZZS.

260 Zavarovana oseba predloži potrdilo o prevzemu stroškov (garantno pismo) neposredno izvajalcu, ki bo opravil storitev. Po končanem zdravljenju ZZZS izvrši plačilo direktno na račun izvajalca.

261 2. točka 1. odst. 23. člena ZZVZZ3ja.

262 ZZZS praviloma krije stroške zdravljenja v celoti, nato pa razliko v višini 5 % storitve terja od zavarovalnice, pri kateri ima zavarovana oseba sklenjeno prostovoljno zdravstveno zavarovanje.

263 Zahtevek za povračilo potnih stroškov vloži zavarovana oseba pri pristojni OE ZZZS3ja v roku 15 dni po končanem zdravljenju. Zahtevku mora predložiti poročilo o poteku potovanja z navedbo datuma in ure odhoda






90


spremstva pri OE ZZZS3ja, kjer ima urejeno obvezno zdravstveno zavarovanje, lahko pa tudi že pred odhodom v tujino zahteva izplačilo akontacije potnih stroškov in stroškov spremljevalca. Nadalje pa ima zavarovana oseba tudi pravico do povračila stroškov hrane in bivanja v višini 120 % devizne dnevnice, ki se izplačuje delavcem državne uprave za potovanje v posamezno državo. V primeru, da ni potrebno prenočevanje v tujini, odsotnost pa je bila daljša od 12 ur, pa ima zavarovana oseba pravico do 60 % navedene dnevnice. Pri obračunu povračil se upošteva vrednost dnevnice na dan, ko je bilo opravljeno potovanje.264

Pravico do nabave medicinsko3tehničnega pripomočka v tujini in diagnostične preiskave tkiva ali krvi v tujini uveljavlja zavarovana oseba po enakem postopku, kot je določen za napotitev na zdravljenje v tujino.

Pravico do nabave zdravila v tujini, ki je razvrščeno na liste zdravil, zaradi motene oskrbe pa ga ni mogoče dobiti v lekarnah v Sloveniji, pa zavarovana oseba uveljavlja na podlagi potrdila farmacevta na receptu, da zdravilo ni dosegljivo na trgu. Po nabavi zdravila v tujini ima zavarovana oseba pravico do povračila izdatkov za zdravilo, ki jo uveljavlja na podlagi potrjenega recepta in računa lekarne iz tujine. ZZZS ji povrne znesek v taki višini, kot bi ga kril v primeru izdaje v slovenski lekarni. Delež povračila je tako lahko 100 %, 75 % ali 25 %, odvisno od razvrstitve zdravila, statusa zavarovane osebe in odvisno od bolezni ali stanja, za katero je bilo zdravilo prepisano.







na zdravljenje ter datuma in ure prihoda nazaj domov; poročilo o poteku zdravljenja z navedbo datuma začetka in zaključka zdravljenja ter originalne vozne karte. V primeru, da je potovala z osebnim avtomobilom, pa je dolžna sporočiti še podatek o številu prevoženih kilometrov. Na podlagi vloženega zahtevka in priložene dokumentacije se zavarovani osebi, če je potovala z javnim sredstvom, povrnejo stroški prevoza zmanjšani za 3 % minimalne plače, veljavne v istem mesecu, če je potovala z osebnim avtomobilom pa je zavarovana oseba upravičena do povračila prevoznih stroškov v vrednosti 10 % cene litra euro super bencina na kilometer v posameznem koledarskem mesecu, zmanjšanih za 3 % minimalne plače, veljavne v istem mesecu (1. in 2. odst. 154. člena Pravil OZZ).

Pravico do povračila stroškov pa ima tudi spremljevalec zavarovane osebe in sicer mu pripada povračilo v dejanski višini cene prevoza z javnim prevoznim sredstvom ob predložitvi vozne karte na razdalji od bivališča zavarovane osebe do izvajalca v drugem kraju. Če pa spremljevalec in zavarovana oseba potujeta k izvajalcu z osebnim avtomobilom, ZZZS povrne prevozne stroške v vrednosti 10 % cene litra euro super bencina na kilometer v posameznem koledarskem mesecu, zmanjšanih za 3 % minimalne plače, veljavne v istem mesecu (3. in 4. odst. 154. člena Pravil OZZ).

264 156. člen Pravil OZZ.





91



4.3.2. Statistični podatki ZZZS7ja v zvezi s postopki odobritve zdravljenja v tujini

Po podatkih ZZZS3ja265 število vlog zavarovanih oseb za napotitev na zdravljenje ali pregled v tujino oziroma za povračilo stroškov zdravljenja v tujini iz leta v leto narašča. V letu 2007 je tako ZZZS prejel 504 vloge za odobritev zdravljenja ali pregleda v tujino, kar je v primerjavi z letom 2006 predstavljalo za dobrih 17 % več vlog, v letu 2008 pa 633 vlog, kar v primerjavi z letom 2007 predstavlja dobrih 20 % več vlog.

Na podlagi prejetih vlog je bilo v letu 2007 odobrenih 221 napotitev na zdravljenje ali pregled v tujino, v letu 2008 pa 265 napotitev na pregled ali zdravljenje v tujino. Največ napotitev je bilo tako v letu 2007 kot v letu 2008 v OE Ljubljana, najmanj pa v OE Krško (Tabela 1 in Tabela 2).

Tabela 1: Pregled števila v tujino napotenih zavarovanih oseb po OE ZZZS7ja za leto 2007

VIR: Interni zbir podatkov ZZZS3ja v zvezi z napotitvami na pregled, zdravljenje ali preiskavo v tujino za leto
2007.



265 Poslovno poročilo ZZZS za leto 2007 (str. 46–47), Poslovno poročilo ZZZS za leto 2008 (str. 24–25) in interni zbir podatkov ZZZS3ja v zvezi z napotitvami na pregled, zdravljenje ali preiskavo v tujino za leto 2007 in 2008.


Območna


Št.

enota


napotitev

Celje


12

Koper


15

Krško


4

Kranj


21


Ljubljana 82 Maribor 35 Murska
Sobota


5



Nova Gorica 10 Novo mesto 8 Ravne na

Koroškem

29



Skupaj


221







92


Slika 1: Pregled števila v tujino napotenih zavarovanih oseb po OE ZZZS3ja za leto 2007





VIR: Kot pri tabeli 1.

Tabela 2: Pregled števila v tujino napotenih zavarovanih oseb po OE ZZZS3ja za leto 2008



VIR: Interni zbir podatkov ZZZS3ja v zvezi z napotitvami na pregled, zdravljenje ali preiskavo v tujino za leto
2008.

Slika 2: Pregled števila v tujino napotenih zavarovanih oseb po OE ZZZS3ja za leto 2008






Območna


Št. napotitev

enota


Celje


21

Koper


19

Krško


4

Kranj


27

Ljubljana


103

Maribor


41


Murska Sobota 14

Nova Gorica

9


Novo mesto


6

Ravne na Koroškem


21



Skupaj


265







93


VIR: Kot pri Tabeli 2.

Države, v katere so bile zavarovane osebe napotene, so: Avstrija, Francija, Hrvaška, Italija, Nemčija, Španija, Švica, Velika Britanija, Belgija, Izrael, ZDA, Nizozemska in Madžarska. Največ zavarovanih oseb je bilo napotenih na zdravljenje v Avstrijo, najmanj pa v Španijo, Belgijo, Nizozemsko in Madžarko (Tabela 3 in 4).

Tabela 3: Pregled števila napotenih zavarovanih oseb po državah, v katere so bile napotene v letu 2007



Država


Št. napotitev


Avstrija 100 Francija 6 Hrvaška 13 Italija 12 Nemčija 55 Španija 1 Švica 22


V. Britanija 11 Belgija 1


Skupaj


221


VIR: Interni zbir podatkov ZZZS3ja v zvezi z napotitvami na pregled, zdravljenje ali preiskavo v tujino za leto

2007.

Slika 3: Pregled števila napotenih zavarovanih oseb po državah, v katere so bile napotene v letu 2007





VIR: Kot pri Tabeli 3.






94


Tabela 4: Pregled števila napotenih zavarovanih oseb po državah, v katere so bile napotene v letu 2008



Država


Št. napotitev


Avstrija 89 Nemčija 79 Francija 24 Italija 17 Hrvaška 17 Švica 17


V. Britanija 11 Izrael

4


ZDA


3


Belgija 2 Nizozemska 1 Madžarska 1


Skupaj


265


VIR: Interni zbir podatkov ZZZS3ja v zvezi z napotitvami na pregled, zdravljenje ali preiskavo v tujino za leto

2008.

Slika 4: Pregled števila napotenih zavarovanih oseb po državah, v katere so bile napotene v letu 2008





VIR: Kot pri Tabeli 4.


V letih 2007 in 2008 je največ zavarovanih oseb, ki so se zdravile v tujini, spadalo v starostno skupini od 20 do 49 let, in sicer jih je bilo skupaj 207, od tega 94 v letu 2007 in 113 v letu 2008, kar predstavlja kar 42 % vseh napotenih. Otrok, mlajših od 3 let, se je zdravilo skupaj 37, od tega 11 v letu 2007 in 26 v letu 2008; zavarovanih oseb, starih od 4 do 19 let, se je zdravilo skupaj 109, od tega 49 v letu 2007 in 60 v letu 2008; zavarovanih oseb, starih od 50 do 65 let, se je zdravilo skupaj 93, od tega 43 v letu 2007 in 50 v letu 2008; zavarovanih oseb,






95


starih nad 66 let, pa se je zdravilo skupaj 40, od tega 24 v letu 2007 in 16 v letu 2008 (Slika

5).

Slika 5: Pregled števila v tujino napotenih zavarovanih oseb v letih 2007 in 2008 po starosti





VIR: Interni zbir podatkov ZZZS3ja v zvezi z napotitvami na pregled, zdravljenje ali preiskavo v tujino za leto

2007 in 2008.

Poleg vlog za napotitev na zdravljenje ali pregled v tujino, pa narašča tudi število vlog za odobritev diagnostičnih preiskav vzorcev tkiva ali krvi v tujini, medtem ko število vlog za nabavo medicinsko3tehničnih pripomočkov v tujini, predvsem očesnih protez, ostaja na isti ravni.

V letu 2007 je tako bilo na ZZZS naslovljenih 181 vlog za odobritev diagnostičnih preiskav vzorcev tkiva ali krvi v tujini, od tega jih je bilo odobrenih 176. Največ poslanih vzorcev je bilo s strani Ginekološke klinike (Tabela 5). Največ, nekaj več kot 19 %, jih je bilo v analizo poslanih v Nemčijo, nato sledijo države Nizozemska, Francija, Velika Britanija in Avstrija.

V letu 2008 pa je ZZZS prejel 220 vlog za odobritev diagnostičnih preiskav vzorcev tkiva ali krvi v tujini, od tega jih je bilo odobrenih 202. Največ poslanih vzorcev je bilo s strani Ginekološke klinike (Tabela 6). Največ, slabih 22 %, jih je bilo v analizo poslanih v Nemčijo, sledijo ji države Nizozemska, Velika Britanija, Francija, Avstrija, Belgija, Italija, Švedska, Makedonija, Finska, Danska in Švica.






96


Tabela 5: Pregled števila v tujino poslanih vzorcev krvi za diagnostiko po klinikah, ki so vzorce poslale (za leto 2007)




Ginekološka 104 Nevrološka

48


Pediatrična




VIR: Interni zbir podatkov ZZZS3ja v zvezi z napotitvami na pregled, zdravljenje ali preiskavo v tujino za leto
2007.

Tabela 6: Pregled števila v tujino poslanih vzorcev krvi za diagnostiko po klinikah, ki so vzorce poslale (za leto 2008)




Ginekološka 123 Nevrološka

57


Pediatrična




VIR: Interni zbir podatkov ZZZS3ja v zvezi z napotitvami na pregled, zdravljenje ali preiskavo v tujino za leto

2008.

Vlog za odobritev nabave očesne proteze v tujini, pa je ZZZS v letu 2007 prejel 28, od tega jih je bilo odobrenih 14, v letu 2008 pa 27, od tega jih je bilo odobrenih 20. Očesne proteze so zavarovane osebe nabavila v Gradcu v Avstriji.

Na podlagi določbe Pravil OZZ, po kateri lahko ZZZS zavarovani osebi izjemoma odobri tudi povračilo stroškov za zdravstvene storitve, opravljene v tujini, če teh storitev v Sloveniji ni mogoče zagotoviti v zadostnem obsegu, pa je na podlagi sklepa Upravnega odbora ZZZS, s katerim je bila zavarovanim osebam v primeru dolgih čakalnih dob dana možnost povračila stroškov opravljenega postopka oploditve z biomedicinsko pomočjo z darovana celico, in sicer do višine teh storitev v Sloveniji, bilo na ZZZS v letu 2007 naslovljenih 22, v letu 2008 pa 29 takšnih vlog. Od tega je bilo v letu 2007 odobrenih 22 vlog, v letu 2008 pa 25 vlog.

Na ZZZS pa so bile v letih 2007 in 2008 naslovljene tudi vloge za odobritev napotitve na zdravljenje v tujino oziroma za povračilo stroškov opravljenih storitev v tujini zaradi čakalnih






Klinika


Št. poslanih


vzorcev




24

Skupaj


176





Klinika


Št. poslanih


vzorcev




22

Skupaj


202





97


dob v Sloveniji, in sicer je ZZZS v letu 2007 prejel 18, v letu 2008 pa 19 takšnih vlog. V nobenem primeru zdravljenje oziroma povračilo stroškov ni bilo utemeljeno in odobreno.

Iz ZZZS3jeve statistike napotitev na zdravljenje v tujino izhaja, da je bilo v preteklih letih največ bolnikov napotenih v tujino zaradi radiofrekvenčne fasetne rizotomije, nakupa steklene očesne proteze, presaditve pljuč in jeter, odstranitve osteosintetičnega materiala po poškodbah v tujini, kirurškega zdravljenja epilepsije in obsevanja z gamanožem.266

4.3.3. Sodno varstvo

Zavarovane osebe, ki se z odločbo zdravstvene komisije, s katero je bila dokončno zavrnjena njihova zahteva za odobritev napotitve na zdravljenje v tujino oziroma za povračilo stroškov opravljenih storitev v tujini, ne strinjajo, imajo pravico zoper njo uveljavljati sodno varstvo pred Delovnim in socialnim sodiščem v Ljubljani (v nadaljevanju: DSS). Za postopek pred DSS3jem se uporabljajo določbe ZDSS31, subsidiarno pa določbe ZPP3ja.

V skladu s 1. odst. 72. člena ZDSS31, morajo zavarovane osebe tožbo vložiti v roku 30 dni267 od vročitve dokončne odločbe dalje. Če pa zdravstvena komisija odločbe o pritožbi v zakonitem roku ni izdala268 in če ga tudi na novo zahtevo ne izda v nadaljnjih sedmih dneh (molk organa), pa sme zavarovana oseba vložiti tožbo, kot če bi bila njena pritožba zavrnjena.269

Zavarovana oseba (v nadaljevanju: tožeča stranka) mora v tožbi v skladu s 73. členom ZDSS3 1 poleg sestavin, ki jih mora obsegati vsaka vloga270, navesti še navedbo upravnega akta, zoper katerega vlaga tožbo, tožbene razloge271 in zahtevek272. Tožbi pa mora priložiti tudi izpodbijano odločbo v izvirniku ali overjenem prepisu.

266 Ščuka, A.: Nočejo plačati zdravljenja v tujini, Žurnal, 23. 1. 2010, str. 4.

267 Rok 30 dni je prekluzivni rok, na katerega pazi sodišče po uradi dolžnosti.

268 Zdravstvena komisija mora odločbo izdati v roku 8 dni po prejemu pritožbe (82. člen ZZVZZ3ja).

269 2. odst. 72. člena ZDSS31. V tem primeru tožba ni vezana na prekluzivni rok.

270 Iz 2. odst. 105. člena ZPP3ja, ki se v socialnih sporih uporablja subsidiarno, izhaja, da morajo vloge vsebovati navedbo sodišča, prebivališča oziroma sedeža strank, podatke o zakonitih zastopnikih oziroma pooblaščencih, sporni predmet, vsebino izjave in podpis vlagatelja.

271 V skladu s 74. členom ZDSS31, se lahko dokončna odločba izpodbija iz naslednjih razlogov:

3 da v postopku za izdajo upravnega akta zakon, na zakon oprt predpis ali drug zakonito izdan predpis ali splošni akt, izdan za izvrševanje javnih pooblastil, ni bil uporabljen ali ni bil pravilno uporabljen;

3 da se v postopku pred izdajo upravnega akta ni ravnalo po pravilih postopka, pa je to vplivalo ali moglo vplivati na zakonitost oziroma pravilnost odločitve (bistvena kršitev določb postopka);





98


DSS prejeto tožbo pošlje v odgovor ZZZS3ju, kot toženi stranki. ZZZS mora odgovor na tožbo podati v roku 30 dni od vročitve tožbe dalje. Če v danem roku odgovor na tožbo ni vložen, ali če odgovor na tožbo ni obrazložen, sodišče izda zamudno sodbo, v kolikor so za to izpolnjeni pogoji iz 318. člena ZPP3ja273.274

ZZZS odgovoru na tožbo predloži tudi upravni spis, s katerim dokazuje, da se je v postopku pred izdajo dokončne odločbe ravnalo po pravilih postopka, da je bilo v dejansko stanje v konkretni zadevi pravilno in popolno ugotovljeno ter na tako dejansko stanje pravilno uporabljeno materialno pravo.

Po prejemu odgovora na tožbo DSS le3tega pošlje tožeči stranki, opravi predhodni preizkus tožbe275, v kolikor je potrebno pozove stranke k dopolnitvi ali dodatni obrazložitvi svojih vlog ali predložitvi listin, na katere se sklicujejo, nato pa razpiše prvi narok za glavno obravnavo276.





3 da dejansko stanje ni bilo pravilno in popolno ugotovljeno ali če je bil iz ugotovljenih dejstev napravljen napačen sklep o dejanskem stanju;

3 iz razlogov, zaradi katerih se upravni akt izreče za ničnega.

272 Če zahtevek v tožbi ni zadostno opredeljen, ga mora tožeča stranka opredeliti najkasneje do konca poravnalnega naroka oziroma če ni poravnalnega naroka, do konca prvega naroka za glavno obravnavo (2. odst.

73. člena ZDSS31).

273 Za izdajo zamudne sodbe, kot posledico neaktivnosti ZZZS3ja, morajo biti izpolnjeni naslednji pogoji:

1. da je toženi stranki pravilno vročena tožba v odgovor,

2. da ne gre za zahtevek s katerimi stranka ne more razpolagati (3. odst. 3. člena ZPP),

3. da izhaja utemeljenost tožbenega zahtevka iz dejstev, ki so navedeni v tožbi (sklepčnost tožbe – gre za meterialnopravno presojo utemeljenosti tožbenega zahtevka),

4. da dejstva, na katera se opira tožbeni zahtevek niso v nasprotju z dokazi, ki jih je predložil tožnik, ali z dejstvi, ki so splošno znana.

274 1. odst. 277. člena ZPP3ja.

275 DSS na podlagi navedb v tožbi, v odgovoru na tožbo ter listin predloženega upravnega spisa preizkusi tožbo in izda sklep, s katerim tožbo zavrže, če ugotovi, da odločanje o tožbenem zahtevku ne spada v sodno pristojnost

(18. člen ZPP3ja), da je bila tožba vložena prepozno, če je s posebnimi predpisi določen rok za pritožbo (1. odst.

72. člena ZDSS31), da o tožbenem zahtevku že teče pravda (litispendenca), da je stvar pravnomočno razsojena (res iudicata), da je bila o spornem predmetu sklenjena sodna poravnava (res transacta) in da ni podana pravna korist tožeče stranke za vložitev tožbe, na podlagi 75. člena ZDSS31 pa tudi v primerih, če ugotovi, da je tožba vložena prezgodaj ali je zoper upravni akt, ki se izpodbija, bila mogoča pritožba, pa pritožba sploh ni bila vložena ali pa je bila vložena prepozno.

276 V socialnih sporih o pravicah do in iz socialnega zavarovanja sodišče poravnalnega naroka praviloma ne razpisuje, saj obstaja ustaljeno stališče, da v teh sporih sklenitev sodne poravnave ni možna, ker gre za zahtevke, s katerimi stranke ne morejo prosto razpolagati. Na podlagi 3. odst. 3. člena ZPP3ja stranke ne morejo prosto razpolagati z zahtevki, ki nasprotujejo prisilnim predpisom in morali. Za priznanje določene pravice do in iz socialnega zavarovanja pa morajo biti izpolnjene s predpisi določene predpostavke, zato se stranki o tej pravici ne moreta poravnati, če določene predpostavke niso izpolnjene. Kljub navedenemu menim, da je tudi v sporih o pravicah do in iz socialnega zavarovanja poravnava možna (ZDSS31 je ne prepoveduje), DSS je pri tem le dolžen paziti, da poravnava ni v nasprotju s predpisi.






99


Na naroku za glavno obravnavo se obravnavajo predlogi strank in dejanske navedbe, s katerimi stranke utemeljujejo svoje predloge oziroma izpodbijajo predloge nasprotnika, in dokazi, ki so jih ponudile, nadalje se izvedejo dokazi in obravnavajo uspehi dokazovanja.277 Na glavnih obravnavah je javnost izključena.278

Za ugotovitev dejstev, ki so potrebna za odločitev, se v postopkih za odobritev napotitve na zdravljenje v tujino oziroma za povračilo stroškov opravljenih storitev v tujini praviloma predlagajo in izvedejo dokazi s vpogledom v listine upravnega spisa, z zaslišanjem tožeče stranke, z zaslišanjem oziroma pridobitvijo dodatnih pojasnil predsednika zdravstvene komisije, s pridobitvijo dodatnih pojasnil klinike oziroma instituta o tem, ali so v Sloveniji izčrpane vse možnosti zdravljenja bolezni in ali je z zdravljenjem v tujini pričakovati uspešno zdravljenje ali vsaj preprečitev slabšanja zdravstvenega stanja, z zaslišanjem zdravnikov, ki so predlagali zdravljenje v tujini in po potrebi tudi s pridobitvijo izvedenskega mnenja.

Ker mora DSS v skladu z načelom materialne resnice, v socialnem sporu popolnoma in po resnici ugotoviti sporna dejstva, od katerih je odvisna utemeljenost tožbenega zahtevka279, sme za ugotovitev dejstev, ki so pomembna za odločitve, izvesti dokaze tudi po uradni dolžnosti, če po izvedbi vseh dokazov, ki so jih predlagale stranke, ne more ugotoviti odločilnih dejstev280.

Po izvedenem dokaznem postopku, ko je zadeva dovolj razjasnjena in zrela za razsojo, DSS konča z glavno obravnavo in izda sodbo, s katero zahtevek kot neutemeljen zavrne, če ugotovi, da je bil postopek pred izdajo izpodbijanega upravnega akta zakonit ter da je izpodbijan upravni akt pravilen in zakonit, oziroma zahtevku ugodi, s sodbo izpodbijani upravni akt odpravi in odloči o pravici.281

Zoper sodbo DSS3ja se lahko stranke v roku 15 dni od njene vročitve pritožijo na Višje delovno in socialno sodišče (v nadaljevanju: VDSS)282, zoper pravnomočno sodbo VDSS3ja pa je dovoljena revizija283.

277 2. odst. 284. člena ZPP3ja.

278 60. člen ZDSS31.

279 61. člen ZDSS31.

280 62. člen ZDSS31.

281 81. člen ZDSS31.

282 1. odst. 333. člena ZPP3ja.

283 4. odst. 31. člena ZDSS31.






100


Po podatkih ZZZS3ja284 se število vloženih tožb zaradi uveljavljanja pravice do zdravljenja v tujini iz leta v leto povečuje, kljub temu pa je delež teh tožb v primerjavi s številom vseh tožb, vloženih v socialnih sporih, relativno majhen. Zaradi uveljavljanja pravice do zdravljenja v tujini je bilo tako v letu 2006 vloženih 6 tožb285 (od vseh 483), v letu 2007 12 tožb (od vseh 465), v letu 2008 pa 15 tožb (od vseh 399) (Slika 6).

Slika 6: Število vloženih tožb zaradi uveljavljanje pravice do zdravljenja v tujini in število vseh socialnih sporov v letih 2006, 2007, 2008





VIR: Poslovno poročilo ZZZS za leto 2006 (str. 8384), Poslovno poročilo ZZZS za leto 2007 (str. 8586),

Poslovno poročilo ZZZS za leto 2008 (str. 106107) in statistični podatki ZZZS3ja v zvezi s socialnimi spori.

Iz statističnih podatkov ZZZS3ja o pravnomočno končanih socialnih sporih v letih 2006, 2007 in 2008 izhaja, da je delež tožb, vloženih zaradi uveljavljanja pravice do zdravljenja v tujini, s katerimi zavarovane osebe v postopku pred DSS3ja uspejo, majhen. Tako so bili v letu 2006 pravnomočno končani 3 spori, od katerih je bila v 2 primerih izdana zavrnilna sodba, v 1 primeru pa je sodišče zahtevku ugodilo; v letu 2007 je bilo pravnomočno končanih 7 sporov, od katerih je bil v 2 primerih izdan sklep o ustavitvi postopka, v 3 primerih je bila izdana zavrnilna sodba, v 2 primerih pa je sodišče zahtevku ugodilo; v letu 2008 pa so bili pravnomočno končani 4 spori, od katerih je bil v enem primeru izdan sklep o ustavitvi postopka, v preostalih 3 primerih pa je bila izdana zavrnilna sodba (Slika 7).



284 Poslovno poročilo ZZZS za leto 2006 (str. 83–84), Poslovno poročilo ZZZS za leto 2007 (str. 85–86), Poslovno poročilo ZZZS za leto 2008 (str. 106–107) in statistični podatki ZZZS3ja v zvezi s socialnimi spori.

285 Kar 4 več kot v letu 2005.






101


Slika 7: Število vseh pravnomočno končanih socialnih sporov zaradi uveljavljanja pravice do zdravljenja v tujini v letih 2006, 2007 in 2008





VIR: Statistični podatki ZZZS3ja o pravnomočno končanih socialnih sporih v letih 2006, 2007 in 2008.

Razlog, zaradi katerih so zahtevki zavarovanih oseb zavrnjeni, je predvsem v ugotovitvi, da bi zavarovana oseba določeno zdravljenje lahko uveljavljala v Sloveniji, se pravi, da v Sloveniji niso bile izčrpane vse možnosti zdravljenja.286 Tudi morebitna utemeljitev zavarovane osebe, da je odšla na zdravljenje v tujino zaradi višjega standarda storitve, kot bi ga bila deležna v Sloveniji, ne vzdrži. Pravica do zdravljenja v tujini v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja namreč ne zagotavlja zavarovani osebi vrhunskih dosežkov znanosti in tehnike, temveč le storitve v mejah z zakonom in podzakonskimi predpisi določenih standardov.287 Javna sredstva za zagotavljanje zdravstvenega varstva so po svoji naravi omejena, zato ni mogoče zahtevati in pričakovati, da bo iz njih vsakomur zagotovljena najboljša storitev, s katero trenutno razpolaga medicina in tehnika.288

Ker se je večina zahtevkov zavarovanih oseb nanašala na povračilo stroškov zdravljenja v tujini, so bili njihovi zahtevki zavrnjeni na podlagi 4. člena Pravil OZZ, po katerem ima ZZZS pravico zavrniti plačilo stroškov za storitve, pripomočke ali druge pravice, katerih uveljavljanje ni v skladu s standardi, določenimi v Pravilih OZZ. Zavarovane osebe so namreč na lastno pest, brez izvedenega postopka predhodne odobritve, uveljavljale zdravstvene storitve v tujini, po vložitvi zahtevka za povračilo stroškov zdravljenja pa je bilo ugotovljeno, da do zdravljenja v tujini niso bile upravičene, saj bi zdravljenje lahko uveljavljale tudi v


286 Glej sodbe DSS3ja, opr. št. Ps 390/2006 z dne 22. 1. 2008, Ps 2183/2004 z dne 23. 10. 2006 in Ps 2621/2006 z dne 23. 11. 2007, sodbi VDSS3ja, opr. št. Psp 43/2002 z dne 16. 5. 2003 in Psp 689/2006 z dne 4. 10. 2006 ter judikate Vrhovnega sodišča RS opr. št. VIII Ips 173/2001 z dne 21. 5. 2002, VIII Ips 191/2002 z dne 10. 6. 2003 in VIII Ips 75/2007 z dne 17. 6. 2008.

287 Glej sodbo Vrhovnega sodišča RS, opr. št. VIII IPs 173/2001 z dne 21. 5. 2002.

288 Glej sklep Ustavnega sodišča Republike Slovenije, št. U3I3294/96 z dne 13. 10. 1999.






102


Sloveniji. Nespoštovanje dogovorjene ureditve in ravnanje mimo standardov pa za zavarovano osebo pomeni, da je dolžna prevzeti materialne posledice svojega ravnanja.


4.4. Pravica do zdravljenja v drugi državi članici EU7ja

4.4.1. Uvod

Ker je Slovenija je od meseca maja 2004 dalje polnopravna članica EU3ja in tako tudi njo obvezuje evropski pravni red, bom v nadaljevanju predstavila posebnosti, ki veljajo za odobritev zdravljenja v drugi državi članici EU3ja (v nadaljevanju: v drugi državi članici).

Sistem zdravstvenega varstva je področje, ki sicer ne spada v izključno pristojnost EU3ja. Države članice imajo tako pravico same urediti svoj sistem zdravstvenega varstva in znotraj tega določiti pravice in obveznosti, ki izhajajo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ter pogoje za upravičenost do dajatev, kljub temu pa morajo, kot je v svojih sodbah že večkrat poudarilo Sodišče EU, pri izvajanju te pravice upoštevati tudi zakonodajo Unije. Navedeno tako velja tudi glede pravice do zdravljenja na ozemlju druge države članice.

Kdaj so zavarovane osebe upravičena do zdravljenja v drugi državi članici289 in v katerih primerih se jim odobritev ne sme zavrniti, so države članice opredelile že z Uredbo (EGS) št. 1408/71. Primere, v katerih se zavarovanim osebam odobritev za zdravljenje v drugi državi članici ne sme zavrniti oziroma se predhodna odobritev sploh ne sme zahtevati, ter način in višino povrnitve stroškov takega zdravljenja, pa je skozi serijo sodb v okviru reševanja predhodnih vprašanj opredelilo tudi Sodišče EU.

V nadaljevanju bom predstavila, v katerih primerih in pod katerimi pogoji so zavarovane osebe na podlagi določb Unije ter prakse Sodišča EU upravičene do zdravljenja v drugi državi članici in ali je slovenski sistem odobritve zdravljenja v drugi državi članici v skladu z evropskim pravnim redom. Nadalje bom predstavila, kako je pravica do zdravljenja v drugi državi članici urejena v Nemčiji, Veliki Britaniji in na Irskem ter predlog bodoče ureditve čezmejne zdravstvene oskrbe.



289 Tudi v državah EGP3ja in Švici.






103


4.4.2. Pravni viri EU7ja

4.4.2.1. PDEU




Določbe PDEU3ja, ki se nanašajo na pravico zavarovanih oseb do zdravljenja v drugi državi članici oziroma na pravico do čezmejne zdravstvene oskrbe290, spadajo v sklop treh temeljnih svoboščin, na kateri temelji notranji trg Unije, in sicer v sklop pravic do prostega pretoka storitev, blaga in oseb.

PDEU pravico do svobode opravljanja storitev opredeljuje kot temeljno svoboščino, ki fizični ali pravni osebi omogoča, da gre na ozemlje druge države članice z namenom, da tam opravi določeno storitve za ustrezno plačilo, nato pa se vrne na ozemlje svoje države članice, kjer ima svoj sedež.291 Iz navedenega izhaja, da se svoboda opravljanja storitev izrecno nanaša le na izvajalce storitev, vendar pa je Sodišče EU v primeru Luisi & Carbone292 v domet svobode opravljanja storitev uvrstilo tudi pravico do prejemanja storitev.293

Luisi & Carbone sta bila italijanska državljana, proti katerima je bil sprožen kazenski postopek, ker sta hotela iz Italije prenesti več denarja, kot je to dovoljevala italijanska zakonodaja. Ugovarjala sta, da denar potrebujeta za zdravstvene storitve v drugi državi članici, in da je takšen predpis v nasprotju s svobodo opravljanja storitev. Sodišče EU je tako med drugim odločilo, da se pravica do svobodnega opravljanja storitev ne nanaša samo na izvajalce, temveč tudi na prejemnike storitev. Za svobodno opravljanje storitev sta namreč potrebni dve stranki, izvajalec in prejemnik storitve, omejevanje ene izmed njiju pa pomeni omejevanje druge.294 Določilo člena 56 PDEU3ja (prej člen 49 PES3a) tako pod pogojem meddržavnega elementa ter ekonomske narave storitve velja tudi za prejemnika storitve.

Z navedeno sodbo je Sodišče EU tudi prvič umestilo zdravstvene storitve v obseg temeljnega načela prostega pretoka storitev, vendar pa vse do primera Kohll295 ni bilo jasno, ali določbe

290 »Cross3border health care«.

291 Ilešič, T.: Pravica do prostega opravljanja storitev, Zbirka gradiv šole evropskega prava, Ljubljana, 2004, str. 294.

292 Sodba z dne 31.1.1984 v združeni zadevi C3286/82 & 26/83 Luisi & Carbone.

293 Ilešič, T.: že navedeno delo, str. 296.

294 Prav tam.

295 Sodba z dne 28.4.1998 v zadevi C3158/96 Kohll.






104


člena 49 PES3a (sedaj člen 59 PDEU3ja) veljajo tudi za zdravstvene storitve, ki se zagotavljajo znotraj sistema socialne varnosti. 296

V primeru Kohll, ki ga bom podrobneje predstavila v nadaljevanju, je tako Sodišče EU odločilo, da posebna narava določenih storitev le3teh ne izvzema s področja temeljnega načela svobode opravljanja storitev, zato dejstvo, da sodijo sporni predpisi na področje socialne varnosti, ne more izključevati uporabe člena 49 in 50 PES3a (prej člena 59 in 60 PES3a in sedaj člena 56 in 57 PDEU3ja).

V navedenem primeru je Sodišče EU tudi opredelilo dopustne razloge za omejitev svobode opravljanja zdravstvenih storitev297, ki se uveljavljajo iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, in sicer je kot dopustne razloge štelo nevarnost resnega porušenja finančnega ravnovesja sistema socialne varnosti, ohranitev uravnotežene in vsem dostopne zdravstvene in bolnišnične službe ter ohranitev zdravstvenih zmogljivosti ali zdravstvenih storitev na državnem ozemlju, če je bistvenega pomena za javno zdravje ali celo preživetje prebivalstva.

V primeru Decker298, ki ga bom prav tako podrobneje predstavila v nadaljevanju, pa je Sodišče EU odločilo, da morajo nacionalni sistemi zdravstvenega varstva v primeru nabave medicinsko3tehničnih pripomočkov v tujini spoštovati tudi določbe PDEU3ja o prostem pretoku blaga.



296 Hatzopoulos, V.: The ECJ Case Law on Cross3Border Aspects of Health Services, Briefing Note, Policy Department Economic and Scientific Policy, Brussels, 2007, str. 2.

297 Na podlagi določb 51 in 52 PDEU3ja, imajo države članice EU3ja v izjemnih primerih pravico omejiti svobodo opravljanje storitev, in sicer:

3 če gre za dejavnosti, ki so v državi povezane z izvajanjem javne oblasti; 3 iz razloga javnega reda, javne varnosti in javnega zdravja.

Poglavitne značilnosti izjem iz razlogov javne oblasti, kot izhajajo iz prakse Sodišča EU, so:

3 izjeme se morajo razlagati ozko oz. restriktivno;
3
izvajanja javne oblasti mora biti neposredno in posebno;
3
izjema se lahko nanaša samo na izvajanje določenih dejavnosti poklica, nikakor pa se ne more nanašati

na izvzem celotne profesije iz izvajanja javne oblasti;
3
dejavnosti, povezane z izvajanjem javne oblasti morajo biti obravnavane enako na celotnem ozemlju

Skupnosti. 297

Poglavitne značilnosti izjem iz razlogov javnega reda, javne varnosti in javnega zdravja, ki izhajajo iz prakse Sodišča EU, pa so:

3 cilj izjem je lahko le javni interes, ki ne vključuje ekonomskih ciljev;
3
država se na te izjeme ne sme sklicevati, če niso nediskriminatorno prepovedane storitve tudi njenim

državljanom;
3
izjema se mora interpretirati ozko oziroma restriktivno.297

(Ilešič, T.: že navedeno delo, str. 298).

298 Sodba z dne 28. 4. 1998 v zadevi C3120/95 Decker.






105


Pravica zavarovanih oseb do zdravljenja v drugi državi članici v okviru temeljne svoboščine prostega pretoka oseb, pa je urejena z Uredbo (EGS) št. 1408/71.

4.4.2.2. Uredba (EGS) št. 1408/71

Kdaj je zavarovana oseba upravičena do zdravljenja v drugi državi članici na stroške pristojnega nosilca obveznega zdravstvenega zavarovanja, določa Uredba (EGS) št. 1408/71 v

22. členu. Naveden člen tako med drugim določa, da je zavarovana oseba upravičena do zdravljenja v drugi državi članici, če izpolnjuje pogoje zakonodaje pristojne države za upravičenost do dajatev in če ji pristojni nosilec odobri, da odide na ozemlje druge države članice, da bo prejela zdravljenje, ki ustreza njenemu zdravstvenemu stanju. Storitve v imenu pristojnega nosilca nudi nosilec v kraju začasnega ali stalnega prebivališča v skladu z določbami zakonodaje ki jo uporablja, kot če bi bila oseba zavarovana pri njem, trajanje obdobja, v katerem se nudijo te dajatve, pa ureja zakonodaja pristojne države. Odobritev zdravljenja v drugi državi članici pa se ne sme zavrniti, če tako zdravljenje spada med dajatve, določene v zakonodaji države članice, na ozemlju katere oseba stalno prebiva in na katerem ji ob upoštevanju njenega trenutnega zdravstvenega stanja in verjetnega razvoja bolezni ni možno nuditi takega zdravljenja v časovnem obdobju, ki je v državi, v kateri prebiva, za tako zdravljenje običajno potreben.

Na podlagi navedenih določb je tako mogoče povzeti, da je zdravljenje v drugi državi članici mogoče uveljavljati le:

3 na podlagi predhodne odobritve pristojnega nosilca obveznega zdravstvenega zavarovanja,

3 če gre za zdravstvene storitve, ki jih krije nacionalno zdravstveno zavarovanje in
3
če se zdravljenje ne more zagotoviti na ozemlju države, v kateri oseba stalno prebiva.

Tudi po Uredbi (ES) št. 883/2004, ki bo z mesecem majem 2010 nadomestila Uredbo (EGS) št. 1408/71, bo zavarovana oseba do zdravljenja v drugi državi članici upravičena samo na podlagi predhodne odobritve pristojnega nosilca obveznega zdravstvenega zavarovanja. Odobrilo se bo zdravljenja, ki spada med storitve, določene v zakonodaji države članice, v kateri oseba stalno prebiva, in ki ga ob upoštevanju njenega trenutnega zdravstvenega stanja in verjetnega razvoja bolezni ni možno nuditi v časovnem obdobju, ki je medicinsko utemeljeno. Storitev ji bo v imenu pristojnega nosilca zagotovil nosilec v kraju začasnega





106


prebivališča v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kakor da bi bila oseba zavarovana po navedeni zakonodaji.299

4.4.2.3. Sodna praksa Sodišča EU




Sodišče EU dejavno sodeluje pri oblikovanju prava Unije, še posebej skozi postopek predhodnega odločanja.

Postopek predhodnega odločanja pomeni pomembno pristojnost Sodišča EU, ki zagotavlja enako uporabo prava Unije na celotnem področju EU3ja oziroma njenih držav članic, tako pred sodnimi kot pred državnimi organi.300

Na podlagi člena 267 člena PDEU3ja, je Sodišče EU pristojno za predhodno določanje o vprašanjih glede:

a) razlage Pogodb,

b) veljavnosti in razlage aktov institucij, organov, uradov ali agencij Unije.

Če se kateremu koli sodišču države članice postavi takšno vprašanje in če to sodišče meni, da je treba glede tega vprašanja sprejeti odločitev, ki mu bo omogočila izreči sodbo, lahko to vprašanje predloži Sodišču EU. Kadar pa je takšno vprašanje postavljeno v postopku, ki teče pred sodiščem države članice, zoper odločitev katerega po nacionalnem pravu ni pravnega sredstva, je to sodišče dolžno predložiti zadevo Sodišču EU301.

Glede ocene, ali vprašanje v zvezi z razlago prava obstaja in s tem tudi obveznost predložiti ga v odločanje Sodišču EU, je Sodišče EU v primeru CILFIT302 postavilo tri alternativne

299 Člen 20 Uredbe (ES) št. 883/2004.

300 Knez, R.: Sodišče Evropskih Skupnosti, vrste tožb in postopkov, Zbirka gradiv šole evropskega prava, Ljubljana, 2004, str. 145.

301 Postopek vlaganja predhodnih vprašanj s strani slovenskih sodišč ureja 113 a člena Zakona o sodiščih (Ur. l. RS, št. 94/073UPB4). Naveden član tako določa, da kadar je odločba sodišča odvisna od rešitve predhodnega vprašanja glede razlage oziroma glede veljavnosti ali razlage prava Unije, lahko izda sklep, s katerim predhodno vprašanje odstopi v odločanje Sodišču EU, kadar pa je odločba Vrhovnega sodišča ali drugega sodišča, zoper katero stranke v postopku ne morejo vložiti rednega ali izrednega pravnega sredstva, odvisna od predhodne rešitve vprašanja glede razlage oziroma glede veljavnosti ali razlage prava EU3ja, je Vrhovno sodišče oziroma drugo sodišče dolžno izdati sklep, s katerim predhodno vprašanje odstopi v odločanje Sodišču EU. V zadevi, kjer je bilo poslano predhodno vprašanje, se postopek prekine do prejema predhodne odločbe. Predhodna odločba Sodišča EU je za sodišče obvezujoča.

302 Sodba z dne 6. 10. 1983 v zadevi C3283/81 CILFIT.






107


kriterije za oceno o obstoju vprašanja. Po teh kriterijih vprašanje ne obstaja, sodišče pa je odvezano dolžnosti vložiti zahtevo za predhodno odločanje, samo če:

1. vprašanje ni pomembno za odločitev303,

2. je bilo vprašanje že predmet postopka za predhodno odločanje304,

3. je pravilna uporaba prava Unije tako očitna, da ne pušča nobenega prostora za dvom o odgovoru na vprašanje305.306

Od devetdesetih let prejšnjega stoletja dalje je Sodišče EU skozi postopek predhodnega odločanja izdalo tudi serijo sodb, ki se nanašajo na področje pravice do zdravljenja v drugi državi članici. Do takrat se je pravica zavarovanih oseb do zdravljenja v drugi državi članici presojala zgolj po Uredbi (EGS) št. 1408/71, ker pa je število zahtev za zdravljenje na ozemlju druge države članice oziroma za povračilo stroškov takega zdravljenja naraščalo, države članice pa so le3te vztrajno zavračale z restriktivnimi pravili predhodne odobritve, so zavarovane osebe takšne zavrnitve pričele »preizkušati« pred Sodiščem EU.307

V nadaljevanju bom predstavila nekatere od najbolj odmevnih sodnih primerov na področju pravice do zdravljenja v drugi državi članici, s katerimi je Sodišče EU z razlago določb PDEU3ja (prej PES3a) in Uredbe (EGS) št. 1408/71 opredelilo, v katerih primerih se zavarovanim osebam odobritev za zdravljenje v drugi državi članici ne sme zavrniti oziroma

303 Ali je vprašanje pomembno za odločitev v konkretni zadevi, bo moralo nacionalno sodišče odgovoriti v vsakem primeru posebej.

304 V primeru, da se je Sodišče EU že kdaj ukvarjalo s pravnim vprašanjem, ki se zastavlja v zadevi, pa čeprav obravnavano vprašanje ni bilo strogo identično, nacionalno sodišče ni obvezano k vložitvi predhodnega vprašanja. Nacionalno sodišče se namreč lahko zanaša na pravna stališča Sodišča EU v njegovih prejšnjih odločbah, saj le3ta ne zavezujejo samo državo, na katero je bilo odločba naslovljena. Prejšnje odločitve Sodišča EU imajo tako značaj precedensa, ki omogoča raztezanje učinka sodnih odločb tudi zunaj načela inter partes (med strankami). Sodišča držav članic morajo v podobnih ali enakih primerih ravnati tako, kot je že odločilo Sodišče EU, s čimer je zagotovljena enaka uporaba prava v vseh državah članicah. (Povzeto po Knez, R.: že navedeno delo, str. 145 in Kmecl, A.: Reševanje predhodnih vprašanj (postopek za predhodno odločanje), Zbirka gradiv šole evropskega prava, Ljubljana, 2004, str., str. 177)

305 Nacionalno sodišče ni obvezano k vložitvi predhodnega vprašanja, kadar oceni, da je evropska pravna norma videti tako jasna in nedvoumna, da ni potrebe po njeni interpretaciji, temveč se jo lahko uporabi tako, kot je zapisana (po podobnem institutu francoskega prava govorimo o doktrini acte claire). Po kriterijih, ki jih je Sodišče EU postavilo za uporabo doktrine acte claire, jo nacionalno sodišče lahko uporabi, če je uporaba prava Unije tako očitna, da ne pušča nobenega prostora za interpretacijo. Vendar pa se mora pri tem nacionalno sodišče prepričati, da bo zadeva jasna tudi sodiščem v drugih državah članicah in Sodišču EU, prav tako pa upoštevati tudi posebnosti prava Unije in specifične težave, do katerih prihaja pri njegovi interpretaciji (več jezikovnih različic, lastna terminologija prava Unije, različni pomeni pravnih konceptov). (Kmecl, A.: že navedeno delo, str. 177–178)

306 Kmecl, A.: že navedeno delo, str. 176.

307 Bertinato, L., Busse, R., Fahy, N., Legido3Quigley, H., McKee, M., Palm, W., Passarani, I., Ronfini, F.: Policy Brief, Cross3Border Health Care in Europe, World Health Organization, 2005, str. 8.





108


se predhodna odobritev sploh ne sme zahtevati, ter način in višino povrnitve stroškov takega zdravljenja.

Primer Raymond Kohll308

Luksemburško sodišče Cour de Cassation je Sodišču EU v predhodno odločanje predložilo dve vprašanji v zvezi z razlago členov 59 in 60 PES3a (sedaj člena 56 in 57 PDEU3ja), ki sta se pojavili v sporu med R. Kohllom, luksemburškim državljanom, in Union des Caisses de Maladie (v nadaljevanju: UCM), pri katerem je bil zavarovan. R. Kohll je od UCM3ja zahteval povračilo stroškov ortodontskega zdravljenja svoje hčerke v Nemčiji v višini, do katere bi bil upravičen, če bi se njegova hči zdravila v Luksemburgu. Njegova zahteva je bila zavrnjena z utemeljitvijo, da zdravljenje ni bilo nujno, da ga je možno zagotoviti v Luksemburgu in da je bilo opravljano brez predhodne odobritve, kot to določa člen 20(1) Kodeksa socialnega zavarovanja (Codes des Assurances Sociales)309.

Sodišče EU je v skladu s predloženimi vprašanji (10) v postopku ugotavljalo, ali člena 59 in 60 PES3a onemogočata uporabo predpisov o socialni varnosti, ki določajo predhodno odobritev kot pogoj za povračilo stroškov ortodontskega zdravljenja v drugi državi članici

(11).

Sodišče EU je v zvezi z navedenim sprejelo stališče, da dejstvo, da sodijo sporni nacionalni predpisi v področje socialne varnosti, ne more izključevati uporabe členov 59 in 60 PES3a

(21). Pri tem je omenilo, da člen 59 PES3a, v skladu s sodno prakso Sodišča EU, onemogoča uporabo vseh tistih nacionalnih predpisov, katerih učinek je, da je opravljanje storitev med državami članicami težje, kot opravljanje storitev v eni sami državi članici (33). Medtem ko sporni nacionalni predpisi zavarovanim osebam ne odvzemajo možnosti, da se obrnejo na ponudnika storitev s sedežem v drugi državi članici, pa vseeno postavljajo pogoj, da je za povračilo stroškov, nastalih v tej državi članici, potrebna predhodna odobritev, in odrekajo tako povračilo zavarovanim osebam, ki niso dobile te odobritve. Za stroške, nastale v državi zavarovanja, pa ta odobritev ni potrebna (34). Zato taki predpisi zavarovane osebe odvračajo od tega, da bi se obrnile na ponudnike zdravstvenih storitev s sedežem v drugi državi, in za te


308 Glej opombo pod št. 295.

309 Člen 20(1) Kodeksa socialnega zavarovanja je določal, da se lahko zavarovane osebe z izjemo nujnega zdravljenja v primeru bolezni ali nesreče zdravijo ali obrnejo na zdravstveno center ali center, ki nudi pomožne storitve, v tujini samo po predhodni odobritvi pristojne ustanove socialne varnosti (6).






109


in njihove paciente predstavljajo oviro svobodnega opravljanja storitev (35). Glede na navedeno je bilo potrebno nadalje preučiti, ali je mogoče te vrste sporni ukrep objektivno upravičiti (36).

V zvezi z upravičenostjo spornih predpisov so UCM in vlade držav članic trdile, da svoboda opravljanje storitve ni absolutna in da je potrebno upoštevati razloge, povezane z nadzorom zdravstvenih izdatkov. Zahteva po prehodni odobritvi je edino učinkovito in najmanj omejevalno sredstvo nadzora izdatkov za zdravstvo in usklajevanje proračuna sistema socialne varnosti (37). Tveganje zrušitve finančnega ravnovesja sistema socialne varnosti, čigar cilj je zagotoviti uravnotežene zdravstvene in bolnišnične storitve za vse zavarovance, predstavlja prednostni razlog splošnega interesa, ki lahko upraviči omejitve v zvezi z svobodo opravljanja storitev (38). R. Kohll je na to odgovoril, da je finančna obremenitev proračuna UCM3ja enaka ne glede na to, ali se obrne na luksemburškega ortodonta ali na ortodonta s sedežem v drugi državi članici, saj je zaprosil za povračilo stroškov po stopnji, ki se uporablja v Luksemburgu. Spornih predpisov tako ni mogoče upravičiti s potrebo po nadzoru zdravstvenih izdatkov(40).

Sodišče EU je v zvezi z navedenim sprejelo stališče, da lahko države članice v skladu s členoma 55 in 56 PES3a (sedaj člena 51 in 52 PDEU3ja) omejijo svobodo opravljanja storitev na podlagi javnega zdravja (45) in da nevarnost resnega porušenja finančnega ravnovesja sistema socialne varnosti, ohranitev uravnotežene in vsem dostopne zdravstvene in bolnišnične službe ter ohranitev zdravstvenih zmogljivosti ali zdravstvenih storitev na državnem ozemlju, če je bistvenega pomena za javno zdravje ali celo preživetje prebivalstva, dovoljujejo omejitev svobode opravljanja zdravstvenih in bolnišničnih storitev (41; 50; 51). Vendar pa UCM in vlade držav članic, ki so sodelovale v postopku, niso dokazale, da so sporni predpisi potrebni za zagotovitev uravnoteženih zdravstvenih in bolnišničnih storitev, zato je Sodišče EU sklenilo, da sporni predpisi niso upravičeni iz razlogov javnega zdravja

(52).

Sodišče EU se je tako v odgovor na predhodni vprašanji razsodilo, da člena 59 in 60 PES3a izključujeta nacionalne predpise, po katerih je za povračilo stroškov zdravljenja zob, ki ga je opravil ortodont s sedežem v drugi državi članici, v skladu z lestvico države zavarovanja potrebna odobritev ustanove socialne varnosti zavarovane osebe.





110


Primer Nicolas Decker310

Luksemburški Conseil Arbitral des Assurances Sociales je Sodišču EU v predhodno odločanje poslal vprašanje o razlagi členov 30 in 36 PES3a (sedaj člena 36 in 42 PDEU3ja), ki se je pojavilo v procesu med luksemburškim državljanom N. Deckerjem in skladom Caisse de Maladie des Employes Prives v zvezi z zahtevo za povračilo stroškov para očal s korekcijskimi lečami, kupljenimi pri optiku v Belgiji, po naročilu oftamologa v Luxemburgu. Zahteva je bila zavrnjena z utemeljitvijo, da so bila očala kupljena v tujini brez predhodne odobritve, kot to določa 60. člen Kodeksa socialnega zavarovanja311.

Sodišče EU je na podlagi postavljenega vprašanja (16) v postopku ugotavljalo, ali lahko sporna nacionalna pravila izključijo uporabo določb o prostem pretoku blaga (19).

Sodišče EU je v zvezi z navedenim sprejelo stališče, da dejstvo, da sodijo sporni nacionalni predpisi v področje socialne varnosti, ne more izključevati uporabe člena 30 PES3a (sedaj člena 34 PDEU3ja) (25). Opozorilo je, da sporna pravila v zadevi, osebe, zavarovane v skladu z luksemburškim sistemom socialne varnosti, spodbujajo, da si izberejo in kupijo očala pri optikih v Luksemburgu in ne v drugi državi članici. Taka pravila pa pomenijo oviro prostega pretoka blaga in lahko zavirajo uvoz očal, ki jih ponujajo druge države (36).

Luksemburška vlada je nadalje v postopku zatrjevala, da prost pretok blaga ni absolutno veljaven, in da so pravila, ki so sporna, potrebna za nadzor nad zdravstvenimi izdatki ter na tej osnovi upravičena (37). N. Decker je v zvezi s tem odgovoril, da bi bilo finančno breme isto, kajti Sklad povrne zgolj pavšalni znesek tako za okvire kot korekcijske leče, ki jih je prodal optik, in ne dejanskih stroškov (38).

Sodišče EU je v zvezi z navedenim sprejelo stališče, da je lahko tveganje resnega spodkopavanja financiranja ali bilance sistema socialne varnosti prevladujoč razlog v javnem interesu, ki lahko upraviči oviranje temeljnega načela prostega pretoka blaga (39), vendar pa

310 Glej opombo pod št. 298.

311 60. člen Kodeksa socialnega zavarovanja je med drugim določal, da lahko zavarovane osebe prejmejo zdravljenje v tujini zgolj ob privolitvi njihovega zdravstvenega sklada, razen če gre za začetno zdravljenje v primeru nesreče ali bolezni, ki je izbruhnila v tujini. Zdravstveni sklad ne sme zavrniti dovoljenja, če zdravljenje v tujini priporoča lečeči zdravnik zavarovane osebe in zdravniški svetovalec, ali v primeru, da potrebno zdravljenje ni omogočeno v Luksemburgu (8).






111


povračilo pavšalnega zneska za očala in korekcijske leče, kupljene v drugih državah članicah, nima vpliva na financiranje in bilanco sistema socialne varnosti (40).

Sodišče EU je tako v odgovor na predhodno vprašanje razsodilo, da člena 30 in 36 PES3a preprečujeta, da ustanova socialne varnosti države članice, v skladu z nacionalnimi pravili, zavrne zavarovani osebi pavšalno povračilo stroškov nakupa para očal s korekcijskimi lečami pri optiku v drugi državi članici, z utemeljitvijo, da je potrebna predhodna odobritev za nakup kakršnega koli medicinskega izdelka v tujini.

Primer B. S. M. Geraets4Smits in H. T. M. Peerbooms312

Nizozemsko sodišče Arrondissementsrechtbank te Roermond je Sodišču EU v predhodno odločanje poslalo dve vprašanji v zvezi z razlago členov 59 in 60 PES3a (sedaj člena 56 in 57 PDEU3ja), ki sta se pojavili v sporu med B. S. M. Geraets3Smits in Stichting Ziekenfonds VGZ (v nadaljevanju: Stichting VGZ) ter med H. T. M. Peerbooms in Stichting CZ Groep Zorgverzkeringen (v nadaljevanju: Stichting CZ) v zvezi z zahtevkom za povračilo stroškov bolnišničnega zdravljenja, nastalih v Nemčiji oziroma v Avstriji.

B. S. M. Geraets3Smits, ki trpi za parkinsonovo boleznijo, je od Stichting VGZ zahtevala povračilo stroškov zdravljenja, ki ga je prejela na Elena3Klinik v Nemčiji. Zdravljenje, ki ga je prejela, velja za posebno, multidisciplinarno zdravljenje njene bolezni in vključuje preiskave in zdravljenje, s katerimi se določijo idealna medicinska obravnava, psihoterapevtsko in ergoterapevtsko zdravljenje ter socialno3psihološka podpora (25). Njena zahteva za povračilo stroškov je bila po ugotovitvah predložitvenega sodišča zavrnjena na dejstvu, da posebne klinične metode, ki jo je bila deležna, ni mogoče obravnavati kot zdravljenje, ki bi bilo v zadevnih strokovnih krogih običajno, zato ne pomeni storitve po določilu 8. člena Zakona o zdravstvenih skladih (Ziekenfondswet – ZFW)313. V kolikor pa bi bilo v Nemčiji prejeto zdravljenje ali njegovo fazo mogoče obravnavati kot običajno, pa do

312 Sodba z dne 12. 7. 2001 v zadevi C3157/99 Geraets3Smits in Peerbooms.

313 8. člen ZWF3ja je v 1. odstavku določal, da ima zavarovana oseba pravico do dajatev v obliki potrebne zdravstvene oskrbe ob predpostavki, da nima pravice do take oskrbe podlagi Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten [...]. Zdravstveni skladi zagotavljajo, da lahko njihovi zavarovanci uveljavljajo to pravico. Nadalje je v 2. odstavku določal, da se vrsta, vsebina in obseg storitev določijo s kraljevim odlokom ali na njegovi podlagi in v vsakem primeru obsegajo zdravniško pomoč, katere obseg je treba še opredeliti, ter zdravljenje v kategorijah ustanov, ki jih je treba določiti. Poleg tega je izvedba storitve lahko odvisna od finančnega prispevka zavarovanca, ki ni nujno enak za vse zavarovance (6).






112


njega ne bi bila upravičena v smislu člena 9 (4) ZFW3ja314 in člena 1 uredbe Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering 3 Rhbz315, saj je bilo ustrezno in primerno zdravljenje brez nepotrebnega odlašanja na voljo na Nizozemskem v bolnišnici, s katero ima zdravstveni sklad sklenjen ustrezni sporazum (29).

H. T. M. Peerbooms je zaradi poškodbe v prometni nesreči padel v komo. Sprejet je bil v bolnišnico na Nizozemskem, od koder je bil nato prepeljan na Univerzitetno kliniko v Innsbruck v Avstriji, kjer so mu nudili posebno intenzivno terapijo z uporabo nevrostimulacije. Ta tehnika se na Nizozemskem uporablja zgolj poskusno pri pacientih, mlajših od 25 let. H. T. M. Peerbooms tako tega načina zdravljenja na Nizozemskem ne bi mogel biti deležen (31; 32). Ko je njegov nevrokirurg zahteval povračilo stroškov zdravljenja od Stishting CZ, je bila njegova zahteva zavrnjena (33). Po pojasnilih predložitvenega sodišča je bila zavrnitev osnovana na dejstvu, da zaradi poskusnega značaja terapije z nevrostimulacijo in glede na to, da ni znanstvenih dokazov o njeni učinkovitosti, tovrstnega zdravljenja ni mogoče obravnavati kot običajno v zadevnih strokovnih krogih in zato niti kot storitev, ki bi bila povračljiva v smislu 8. člena ZFW3ja, prav tako pa je bilo zadovoljivo in primerno zdravljenje pravočasno na voljo na Nizozemskem v bolnišnici, s katero ima zdravstveni sklad ustrezni sporazum, se pravi da zdravljenje ni bilo potrebno v smislu člena 9(4) ZFW3ja in člena 1 Rhbz3ja (38).

Sodišče EU je v skladu s predloženimi vprašanji (40) v postopku ugotavljalo, ali storitve bolnišničnega zdravljenja spadajo v obseg določb svobode opravljanja storitev (47) in ali določbe, sporne v postopku, to pravico omejujejo ter ali so te omejitve objektivno utemeljene

(60).

V zvezi z vprašanjem, ali storitve bolnišničnega zdravljenja spadajo v obseg določb svobodnega opravljanja storitev, je Sodišče EU opozorilo na ustaljeno sodno prakso, po kateri storitve zdravstvene dejavnosti spadajo v obseg člena 60 PES3a, pri čemer ni pomembno, ali



314 Člen 9 (4) ZWF3ja je določal, da lahko zdravstvena zavarovalnica z odstopanjem od določb odstavkov 1 in 2, na podlagi katerih lahko zavarovanec uveljavlja storitve pri osebi ali bolnišnici, s katero je zdravstveni sklad, pri kateri je zavarovan, sklenil sporazum, in ta zavarovancu dovoli, da se za uveljavljanje svoje pravice do storitve obrne na drugo osebo ali na drugo bolnišnico na Nizozemskem, če to zahteva medicinska obravnava. Minister lahko določi, v katerih primerih in ob katerih pogojih se zavarovancu lahko dovoli, da se za uveljavljanje svoje pravice do storitve obrne na osebo ali na bolnišnico zunaj Nizozemske (20).

315 Člen 1 Rhbz3ja je določal, da lahko zdravstveni sklad dovoli zavarovani osebi, ki uveljavlja pravico do storitve, da se obrne na osebo ali ustanovo izven Nizozemske, v primerih, kadar zdravstveni sklad ugotovi, da je to nujno potrebno (21).






113


se zdravljenje opravi v bolnišnici ali izven nje (53). Tudi dejstvo, da se bolnišnično zdravljenje neposredno financira iz zdravstvenih skladov na podlagi sporazumov in vnaprej določenih cenikov storitev, v nobenem primeru ne povzroči izločitev takšnega zdravljenja iz obsega storitev po členu 60 PES3a (56). Naveden člen namreč ne določa, da storitev plača tisti, za katerega je opravljena, pomembno je zgolj, da gre za plačljivo storitev (57). Plačila, ki jih izvršujejo zdravstveni skladi v okviru pogodbenih dogovorov, čeprav so določena v pavšalnih zneskih, so v resnici cena bolnišničnih storitev, in nedvomno predstavljajo plačilo za bolnišnico, ki se ukvarja z dejavnostjo ekonomskega značaja (58). Glede na navedeno je Sodišče EU sprejelo stališče, da tudi bolnišnične storitve spadajo v obseg določb svobodnega opravljanja storitev (59).

V zvezi z vprašanjem, ali sporne določbe omejujejo pravico do svobodnega opravljanja storitev, je Sodišče EU zavzelo stališče, da sporni predpisi odvračajo ali celo preprečujejo zavarovancem, da bi se obrnili na izvajalce zdravstvenih storitev v drugi državi članici in tako predstavljajo oviro prostemu pretoku storitev (69). Sporni predpisi sicer zavarovancev ne prikrajšajo za možnost uporabe izvajalcev storitev, ki se nahajajo v drugi državi članici, vendar pa pogojujejo povračilo stroškov, nastalih v drugi državi članici s predhodno odobritvijo, za katero morata biti izpolnjena dva pogoja – zdravljenje mora veljati za običajno v strokovnih krogih, prav tako pa mora biti nujno potrebno (60; 62). Prvi pogoj – običajno zdravljenje – je po mnenju Sodišča EU že po svojem bistvu nagnjen k temu, da vodi v zavrnitev odobritve (63). Drugi pogoj – medicinska nujnost – pa že po svoji naravi strogo omeji okoliščine, v katerih se zdravljenje odobri (64).

Glede na to, da sporne določbe omejujejo pravico do prostega pretoka storitve, je Sodišče EU nadalje ugotavljalo, ali obstajajo utemeljeni razlogi, ki upravičujejo oviranje prostega pretoka storitev, ali je načelo predhodne odobritve utemeljeno glede na takšne temeljne potrebe in ali so pogoji, ki morajo biti po nizozemski zakonodaji izpolnjeni za pridobitev odobritve, sami po sebi utemeljeni.

V zvezi z obstojem utemeljenih razlogov, ki upravičujejo oviranje prostega pretoka storitev, je Sodišče EU v skladu s sodno prakso priznalo, da se lahko, kar zahteva cilj ohraniti uravnovešeno in vsem dostopno zdravstveno in bolnišnično službo, ta cilj, četudi je povezan s postopkom financiranja sistema socialne varnosti, uvrsti med odstopanja na podlagi javnega zdravja po 56 členu PES3a (sedaj 52 člen PDEU3ja), če prispeva k doseganju visoke ravni





114


zdravstvenega varstva (73). 56 člen PES3a dovoljuje državam članicam, da omejijo prost pretok zdravstvenih in bolnišničnih storitev, če sta ohranjanje določenega obsega zdravljenja ali njegove ravni na nacionalnem ozemlju bistvena za javno zdravje ali celo za preživetje prebivalstva (74). Prepričati se je samo potrebno, ali morda sporni predpisi ne presegajo okvira, objektivno potrebnega za ta namen, in ali ni mogoče istega rezultata doseči z manj omejevalnimi predpisi (75).

V zvezi z zahtevo po predhodni odobritvi je Sodišče EU soglašalo, da imajo bolnišnične zdravstvene storitve, ki se izvajajo v določeni infrastrukturi, posebne značilnosti v primerjavi z zdravstvenimi storitvami, ki jih opravljajo zdravniki v svojih ordinacijah ali na pacientovem domu. Splošno znano je, da morajo biti število bolnišnic, njihova geografska porazdelitev, organiziranost ter oprema, s katero razpolagajo, ali celo vrsta zdravstvenih storitev, ki jih ponujajo, taki, da jih je mogoče načrtovati (76). Zahteva po predhodni odobritvi tako skuša doseči cilj, ki je v zagotavljanju zadostnega in trajnega dostopa do uravnotežene ponudbe kakovostnega bolnišničnega zdravljenja (78), prav tako pa pomaga uresničevati željo po nadzoru stroškov in kolikor je mogoče preprečevati vsako zapravljanje finančnih, tehničnih in človeških virov (79). Glede na navedeno je po stališču Sodišča EU zahteva po predhodni odobritvi zaradi prevzema stroškov bolnišničnega zdravljenja, izvršenega v drugi državi članici, koristen in razumen ukrep (80), vendar pa morajo pogoji, od katerih je odvisna izdaja takega dovoljenja, upravičevati navedene nujne razloge, prav tako pa morajo zadostiti zahtevi po sorazmernosti (82).

Sodišče EU je nadalje presojalo pogoje za izdajo predhodne odobritve, ki jih predpisuje nizozemska zakonodaja. V zvezi s prvim pogojem, da se odobritev dodeli samo, če velja predlagano medicinsko ali kirurško zdravljenje za običajno v ustreznih strokovnih krogih, je sprejelo stališče, da je naveden predpis presplošen, saj prepušča zdravstvenim skladom da sami odločajo o vrstah zdravljenja (91). Merila, ki jih morajo zdravstveni skladi upoštevati pri sprejemu odločitve, pa morajo biti objektivna. Iz ustaljene sodne prakse namreč izhaja, da sistem prehodne odobritve ne more upravičiti diskrecijskega ravnanja nacionalnih organov, zaradi katerega določbe prava Unije, zlasti tiste, ki se nanašajo na temeljne svoboščine, ne bi polno učinkovale. Zato mora sistem predhodne odobritve, da bi bil kljub poseganju v tako temeljno svoboščino upravičen, v vsakem primeru temeljiti na objektivnih, nediskriminatornih in vnaprej znanih merilih, in sicer tako, da je pravica do odločanja, ki jo imajo državni organi, omejena in je ni mogoče izvajati samovoljno. Tak sistem predhodne





115


odobritve mora temeljiti na proceduralnem sistemu, ki je dostopen enostavno in prizadetim lahko zagotovi, da se bo njihova zahteva za predhodno odobritev obravnavala objektivno in nepristransko ter v razumnem roku, v primeru zavrnitve odobritve pa mora biti predvideno pravno varstvo v obliki sodnega nadzora (90).

V zvezi z drugim pogojem – nujnost predlaganega zdravljenja – pa je Sodišče EU sprejelo stališče, da se da pogoj o nujnosti zdravljenja utemeljiti v skladu s členom 59 PES3a, če se ga razlaga v takem smislu, da se lahko odobritev zdravljenja v drugi državi članici zavrne na tej podlagi samo takrat, če se da zagotoviti enako ali prav tako uspešno zdravljenje brez nepotrebnega odlašanja v ustanovi, s katero ima zdravstveni sklad sklenjeno pogodbo (103). Pri presoji, ali je enako učinkovito zdravljenje za pacienta pravočasno na voljo, pa morajo nacionalni organi upoštevati vse okoliščine konkretnega primera, ne le bolnikovega zdravstvenega stanja v času iskanja odobritve, ampak tudi preteklo zdravstveno stanje (104).

Sodišče EU je tako v odgovor na predhodni vprašanji v zadevi razsodilo, da člena 59 in 60 PES3a ne nasprotujeta zakonodaji države članice, ki pogojuje prevzem stroškov zdravljenja v bolnišnici v drugi državi članici s predhodno odobritvijo zavarovančevega zdravstvenega sklada, dodelitev take odobritve pa pogojuje z zahtevo, da mora zdravljenje veljati (i) za ,,običajno v zadevnih strokovnih krogih“, pri čemer se to merilo uporablja tudi pri ugotavljanju, ali je krito bolnišnično zdravljenje, zagotovljeno na nacionalnem ozemlju, in (ii) da zdravstvena obravnava zavarovanca zdravljenje zahteva. Vendar pa to velja samo, če se zahtevo ,,običajnost“ zdravljenja razlaga tako, da dovoljenja ni mogoče zavrniti, ko je zdravljenje zadostno preizkusila in odobrila mednarodna medicinska znanost, in je dovoljenje – ker zdravljenje ni nujno – mogoče zavrniti zgolj v primeru, da se lahko enako zdravljenje ali za pacienta enako učinkovito zdravljenje pravočasno opravi v bolnišnici, s katero ima zdravstvena zavarovalnica zavarovanca sklenjen sporazum.

Primer Abdon Vanbraekel 316

Belgijsko sodišče Cour du travail de Mons je Sodišču EU v predhodno odločanje poslalo vprašanje v zvezi z razlago členov 22 in 36 Uredbe (EGS) št. 1408/71 in člena 59 PES3a (sedaj člen 56 PDEU3ja), ki se je pojavilo v sporu med A. Vanbraeklom, dedičem J.

316 Sodba z dne 12. 7. 2001 v zadevi C3368/98 Vanbraekel.






116


Descamps, in Alliance nationale des mutualites chretiennes (v nadaljevanju: ANMC) v zvezi z zahtevkom za povrnitev stroškov ortopedskega kirurškega posega J. Descamps v bolnišnici v Franciji.

J. Descamps, belgijska državljanka in zavarovanka ANMC3ja, ki je bolehala za obojestranko kronično degenerativno boleznijo kolenskega sklepa, je februarja 1990 pri ANMC3ju zaprosila za odobritev ortopedskega kirurškega posega v Franciji (11). Odobritev je bila zavrnjena, saj prošnji ni bilo predloženega mnenja zdravnika, zaposlenega v nacionalni univerzitetni ustanovi (12). Klub zavrnitvi odobritve je bila J. Descamps aprila 1990 operirana v Franciji, nato pa je pri Tribunal du travail de Tournai vložila tožbo zoper ANMC za povrnitev stroškov zdravljenja (13). Njen zahtevek je bil zavrnjen z utemeljitvijo, da ni predložila dokazila, vsaj v obliki mnenja belgijskega univerzitetnega profesorja, da je bil poseg v Franciji opravljen v boljših zdravstvenih razmerah, kot bi lahko bil v Belgiji317 (14). Zoper navedeno določitev se je J. Descamps pritožila na Cour de travail de Mons, ki je na podlagi izvedenskega mnenja ugotovil, da je J. Descapms bila upravičena do zdravljenja v Franciji, zato je tudi upravičena do povračila stroškov tega zdravljenja. Pojavilo pa se je vprašanje glede višine povračila stroškov, saj so stroški zdravljenja v Franciji znašali manj, kot bi znašali, če bi bilo zdravljenje opravljeno v Belgiji (15; 16; 17).

Sodišče EU je v skladu s predloženim vprašanjem (19) v postopku ugotavljalo, ali je treba – kadar je oseba zaprosila za odobritev zdravljenja v tujini, in je to pristojni nosilec zavrnil, kasneje, po opravljenem zdravljenju, pa se je ugotovilo, da je bila odobritev zavrnjena neutemeljeno – za povrnitev stroškov zdravljenja uporabiti pravila, ki veljajo v državi zavarovanja, ali v državi članici, kjer je bilo zdravljenje opravljeno (24). Navedeno je Sodišče EU ugotavljalo tako na podlagi razlage člena 22 Uredbe (EGS) št. 1408/71 kot člena 59 PES3

a. Pri razlagi člena 22 Uredbe (EGS) št. 1408/71 je Sodišče EU sprejelo stališče, da je treba za povračilo stroškov uporabiti način, določen z zakonodajo članice, v kateri je bilo zdravljenje opravljeno, medtem ko pristojni nosilec naknadno povrne stroške nosilcu kraja začasnega bivanja pod pogoji, določenimi s členom 36 Uredbe (EGS) št. 1408/71 (33). V primeru, da je

317 Člen 76c(1) zakona z dne 9. 8. 1963, ki je uvedel in uredil sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja za primer bolezni in invalidnosti je določal: “Razen izjem, ki jih določi Kralj, storitve, določene v tem zakonu, niso odobrene, če prejemnik ni na belgijskem ozemlju, ko zaprosi za storitve, ali če so mu bile storitve ponujene zunaj nacionalnega ozemlja.” (6). Člen 221(1) Kraljevega odloka z dne 4. 11. 1963 pa je določal, da se zdravstvene storitve, ponujene izven nacionalnega ozemlja, prejemniku zagotovijo, če je za njegovo okrevanje potrebno bolnišnično zdravljenje, za katero se lahko boljše zdravstvene razmere zagotovijo v tujini, in ga je izbrani zdravnik predhodno odobril kot nujno (7).






117


bila odobritev najprej zavrnjena, pozneje pa je bilo ugotovljeno, da je bila zavrnitev neutemeljena, ima zavarovana oseba pravico do povrnitve enakega zneska, kot bi ji bil izplačan, če bi bila odobritev dana že na začetku (34). Nadalje je poudarilo, da člen 22 Uredbe (EGS) št. 1408/71 ne ureja in tudi ne preprečuje, da države članice povrnejo stroške zdravljenja, nastale v drugi državi članici na podlagi veljavnih tarif v državi članici, kjer je oseba zavarovana, če zakonodaja države članice, kjer je oseba zavarovana, predvideva povrnitev stroškov in se izkaže, da so tarife na podlagi te zakonodaje ugodnejše kot v državi članici, kjer je bilo zdravljenje opravljeno (36).

Ker člen 22 Uredbe (EGS) št. 1408/71 tako ne preprečuje niti ne nalaga dodatne povrnitve stroškov, je Sodišče EU nadalje ugotavljalo, ali takšna obveznost izhaja iz člena 59 PES3a in ali je dejstvo, da nacionalna zakonodaja svojemu zavarovancu, ki mu je bila dana odobritev do zdravljenja v drugi državi članici v skladu s členom 22 Uredbe (EGS) št. 1408/71, ne zagotovi enakega kritja stroškov, kot bi bilo tisto, do katerega bi bil upravičen v primeru zdravljenja v državi zavarovanja, ovira za svobodno opravljanje storitev.

V zvezi z navedenim je Sodišče EU na podlagi ustaljene sodne prakse poudarilo, da člen 59 PES3a nasprotuje uporabi nacionalnim predpisom, na podlagi katerih je težje opravljati storitve med državami članicami, kot pa v državi članici (44). Dejstvo, da zavarovanje krije zavarovano osebo po nižji stopnji, ko je deležna bolnišničnega zdravljenja v drugi državi, kot pa, kadar je deležna zdravljenja v državi zavarovanja, lahko zavarovanca odvrne od tega, da se obrne na izvajalca zdravstvenih storitev v drugi državi članici, ali pa mu to prepreči, kar pa pomeni, tako za zavarovanca kot za izvajalca, oviro pri svobodnem opravljanju storitev (45). Glede na to, da se dodatno povračilo določi glede na sistem kritja države zavarovanja, le3to ne pomeni dodatnega finančnega bremena za sistem zdravstvenega zavarovanja te države, zato se ne more zatrjevati, da bi dejstvo, da takšen dodatek k povračilu krije ta sistem zdravstvenega zavarovanja, močno vplivalo na financiranje sistema zdravstvenega zavarovanja; torej niso podani objektivni pogoji, ki bi lahko upravičili omejitev načela svobodnega opravljanja storitev (51; 52).

Sodišče EU je v obravnavni zadevi nadalje sprejelo tudi stališče v zvezi z razlago člena 36 Uredbe (EGS) št. 1408/71 in sicer, ali ima zavarovana oseba pravico do povračila celotnih stroškov zdravljenja, ki jih je imela v državi zdravljenja (54). Po stališču Sodišča EU se povračilo nanaša le na storitve, za katere je plačilo nosilca kraja začasnega bivališča





118


predpisano z zakonodajo, ki velja zanj, in v natančen obsegu, v katerem je to plačilo predvideno (55).

Sodišče EU je tako v odgovor na predhodno vprašanje v zadevi razsodilo:

3 člen 22(1)(c)(i) Uredbe (EGS) št. 1408/71 je treba razlagati tako, da je v primeru, ko je pristojni nosilec zavarovani osebi odobril, da odide na ozemlje druge države članice na zdravljenje, nosilec v kraju začasnega bivanja tisti, ki ji ponuja storitve v skladu s pravili zavarovanja, kot če bi bila zadevna oseba zavarovana pri njem;

3 kadar je zavarovana oseba zaprosila za odobritev na podlagi člena 22(1)(c) te uredbe in je pristojni nosilec to zavrnil, ter je bilo pozneje ugotovljeno, da je bila zavrnitev neutemeljena, ima ta zavarovana oseba pravico, da se ji na stroške pristojnega nosilca povrne enak znesek, kot bi ga kril nosilec v kraju začasnega bivanja v skladu s pravili svoje zakonodaje, kot če bi bila odobritev dana že na začetku;

3 člen 22 Uredbe (EGS) št. 1408/71 nima namena predpisati morebitnega povračila na podlagi veljavnih tarif v državi članici, kjer je oseba zavarovana, posledica tega pa ni niti preprečiti niti predpisati obveznost te države za dodatno povračilo, ki ustreza razliki med kritjem, predvidenim z zakonodajo države članice, kjer je oseba zavarovana, in tem, ki se uporablja v državi članici začasnega bivališča, kadar je prvi ugodnejši kot drugi in ko je tako povračilo predvideno z zakonodajo države članice, kjer je oseba zavarovana;

3 člen 59 PES3a je treba razlagati tako, da če je povračilo stroškov za bolnišnično zdravljenje, nudeno v državi članici začasnega bivanja, ki izhaja iz pravil v tej državi, manjše od povračila, ki bi izhajalo iz veljavne zakonodaje v državi članici, kjer je oseba zavarovana, mora v primeru bolnišničnega zdravljenja v njej pristojni nosilec zavarovani osebi odobriti dodatno povračilo, ki ustreza tej razliki;

3 člena 36 Uredbe (EGS) št. 1408/71 ni mogoče razlagati tako, da iz te določbe izhaja, da ima zavarovana oseba, ki je zaprosila za odobritev na podlagi člena 22(1)(c) te uredbe in ji je to pristojni nosilec zavrnil, pravico do povračila celote medicinskih stroškov, ki jih je imela v državi članici, kjer je bila na zdravljenju, ko je bilo ugotovljeno, da je bila zavrnitev neutemeljena.






119


Primer V. G. Muller4Faure in E. E. M. van Riet 318

Nizozemsko sodišče Centrale Rad van Beroep je Sodišču EU v predhodno odločanje poslalo tri vprašanja o razlagi členov 59 in 60 PES3a (sedaj člena 56 in 57 PDEU3ja), ki so se pojavila v postopku med V. G. Muller3Faure in Onderlinge Waarborgmatschappij OZ Zorgverzekeringen UA s sedežem v Zwijndrechtu (v nadaljevanju: Zwijndrecht Fund) in med

E. E. M. van Riet in Onderlinge Waarborgmatschappij ZAO Zorgverzekeringen, s sedežem v Amsterdamu (v nadaljevanju: Amsterdam Fund), v zvezi z zahtevki za plačilo stroškov zdravljenja, nastalih v Nemčiji in Belgiji.

V. G. Muller3Faure je med počitnicami v Nemčiji opravila zdravljenje pri zobozdravniku

(20), katerega stroškov Zwijndrecht Fund, na podlagi mnenja svojega zobozdravnika izvedenca, ni hotel povrniti (21). Odločitev navedenega nosilca zdravstvenega zavarovanja je potrdil tudi Ziekenfonsraad, pristojen za nadzor nad upravljanjem in vodenjem nosilcev zdravstvenega zavarovanja, z obrazložitvijo, da zavarovanci lahko zahtevajo le storitve zdravljenja, plačilo stroškov zdravljenja pa lahko zahtevajo le v izjemnih okoliščinah, ki pa v tem primeru niso podane (22). Tudi Nizozemsko sodišče Arrondissementsrechtbank te Rotterdam je s sodbo potrdilo stališče omenjenega nosilca, potem ko je ugotovilo, da je zdravljenje trajalo več tednov in da niso podane izjemen okoliščine, ki bi utemeljevale plačilo stroškov (23). Predložitveno sodišče je navajalo, da je v vsakem primeru le omejen del zdravljenja krit s strani zdravstvene blagajne in bi bila V. G. Muller3Faure upravičena le do takega povračila, ker pa se je pri zobozdravniku v Nemčiji zdravila prostovoljno, saj ni imela zaupanja v nizozemske zobozdravnike, glede na sodno prakso predložitvenega sodišča takšne okoliščine, upoštevaje nacionalne predpise319, stroškov zdravljenja v tujini brez odobritve zavarovančevega nosilca ne morejo utemeljiti (24).

E. E. M. van Riet je že dalj časa trpela bolečine v desnem zapestju, zato je njen zdravnik podal zahtevo, da ji Amsterdam Fund odobri artroskopijo v belgijski bolnišnici, ker bi bila tam opravljena v krajšem roku kot na Nizozemskem. Zdravljenje ji ni bilo odobreno z obrazložitvijo, da bi se tak poseg lahko opravil tudi na Nizozemskem (25). Kljub navedenemu je E. E. M. van Riet, že med čakanjem na odločitev Amsterdam Funda, poseg in nadaljnje zdravljenje opravila v Belgiji, deloma v zdravstvenem zavodu in deloma izven njega.



318 Sodba z dne 13. 5. 2003 v zadevi C3385/99 Muller3Faure in van Riet.

319 Glede nizozemske zakonodaje, ki ureja obravnavno področje, glej opombe pod št. 313, 314 in 315.






120


Amsterdam Fund je plačilo teh stroškov zavrnil, odločbo pa je potrdil tudi Ziekenfonsrad z obrazložitvijo, da ni bilo nujnosti niti zdravstvene potrebe, ki bi utemeljevala zdravljenje E. E.

M. van Riet v Belgiji, saj je bilo primerno zdravljenje na Nizozemskem na voljo v razumnem roku. Tudi Nizozemsko sodišče Arrondissementsrechtbank te Rotterdam je s sodbo potrdilo stališče omenjenega nosilca (26). Predložitveno sodišče je navajalo, da je ne glede na to, da bi bila večina stroškov pokrita s strani zdravstvene blagajne, zdravljenje v Belgiji potekalo brez predhodne odobritve ter brez predhodne ugotovitve, da E. E. M. van Riet ne bi mogla iz medicinskih ali drugih razlogov počakati na odločitev Amsterdam Funda o njeni zadevi. Nadalje je navajalo, da čakalna doba za poseg ni bila neprimerna, saj je znašala približno šest mesecev (27).

Sodišče EU je na podlagi postavljenih vprašanj (32) v postopku ugotavljalo, ali je sistem predhodne odobritve, kot ga določa nizozemska zakonodaja za uveljavljanje pravice do zdravljenja v tujini, v skladu z načelom prostega pretoka storitev, ali je omejitev navedenega načela utemeljena zaradi posebnosti nizozemskega sistema zdravstvenega zavarovanja, ki zagotavlja storitve v naravi in ne povračilo stroškov zdravljenja, in temelji na sistemu sporazumov ter ali je pomembno, da je bilo zdravljenje opravljeno v celoti ali deloma v bolnišnici.

Glede vprašanja, ali je sistem predhodne odobritve v nasprotju z načelom prostega pretoka storitev, se je Sodišče EU sklicevalo na sodno prakso, po kateri taka ureditev načeloma omejuje zavarovance, da bi se obrnili na ponudnike zdravstvenih storitev s sedežem v drugi državi članici (44), je pa taka omejitev lahko zaradi razloga splošnega javnega interesa objektivno utemeljena (45).

Nizozemska vlada je v zvezi s tem v postopku zatrjevala, da je predhodna odobritev pomembna značilnost nizozemskega sistema zdravstvenega zavarovanja. Kritje zdravstvenih storitev v naravi zahteva predhodno sklepanje sporazumov o obsegu, naravi, učinkovitosti in stroških zdravljenja med nosilci in ponudniki zdravstvenih storitev, zato da se omogočita načrtovanje potreb in nadzor nad stroški na eni strani ter zagotavljanje kakovosti javne službe, enakovrednost storitev in s tem enakost zdravljenja zavarovancev na drugi strani (47). V teh pogojih se morajo zavarovanci obrniti le na pogodbeno vezane ponudnike ali pridobiti predhodno odobritev nosilca zdravstvenega zavarovanja, če želijo, da jih zdravi zdravnik ali pogodbeno nevezan zdravstveni zavod na Nizozemskem ali v tujini (48). Če se ne bi





121


zahtevalo predhodne odobritve, ponudniki zdravstvenih storitev ne bi imeli interesa sodelovati v sistemu sporazumov, nosilci zdravstvenega zavarovanja pa ne bi mogli načrtovati potreb s prilagajanjem stroškov in zagotavljati kakovostnih zdravstvenih storitev, ki so dostopne vsem. Nadalje je obstoj čakalnih seznamov utemeljevala z omejenostjo razpoložljivih finančnih sredstev in s tem povezano nujnostjo, da določi obseg predvidenih zdravljenj in da opredeli prednosti, ki jih je treba strogo upoštevati (49). Vpis na čakalni seznam še ne pomeni, da zdravljenje ni na voljo (51), rok nujnega zdravljenja pa se določi na podlagi zdravstvenega stanja in zdravstvene evidence pacienta (52).

Sodišče EU je na podlagi zatrjevanj nizozemske vlade ugotavljalo, ali je sistem predhodne odobritve dopusten iz razlogov javnega zdravja, saj naj bi bil sistem sporazumov namenjen zagotavljanju kakovostne, uravnovešene ter vsem dostopne zdravstvene in bolniške oskrbe zaradi zagotavljanja finančnega ravnovesja. Taka ureditev naj bi nosilcem omogočala nadzor nad stroški tudi zaradi bistvenih značilnosti nizozemskega sistema zdravstvenega zavarovanja, ki zagotavlja storitve v naravi (66), pri čemer je navedeno ugotavljalo posebej za primer bolnišničnega zdravljenja in posebej za primer nebolnišničnega zdravljenja.

Glede upravičenosti sistema predhodne odobritve v primeru bolnišničnega zdravljenja se je Sodišče EU sklicevalo na sodbo Smits in Peerbooms (76), kjer je zavzelo stališče, da je sistem predhodne odobritve nujen in razumen ukrep (81), vendar pa morajo biti predpostavke za izdajo take odobritve utemeljene z višjimi razlogi, prav tako pa morajo ustrezati zahtevi po sorazmernosti (83). Zavrnitev prehodne odobritve, ki bi bila obrazložena izključno z obstojem čakalnih list za zadevno bolnišnično zdravljenje na državnem ozemlju, ne da bi se pri tem upoštevale dejanske okoliščine, ki izhajajo iz zdravstvenega stanja bolnika, pa po mnenju Sodišča EU ne predstavlja utemeljene ovire prostemu pretoku storitev (92).

Glede upravičenosti sistema predhodne odobritve v primeru nebolnišničnega zdravljenja pa je bilo Sodišče EU mnenja, da nizozemska vlada z ničemer ni podprla navedb o tem, da bi bilo ogroženo finančno stanje nizozemskega sistema socialne varnosti, če bi se lahko zavarovanci prosto brez predhodne odobritve podali v drugo državo članico, zato da prejmejo storitve od pogodbeno nevezanega ponudnika (93). Po mnenju Sodišča EU odprava predhodne odobritve za nebolnišnično zdravljenje ne bi povzročila, da bi se kljub jezikovnim oviram, geografski razdalji, stroškom bivanja v tujini in pomanjkanju informacij v tujino podalo tako veliko število pacientov, da bi bilo težko moteno finančno ravnovesje nizozemskega sistema socialne





122


varnosti in da bi bila zaradi tega ogrožena raven varovanja zdravja, kar pa bi lahko dejansko pomenilo utemeljeno oviro temeljnemu načelu prostega pretoka storitev (95). Bolniki na splošno raje opravijo zdravljenje v bližini svojega bivališča, v okolju, ki mu je blizu in mu omogoča, da z zdravnikom vzpostavi zaupno razmerje. Bolniki, razen v nujnih primerih, običajno potujejo v tujino zlasti v mejnih regijah ali pa zaradi specialističnega zdravljenja

(96). Je pa v vsakem primeru stvar držav članic, da določijo obseg zavarovalnega kritja, ki ga lahko uveljavljajo zavarovanci, tako da bodo lahko ti zahtevali povrnitev stroškov prejetega zdravljenja le v obsegu kritja, ki ga zagotavlja sistem zdravstvenega zavarovanja zavarovančeve države članice, če so brez predhodne odobritve uveljavljali zdravljenje v drugi državi članici (98).

Glede upravičenosti sistema predhodne odobritve zaradi bistvenih značilnosti nizozemskega sistema zdravstvenega zavarovanja, v okviru česar je nizozemska vlada zatrjevala, da bi v primeru, da bi se zavarovanci lahko prosto obrnili na pogodbeno nevezane ponudnike zdravstvenih storitev, bila ogrožena nizozemska ureditev storitev v naravi, poleg tega pa bi bili nizozemski organi pri organizaciji dostopa do zdravstvenih storitev prisiljeni uvesti mehanizme, namenjene povrnitvi stroškov, s čimer bi se bili prisiljeni odpovedati načelom in ekonomiji svojega sistema zdravstvenega zavarovanja (99). Tu je Sodišče EU sprejelo stališče, da iz predloženih dejstev in navedb ne izhaja, da bi odprava zahteve po predhodni odobritvi ogrozila bistvene značilnosti nizozemskega sistema zdravstvenega zavarovanja (108). Pri tem se je sklicevalo na ustaljeno sodno prakso, iz katere izhaja, da pravo Unije ne posega v pristojnosti držav članic, da same oblikujejo svoj sistem socialne varnosti, vendar pa morajo države članice pri izvrševanju te pristojnosti spoštovati pravo Unije (100). Po eni strani uresničevanje s PES3om zagotovljenih temeljnih svoboščin nujno zavezuje države članice k sprejemanju nekaj prilagoditev v nacionalnih sistemih socialne varnosti, ne da bi se pri tem lahko štelo, da je zaradi tega posegalo v njihove suverene pristojnosti na tem področju (102), po drugi strani pa zdravniška storitev ne izgubi narave storitve zato, ker stroške plačila storitve nosi državna zdravstvena služba ali pa sistem storitev v naravi (103). Nadalje se je Sodišče EU sklicevalo še na dejstvo, da morajo države članice, ki so uvedle sistem storitev v naravi ali celo državno zdravstveno službo v skladu z členoma 22(1)(c)320 in 34321 Uredbe (EGS) št. 1408/71 predvideti mehanizme naknadne povrnitve stroškov zdravljenja v drugi državi članici, kot je pristojna (105), prav tako pa lahko zavarovanci zahtevajo povrnitev



320 Ko država članica odobri zdravljenje v tujini.

321 Ko ni mogoče končati formalnosti med bivanjem zavarovanca v drugi državi članici.






123


stroškov prejetega zdravljenja le v obsegu kritja, ki ga zagotavlja sistem zdravstvenega zavarovanja zavarovančeve države članice, če se ti podajo na zdravljenje v drugo državo članico brez predhodne odobritve (106). Državam članicam, v katerih obstaja ureditev storitev v naravi, pa tudi nič ne prepričuje, da določijo višino zneska povrnitve in nadomestila, ki ga lahko zahtevajo pacienti, ki so prejeli zdravljenje v drugi državi članici, če ti zneski temeljijo na objektivnih, nediskriminatornih in preglednih merilih (107).

Sodišče EU je tako v odgovor na predhodna vprašanja razsodilo, da:

3 člena 59 in 60 PES3a ne nasprotujeta zakonodaji države članice, ki pogojujejo prevzem nadomestila stroškov bolnišničnega zdravljenja v drugi državi članici, ki ni država zavarovanja, in ki ga je opravil ponudnik storitev, s katerim nosilec zdravstvenega zavarovanja nima sklenjenega sporazuma, s pridobitvijo predhodne odobritve zavarovančevega nosilca zdravstvenega zavarovanja, izdajo odobritve pa pogojuje s tem, da mora biti zdravljenje nujno za zavarovanca. Odobritev se lahko zavrne že zato, ker je lahko pravočasno opravljeno enako zdravljenje ali enako učinkovito zdravljenje za pacienta v zdravstvenem zavodu, s katerim je zavarovančeva zdravstvena zavarovalnica sklenila sporazum.

3 člena 59 in 60 PES3a pa nasprotno nasprotujeta zakonodaji, ki pogojuje prevzem stroškov nebolnišničnega zdravljenja v drugi državi članici, ki ga je opravila oseba ali zdravstveni zavod, s katerim zavarovančev nosilec nima sklenjenega sporazuma, s pridobitvijo predhodne odobritve, čeprav nacionalna zakonodaja določa pravico do zdravstvenih storitev v naravi, na podlagi česar zavarovanci nimajo pravice do povračila stroškov zdravljenja, ampak le do zdravljenja, ki ga prejmejo brezplačno.

Primer Yvonne Watts322

Court of Appeal, Civil Division (Združeno Kraljestvo) je Sodišču EU v predhodno odločanje poslalo vprašanja o razlagi členov 48 do 50 PES3a (sedaj členi 54, 56 in 57 PDEU3ja) , člena 152 (5) PES3a (sedaj člena 168 PDEU3ja) in 22 člena Uredbe (EGS) št. 1408/71, ki so se pojavila v postopku med Y. Watts in Bedford Primary care Trust (v nadaljevanju: Bedford PCT) v zvezi z zahtevo Y. Watts po povrnitvi stroškov bolnišničnega zdravljenja v Franciji.



322 Sodba z dne 16. 5. 2006 v zadevi C3372/04 Watts.






124


Y. Watts, ki je trpela za artritisom kolkov, je od Bedford PCT zahtevala odobritev, da na podlagi obrazca E 112 odide na operacijo v tujino (24). V okviru obravnave njene zahteve jo je oktobra 2002 pregledal specialist, ki jo je uvrstil v »tipični primer«, kar je pomenilo približno enoletno čakalno dobo (25). Na podlagi ugotovitev specialista je Bedforc PCT zahtevo Y. Watts zavrnil, saj je bilo zdravljenje moč zagotoviti v lokalni bolnišnici v »roku, ustreznem ciljem vladnega načrta socialnega zavarovanja«, torej »brez neupravičenega odlašanja« (26). Decembra 2002 je Y. Watts pri High Court of Justice sprožila postopek za razglasitev ničnosti zavrnilne odločbe (27). Zaradi poslabšanja zdravstvenega stanja je bila Y. Watts januarja 2003 ponovno pregledana. Uvrščena je bila v kategorijo pacientov, ki morajo biti operirani »kmalu«, kar je pomenilo, da bo operirana v treh ali štirih mesecih (29). Bedford PTC je ponovno zavrnil zahtevo za izdajo obrazca E 112 (30), Y. Watts pa si je kljub temu marca 2003 v Franciji dala vstaviti kolčno protezo, za kar je vplačala 3900 GB (31). Nato je pri High Court of Justice sprožila postopek, v katerem je zahtevala povrnitev nastalih stroškov zdravljenja (32). High Court of Justice je njeno zahtevo zavrnilo. Čeprav je menilo, da bi vsak nacionalni program, ki se pravilno odloča na podlagi načel, ki jih je postavilo Sodišče EU v svojih sodbah, moral v oktobru oziroma novembru 2002 oceniti, da je predvidena približno enoletna čakalna doba neupravičena in tako onemogoča uporabo pravice iz člena 49 PES3a, pa je vendarle presodilo, da Y. Watts po ponovnem pregledu njenega primera konec januarja 2003, ko je bila določena čakalna doba tri do štiri mesece, ni bila več soočena z nepotrebnim odlašanjem (34). Y. Watts in minister za zdravstvo sta se zoper sodbo pritožila na Court of Apeal, Civil Division. Pritožba Y. Watts je temeljila predvsem na zavrnitvi njene zahteve, pritožba ministra za zdravstvo pa predvsem na trditvi, da se pacienti, ki sodijo v okvir NHS3ja

323, ne morejo sklicevati na člen 49 PES3a, tako da je treba primer Y. Watts reševati izključno z uporabo člena 22 Uredbe (EGS) št. 1408/71 (35). Glede na navedeno je Court of Apeal, Civil Division, Sodišču EU v odločanje predložilo vprašanja (42) o obsegu določb PES3a o svobodi opravljanja storitev in člena 22 Uredbe (EGS) št. 1408/71 (43).

Glede obsega člena 22 Uredbe (EGS) št. 1408/71 je Sodišče EU uvodoma opomnilo, da naveden člen, ko v pododstavku 1(c)(i) pacientu, ki spada pod zakonodajo države članice in ki ima odobritev, zagotavlja dostop do zdravljenja v drugih državah članicah pod prav tako ugodnimi pogoji kritja stroškov, kot veljajo za osebe, ki spadajo pod zakonodajo navedenih držav članic, in s tem ko v odstavku 2, drugi pododstavek, določa, da pristojni nacionalni

323 National health service (Nacionalna zdravstvena služba).






125


nosilec take odobritve ne sme zavrniti, če sta izpolnjena oba pogoja iz te zadnje določbe, prispeva k lažjemu prostemu gibanju pacientov in prav tako opravljanju čezmejnih zdravstvenih storitev med državami članicami (54). Nadalje pa se je Sodišče EU usmerilo v določitev meril, ki se morajo upoštevati pri presoji, ali je drugi pogoj iz drugega pododstavka člena 22(2), po katerem se odobritev zdravljenja v drugi državi članici ne sme zavrniti, če zdravljenja, ki ga želi pacient prejeti v drugi državi članici, ni možno – ob upoštevanju njegovega trenutnega zdravstvenega stanja in verjetnega razvoja bolezni 3 nuditi v časovnem obdobju, ki je v državi, v kateri dejansko biva, za tako zdravljenje običajno potrebno, izpolnjen ali ne (58;66). V zvezi s tem je Sodišče EU navedlo, da ob stalnem naraščanju zahtev po bolnišničnem zdravljenju, ki je posledica predvsem medicinskega napredka in daljšanja pričakovane življenjske dobe na eni strani in ob s proračunskimi zahtevami nujno omejeno ponudbo na drugi strani, ni mogoče zanikati, da imajo nacionalni organi, pristojni za upravljanje ponudbe takega zdravljenja, pravico vzpostaviti – če to ocenijo za potrebno – sistem čakalnih list, namenjenih načrtovanju ponudbe tega zdravljenja in določitvi prednosti glede na razpoložljiva sredstva in zmogljivosti (67). Vendar pa mora pristojni nosilec, da lahko odobritev iz člena 22(1)(c) uredbe upravičeno zavrne iz razloga obstoja čakalne dobe vendarle ugotoviti, da čakalna doba, ki izhaja iz ciljev načrtovanja in upravljanja ponudbe bolnišničnega zdravljenja, ne presega obdobja, sprejemljivega iz vidika objektivne medicinske presoje kliničnih potreb zadevne osebe glede na njeno zdravstveno stanje, njeno anamnezo, verjeten razvoj njene bolezni, stopnje njenih bolečin in/ali naravo njene prizadetosti v trenutku vložitve zahteve za odobritev (68). Poleg tega je treba čakalne dobe določati spremenljivo in prilagodljivo, tako da je čakalno dobo, ki je bila sporočena zadevni osebi, mogoče ponovno preučiti ob upoštevanju morebitnega poslabšanja njenega zdravstvenega stanja, do katerega bi prišlo po prvi zahtevi za odobritev (69). Sodišče EU je nadalje navedlo da dejstvo, da bi bil strošek bolnišničnega zdravljenja v drugi državi članici lahko višji od stroška zdravljenja, ki bi bilo opravljeno v ustanovi, ki sodi v zadevni nacionalni sistem, ne more biti legitimen razlog za zavrnitev zahteve (73).

V okviru obsega določb PES3a o svobodi opravljanja storitev, je Sodišče EU v skladu s predloženimi vprašanji ugotavljalo, ali in pod kakšnimi pogoji ima pacient, ki sodi v okvir NHS3ja 324, pravico iz naslova člena 49 PES3a do bolnišničnega zdravljenja v drugi državi članici (80).

324 NHS ima naslednje lastnosti:






126


Ob upoštevanju sodne prakse je Sodišče EU najprej ugotovilo, da se člen 49 PES3a uporablja tudi v primeru, kot je zadevni, pri čemer ni pomemben način delovanja nacionalnega sistema, kateremu oseba pripada in od katerega je naknadno zahtevano kritje storitev (90). Nadalje je poudarilo, da sistem predhodne odobritve, ki za to, da NHS povrne stroške bolnišničnega zdravljenja v drugi državi članici postavlja pogoje (95), odvrača zadevne paciente od tega ali jim celo preprečuje, da bi se obrnili na ponudnike bolnišničnih storitev s sedežem v drugi državi članici in pomeni, tako za pacienta kakor za ponudnike storitev, oviro svobode opravljanja storitev (98), zato je preverilo, ali je tako omejitev mogoče upravičiti glede na višje razloge (106). Pri tem se je sklicevalo na ugotovitve v zadevi Smits in Peerboms (107), kjer je presodilo, da se v luči zagotavljanja zadostne in stalne dostopnosti do kakovostnega bolnišničnega zdravljenja in zagotavljanja nadzorovanja stroškov in preprečevanja vsakršnega zapravljanja finančnih, tehničnih in človeških virov izkaže zahteva po tem, da je za prevzem stroškov za nameravano bolnišnično zdravljenje v drugi državi članici potrebna predhodna odobritev za povsem potreben in razumen ukrep (109; 110). Vendar pa je nujno, da so pogoji za izdajo take odobritve utemeljene z višjimi razlogi, prav tako pa morajo ustrezati zahtevi po sorazmernosti (114). V ta namen morajo zavrnitve odobritve ali mnenja, na katerih morda te zavrnitve temeljijo, navajati posebne določbe, na katerih temeljijo, in morajo biti pravilno obrazložene glede na te določbe. Prav tako morajo imeti sodišča, ki odločajo o tožbah zoper take odločbe o zavrnitvi, možnost pridobiti mnenja objektivnih in nepristranskih sodnih izvedencev (117). Ureditev v zvezi z NHS3jem pa podrobno ne določa meril za izdajo ali zavrnitev predhodne odobritve, potrebne za povrnitev stroškov bolnišničnega zdravljenja v



3 bolnišnično zdravljenje za vse osebe, ki občasno bivajo v Združenem kraljestvu, brez pridobitvenega namena brezplačno opravljajo ustanove, ki so vključene v NHS (8);

3 zdravljenje neposredno financira država predvsem iz davčnih prihodkov, ki jih vlada razdeli med različne nosilce osnovnega varstva (Primary care Trust, v nadaljevanju: PTC) glede na sorazmerne potrebe prebivalstva na njihovem geografskem področju (9);

3 prispevkov v NHS3ju ne plačujeta niti delojemalec niti delodajalec, nobeno plačilo pacientov ni določeno (10);

3 ni nacionalnih seznamov storitev, ki jih je treba zagotavljati (11);
3
dostop do bolnišničnega zdravljenja je načeloma odvisen od presoje splošnega zdravnika (12);
3
ker proračun, ki ga vlada nameni NHS3ju, ne zadošča za zagotovitev hitre oskrbe vseh pacientov ne

glede na resnost njihovega stanja NHS razpoložljiva sredstva uporablja glede na prednosti, ki jih določi, kar vodi do sorazmerno dolgih čakalnih list za zdravljenja, ki niso zelo nujna (13);

3 čakalne liste so namenjene po eni strani zagotavljanju bolnišničnega zdravljenja v skladu s prednostmi in odločitvami organov NHS3ja glede porabe razpoložljivih sredstev in po drugi strani ohranitvi enakosti med pacienti, ki potrebujejo bolnišnično zdravljenje iz različnih zdravstvenih razlogov in ob različnih stopnjah nujnosti zdravljenja (14);

3 pacienti, ki sodijo v okvir NHS3ja, nimajo pravice do posebnega zdravljenja v določenem trenutku, narava, kraj, trenutek in dolžina bolnišničnega zdravljenja so določene glede na klinične prednosti in na sredstva pristojnega organa NHS3ja, ne pa glede na želje pacienta (15);

3 glede na brezplačnost storitev se vprašanje povrnitve plačila stroškov pacienta ne zastavlja in ni urejeno, posledično v britanski zakonodaji tudi ni tarifne tabele povrnitve plačila stroškov (16).





127


drugi državi članici325. Navedena ureditev torej glede tega ne omejuje pooblastila pristojnih nacionalnih organov za odločanje po prostem preudarku, odsotnost pravne ureditve pa tudi otežuje sodni nadzor nad odločbami o zavrnitvi odobritve (118). Zavrnitev predhodne odobritve tako ne more temeljiti samo na obstoju čakalnih list, namenjenih načrtovanju in upravljanju bolnišnične ponudbe glede na klinične prednosti, določene na splošno, ne da bi se opravila medicinsko objektivna presoja zdravstvenega stanja pacienta, njegove anamneze, verjetnega razvoja njegove bolezni, stopnje njegovih bolečin in/ali narave njegove prizadetosti ob vložitvi zahteve za odobritev ali ponovitvi take zahteve (119).

Sodišče EU je v nadaljevanju, ob razlagi 22 člena Uredbe (EGS) št. 1408/71 in člena 49 PES3 a, tudi ugotavljalo način obračunavanja in postopek povrnitve stroškov bolnišničnega zdravljenja, opravljenega v drugi državi članici (124). V zvezi s tem je upoštevaje sodno prakso poudarilo, da se v primeru, ko je pacient na podlagi člena 22(1)(c)(i) Uredbe (EGS) št. 1408/71 s predhodno ali naknadno odobritvijo prejel storitve v drugi državi članici (125), uporabi postopek povrnitve stroškov, določen z zakonodajo države članice začasnega bivališča, pri čemer je pristojni nosilec odgovoren za naknadno povrnitev stroškov nosilcu navedene države pod pogoji iz člena 36 Uredbe (EGS) št. 1408/71 (126). Dejstvo, da zaradi brezplačnosti bolnišničnega zdravljenja v okviru NHS3ja zakonodaja pristojne države članice ne določa tarife povrnitve stroškov, tako ne preprečuje uporabe določb členov 22(1)(c)(i) in člena 36 navedene uredbe. Pristojni nosilec je namreč dolžan povrniti stroške nosilcu v državi začasnega bivanja v višini, kot je določena s predpisi v tej državi (127). V zvezi z uporabo člena 49 PES3a pa se je Sodišče EU sklicevalo na sodbo Vanbreakel, kjer je že presodilo, da dejstvo, da pristojna država članica pacientu, ki mu je bilo na podlagi člena 22(1)(c)(i) Uredbe (EGS) št. 1408/71 odobreno bolnišnično zdravljenje v drugi državi, ne zagotavlja enake ravni plačil, do katere bi bil upravičen, če bi bolnišnično zdravljenje prejel v pristojni državi članici, pomeni neupravičeno omejitev svobode opravljanja storitev v smislu člena 49 PES3a (129). Ob upoštevanju navedenega je ugotovilo, da ne gre za oviranje svobode opravljanja storitev, kadar ima pacient pravico do celotne povrnitve stroškov zdravljenja, prejetega na podlagi predhodne odobritve v drugi državi članici v skladu z njeno zakonodajo, saj zadevni pacient v tem primeru ni dolžan finančno prispevati za stroške tega zdravljenja (130), če pa zakonodaja države članice začasnega bivališča ne določa celotne povrnitve stroškov bolnišničnega zdravljenja v tej državi, pa je pristojni nosilec dolžan plačati razliko med objektivno



325 Uredba (EGS) št. 1408/71 zaradi svoje neposredne uporabnosti v državah članicah ni bila predmet izvedbenih ukrepov v britanskem pravu (23).






128


izračunanim stroškom tega enakovrednega zdravljenja do višine celotnega zneska, plačanega za prejeto zdravljenje v državi članici začasnega bivališča na eni strani in višino stroškov nosilca te države članice, opravljenega na podlagi zakonodaje te države na drugi strani, in sicer kadar je prvi znesek višji od drugega (131). V zvezi s stroški potovanja in nastanitve pa je Sodišče EU sprejelo stališče, da se ker se obveznost pristojnega nosilca nanaša izključno na stroške, povezane z zdravstvenim varstvom (stroški zdravniške storitve in stroški, neločljivo povezani z bivanjem pacienta v bolnišnici za potrebe njegovega zdravljenja), ki ga je pacient prejel v državi zdravljenja – povrnejo samo v primeru, da zakonodaja pristojne države članice določa povrnitev teh stroškov, če gre za zdravljenje v ustanovi, ki pripada zadevnemu nacionalnemu sistemu (134; 136; 139).

Sodišče EU je na koncu obravnavalo še skladnost člena 22 Uredbe (EGS) št. 1408/71 in člena 49 PES3a s členom 152(2) PES3a (144), na podlagi katerega je pri dejavnosti Unije na področju javnega zdravja v celoti upoštevana odgovornost držav članic za organizacijo in zagotavljanje zdravstvenih storitev in zdravstvenega varstva (146). Sodišče EU je presodilo, da obveznost pristojnega nosilca, ki jo ima na podlagi navedenih členov, ne krši člena 152(2) PES3a (148), saj navedena določba ne izključuje možnosti, da so države članice na podlagi drugih določb pogodbe, kot je člen 49 PES3a, ali na podlagi takih ukrepov Unije, sprejetih na podlagi drugih določb PES3a, kot je člen 22 Uredbe (EGS), dolžne prilagoditi svoj nacionalni sistem socialne varnosti, ne da bi to posegalo v njihovo suvereno pristojnost na tem področju (147).

Sodišče EU je tako v odgovor na predhodna vprašanja razsodilo:

1.) Člen 22(2), drugi pododstavek, Uredbe (EGS) št. 1408/71 je treba razlagati tako, da mora pristojni nosilec, da lahko odobritev iz odstavka 1(c) tega člena upravičeno zavrne zaradi obstoja čakalne dobe za bolnišnično zdravljenje, ugotoviti, da to obdobje ne presega obdobja, sprejemljivega z vidika objektivne medicinske presoje kliničnih potreb zadevne osebe glede na njeno celotno zdravstveno stanje ob vložitvi zahteve za odobritev ali ob ponovitvi take zahteve.

2.) Člen 49 PES3a se uporablja v situaciji, v kateri oseba, ki zaradi zdravstvenega stanja potrebuje bolnišnično zdravljenje, odide v drugo državo članico in tam prejme tako zdravljenje proti plačilu, ne da bi bilo pri tem treba presojati, ali so storitve bolnišničnega zdravljenja, opravljene v okviru nacionalnega sistema, ki mu pripada ta oseba, storitve v smislu določb o svobodi opravljanja storitev.





129


Člen 49 PES3a je treba razlagati tako, da ne nasprotuje temu, da je povrnitev stroškov bolnišničnega zdravljenja, zagotovljenega v ustanovi s sedežem v drugi državi članici, pogojena s predhodno odobritvijo pristojnega nosilca.

Zavrnitev predhodne odobritve ne more temeljiti samo na obstoju čakalnih list, namenjenih načrtovanju in upravljanju bolnišnične ponudbe glede na klinične prednosti, predhodno določene na splošno, ne da bi se opravila medicinsko objektivna presoja zdravstvenega stanja pacienta, njegove anamneze, verjetnega razvoja njegove bolezni, stopnje njegovih bolečin in/ali narave njegove prizadetosti ob vložitvi zahteve za odobritev ali ponovitvi take zahteve.
Če čakalna doba, ki izhaja iz takih čakalnih list, presega obdobje, ki je glede na objektivno presojo navedenih dejavnikov primerno, pristojni nosilec ne more zavrniti zahtevane odobritve, sklicujoč se pri tem na obstoj čakalnih list, na domnevno porušenje normalnega vrstnega reda prednosti, povezanih s stopnjo nujnosti glede na posamezne primere, na brezplačnost bolnišničnega zdravljenja, zagotovljenega v okviru zadevnega nacionalnega sistema, na obveznost zagotoviti posebna finančna sredstva za povrnitev stroškov načrtovanega zdravljenja v drugi državi članici in/ali na primerjavo stroškov tega zdravljenja s stroški primerljivega zdravljenja v pristojni državi članici.

3.) Člen 49 PES3a je treba razlagati tako, da je pristojni nosilec v primeru, da zakonodaja pristojne države članice določa brezplačnost bolnišničnega zdravljenja, zagotovljenega v okviru nacionalne zdravstvene službe, in da zakonodaja države članice, v kateri je bilo pacientu, ki pripada navedi službi, odobreno ali bi mu moralo biti odobreno bolnišnično zdravljenje na stroške te službe, ne določa celotne povrnitve stroškov navedenega zdravljenja, dolžan pacientu plačati morebitno razliko med objektivno izračunanim stroškom tega enakovrednega zdravljenja v ustanovi, ki pripada zadevni službi, do višine celotnega zneska, plačanega za prejeto zdravljenje v državi članici začasnega bivališča na eni strani in višino stroškov, ki jo je nosilec te zadnje države članice, na podlagi člena 22(1)(c)(i) Uredbe (EGS) št. 1408/71 dolžan povrniti v imenu pristojnega nosilca v skladu z zakonodajo te države članice na drugi strani.
22(1)(c)(i) Uredbe (EGS) št. 1408/71 je treba razlagati tako, da se pravica, ki jo ta določba daje pacientu, nanaša izključno na stroške, povezane z zdravstvenim varstvom, ki ga je ta pacient prejel v državi članici začasnega bivališča, in sicer – pri





130



bolnišničnem zdravljenju – stroške same zdravniške storitve in stroške, neločljivo povezane z bivanjem pacienta v bolnišnici.
Člen 49 PES3a je treba razlagati tako, da ima pacient, ki mu je bilo odobreno, da gre na bolnišnično zdravljenje v drugo državo članico, ali čigar zahteva za odobritev je bila zavrnjena, pa se je kasneje izkazalo, da zavrnitev ni bila upravičena, pravico od pristojnega nosilca zahtevati povrnitev dodatnih stroškov, povezanih s tem čezmejnim potovanjem iz medicinskih razlogov samo, če zakonodaja pristojne države članice nacionalnemu sistemu določa obveznost temu ustrezne povrnitve v okviru zdravljenja, zagotovljenega v lokalni ustanovi, ki pripada navedenemu sistemu.

4.) Obveznost pristojnega nosilca – ki jo ima ta tako na podlagi člena 22 Uredbe (EGS) št. 1408/71 kot člena 49 PES3a da pacientu, ki pripada nacionalni zdravstveni službi, odobri bolnišnično zdravljenje na stroške tega nosilca v drugi državi članici, kadar čakalna doba presega z vidika medicinsko objektivne presoje zdravstvenega stanja in kliničnih potreb zadevnega pacienta sprejemljivo obdobje, ne krši člena 152(2) PES3a.

Iz predstavljene sodne prakse Sodišče EU v zvezi s pravico do zdravljenja oziroma nabave medicinsko3tehničnega pripomočka v drugi državi članici se da povzeti naslednje:
3
pravica do nabave medicinsko3tehničnih pripomočkov v drugi državi članici spada v

obseg določb PDEU3ja o prostem pretoka blaga in države članice je ne smejo omejevati s sistemom predhodne odobritve. Zavarovane osebe si tako lahko prosto nabavijo medicinsko3tehnični pripomoček v drugi državi članici, nato pa zahtevajo od nacionalnega nosilca zdravstvenega zavarovanja povračilo stroškov v skladu z nacionalnimi pravili;

3 zdravstvene storitve, tako bolnišnične kot nebolnišnične, spadajo v obseg temeljnega načela svobode opravljanja storitev, ne glede na organiziranost in način delovanja nacionalnega sistema zdravstvenega zavarovanja, kateremu zavarovana oseba pripada;

3 v primeru nebolnišničnega zdravljenja sistem predhodne odobritve ni dopusten, saj predstavlja oviro prostemu pretoku storitev, ki je ni mogoče opravičiti iz razlogov javnega zdravja. Zavarovane oseba tako lahko prosto odidejo na ozemlje druge države članice, da tam prejmejo nebolnišnično storitev, nato pa lahko zahtevajo povračilo stroškov na podlagi pravil države, v kateri so zdravstveno zavarovane. V primeru, da si pred odhodom v drugo državo članico pridobijo predhodno odobritev, pa jim ta zagotavlja enake pravice kot v primeru bolnišničnega zdravljenja;




131



3 v primeru bolnišničnega zdravljenja je sistem predhodne odobritve dopusten ukrep iz razlogov javnega zdravja, ki pa mora, da upraviči poseganje v temeljno svoboščino svobode opravljanja storitev, temeljiti na objektivnih, nediskriminatornih in vnaprej znanih merilih ter na proceduralnem sistemu, ki je enostavno dostopen in lahko zagotovi, da se zahtevek za odobritev obravnava objektivno in nepristransko ter v razumnem roku, zoper zavrnitev odobritve pa mora biti zagotovljeno sodno varstvo. Zavrnitve odobritve morajo navajati posebne določbe, na katerih temeljijo, in morajo biti pravilno obrazložene glede na te določbe. Prav tako morajo imeti sodišča, ki odločajo o tožbah zoper take odločbe o zavrnitvi, možnost pridobiti mnenja objektivnih in nepristranskih sodnih izvedencev;

3 zavrnitev predhodne odobritve zaradi obstoja čakalne dobe za bolnišnično zdravljenje

(drugi pododstavek člena 22(2) Uredbe (EGS) št. 1408/71) je dopustno le ob ugotovitvi, da to obdobje ne presega obdobja, sprejemljivega z vidika objektivne medicinske presoje kliničnih potreb zadevne osebe glede na njeno celotno zdravstveno stanje ob vložitvi zahteve za odobritev ali ob ponovitvi take zahteve;

3 v primeru bolnišničnega zdravljenja na podlagi predhodne odobritve, se za povračilo stroškov uporabi način, določen z zakonodajo članice, v kateri je bilo zdravljenje opravljeno, medtem ko pristojni nosilec naknadno povrne stroške nosilcu kraja začasnega bivanja, v primeru naknadne odobritve pa ima zavarovana oseba pravico, da se ji na stroške pristojnega nosilca povrne enak znesek, kot bi ga kril nosilec v kraju začasnega bivanja v skladu s pravili svoje zakonodaje, kot če bi bila odobritev dana že na začetku. V primeru, da je povračilo stroškov za bolnišnično zdravljenje, nudeno v državi članici začasnega bivanja, manjše od povračila, ki bi izhajalo iz veljavne zakonodaje v državi članici, kjer je oseba zavarovana, v primeru bolnišničnega zdravljenja v njej, pa mora pristojni nosilec zavarovani osebi odobriti dodatno povračilo, ki ustreza tej razliki, razen, kadar ima zavarovana oseba pravico do celotne povrnitve stroškov zdravljenja v skladu z zakonodajo države članice, kjer je prejela zdravljenje, saj v tem primeru ni bila dolžna finančno prispevati za stroške tega zdravljenja326.

Nekatere države članice sodno prakso Sodišča EU upoštevajo in izvajajo, nekatere pa so do nje zadržane in utemeljenost zdravljenja v drugi državi članici še naprej ugotavljajo v skladu s

326 Takšen način povračila stroškov je določen tudi v izvedbeni Uredbi (ES) št. 987/2009 (člen 26(7)), ki bo z majem 2010 nadomestila sedanjo izvedbeno Uredbo (EGS) št. 574/72.






132


svojo nacionalno zakonodajo, saj menijo, da zaradi specifične ureditve zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja za njih praksa Sodišča EU ne more veljati. Razlike med državami članicami so tako predvsem posledica različnih sistemov zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja, razlike pa so tudi med stališči velikih članic z velikimi zdravstvenimi sistemi in manjših članic z manjšimi sistemi, ki imajo morda tudi večje finančne težave.327 Kako je v primeru Slovenije, predstavljam v nadaljevanju.

4.4.3. Slovenski sistem odobritve zdravljenja v drugi državi članici

Pravica slovenskih zavarovanih oseb do zdravstvenih storitev v tujini, kot je urejena s slovensko zakonodajo, je tako po vključitvi Slovenije v EU »dopolnjena« s pravicami, ki izhajajo iz evropske zakonodaje na tem področju. Le3ta neposredno zavezuje tako ZZZS kot sodišča, ko odločajo o pravici zavarovanih oseb do zdravljenja v drugi državi članici. Pa se upošteva?

4.4.3.1. Postopek pred ZZZS3jem

Po podatkih ZZZS3ja328, ZZZS evropsko zakonodajo in sodno prakso Sodišča EU na področju čezmejnih zdravstvenih storitev izvaja v omejen obsegu. Prost pretok v celoti velja v primeru medicinsko3tehničnih pripomočkov, katere lahko slovenske zavarovane osebe nabavijo doma ali v tujini in dobijo povrnjene stroške v skladu s cenovnimi standardi, določenimi za posamezne pripomočke v Sloveniji. Kar zadeva zdravstvene storitve, pa ZZZS prevzem stroškov zdravljenja, opravljenega v drugi državi članici tako v primeru bolnišničnih kot nebolnišničnih storitev pogojuje s predhodno odobritvijo. Zahteva po predhodni odobritvi je v primeru bolnišničnega zdravljenja tako na podlagi člena 22 Uredbe (EGS) št. 1408/71 kot sodne prakse Sodišča EU dopustna, v primeru nebolnišničnega zdravljenja pa je v nasprotju s temeljno svoboščino svobode opravljanja storitev, kot je v svojih sodbah že večkrat poudarilo Sodišče EU. ZZZS, ki se sicer zaveda, da je Slovenija dolžna spoštovati temeljne svoboščine notranjega trga EU kot tudi v PDEU3ju določene obveznosti in odgovornosti držav članic na področju organizacije in zagotavljanja zdravstvenih storitev, zahtevo po predhodni odobritvi nebolnišničnega zdravljenja utemeljuje z oceno, da bi prost pretok storitev na področju


327 Kocbek, D.: Povezano zdravstvo v EU3ju, Večer, 17. 12. 2008, str. 5.

328 Stališče Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije do sporočila Evropske komisije v zvezi s posvetovanjem glede ukrepov Skupnosti na področju zdravstvenih storitev, Občasnik ZZZS, Akti & navodila, št.

2/2007, str. 108110 in intervju z Darinko Sabolek, Vodjo oddelka mednarodnega zdravstvenega zavarovanja na OE Maribor.





133


nebolnišnične zdravstvene oskrbe resno ogrozil ne le finančne vzdržnosti slovenskega sistema zdravstvenega zavarovanja, temveč tudi sistem javne zdravstvene službe in organizacijo sistema v celoti, hkrati pa bi bil tak ukrep tudi diskriminatoren do zavarovanih oseb, ki bi želele zdravstvene storitve uveljavljati pri slovenskih izvajalcih, ki z ZZZS3jem nimajo sklenjene pogodbe, saj v skladu s slovensko zakonodajo zavarovane osebe v teh primerih niso upravičene do povračila stroškov. ZZZS se zato se zavzema za takšne rešitve na ravni EU3ja, ki ne bodo ogrožale finančne stabilnosti oziroma vzdržnosti slovenskega sistema zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja ter ki bodo hkrati omogočale enakopraven dostop do čezmejnih zdravstvenih storitev vsem slovenskim in evropskim zavarovanjem. Sicer pa je pojav čezmejnega zdravstvenega varstva v Sloveniji v omejenem obsegu, saj se le okoli 1 % zavarovancev odloča za zdravljenje v drugi državi članici, bodisi v času začasnega bivanja v drugi državi članici bodisi na osnovi pravice do zdravljenja v tujini na osnovi predhodne odobritve.

V zvezi s pravico zavarovanih oseb do zdravljenja v drugi državi članici zaradi predolgih čakalnih dob pa velja, da morajo zavarovane osebe najprej poskusiti uveljaviti zdravstveno storitev v Sloveniji329 in šele v primeru, da glede na njihovo zdravstveno stanje ni možno v ustreznem času (brez zamude) v Sloveniji uveljaviti zdravstvene storitve330, je mogoče odobriti zdravljenje v drugi državi članici po postopku, ki velja za napotitev na zdravljenje v tujino. ZZZS vloge zavarovanih oseb v tovrstnih primerih obravnava individualno, v skladu z določili Uredbe (EGS) št. 1408/71 in sodno prakso Sodišča EU. Pri tem upošteva opredelitev definicije nerazumne čakalne dobe, kot jo je dalo Sodišče EU v zadevi Watts, in zdravljenje v



329 Čakalne dobe med posameznimi izvajalci zdravstvenih storitev v Sloveniji so različno dolge, zato morajo zavarovane osebe pred načrtovanim zdravljenjem v tujini le3te preveriti. Podatke o čakalnih dobah za posamezne zdravstvene storitve v skladu s 17. členom Zakona o pacientovih pravicah (Ur. l. RS, št. 2/2008) vodi in javno objavlja tudi Inštitut za varovanje zdravja v okviru vodenja nacionalnega čakalnega seznama.

330 Stopnjo nujnosti zdravstvene storitve (nujno, hitro, redno) v konkretnem primeru določi zdravnik, ki pacienta napoti na zdravstveno storitev na podlagi strokovnih smernic, ki jih pripravijo posamezni razširjeni strokovni kolegiji ter na podlagi splošne medicinske doktrine, strokovnih standardov in dobre prakse ter v skladu s pacientovo največjo zdravstveno koristjo in tako, da se prepreči resna zdravstvena škoda pacienta. Zdravstvena storitve, ki je označena s stopnjo »nujno«, se izvede takoj in ni predmet čakalne dobe. Zdravstvena storitve, ki je označena s stopnjo »hitro«, se izvede odvisno od vrste zdravstvene storitve, in sicer specialistični pregled najpozneje v 7 dneh, diagnostični pregled in terapevtski postopek pa najpozneje v 30 dneh. Zdravstvena storitev, ki je označena s stopnjo nujnosti »redno«, se prav tako izvede odvisno od vrste zdravstvene storitve, in sicer specialistični in diagnostični pregled najpozneje v 6 mesecih, terapevtski postopek pa najpozneje v 12 mesecih

(2. člen Pravilnika o čakalnih dobah za posamezne zdravstvene storitve in o vodenju čakalnih seznamov, Ur. l. RS, št. 15/2008). Če pacient na zdravstveno storitev čaka več kot 3 mesece, ima pravico zahtevati kontrolni pregled pri zdravniku, ki ga je na zdravstveno storitev napotil (8. odst. 14. člena Zakona o pacientovih pravicah). Čakanje od 3 do 6 mesecev za nenujne zdravstvene storitve je tako po mnenju strokovnjakov kot po mnenju večine razširjenih strokovnih kolegijev, ki predstavljajo vrh medicinske stroke v Sloveniji, za zavarovano osebo še sprejemljivo. Za nenujne operacije na področju oftalmologije naj bi bilo sprejemljivo tudi daljše čakanje, in sicer od 6 do 10 mesecev, na področju ORL3ja pa tudi do 1 leta (Poslovno poročilo ZZZS za leto 2007, str. 28).





134


tujini po opravljenem postopku upravičeno zavrne, če ugotovi, da čakalna doba v Sloveniji ne presega časovnega obdobja, sprejemljivega z vidika objektivne medicinske presoje kliničnih potreb zadevne osebe glede na njeno celotno zdravstveno stanje ob vložitvi zahteve za odobritev ali ob ponovitvi take zahteve.331 Zaradi domnevno predolgih čakalnih dob v Sloveniji, ZZZS v letih 2007 in 2008 ni odobril nobene vloge za odobritev zdravljenja v tujini.332

V skladu s sodno prakso Sodišča EU pa so zavarovane osebe v primeru odobrenega zdravljenja v drugi državi članici enako kot zavarovane osebe, ki uveljavljajo zdravstvene storitev pri izvajalcu v Sloveniji, ki ima sedež izven kraja njihovega prebivališča, upravičene tudi do povračila potnih stroškov in stroškov spremstva ter stroškov prehrane in bivanja.

Glede stopenj povračila stroškov zdravljenje v drugi državi članici pa ZZZS uporablja določilo ZZVZZ3ja in povrne 95 % stroškov zdravljenja. Navedeno je lahko zavarovanim osebam v korist, lahko pa jim je tudi v škodo.

Sam sistem predhodne odobritve v primeru napotitve na zdravljenje v drugo državo članico je enak kot v primeru napotitve na zdravljenje v tujino. Zavarovana oseba je upravičena do zdravljenja v drugi državi članici le, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja bolezni ali stanja zavarovane osebe in če je z zdravljenjem v tujini pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja ali vsaj preprečitev slabšanja zdravstvenega stanja. O odobritvi zdravljenja na podlagi prejetega mnenja ustrezne klinike odloča imenovani zdravnik ZZZS3ja po določbah ZUP3a. Zoper njegovo odločitev je možna pritožba na zdravstveno komisijo ZZZS, zoper odločbo zdravstvene komisije pa je mogoče uveljavljati sodno varstvo pred DSS3jem v Ljubljani.

Nekateri avtorji slovenski sistem predhodne odobritve v primeru napotitve na zdravljenje v drugo državo članico označujejo kot vprašljiv z vidika evropskega pravnega reda, saj naj bi pomanjkljiva opredelitev pogojev za odobritev zdravljenja v drugi državi članici omogočala nedopustno diskrecijo odločanja, postopek, ki ga ZZZS izvaja v praksi, pa tudi ni ustrezen, saj

331 Zagotavljanje čezmejnega zdravstvenega varstva v Evropi – aktualni izzivi Evropske unije, Gradivo za novinarje, Ljubljana, 2007.

332 Glej poglavje Statistični podatki ZZZS3ja v zvezi s postopki odobritve zdravljenja v tujini, str. 99.






135


dopušča možnost neenakega obravnavanja identičnih primerov, odvisno od posameznega zdravnika oziroma določene komisije.333

Glede pogojev, ki morajo biti izpolnjeni za napotitev na zdravljenje v drugo državo članico, menim, da so opredeljeni dovolj natančno, da onemogočajo nedopustno diskrecijo odločanja imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije ZZZS3ja. Odločitev o tem, ali so v konkretnem primeru izpolnjeni pogoji za napotitev na zdravljenje v drugo državo članico, tudi ni prepuščena zgolj lastnim ugotovitvam imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije ZZZS3ja, saj v postopku odločanja vedno sodeluje tudi konzilij ustrezne klinike oziroma inštituta, ki poda mnenje o tem, ali so v konkretnem primeru izpolnjeni pogoji za napotitev na zdravljenje v tujino, svoje mnenje pa sprejema v skladu s sprejeto medicinsko doktrino, strokovnimi standardi in etičnimi kodeksi ter v skladu s pacientovo največjo zdravstveno koristjo.

Sicer pa tudi menim, da je sam sistem predhodne odobritve v skladu z opredelitvijo Sodišča EU. Merila, na podlagi katerih je zavarovana oseba upravičena do zdravljenja v drugi državi članici, so namreč vnaprej znana, objektivna in nediskriminatorna, sam postopek pa temelji na proceduralnem sistemu, ki je enostavno dostopen in lahko zagotovi, da se zahtevek za odobritev obravnava objektivno in nepristransko ter v razumnem roku. Zoper zavrnitev odobritve je tudi zagotovljeno sodno varstvo pred DSS3jem, ki ima v postopku možnost pridobiti mnenja objektivnih in nepristranskih sodnih izvedencev.

4.4.3.2. Postopek pred sodišči



Iz sodb DSS3ja in VDSS3ja izhaja, da sodišča za temelj svoje odločitve uporabljajo predvsem določbe ZZVZZ3ja in Pravil OZZ, na Uredbo (EGS) št. 1408/71 in sodno prakso Sodišča EU pa se kljub njuni primarnosti sklicujejo le v primeru, kadar se na njo sklicuje zavarovana oseba sama.

Tako je DSS v socialnem sporu pod opr. št. Ps 2621/2006, v katerem je zavarovanka od ZZZS3 ja zahtevala povračilo stroškov ambulantnega kontrolnega pregleda, opravljenega dne 10. 6. 2006 v Londonu, potrdil izpodbijano odločbo ZZZS3ja z obrazložitvijo, da v konkretnem primeru niso bili izpolnjeni pogoji za napotitev na zdravljenje v tujino v skladu s Pravili OZZ.

333 Tako Erbežnik, A. v članku Odobritev zdravljenje v drugi državi članici EU3ja, PP, 2007,str. 17–18.










136


Zavarovanka se v sporu ni sklicevala na pravico do zdravljenja v drugi državi članici v skladu s sodno prakso Sodišča EU, DSS pa se v zvezi z navedenim tudi ni opredelil.334

Nadalje je DSS v socialnem sporu pod opr. št. Ps 390/2006, v katerem je zavarovanec zahteval od ZZZS3ja povračilo stroškov bolnišničnega zdravljenja, opravljenega dne 13. 10. 2005 v Padovi, zahtevek zavarovanca prav tako zavrnil z obrazložitvijo, da v konkretnem primeru niso bili izpolnjeni pogoji za odobritev zdravljenja v tujini v skladu s Pravili OZZ, o utemeljenosti zdravljenja v skladu z Uredbo (EGS) št. 1408/71 in sodno prakso Sodišče EU pa se ni opredelil.335

V socialnem sporu pod opr. št. Ps 2187/2004, v katerem je zavarovanka zahtevala od ZZZS3ja povračilo stroškov bolnišničnega zdravljenja, opravljenega dne 10. 8. 2004 v Londonu, pri čemer se je sklicevala tudi na evropsko zakonodajo, pa je DSS svojo odločitev, s katero je zahtevek zavarovanke zavrnil, oprl tako na določila Pravil OZZ kot na Uredbo (EGS) št. 1408/71.336

Tudi VDSS je v pritožbenem postopku, v katerem je ZZZS izpodbijal sodbo DSS3ja, s katero je ta ugodil zahtevku zavarovanca za povračilo stroškov ambulantnega in bolnišničnega zdravljenja, opravljenega v Nemčiji, svojo odločitev oprl tudi na določbe Uredbe (EGS) št. 1408/71 in sodno prakso sodišča EU, na katero se je zavarovanec v postopku skliceval.337

Vrhovno sodišče RS do danes še ni obravnavalo primera zdravljenja v drugi državi članici po vstopu Slovenije v EU, zato sodne prakse Vrhovnega sodišča RS v tej zvezi še ni.

Sodišče EU je v svoji sodni praksi že odločilo, da je pravo Unije pomemben vir pravic in obveznosti tako za države članice kot za posameznike, ki jih je treba spoštovati pred državnimi organi. Bilo bi le mrtva črka na papirju, če se ne bi upoštevalo.338 V primeru, da država posamezniku krši pravico, ki mu jo daje pravo Unije, pa se je v pravu Uniji skozi sodno prakso Sodišča EU izoblikovalo načelo odškodninske odgovornosti države.

334 Glej sodbo DSS3ja, opr. št. Ps 2621/2006 z dne 23. 11. 2007.

335 Glej sodbo DSS3ja, opr. št. Ps 390/2006 z dne 22. 1. 2008.

336 Glej sodbo DSS3ja, opr. št. 2183/2004 z dne 23. 10. 2006.

337 Glej sklep VDSS3ja, opr. št. Psp 848/2007 z dne 15. 5. 2008.

338 Knez, R.: že navedeno delo, str. 146–147.






137


Posamezniki namreč iz pravnih virov Unije črpajo pravice, ki jih mora država članica spoštovati, sicer krši pravila Unije.339

Za kršitev prava Unije se šteje tako kršitev primarnega kot sekundarnega prava ter glede na precedenčni učinek sodb Sodišča EU relevantne sodne prakse Sodišča EU, predvsem tiste, oblikovane v postopku predhodnega odločanja, kjer Sodišče EU z interpretacijo določb prava Unije podrobneje pojasni in precizira te določbe340. Da pa lahko posameznik zahteva od države povrnitev škode, pa morajo biti izpolnjeni naslednji pogoji, kot jih je Sodišče EU opredelilo v primeru Francovich341: pravilo Unije, ki je kršeno, mora ustvarjati določeno pravico v korist posameznika; kršitev države mora biti dovolj resna (sufficiently serious) in obstajati mora vzročna zveza med kršitvijo in škodo, povzročeno posamezniku.342

Konkretni odškodninski zahtevek se presoja po nacionalnem pravu, države pa so odgovorne za ravnanje zakonodajnih, sodnih in upravnih organov. Ni torej pomembno, kateri organ je kršil pravo, kot tudi ne, na kateri stopnji odločanja je bila storjena kršitev. Organi sicer lahko v konkretnih primerih uporabijo pravilno nacionalno pravo, a bo kršitev vseeno podana, če nacionalno pravo krši pravo Unije, zato je poznavanje in uporaba prava Unije toliko pomembnejše.343

Glede na to, da se zavarovane osebe vedno bolj zavedajo svojih pravic, ki jim gredo kot »državljanom« EU3ja, je pričakovati, da se bodo v postopkih pred sodišči v skladu z načelom neposrednosti vedno pogosteje sklicevale na evropsko zakonodajo in sodno prakso Sodišča EU, slovenska sodišča pa jo bodo pri svojem odločanju primorana poznati in pravilno uporabljati344. Pri tem pa ne bodo prepuščena sama sebi, saj se bodo lahko oziroma se bodo morala glede vprašanja razlage prava Unije obrniti na Sodišče EU z zahtevo po predhodnem


339 Plauštajner, K., Sever, M., Sindičič, D.: Odškodninska odgovornost držav članic za sodne kršitve prava Skupnosti, Pravna praksa, št. 1/2009, str. III.

340 Sodišče EU je tako v primeru Köbler (sodba z dne 30. 9. 2003 v zadevi C3224/01) odločilo, da kršitev prava Unije v vsakem primeru ustreza pravnemu standardu hujše kršitve, ko sporna sodna odločba krši relevantno sodno prakso Sodišča EU (56).

341 Sodba z dne 19. 1. 1991 v zadevi C36/90 Andrea Francovich in drugi.

342 Knez, R.: Narava prava Skupnosti – Evropsko pravoznanstvo, Zbirka gradiv šole evropskega prava, Ljubljana, 2004, str. 70.

343 Trstenjak, V.: Odgovornost države zaradi kršitve prava EU3ja in odgovornost EU3ja, Zbirka gradiv šole evropskega prava, Ljubljana, 2004, str. 152–153.

344 Trenutno je v postopku pred DSS3jem prvi primer tožbe zavarovanke, kjer ta svojo pravico do zdravljenja v drugi državi članici v celoti utemeljuje na določbah Unije in sodni praksi Sodišča EU, prav tako pa predlaga, da se Sodišču EU v predhodno odločanje predloži vprašanje glede skladnosti določb Pravil OZZ, ki določajo pogoje za odobritev zdravljenja v tujini, z določbami PDEU3ja glede prostega pretoka storitev. Postopek se vodi pod opr. št. Ps 2203/2007.






138


odločanju po 267. členu PDEU3ja. V nasprotnem primeru se lahko zgodi, da bodo zavarovane osebe pričele uveljavljati odškodninsko pravno varstvo.

Zoper države, ki ne upoštevajo sodne prakse Sodišča EU, pa lahko na podlagi člena 258 PDEU3ja 345, ukrepa tudi Evropska komisija.

Evropska komisija pogosto začne postopek proti državi članici prav po prejemu obvestil fizičnih ali pravnih oseb, vendar pa se vloga posameznika tukaj konča. Fizične ali pravne osebe v direktni tožbi po 258. členu PDEU3ja namreč niso stranka postopka, Evropska komisija pa ima pri njegovi uvedbi diskrecijo, ki jo pogosto izvaja glede na obsežnost kršitve in njen pomen za pravo Unije. Tudi sicer se poudarja, da je postopek po 258. členu PDEU3ja namenjen zlasti zagotavljanju tega, da države članice spoštujejo svoje obveznosti po PDEU3ju oz. po drugih obvezujočih aktih. Fizične in pravne osebe se bodo tako na pravo Unije pogosto lahko sklicevale le v postopkih pred nacionalnimi sodišči. Pravilna uporaba prava Unije s strani nacionalnih sodišč je zato za polno učinkovitost prava zelo pomembna.346

Evropska komisija je v letu 2007 zoper deset držav članic sprožila 20 kršitvenih postopkov347 zaradi kršitve pravice do čezmejne zdravstvene oskrbe. In kot je poudarila, je pripravljena zoper navedene države članice tudi sodno ukrepati.348

4.4.4. Primerjalna ureditev pravice do zdravljenja v drugi državi članici v nekaterih evropskih državah


4.4.4.1. Nemčija




Nemčija je že leta 2004 v svoj SGB, v peto knjigo, vnesla pravice, ki gredo zavarovanim osebam v primeru zdravljenja v drugi državi članici po sodni praksi Sodišča EU. Zavarovane





345 Po navedenem členu je Evropska komisija, kadar meni, da katera od držav članic ni izpolnila neke obveznosti iz Pogodb, upravičena podati obrazložitveno mnenje, potem ko je tej državi omogočila, da predloži svoje pripombe. Če zadevna država v določenem roku ne ravna v skladu z mnenjem in ne preneha s kršitvijo, ima Evropska komisija pravico zoper njo sprožiti postopek pred Sodiščem EU.

346 Plauštajner, K., Sever, M., Sindičič, D.: že navedeno delo, str. I.

347 Infrigement proceedings.

348 Kostera, T.: Unwelcome Europeanization – the development of European cross3border patient mobility, Collega of Europe, Department of European Political and Administrative Studies Bruges, 2007, str. 32.





139



osebe, ki želijo prejeti zdravljenje v drugi državi članici, se tako lahko od takrat dalje sklicujejo tako na sodno prakso Sodišča EU kot na nacionalno zakonodajo.349

Po nemški zakonodaji so zavarovane osebe upravičene do nebolnišničnega zdravljenja v drugi državi članici brez zahteve po predhodni odobritvi, bolnišnično zdravljenje pa mora biti vnaprej odobreno s strani pristojne bolniške blagajne.350 Odobritev se lahko zavrne samo v primeru, kadar se lahko zavarovani osebi zagotovi enako ali enako učinkovito, odgovarjajoče splošnemu znanju medicine, ustrezno zdravljenje bolezni pravočasno pri pogodbenem izvajalcu v Nemčiji.351

Z zdravstveno reformo leta 2004 je bila nemškim bolniškim blagajnam tudi dana pravica do sklepanja pogodb s tujimi zdravstvenimi izvajalci znotraj EU3ja. Pogodbe se lahko sklepajo samo z izvajalci, ki so del javne zdravstvene mreže, pri čemer morajo vključevati zahteve nemške zakonodaje. Zavarovane osebe so pri tem upravičene samo do tistih storitev, ki jih krije nemško zdravstveno zavarovanje.352

Pri prilagoditvi nemške zakonodaje evropskim zahtevam so igrala pomembno vlogo nemška nacionalna sodišča. Ta so v letih od 1972 do 2002 približno 5 zadev letno predložila Sodišču EU zaradi kršitve določb Uredbe (EGS) št. 1408/71 s strani nemških zdravniških blagajn.353

4.4.4.2. Velika Britanija

Zavarovane osebe v Veliki Britaniji imajo pravico do zdravljenja v drugi državi članici tako na podlagi določila 22. člena Uredbe (EGS) št. 1408/71 kot člena 56 PDEU3ja.354

V primeru uveljavljanja zdravstvenih storitev na podlagi člena 22 Uredbe (EGS) št. 1408/71, morajo zavarovane osebe zaprositi lokalnega nosilca osnovnega varstva355 za predhodno odobritev. Ta se izda na podlagi pisnega priporočila zdravnika specialista, ki ga poda po


349 Answer from the German Federal Government in Co3operation with the Laender on the Commission Communication on Community Action on Health Services, str. 3. Dostopno na spletni strani http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/healthcare/results_open_consultation_en.html

350 Prav tam.

351 5. odst. 13. člena SGB3ja, peta knjiga.

352 Nebling, T., Schemken, H3W.: Cross3border contracting: the German Experience, Patient Mobility in the European Union: Learning from experience, World health Organization, Copenhagen, 2006, str. 139.

353 Kostera, T.: že navedeno delo, str. 43.

354 http://www.nhs.uk/treatmentabroad/pages/plannedtreatment.aspx

355 Primary care trust.






140


opravljeni celoviti klinični obravnavi zavarovane osebe in ocenitvi, da bo zdravljenje v drugi državi članici ustrezalo njenim posebnim zdravstvenim potrebam. Nadaljnja merila za odobritev zdravljenja v drugi državi članici pa so:
3 stroški napotitve na zdravljenje v tujini so upravičeni glede na odgovornost lokalnega nosilca varstva, da sredstva, namenjena zdravstvenemu varstvu, troši učinkovito in pošteno v interesu vseh svojih pacientov;
3 zdravljenje v drugi državi članici se zagotavlja v okviru nacionalne zdravstvene sheme;
3 zavarovana oseba je upravičena do storitve v okviru Nacionalne zdravstvene službe.
356

V primeru odobritve zdravljenja v drugi državi članici se vsa papirna dokumentacija pošlje Prekomorskemu timu zdravstvenega varstva357 v Newcastlu, ki izda obrazec E 112, na podlagi katerega zavarovana oseba uveljavlja zdravljenje v drugi državi članici.358

Kadar pa zavarovana oseba uveljavlja zdravstvene storitve v drugi državi članici neposredno na podlagi člena 56 PDEU3ja, se predhodna odobritev ne zahteva, vendar pa ni zagotovila, da bo stroške zdravljenja v vsakem primeru dobila povrnjene. Zato se kljub vsemu priporoča, da se zavarovana oseba pred odhodom v tujino posvetuje z lokalnim nosilcem varstva.359

Zavarovana oseba, ki uveljavlja zdravstvene storitve na podlagi člena 56 PDEU3ja, lahko le3te uveljavlja tako pri izvajalcih, ki so del javne zdravstvene mreže kot pri zasebnikih, edini pogoj je, da gre za zdravstvene storitve, ki se zagotavljajo v okviru Nacionalne zdravstvene službe. Stroške storitve krije zavarovana oseba predhodno sama, po vrnitvi domov pa lahko zahteva njihovo povračilo v višini, ki velja za enake storitve v Veliki Britaniji. V primeru, da so bili stroški zdravljenja v drugi državi članici nižji, pa ne more uveljavljati več, kot so znašali dejanski stroški zdravljenja.360





356 http://www.nhs.uk/Treatmentabroad/Pages/E112.aspx

357 Overseas Healthcare team.

358 http://www.nhs.uk/Treatmentabroad/Pages/E112.aspx

359 http://www.nhs.uk/Treatmentabroad/Pages/Article49.aspx

360 Prav tam.






141


4.4.4.3. Irska361



Zavarovane osebe na Irskem imajo pravico do zdravljenja v drugi državi članici na podlagi določila 22. člena Uredbe (EGS) št. 1408/71, za odločanje o predhodni odobritvi pa je pristojna Irska zdravstvena služba362.

Meril, na podlagi katerih bi bile zavarovane osebe upravičene do zdravljenja v drugi državi članici, irska zakonodaja ne določa. Pogoje, ki morajo biti izpolnjeni za napotitev na zdravljenje v drugo državo članico, je tako v obliki navodil Irski zdravstveni službi določilo Ministrstvo za zdravje in otroke363, in sicer:

3 zavarovana oseba mora vlogo za odobritev zdravljenja v drugi državi članici vložiti pri

Irski zdravstveni službi pred odhodom v tujino, v urgentnih primerih lahko tudi kasneje;

3 zdravnik specialist, zaposlen v bolnici, mora zagotoviti medicinsko dokumentacijo, iz katere je razvidno zdravstveno stanje zavarovane osebe, ter potrditi, da:

o se predlagano zdravljenje ne more zagotoviti na Irskem,
o je zdravljenje nujno potrebno,
o obstaja primerna medicinska prognoza,
o gre za veljavno obliko zdravljenja,
o se bo zdravljenje izvajalo v priznani bolnišnici ali inštitutu in bo pod kontrolo

registriranega zdravnika.

4.4.5. Predlog bodoče ureditve čezmejne zdravstvene oskrbe v EU7ju

Evropska komisija je s ciljem odpraviti pravno negotovost v zvezi s pravico do prejemanja zdravstvenih storitev v drugi državi članici že januarja 2004 v normativni okvir predloga direktive o storitvah na notranjem trgu364 vnesla določbe, s katerimi je želela kodificirati sodno prakso Sodišča EU glede prostega pretoka zdravstvenih storitev.365



361 http://www.citizensinformation.ie/categories/health/hospital3services/hospital_treatment_abroad

362 Health Service Executive.

363 Department of Health and Children.

364 Predlog direktive je dostopen na spletni strani http://eur3 lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:52004PC0002:EN:HTML

365 Bertinato, L., Busse, R., Fahy, N., Legido3Quigley, H., McKee, M., Palm, W., Passarani, I., Ronfini, F.: že navedeno delo, str. 9.










142


23. člen predloga direktive je tako določal, da imajo zavarovane osebe brez zahteve po predhodni odobritvi pravico do nebolnišničnega zdravljenja v drugi državi članici, če navedeno zdravljenje spada med storitve, ki jih zagotavlja nacionalno zdravstveno zavarovanje, in do povračila stroškov takega zdravljenja pod enakimi pogoji in stopnjami, kot bi veljale, če bi storitev uveljavljale v državi zavarovanja; pravico do bolnišničnega zdravljenja v drugi državi članici pa lahko uveljavljajo le v primeru, da je to bilo predhodno odobreno, pri čemer pa se predhodna odobritev ne sme zavrniti, če navedeno zdravljenje spada med storitve, ki jih zagotavlja nacionalno zdravstveno zavarovanje in če zavarovani osebi ob upoštevanju njenega trenutnega zdravstvenega stanja in verjetnega razvoja bolezni ni možno nuditi takega zdravljenja v medicinsko upravičenem časovnem obdobju.

Reakcije na predlog direktive so bile v državah članicah dokaj ostre. Države članice so menile, da je treba pri iskanju skupnih rešitev na nivoju EU3ja potrebno zagotoviti, da bodo navedene rešitve spoštovale temeljna načela, na katerih temeljijo zdravstveni sistemi, kot so univerzalnost, enakost, dostopnost in solidarnost, kar je predpogoj za razvijanje zdravstvenega varstva kot enega od najpomembnejših temeljev socialne varnosti in socialne pravičnosti ter hkrati predstavile glavne zadržke in sicer, da direktiva ne predstavlja ustreznega pravnega okvira za zdravstvene storitve, saj jih uvršča med tržne storitve, kamor pa ne gre uvrstiti zdravstvenih storitev, ki so del javne zdravstvene mreže.366 Nadalje so bile tudi mnenja, da bi nespoštovanje specifičnih nacionalnih sistemov zdravstvenega varstva v EU3ju lahko prineslo nepredvidljive posledice na področju dostopa do storitev in na področju finančne vzdržnosti sistemov. 367

Na osnovi takšnega odziva je v juliju 2006 Evropski parlament sprejel odločitev, da se iz predloga direktive v celoti izločijo zdravstvene storitve.368

Zaradi zagotovitve pravne varnosti na področju čezmejne zdravstvene oskrbe je Evropska komisija septembra 2006 odprla javno posvetovanje, katerega namen je bilo pripraviti rešitev, ki bo uredila dostop do varnih, visoko kakovostnih in učinkovitih zdravstvenih storitev ob upoštevanju načel, ki so podlaga evropskim zdravstvenim sistemom, obstoječih določb Unije

366 Godina, E.: Direktiva EU3ja o zdravstvenih storitvah, Pravna praksa, št. 19/2008, str. 17.

367 Stališče Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije do sporočila Evropske komisije v zvezi s posvetovanjem glede ukrepov Skupnosti na področju zdravstvenih storitev, Občasnik ZZZS, Akti & navodila, št. 2/2007, str 108–110.

368 Prav tam.






143


in sodb sodišča.369 V ta namen je pozvala vse države članice in njihove institucije, naj podajo predlog glede bodoče ureditve. Iz podanih predlogov držav članic je izhajalo, da države članice podpirajo mobilnost bolnikov znotraj Unije, kljub temu pa so vztrajale pri spoštovanju suverenosti, da same organizirajo svoje sisteme zdravstvenega varstva, določijo njegovo delovanje in financiranje. Nadalje so med drugim izpostavile, da je potrebno definirati zdravstvene storitve in predolgo čakalno dobo, potrebno pa je tudi zagotoviti informacije zavarovanim osebam v zvezi s prejemanjem zdravstvenih storitev v drugi državi članici ter določiti, kdo odgovarja za škodo, ki jo utrpijo bolniki pri čezmejnem zdravstvenem varstvu.370

Rezultat navedenega posvetovanja ter predlogov in stališč posameznih držav članic, institucij in zainteresirane medicinske javnosti, je predlog direktive o uveljavljanju pravic pacientov na področju čezmejnega zdravstvenega varstva371, ki ga je Evropska komisija sprejela julija 2008.

Iz predloga direktive izhaja, da je njen cilj vzpostaviti splošni okvir za izvajanje varnega, visoko kakovostnega in učinkovitega čezmejnega zdravstvenega varstva v EU3ju ter zagotoviti prosti pretok zdravstvenih storitev v skladu s sodno prakso Sodišča EU in visoko raven varovanja zdravja ob upoštevanju odgovornosti držav članic za organizacijo in izvajanje zdravstvenega varstva v skladu s členom 168 PDEU3ja.

Direktiva je razdeljena na pet poglavij. Prvo poglavje vsebuje splošne določbe; drugo poglavje opredeljuje pristojnosti organov države članice zdravljenja, ki ni zgolj v organizaciji in izvajanju zdravstvenega varstva temveč tudi v opredelitvi jasnih standardov kakovosti in varnosti za zdravstveno varstvo na njihovem ozemlju372; tretje poglavje opredeljuje uporabo

369 Prav tam.

370 Health and Consumer protection directorate – General European Commission, Summary report of the responses to the consultation regarding »Community action on health services« (SEC (2006)1195/4 of 26 September 2006), dostopno na spletni strani http://ec.europa.eu/health/ph3 _overview/co_operation/mobility/community_framework_en.htm

371 Predlog direktive je v slovenskem jeziku dostopen na spletni strani http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/healthcare/cross3border_healthcare_en.htm

372 Države članice morajo tako zagotoviti:

3 da so uvedeni mehanizmi za zagotovitev, da so izvajalci zdravstvenega varstva zmožni izpolnjevati standarde kakovosti in varnosti zdravstvenega varstva ob upoštevanju mednarodne medicine in splošno priznane dobre zdravniške prakse;

3 da se uporaba takšnih standardov v praksi redno spremlja;
3
da izvajalci storitev zdravstvenega varstva zagotovijo vse pomembne informacije, potrebne za to, da

lahko pacienti sprejemajo utemeljene odločitve;





144


zdravstvenega varstva v drugi državi članici; četrto poglavje določa sodelovanje držav članic na področju zdravstvenega varstva; peto poglavje pa vsebuje izvedbene in končne določbe.

V zvezi s pravico do zdravstvenega varstva v drugi državi članici je v predlogu direktive določeno373, da mora država zavarovanja zagotoviti zavarovani osebi prost dostop do zdravstvenih storitev v drugi državi članici, v kolikor spada zadevno zdravljenje med storitve, ki jih zagotavlja nacionalno zdravstveno zavarovanje in je zavarovana oseba do njih upravičena.374 Država zavarovanja v takem primeru zavarovani osebi povrne stroške, ki bi bili plačani iz obveznega zdravstvenega zavarovanja za enako ali podobno zdravljenje na njenem ozemlju, ne da bi bili preseženi dejanski stroški prejetega zdravljenja. Država zavarovanja pa mora tudi določiti, katere zdravstvene storitve so plačane ne glede na kraj izvajanja. Pacientom, ki potujejo v drugo državo članico z namenom prejeti zdravljenje, se mora zagotoviti dostop do njihovih zdravstvenih kartotek.375

Za primer nebolnišničnega oskrbe v drugi državi članici se predhodna odobritev za povračilo stroškov ne sme zahtevati, vendar pa lahko države članice omejijo čezmejno nebolnišnično zdravstveno varstvo pod pogojem, da so upoštevane svoboščine notranjega trga in da so vsakršne omejitve dostopa do nebolnišnične oskrbe nujne, sorazmerne in nediskriminatorne.376 V takem primeru se predhodna odobritev lahko zahteva in država zavarovanja ni dolžna povrniti stroškov nebolnišnične oskrbe v drugi državi članici brez predhodne odobritve.377





3 da imajo pacienti možnost vložiti pritožbo in da so jim zagotovljena pravna sredstva in odškodnina, kadar utrpijo škodo, nastalo pri zdravstvenem varstvu;

3 da so za zdravljenje na njihovem ozemlju vzpostavljeni sistemi poklicne odgovornosti;
3
zaščito pravice do zasebnosti pri obdelavi osebnih podatkov;
3
pacientom iz drugih držav enko zdravljenje kot svojim državljanom, vključno z zaščito pred

diskriminacijo (člen 5 direktive).

373 Navedene določbe predstavljajo alternativo pravicam, ki gredo zavarovanim osebam po Uredbi (EGS) št. 1408/71 oziroma jim bodo šle po Uredbi (ES) št. 833/2004. Kadar se zahteva predhodna odobritev povračila stroškov in je zahtevek odobren v okviru, določenem z Uredbo (EGS) št. 1408/71 oziroma Uredbo (ES) št. 833/2004, se uporabljajo določbe navedene uredbe. Kadar pa zavarovana oseba išče zdravstveno varstvo v drugi državi članici v drugačnih okoliščinah, pa se uporabljajo določbe predlagane direktive (člen 3 (1)(f) in (2) direktive).

374 Predlog direktive tako ne spreminja pravice držav članic, da same opredelijo storitve, ki jih želijo znotraj sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotavljati svojim državljanom. Če določeno zdravljenje ne spada med storitve, ki jih zagotavlja nacionalno zdravstveno zavarovanje, direktiva ne uvaja nove pravice pacientov do takšnega zdravljenja v drugi državi članici in do povračila zanj.

375 Člen 6 direktive.

376 Predlog direktive, str. 15.

377 Člen 7 direktive.






145


Za primer bolnišnične oskrbe pa lahko država članica uvede sistem predhodne odobritve za povračilo stroškov pod pogojem, da je njegov namen preprečiti resno grožnjo finančnemu ravnotežju sistema socialne varnosti države članice in/ali načrtovanju in racionaliziranju, ki se izvajata v sektorju bolnišnic v izogib preobremenjenosti bolnišnic, neuravnoteženosti zagotavljanja bolnišnične oskrbe, ter logistični in finančni izgubi in vzdrževanju vsem dostopne uravnotežene zdravniške in bolnišnične storitve ali vzdrževanju zmogljivosti zdravljenja ali zdravniških kompetenc na ozemlju zadevne države članice. Sistem predhodne odobritve je omejen na tisto, kar je nujno in sorazmerno izogibanju takšnemu učinku ter ne predstavlja sredstva za samovoljno diskriminacijo.378

V predlogu direktive pa je tudi opredeljeno, kaj se šteje za bolnišnično oskrbo, in sicer:

3 storitev zdravstvenega varstva, ki zahteva prenočitev zadevnega pacienta vsaj za eno noč;

3 storitev zdravstvenega varstva, vključena v poseben seznam, ki ga sestavi Komisija in ki ne zahteva prenočitve pacienta vsaj za eno noč. Seznam je omejen na zdravstveno varstvo, ki zahteva uporabo visoke specializirane in drage medicinske infrastrukture ali medicinske opreme, ali zdravstveno varstvo, ki predstavlja posebno tveganje za paciente in prebivalce.379

Glede postopkovnih jamstev v zvezi z uporabo zdravstvenega varstva v drugi državi članici je določeno, da morajo upravni postopki temeljiti na objektivnih, nediskriminatornih merilih, ki so objavljena naprej ter nujna in sorazmerna za dosego ciljev. V vsakem primeru pa se mora zahtevku zavarovane osebe za odobritev zdravljenja v drugi državi članici vedno ugoditi, kadar so izpolnjeni pogoji iz člena 22 Uredbe (EGS) št. 1408/71. Sam postopek mora biti lahko dostopen in mora zagotavljati, da so zahtevki obravnavani objektivno in nepristransko v rokih, ki jih države članice vnaprej določijo in objavijo. Pri določanju rokov se morajo upoštevati specifično zdravstveno stanje; pacientova raven bolečine; vrsta pacientove invalidnosti in pacientova zmožnost izvajanja svoje poklicne dejavnosti. Zoper vsako upravno odločitev mora biti zagotovljeno sodno varstvo.380



378 Člen 8 direktive.

379 Prav tam.

380 Člen 9 direktive.






146


Za zdravstveno varstvo v drugi državi članici kot je država zavarovanja, se uporabljajo pravila države zdravljenja.381

Predlog direktive nadalje še določa, da so države članice dolžne zavarovanim osebam zagotoviti vse informacije v zvezi s prejemanjem zdravstvenega varstva v drugih državi članici.382 Prav tako morajo določiti nacionalne kontaktne službe za čezmejno zdravstveno varstvo, katerih naloga bo med drugim tudi pacientom zagotavljati in posredovati informacije o njihovih pravicah v zvezi s čezmejnim zdravstvenim varstvom, jamstvih kakovosti in varnosti ter varstvu osebnih podatkov, dolžne pa jim bodo tudi pomagati zaščititi njihove pravice ter poiskati ustrezno pravno varstvo v primeru škode, nastale pri zdravstvenem varstvu v drugi državi članici.383

Direktiva bo veljala za vse sisteme zdravstvenega varstva ne glede na njihovo organiziranost, delovanje in financiranje,384 države članice pa jo bodo dolžne implementirati v svojo zakonodajo v roku enega leta od začetka njene veljavnosti.385

Predlog direktive je trenutno v postopku obravnavanja v Evropskem parlamentu in Svetu.386

381 Člen 11 direktive.

382 Člen 10 direktive.

383 Člen 13 direktive.

384 Člen 2 direktive.

385 Člen 22(1) direktive.

386 **Update **Directive on Patients Rights in Cross3border Healthcare, http://www.epha.org/a/2878









147


5. ZAKLJUČEK

5.1. Rezultati postavljenih tez

5.1.1. Prva teza

Prva teza, ki sem jo želela potrditi ali ovreči s to nalogo, je, da so zavarovane osebe, ki uveljavljajo zdravstvene storitve med potovanjem in bivanjem v tujini, lahko v boljšem položaju, kot bi bile, če bi zdravstvene storitve uveljavljale v Sloveniji. Navedeno tezo sem preverjala skozi analizo pravice do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini in s prikazom, do katerih zdravstvenih storitev in v kakšnem obsegu imajo pravico obvezno zavarovane osebe v Sloveniji in primerjalno, obvezno zavarovane osebe v Avstriji, Nemčiji, Franciji, Italiji, na Hrvaškem in v Makedoniji, to je v državah, ki so preteklem letu ZZZS obračunale največ stroškov za storitve, nudene slovenskim zavarovanim osebam med začasnim bivanjem na njihovem ozemlju.

Ugotovila sem, da navedena teza drži.

Tako v primeru stalnega kot začasnega bivanja v drugi državi članici in državi pogodbenici so zavarovane osebe v skladu z načelom enakega obravnavanja upravičene do zdravstvenih storitev pod enakimi pogoji kot osebe, zavarovane pri pristojnem nosilcu v državi bivanja. Ureditev, po kateri so zavarovane osebe med bivanjem v drugi državi članici in državi pogodbenici upravičene do enakih zdravstvenih storitev in v enakem obsegu kot osebe, zavarovane pri pristojnem nosilcu v državi bivanja, pa ima lahko za posledico, da je zavarovana oseba pri uveljavljanju zdravstvenih storitev med bivanjem v drugi državi članici ali državi pogodbenici v boljšem položaju, kot če bi zdravstvene storitve uveljavljala v Sloveniji. Ureditev vrst in obsega pravic do zdravstvenih storitev v breme obveznega zavarovanja je namreč med državami različna, kar pomeni, da se lahko, za razliko od slovenske zakonodaje, po zakonodaji druge države članice ali države pogodbenice neka storitev zagotavlja v okviru obveznega zavarovanja ali pa se za določeno storitev participacija zavarovane osebe ne zahteva oziroma je le3ta nižja.

Primerjalni prikaz, do katerih vrst zdravstvenih storitev in v kakšnem obsegu imajo pravico obvezno zavarovane osebe v Sloveniji in obvezno zavarovane osebe v Avstriji, Nemčiji,





148


Franciji, Italiji na Hrvaškem in v Makedoniji, je pokazal, da so slovenske zavarovane osebe pri uveljavljanju zdravstvenih storitev med bivanjem v tujini lahko v boljšem položaju, kot če bi jih uveljavljale v Sloveniji.

Iz primerjalnega prikaza ureditev vrst in obsega pravic do zdravstvenih storitev izhaja, da med Slovenijo in obravnavanimi državami ni večjih razlik glede vrst zdravstvenih storitev, ki jih v okviru obveznega zavarovanja nudijo zavarovanim osebam, prav tako pa imajo navedene države enako kot Slovenija tudi določeno obvezno participacijo zavarovanih oseb pri uveljavljanju zdravstvenih storitev. Razlika med Slovenijo in obravnavanimi državami se je kazala predvsem v krogu zdravstvenih storitev, ki so v celoti krite iz sredstev obveznega zavarovanja oziroma za katere se participacija zavarovanih oseb ne zahteva, v deležu stroškov zdravstvenih storitev, ki so jih dolžne kriti zavarovane osebe same, ter v krogu zavarovanih oseb, ki so participacij oproščene.

Iz opravljene primerjalne analize tako izhaja, da je v primerjavi s Slovenijo glede kroga zdravstvenih storitev, ki jih zavarovane osebe uveljavljajo v njihovi celotni vrednosti oziroma za katere se participacija zavarovanih oseb ne zahteva, za zavarovane osebe bolj ugodna ureditev v Italiji, glede višine participacije pa je bolj ugodna ureditev v Avstriji in Nemčiji, za določene zdravstvene storitve pa tudi na Hrvaškem in v Makedoniji, pri čemer pa je seveda potrebno upoštevati tudi samo ceno storitve.

5.1.2. Druga teza

Druga teza, ki sem jo želela potrditi ali ovreči s to nalogo, je, da so zavarovane osebe, ki uveljavljajo pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev v tujini387, v primerjavi z zavarovanimi osebami, ki stroškov zdravstvenih storitev v tujini niso krile same, v končni fazi lahko tudi v slabšem položaju. Potrditev oziroma ovrženje te teze sem ugotavljala skozi analizo pravice do povračila stroškov in primerjalno s položajem zavarovanih oseb, ki stroškov zdravstvenih storitev v tujini niso krile same.

Ugotovila sem, da navedena teza drži.

387 Glej opombo pod št. 4.





149


V primeru, da so morale zavarovane osebe pri uveljavljanju zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem v drugi državi članici in državi pogodbenici stroške le3teh kriti same, imajo pravico do njihovega povračila. Povračilo se opravi bodisi v višini, ki jo uporablja nosilec v kraju začasnega bivanja bodisi v višini povprečne cene teh storitev v Sloveniji.

Ker je način povračila stroškov v veliki meri odvisen od sodelovanja pristojnega nosilca v državi bivanja, se lahko zgodi, da pristojni nosilec v državi bivanja OE ZZZS3ju ne sporoči podatkov v zvezi s stopnjami povračila, zaradi česar se zavarovani osebi po njenem predhodnem soglasju povrnejo stroški v višini povprečne cene teh storitev v Sloveniji. Sama pravica do zdravstvenih storitev in njen obseg se torej v takih primerih presojata po slovenski zakonodaji. Navedeno pa lahko zavarovano osebo v končni fazi postavi v slabši položaj v primerjavi z zavarovano osebo, ki stroškov zdravstvenih storitev ni bila primorana predhodno kriti sama. Povračilo stroškov po slovenski zakonodaji je namreč lahko nižje kot znaša obseg pravice po zakonodaji države začasnega bivanja, kar pomeni, da bo zavarovana oseba dobila povrnjeno manj, kot bi znašal obseg kritja v državi bivanja.

5.1.3. Tretja teza

Tretja teza, ki sem jo želela potrditi ali ovreči s to nalogo, je, da je pravica do zdravljenja v tujini bolj izjema kot pravilo. Potrditev oziroma ovrženje te teze sem ugotavljala skozi analizo same pravice do zdravljenja v tujini in z analizo podatkov o tem, koliko vlog letno prejeme ZZZS za odobritev napotitve na zdravljenje v tujino oziroma za povračilo stroškov opravljenega zdravljenja v tujini ter kakšen je obseg odobritev, z analizo podatkov o pravnomočno končanih socialnih sporih v primerih uveljavljanja pravice do zdravljenja v tujini, ter relevantne sodne prakse.

Ugotovila sem, da navedena teza drži.

Pogoji, ki jih mora zavarovana oseba za napotitev na zdravljenje v tujino izpolnjevati, so dokaj restriktivni. Zdravljenje v tujini je namreč utemeljeno le v primeru, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, z zdravljenjem v tujini pa je pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja ali vsaj preprečitev slabšanja zdravstvenega stanja, o čemer poda mnenje konzilij ustrezne klinike oziroma inštituta v Sloveniji, in v primeru, če v






150


Sloveniji določenih zdravstvenih storitev ni moč zagotoviti v zadostnem obsegu. Postopek, vrsto obolenj in stanj, pri katerih je to dovoljeno, ter višino sredstev, določi upravni odbor ZZZS3ja. Edini primer takšnih storitev predstavljajo postopki oploditve z biomedicinsko pomočjo z darovanimi spolnimi celicami. Do nabave zdravila in medicinsko3tehničnega pripomočka v tujini pa je zavarovana oseba upravičena v primeru, ko ju ni mogoče dobiti na slovenskem tržišču. Iz vsega navedenega tako izhaja, da je zavarovana oseba do zdravljenja oziroma storitev v tujini upravičena samo v izjemnih primerih.

Da je pravica do zdravljenja v tujini bolj izjema kot pravilo, izhaja tudi iz predstavljenih statističnih podatkov ZZZS3ja. Medtem ko število vlog za odobritev zdravljenja ali pregleda v tujini iz leta v leto narašča, odstotek odobritev ostaja nizek, in sicer je manjši od 55 %. Večji odstotek odobritev je zgolj v primerih diagnostičnih preiskav vzorcev tkiva in krvi v tujini (92 % v letu 2008) in nabave očesne proteze v tujini (74 % v letu 2008). Za povračilo stroškov opravljenih storitev v tujini zaradi čakalnih dob v Sloveniji pa ni bilo ugodeno nobeni vlogi.

Tudi delež tožb, s katerimi zavarovane osebe v postopkih pred DSS3jem zaradi uveljavljanja pravice do zdravljenja v tujini uspejo, je majhen. Na podlagi statističnih podatkov ZZZS3ja je delež tožb, s katerimi so zavarovane osebe v letih 2006, 2007 in 2008 v postopkih pred DSS3 jem uspele, 37 %. Razlogi, zaradi katerih so zahtevki zavarovanih oseb zavrnjeni, so predvsem v ugotovitvi, da bi zavarovana oseba določeno zdravljenje lahko uveljavljala v Sloveniji, se pravi, da v Sloveniji niso bile izčrpane vse možnosti zdravljenja. Tudi morebitna utemeljitev zavarovane osebe, da je odšla na zdravljenje v tujino zaradi višjega standarda storitve, kot bi ga bila deležna v Sloveniji, ne vzdrži. Po stališču sodišča pravica do zdravljenja v tujini v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja namreč ne zagotavlja zavarovani osebi vrhunskih dosežkov znanosti in tehnike, temveč le storitve v mejah z zakonom in podzakonskimi predpisi določenih standardov.

5.1.4. Četrta teza

Četrta teza, ki sem jo želela potrditi ali ovreči s to nalogo, je, da je pravico do zdravljenja v tujini kot takšno potrebno razlikovati od pravice do zdravljenja v drugi državi članici EU7ja. Navedeno tezo sem preverjala skozi določbe Unije in z analizo pomembnejših sodb Sodišča EU.





151


Ugotovila sem, da navedena teza drži.

Zavarovana oseba ima zaradi uresničevanja pravic do prostega pretoka storitev in blaga pravico oditi v drugo državo članico, da tam prejme zdravstveno storitev oziroma si nabavi medicinsko3tehnični pripomoček, pri čemer jo država zavarovanja pri tem ne sme ovirati s sistemom predhodne odobritve, vstopna država pa ji mora nuditi enake pravice, kot jih nudi svojim državljanom. Sistem predhodne odobritve je upravičen le v primeru bolnišničnega zdravljenja, pa še to samo pod točno določenimi pogoji in določenem postopku. Edini pogoj, ki mora biti izpolnjen za uveljavljanje zdravstvenih storitev v drugi državi članici je, da gre za storitev, ki jo država zavarovanja znotraj sistema zdravstvenega zavarovanja zagotavlja svojim zavarovancem in je zavarovana oseba do nje upravičena.

Navedeno tako pomeni, da se lahko zavarovana oseba sama odloči, kje bo uveljavljala pravico do ambulantnega zdravljenja oziroma si nabavila medicinsko3tehnični pripomoček, v Sloveniji ali v drugi državi članici, pri čemer ji je ZZZS dolžan povrniti stroške takega zdravljenja brez zahteve po predhodni odobritvi. Zahteva po predhodni odobritvi je dopustna samo v primeru bolnišničnega zdravljenja v drugi državi članici, pri čemer mora le3ta temeljiti na objektivnih, nediskriminatornih in vnaprej znanih merilih ter na proceduralnem sistemu, ki je enostavno dostopen in lahko zagotovi, da se zahtevek za odobritev obravnava objektivno in nepristransko ter v razumnem roku, zoper zavrnitev odobritve pa mora biti zagotovljeno sodno varstvo. Sodišča, ki odločajo o tožbah zoper take odločbe o zavrnitvi, pa morajo imeti možnost pridobiti mnenja objektivnih in nepristranskih sodnih izvedencev.

Menim, da so merila, na podlagi katerih je zavarovana oseba upravičena do zdravljenja v tujini, v skladu z opredelitvijo Sodišča EU in se lahko uporabljajo tudi v primeru zdravljenja v drugi državi članici. Merila so namreč vnaprej znana, objektivna in nediskriminatorna, sam postopek pa temelji na proceduralnem sistemu, ki je enostavno dostopen in lahko zagotovi, da se zahtevek za odobritev obravnava objektivno in nepristransko (v postopku odločanja vedno sodeluje konzilij ustrezne klinike oziroma inštituta, ki poda mnenje o tem, ali so v konkretnem primeru izpolnjeni pogoji za napotitev na zdravljenje v tujino, svoje mnenje pa sprejema v skladu s sprejeto medicinsko doktrino, strokovnimi standardi in etičnimi kodeksi ter v skladu s pacientovo največjo zdravstveno koristjo) ter v razumnem roku. Zoper zavrnitev odobritve je tudi zagotovljeno sodno varstvo pred DSS3jem, ki ima v postopku možnost pridobiti mnenja objektivnih in nepristranskih sodnih izvedencev.





152


Razlika med pravico do zdravljenja v tujini in pravico do zdravljenja v drugi državi članici pa se kaže tudi v stopnji povračila stroškov takega zdravljenja. Na podlagi 2. odst. 23. člena ZZVZZ3ja je z obveznim zdravstvenim zavarovanjem zavarovani osebi zagotovljeno zdravljenje v tujini najmanj v višini 95 % vrednosti storitve. Na podlagi določb Unije in prakse Sodišča EU pa je zavarovana oseba v primeru ambulantnega zdravljenja v drugi državi članici upravičena do povračila stroškov v skladu z nacionalnimi pravili države zavarovanja, v primeru bolnišničnega zdravljenja pa v višini, kot bi jo kril nosilec v državi zdravljenja. V primeru, da je povračilo stroškov za bolnišnično zdravljenje, nudeno v drugi državi članici, manjše od povračila, do katerega bi bila upravičena zavarovana oseba v skladu z nacionalnimi pravili države zavarovanja v primeru bolnišničnega zdravljenja v njej, pa mora pristojni nosilec zavarovani osebi odobriti dodatno povračilo, ki ustreza tej razliki, razen kadar ima zavarovana oseba pravico do celotne povrnitve stroškov zdravljenja v skladu z zakonodajo države članice, kjer je prejela zdravljenje, saj v tem primeru ni bila dolžna finančno prispevati za stroške tega zdravljenja. Do enakega načina povračila je upravičena tudi zavarovana oseba v primeru, da ji je bilo ambulantno zdravljenje v drugi državi članici predhodno odobreno.

Ker pa, po stališču Sodišča EU, določilo 22. člena Uredbe (EGS) št. 1408/71 ne ureja in tudi ne preprečuje, da države članice povrnejo stroške zdravljenja, nastale v drugi državi članici na podlagi veljavnih tarif, če zakonodaja države članice, kjer je oseba zavarovana, predvideva povrnitev stroškov in se izkaže, da so tarife ugodnejše kot v državi članici, kjer je bilo zdravljenje opravljeno, pa lahko ZZZS stroške zdravljenja v drugi državi članici povrne tudi v višini 95 %, v kolikor je to za zavarovano osebo ugodnejše.


5.2. Druge ugotovitve in predlogi izboljšav

5.2.1. Pravica do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini

Pri raziskavi in analizi pravice do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini sem ugotovila, da navedena pravica zakonsko sploh ni urejena. Definirajo in urejajo jo zgolj Pravila OZZ, ki pa so podzakonski akt. Ker je navedena ureditev ustavno sporna, bi bilo primerno, da se navedena pravica opredeli tudi v ZZVZZ3ju. Sicer pa menim, da je pravica do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v Pravilih OZZ jasno in pregledno urejena. Pravice zavarovanih oseb in postopek njihovega uveljavljanja so odvisni od kot tega, v kateri državi jih uveljavljajo in od namena bivanja v tujini.






153


Z analizo navedene pravice sem tako ugotovila, da so zavarovane osebe, ki uveljavljajo zdravstvene storitve med začasnim ali stalnim bivanjem na ozemlju druge države članice v primerjavi z zavarovanimi osebami, ki uveljavljajo zdravstvene storitve v državi pogodbenici ali tretji državi, v najboljšem položaju. V primeru začasnega bivanja so upravičene do vseh zdravstvenih storitev, ki postanejo med začasnim bivanjem potrebne iz medicinskih razlogov, upoštevaje naravo storitve in predvideno trajanje začasnega bivanja, ne glede na to, ali se je bolezen oziroma poškodba pojavila nenadoma med bivanjem v drugi državi članici ali pa gre za zdravljenje že obstoječe bolezni ali poškodbe. V primeru stalnega bivanja pa so upravičene do vseh zdravstvenih storitev. Zdravstvene storitve tako v primeru začasnega kot stalnega bivanja uveljavljajo s predložitvijo ustrezne listine.

Zavarovane osebe, ki uveljavljajo zdravstvene storitve v tretjih državah, so po drugi strani v najslabšem položaju. Med začasnim bivanjem v tretji državi so z izjemo napotenih delavcev, ki so upravičeni do uveljavljanja vseh zdravstvenih storitev, upravičene samo do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči, pri čemer morajo stroške le3teh vedno vnaprej kriti same, po vrnitvi v Slovenijo pa imajo pravico do njihovega povračila v višini ustreznega deleža povprečne cene teh storitev v Sloveniji. Med ZZZS3jem in nosilci obveznega zdravstvenega zavarovanja v tretjih državah namreč ne obstajajo nobeni sporazumi, ki bi zavarovanim osebam omogočali uveljavljanje zdravstvenih storitev na podlagi ustreznih listin. Iz istega razloga zavarovane osebe med stalnim bivanjem v tretji državi tudi nimajo pravice do zdravstvenih storitev v breme sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, temveč si morajo same zagotoviti ustrezno zavarovanje, iz naslova katerega nato uveljavljajo pravice do zdravstvenih storitev.

Položaj zavarovanih oseb, ki uveljavljajo zdravstvene storitve v državah pogodbenicah, pa je nekje vmes. Med začasnim bivanjem v državi pogodbenici so z izjemo napotenih delavcev, ki so upravičeni do vseh zdravstvenih storitev, upravičene samo do nujnih zdravstvenih storitev, to je storitev, ki jih ni mogoče odložiti do vrnitve v Slovenijo, ne da bi bilo pri tem ogroženo življenje ali zdravje zavarovane osebe. V primeru odhoda v državo pogodbenico po nastanku zavarovalnega primera in za nudenje storitev večjih vrednosti pa potrebujejo prehodno soglasje ZZZS3ja, s katerim se jim prizna pravica do večjega obsega pravic. V primeru stalnega bivanja v državi pogodbenici pa so zavarovane osebe, enako kot zavarovane osebe med stalnim bivanjem v drugi državi članici, upravičene do vseh zdravstvenih storitev.






154


Zdravstvene storitve tako v primeru začasnega kot stalnega bivanja uveljavljajo s predložitvijo ustreznih listin.

Pri raziskavi pravic zavarovanih oseb med bivanjem na ozemlju države pogodbenice sem tudi ugotovila, da so v sporazumih, ki jih je Republika Slovenija sklenila z Republiko Hrvaško, Republiko Makedonijo in Bosno in Hercegovino, določbe o pravicah zavarovanih oseb v primeru nastopa bolezni ali poškodbe pomanjkljive. Tako sporazum, sklenjen med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško nima določb o pravicah obmejnih delavcev, medtem ko jih sporazuma, sklenjena z Republiko Makedonijo ter Bosno in Hercegovino imata, kar ima za posledico, da slovenskim zavarovancem, ki stalno prebivajo v Republiki Hrvaški, ZZZS ne more »izvoziti« pravic, in obratno. Zavarovane osebe, zaposlene v Sloveniji in stalno prebivajoče v Republiki Hrvaški ter zavarovane osebe, zaposlene v Republiki Hrvaški ter stalno prebivajoče v Sloveniji, si tako morajo za uveljavljanje pravic do zdravstvenih storitev v državi stalnega bivanja, urediti zavarovanje na drugi podlagi. Po drugi strani pa sporazuma, sklenjena z Republiko Makedonijo ter Bosno in Hercegovino, ne vsebujeta posebnih določb v zvezi z uveljavljanjem pravic napotenih delavcev. Navedeno tako pomeni, da imajo tudi delavci, napoteni na delo v Republiki Makedoniji in Bosno in Hercegovino, pravico samo do nujnih zdravstvenih storitev. Vendar pa se kljub temu, po podatkih ZZZS3ja, delavcem, napotenim na delo v Republiko Makedonijo ter Bosno in Hercegovino, enako kot delavcem, napotenim na delo v Republiko Hrvaško, priznava pravica do vseh, ne samo nujnih zdravstvenih storitev. Gre za neko dogovorjeno rešitev, ki sicer ne zagotavlja ustrezne pravne varnosti zavarovanim osebam, je pa njim v korist. Na enak način bi lahko Slovenija in Hrvaška rešili problem obmejnih delavcev.

Pri uveljavljanju zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem na ozemlju druge države članice ali države pogodbenice, predvsem v primerih potovanja, se izpostavlja tudi problem, da veliko zavarovanih oseb kljub EUKZZ3ju ne more uveljavljati pravic na njeni podlagi, saj so velikokrat preusmerjene k zasebnim izvajalcem, kjer morajo stroške storitve plačati same. V takih primerih imajo zavarovane osebe sicer možnost uveljavljati povračilo stroškov zdravstvenih storitev, vendar pa samo v primeru, če bi jih v skladu s svojo zakonodajo kril nosilec v državi bivanja. V kolikor nosilec v državi bivanja stroškov storitev, uveljavljenih pri zasebnih izvajalcih, ne krije, zavarovane osebe do njihovega povračila tudi niso upravičene.






155


Problem, ki se pojavlja pri uveljavljanju pravice do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini, pa predstavljajo tudi reševalni prevozi iz države začasnega bivanja v Slovenijo. ZZZS stroškov reševalnega prevoza iz tujine v Slovenijo namreč ne priznava in se pri tem sklicuje na Pravila OZZ, ki v 9. točki 25. člena določajo, da med pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ne sodijo stroški prevoza zavarovane osebe iz tujine v domovino. Menim, da sklicevanje ZZZS3ja na navedeno določbo, v kolikor gre za reševalni prevoz iz druge države članice ali države pogodbenice v Slovenijo, ni pravilno. V skladu z obstoječo ureditvijo imajo namreč zavarovane osebe med bivanjem na ozemlju druge države članice ali države pogodbenice pravico do enakih zdravstvenih storitev in v enakem obsegu kot osebe, zavarovane pri nosilcu v državi začasnega bivanja, kar pomeni, da je v primeru, da nosilec v državi začasnega bivanja, v skladu s svojo zakonodajo, krije tudi stroške reševalnih prevozov v tujino, zavarovana oseba do reševalnega prevoza upravičena, v nasprotnem primeru pa ne. Sam prevoz pa mora biti tudi nujen oziroma potreben. Se pa v določenih primerih postavlja vprašanje smiselnosti vztrajati pri navedenem, sploh kadar je reševalni prevoz nujen oziroma potreben, je pa do izvajalca v Sloveniji bližje kot do drugega, ustreznega izvajalca v državi bivanja. V takih primerih menim, da bi bilo bolj smiselno zavarovano osebo prepeljati do izvajalca v Sloveniji, kjer nadaljuje z zdravljenjem, in se ji tudi prizna pravica do reševalnega prevoza, četudi reševalni prevoz v tujino ni pravica po zakonodaji države začasnega bivanja.

Pravica do povračila stroškov zdravljenja

Pri raziskavi navedene pravice sem ugotovila, da Pravila OZZ načina in postopka povračila ne določajo. Navedeno je opredeljeno zgolj z internim navodili ZZZS3ja. V primeru, da gre za povračilo stroškov storitev, uveljavljenih v državah, za katere velja pravni red EU3ja, način povračila stroškov sicer določa Uredba (EGS) št. 574/72, medtem ko meddržavne pogodbe tega vprašanja ne urejajo. V primeru, da gre za povračilo stroškov zdravstvenih storitev, uveljavljenih v tretjih državah, pa Pravila OZZ določajo samo, da ima zavarovana oseba pravico do povračila v višini povprečne cene teh storitev v Sloveniji. Zaradi zagotovitve pravne varnosti bi tako bilo potrebno navedeno pomanjkljivost odpraviti z ustrezno normativno ureditvijo v Pravilih OZZ.

Eden izmed pogojev, da je zavarovana oseba upravičena do povračila stroškov zdravstvenih storitev, je dokazilo, da je stroške plačala. Akontacij oziroma prevzema stroškov s strani ZZZS3ja v primeru, da zavarovana oseba stroškov oziroma dela stroškov še ni poravnala, ni.





156


Navedeno je smiselno, saj gre za institut povračila stroškov, vendar pa menim, da je obstoječa ureditev nekoliko toga in bi lahko predvidela določene izjeme. Stroški zdravstvenih storitev, sploh bolnišničnega zdravljenja, so namreč lahko zelo visoki, in za zavarovane osebe predstavljajo velik izdatek, katerega redko zmorejo v celoti poravnati ob zaključku zdravljenja, zato se v določenih primerih z izvajalcem zdravstvenih storitev dogovorijo, da bodo del stroškov plačale ob končanem zdravljenju, del pa kasneje. Po obstoječi ureditvi tako ZZZS pri odločanju o povračilu stroškov upošteva samo znesek dejanskega plačila. Menim, da bi lahko z ustrezno spremembo oziroma dopolnitvijo obstoječe ureditve ZZZS v takih primerih pri odločanju o povračilu stroškov upošteval celoten znesek stroškov po predloženem računu in ne samo znesek dejanskega plačila, pri čemer bi prevzel v plačilo stroške, ki jih zavarovana oseba še ni plačala, bi pa bila do njihovega povračila upravičena, če bi jih, in jih nakazal direktno na račun zdravstvenega izvajalca. Z navedenim bi ZZZS ne samo finančno razbremenil zavarovano osebo, temveč bi s tem prispeval tudi k ekonomičnosti postopanja, saj zavarovana oseba ne bi bila prisiljena vlagati dveh ali več vlog za povračilo stroškov, ZZZS3ju pa ne bi bilo potrebno voditi dveh ali več postopkov, temveč le enega.

Pri analizi pravice do povračila stroškov sem nadalje ugotovila tudi, da se kljub pravni podlagi, po kateri se lahko ZZZS v državah, v katerih ne velja pravni red EU3ja ali s katerimi Slovenija nima sklenjene meddržavne pogodbe, z diplomatsko3konzularnim ali drugim predstavništvom dogovori, da ta poravna stroške zdravljenja, ki mu jih nato ZZZS povrne, navedeno ne izvaja. Sklepanje takšnih pogodb pa bi bilo po mojem mnenju smiselno, še posebej v tistih državah, kamor so slovenski zavarovanci najpogosteje napoteni na delo.

Zdravstveno zavarovanje na potovanjih v tujini z asistenco in uveljavljanje pravice do povračila stroškov storitev iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja

Tako pri zdravstvenem zavarovanju na potovanjih v tujini z asistenco kot pravici do povračila stroškov zdravstvenih storitev med bivanjem v tujini gre za kritje stroškov nujnih ali potrebnih zdravstvenih storitev, vendar pa so pogoji in postopek uveljavljanja teh storitev različni, zato zavarovane osebe načeloma ne morejo uveljavljati pravice do povračila stroškov zdravstvenih storitev iz obveznega zavarovanja, v kolikor so predhodno uveljavljale pravice na podlagi sklenjene zavarovalne pogodbe. Odločiti se morajo za en naslov. Kljub navedenemu pa menim, da so izjeme mogoče in zato postopanje ZZZS3ja, ki zahtevke zavarovanih oseb za povračilo stroškov v primerih, ko so predhodno uveljavljale pravice na





157


podlagi sklenjene zavarovalne pogodbe, avtomatično zavrača, ni vedno pravilno. V praksi se namreč dogajajo tudi primeri, ko zavarovana oseba želi uveljavljati zdravstvene storitve v skladu s Pravili OZZ, vendar pa ji je to onemogočeno, zato v izogib neposrednemu plačilu stroškov zdravstvenih storitev le3te uveljavlja na podlagi sklenjene zavarovalne pogodbe. Kadar zavarovalna vsota po sklenjeni pogodbi v takih primerih stroškov zdravstvenih storitev ne pokrije v celoti, menim, da bi ZZZS zavarovani osebi moral priznati pravico tudi do povračila stroškov v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, če seveda s tem povračilom ne bi presegla dejanske višine nastalih stroškov zdravstvenih storitev. V kolikor bi namreč zavarovana oseba v takem primeru stroške zdravstvenih storitev krila sama, bi bila do njihovega povračila upravičena. Prav tako pa ima takšno postopanje ZZZS3ja lahko tudi za posledico, da je zavarovana oseba, ki ZZZS seznani, da je del stroškov že dobila povrnjene iz naslova zavarovalne pogodbe zaradi svoje poštenosti v slabšem položaju, kot če bi navedeno zamolčala.

V zvezi z zahtevki zavarovalnic za povračilo tistega dela izplačane zavarovalnine oziroma stroškov, ki bi jih sicer lahko zavarovanec uveljavljal tudi iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja, pa sem ugotovila, da niso upravičeni, saj zavarovalnice za to nimajo ustrezne pravne podlage.

5.2.2. Pravica do zdravljenja v tujini

Pri raziskavi in analizi pravice do zdravljenja v tujini sem ugotovila, da navedena pravica v ZZVZZ3ju ni opredeljena. ZZVZZ v zvezi s pravico do zdravljenja v tujini v 2. odst. 23. člena samo določa, da je z obveznim zdravstvenim zavarovanjem zavarovani osebi zagotovljeno zdravljenje v tujini najmanj v višini 95 % vrednosti storitve, same pravice pa ne opredeljuje. Podrobnejše določbe v zvezi s pravico do zdravljenja v tujini vsebujejo Pravila OZZ. Menim, da bi bilo skladneje z Ustavo RS, če bi se navedena pravica ustrezno opredelila tudi v ZZVZZ3ju. Popolna ureditev vsebine pravice v Pravilih OZZ kot podzakonskem aktu je namreč v nasprotju z ustavnopravnimi pravili, po katerih se pravice iz naslova zdravstvenega varstva in obveznega zdravstvenega zavarovanja lahko urejajo samo z zakonom. Sicer pa menim, da sta pravica do zdravljenja v tujini in postopek njenega uveljavljanja v Pravilih OZZ jasno in pregledno urejena. Pravila OZZ namreč jasno določajo, v katerih primerih je zavarovana oseba upravičena do zdravljenja v tujini in v okviru tega do katerih zdravstvenih storitev, sam postopek odločanja pa je po mojem mnenju tudi urejen tako, da onemogoča





158


nedopustno diskrecijo organov odločanja ZZZS3ja, saj v postopku vedno sodeluje tudi konzilij ustrezne klinike oziroma inštituta, ki poda mnenje o tem, ali so v konkretnem primeru izpolnjeni pogoji za napotitev na zdravljenje v tujino, svoje mnenje pa sprejema v skladu s sprejeto medicinsko doktrino, strokovnimi standardi in etičnimi kodeksi. V primeru odobrenega zdravljenja v tujini pa so enako kot zavarovane osebe, ki uveljavljajo zdravstvene storitev pri izvajalcu v Sloveniji, ki ima sedež izven kraja njihovega prebivališča, zavarovane osebe upravičene tudi do povračila potnih stroškov in stroškov spremstva ter stroškov prehrane in bivanja.

Pomanjkljivost postopka vidim predvsem v tem, da je zaradi svoje obširnosti lahko dolg in preden zavarovana oseba prejme dokončno odločitev o svojem zahtevku lahko traja tudi več mesecev. Rešitev temu sicer predstavlja možnost, da lahko zavarovana oseba opravi zdravljenje v tujini predhodno sama, potem pa zahteva naknadno odobritev zdravljenja in povračilo stroškov opravljenega zdravljenja, vendar pa mora zavarovana oseba v takih primerih prehodno sama kriti stroške zdravljenja, ki običajno niso nizki, prav tako pa nima zagotovila, da ji bodo ti kasneje povrnjeni. Morda bi k poenostavitvi postopka pripomogla ureditev, po kateri bi vlogo za odobritev zdravljenja v tujini vložil za zavarovano osebo kar specialist, ki zavarovano osebo zdravi, v kolikor bi ocenil, da zavarovana oseba izpolnjuje merila za napotitev na zdravljenje v tujino. Imenovani zdravnik bi nato izdal odločbo kar na podlagi mnenja specialista, ne da bi utemeljenost zdravljenja v tujini ugotavljal še z mnenjem konzilija. V primeru, da se specialist, v nasprotju z mnenjem zavarovane osebe, ne bi strinjal, da so izpolnjeni pogoji za napotitev na zdravljenje v tujino, pa bi ZZZS na podlagi podane zahteve zavarovane osebe izpeljal obstoječ postopek. Navedeno ne bi pripomoglo samo k poenostavitvi postopka, temveč tudi k njegovi ekonomičnosti. V izogib morebitnim zlorabam, pa bi lahko ZZZS izvajal nadzor nad utemeljenostjo podanih mnenj specialistov.

Nadalje menim, da bi tudi nedopustno dolge čakalne dobe lahko predstavljale enega izmed pogojev za odobritev zdravljenja v tujini. Iz prikazanih statističnih podatkov ZZZS3ja izhaja, da so bile na ZZZS v letih 2007 in 2008 naslovljene tudi vloge za odobritev napotitve na zdravljenje v tujino oziroma za povračilo stroškov opravljenih storitev v tujini zaradi čakalnih dob v Sloveniji, vendar zdravljenje oziroma povračilo stroškov v nobenem primeru ni bilo odobreno. Že res, da je po obstoječi ureditvi v Sloveniji zavarovanim osebam, katerih zdravstveno stanje zahteva nujno obravnavo, zdravstvena oskrba zagotovljena takoj, zavarovanim osebam, katerih zdravstveno stanje zahteva hitro obravnavo, pa je zdravstvena





159


oskrba zagotovljena najpozneje v 30 dneh, vendar pa je treba upoštevati tudi primere, ki sicer niso določeni kot nujni oziroma ne zahtevajo hitre obravnave, čakalna doba za zdravstveno oskrbo pa je kljub temu nesprejemljivo dolga, kar pomeni, da presega 6 mesecev. Takšne zdravstvene storitve so po podatkih Poslovnega poročila ZZZS za leto 2008 (str. 42 in 43), predvsem na področju ortopedije (tudi do 25 mesecev) in ortodontije (tudi do 22 mesecev). V takih skrajnih primerih menim, da bi zavarovanim osebam morala biti dana možnost zdravljenja v tujini, kajti hitra dostopnost do zdravstvenih storitev je bistvenega pomena za zdravstveno varnost zavarovanih oseb.

V zvezi z zdravljenjem v tujini se nadalje izpostavlja tudi problem varstva pravic zavarovanih oseb v primeru nekakovostne izvedbe zdravstvene oskrbe v tujini. ZZZS v takih primerih zavarovanim osebam ne nudi nobene pomoči, tako da se morajo znajti same. Za primer zdravljenja v drugi državi članici EU3ja je sicer v predlogu direktive o čezmejnem zdravstvenem varstvu v EU3ja predvidena rešitev z določitvijo nacionalne kontaktne službe za čezmejno zdravstveno varstvo, katere naloga bo med drugim tudi pomagati zaščititi pravice pacientov ter poiskati ustrezno pravno varstvo v primeru škode, nastale pri zdravstvenem varstvu v drugi državi članici. V primeru zdravljenja v drugih državah pa problem še vedno ostaja. Menim, da bi ZZZS v takih primerih lahko zavarovanim osebam nuditi določeno pomoč, predvsem v smislu posredovanja informacij o njihovih pravicah, kot pacientov, v določeni državi in postopku uveljavljanja teh pravic.

V zvezi s postopkom sodnega varstva pravice do zdravljenja v tujini pa ugotavljam, da omogoča zavarovanim osebam enostavno dostopno ter nepristransko in objektivno obravnavo. Pravilnost odločitve organov ZZZS3ja se namreč ugotavlja tudi s pridobitvijo mnenja objektivnih in nepristranskih sodnih izvedencev, za pravilno in resnično ugotovitev vseh dejstev pa lahko sodišče izvaja dokaze tudi po uradni dolžnosti, s čimer se zavarovani osebi zagotavlja ustrezno varstvo pravice tudi v primeru nepopolnih navedb in dokaznih predlogov.

Pravica do zdravljenja v drugi državi članici EU3ja

Z analizo pomembnejših sodb Sodišča EU sem ugotovila, da je Sodišče EU s svojo sodno prakso bistveno zožilo pristojnosti držav članic za določitev pogojev, pod katerimi so zavarovane osebe upravičene do zdravljenja v drugi državi članici. Glede na navedeno jo





160


nekatere države članice smatrajo za grob poseg v njihovo suvereno pravico, da same

organizirajo svoje sisteme zdravstvenega varstva, določijo njegovo delovanje in financiranje.

Nekatere države članice sodno prakso Sodišča EU izvajajo v celoti, kot npr. Velika Britanija in Nemčija, ki jo je celo povzela v svojo zakonodajo, nekatere pa so do nje zadržane.

Slovenija sodno prakso Sodišča EU izvaja v omejen obsegu, saj ZZZS prevzem stroškov zdravljenja, opravljenega v drugi državi članici, tudi v primeru nebolnišničnih storitev, še naprej pogojuje s predhodno odobritvijo. Razlogi, da bi prost pretok storitev na področju nebolnišnične zdravstvene oskrbe resno ogrozil ne le finančne vzdržnosti slovenskega sistema zdravstvenega zavarovanja, temveč tudi sistem javne zdravstvene službe in organizacijo sistema v celoti, hkrati pa bi bil tak ukrep tudi diskriminatoren do zavarovanih oseb, ki bi želele zdravstvene storitve uveljavljati pri slovenskih izvajalcih, ki z ZZZS3jem nimajo sklenjene pogodbe, saj v skladu s slovensko zakonodajo zavarovane osebe v teh primerih niso upravičene do povračila stroškov, so po mojem mnenju delno upravičeni. Glede na to, da zdravstvene storitev v drugi državi članici uveljavlja približno odstotek slovenskih zavarovanih oseb, menim, da je pri takem številu težko govoriti o ogroženosti slovenskega zdravstvenega sistema. Sprostitev čezmejne zdravstvene oskrbe na področju nebolnišničnega zdravljenja pa ga po mojem mnenju tudi ne bi ogrozila. Strinjam se namreč s stališčem Sodišča EU, da zavarovane osebe na splošno raje opravijo zdravljenje v bližini svojega bivališča, v okolju, ki jim je blizu in omogoča, da z zdravnikom vzpostavijo zaupno razmerje. V tujino se običajno odpravijo samo v nujnih primerih. Sploh pa bi bile zavarovane osebe v takih primerih upravičene do povračila stroškov v enakem obsegu, kot če bi jo uveljavljale v Sloveniji. Menim pa, da je utemeljen ugovor ZZZS3ja, češ da bi bil tak sistem diskriminatoren do slovenskih zavarovanih oseb, ki želijo zdravstvene storitve uveljavljati pri slovenskih izvajalcih, ki z ZZZS3jem nimajo sklenjene pogodbe, saj v skladu s slovensko zakonodajo v takih primerih niso upravičene do povračila stroškov.

Sicer pa menim, da bi se lahko Slovenija zgledovala po Nemčiji in bi za zagotavljanje določenih zdravstvenih storitev lahko ZZZS sklepal pogodbe s tujimi izvajalci zdravstvenih storitev na območju EU3ja. Pogodbe bi enako kot bolniške blagajne v Nemčiji sklenil samo z izvajalci, ki so del javne zdravstvene mreže, pri čemer bi bila upoštevana slovenska zakonodaja. Zavarovane osebe bi bile tako upravičene samo do tistih storitev, v takšnem standardu in obsegu, kot to določa slovenska zakonodaja.





161


Navedena rešitev bi bila po mojem mnenju smiselna predvsem za zagotavljanje tistih zdravstvenih storitev, za katere je v Sloveniji predolga čakalna doba.

Iz Poslovnega poročila ZZZS za leto 2008 (str. 42 in 43) izhaja, da je znašala za večino zdravstvenih storitev v letu 2008 čakalna doba največ 6 mesecev, kar je Ministrstvo za zdravje opredelilo kot sprejemljivo čakalno dobo, če ne gre za nujni primer, najdaljše čakalne dobe pa so bile na področju ortopedije (za endoprotezo kolena in gležnja kar 25 mesecev, za endoprotezo artroplastiko kolka pa 17 mesecev) ter v ortodontiji (kar 22 mesecev). Zaradi zagotovitve hitre in ustrezne dostopnosti od zdravstvenih storitev na področju ortopedije in ortodontije bi tako lahko ZZZS sklenil pogodbe s tujimi zdravstvenimi izvajalci na območju EU3ja, pri čemer bi bila upoštevana slovenska zakonodaja. Navedeno tako ne bi ogrožalo sistema slovenske javne zdravstvene službe in njene organizacije, prav tako pa bi omogočalo nadzor stroškov sistema javne zdravstvene službe.

Nadalje sem ugotovila, da tudi glede stopenj povračila stroškov zdravljenja v drugi državi članici ZZZS uporablja določilo ZZVZZ3ja in povrne 95 % stroškov zdravljenja. Navedeno pa je lahko zavarovanim osebam v korist, lahko pa jim je tudi v škodo.

Z analizo slovenske sodne prakse sem nadalje ugotovila, da tudi slovenska sodišča pri odločanju o tožbenih zahtevkih zavarovanih oseb za odobritev zdravljenja v drugi državi članici, uporabljajo predvsem določbe ZZVZZ3ja in Pravil OZZ, na Uredbo (EGS) št. 1408/71 in sodno prakso Sodišča EU pa se kljub njuni primarnosti, sklicujejo le v primeru, kadar se na njo sklicuje zavarovana oseba sama. Vrhovno sodišče RS do danes primera zdravljenja v drugi državi članici po vstopu Slovenije v EU še ni obravnavalo, zato sodne prakse Vrhovnega sodišča v tej zvezi še ni.

Sodišče EU je v svoji sodni praksi že odločilo, da je pravo Unije pomemben vir pravic in obveznosti, tako za države članice kot za posameznike, ki jih je treba spoštovati pred državnimi organi, zato se je v primeru, da država posamezniku krši pravico, ki mu jo daje pravo Unije, skozi sodno prakso Sodišče EU izoblikovalo načelo odškodninske odgovornosti države. Pri tem ni pomembno, na kateri stopnji odločanja je bila storjena kršitev.

Glede na to, da se zavarovane osebe vedno bolj zavedajo svojih pravic, ki jim gredo kot »državljanom« EU3ja, je pričakovati, da se bodo v postopkih pred sodišči v skladu z





162


načelom neposrednosti vedno pogosteje sklicevale na evropsko zakonodajo in sodno prakso Sodišča EU, slovenska sodišča pa jo bodo pri svojem odločanju primorana poznati in pravilno uporabljati. Pri tem pa ne bodo prepuščena sama sebi, saj se bodo lahko oziroma se bodo morala glede vprašanja razlage prava Unije obrniti na Sodišče EU z zahtevo po predhodnem odločanju. V nasprotnem primeru se lahko zgodi, da bodo zavarovane osebe pričele uveljavljati odškodninsko pravno varstvo.

Zaradi nespoštovanja obveznosti po PDEU3ju in sodne prakse Sodišča EU, pa lahko zoper Slovenijo ukrepa tudi Evropska komisija, ki je v preteklosti zoper nekatere države članice že sprožila več kršitvenih postopkov zaradi kršitve pravice do čezmejne zdravstvene oskrbe.






163


6. LITERATURA, PRAVNI VIRI IN DRUGI VIRI

6.1. LITERATURA

1. Bertinato, L., Busse, R., Fahy, N., Legido3Quigley, H., McKee, M., Palm, W., Passarani, I., Ronfini, F.: Policy Brief, Cross3Border Health Care in Europe, World Health Organization, 2005

2. Bubnov3Škoberne, A.: Obvezno in prostovoljna zdravstvena zavarovanja, Delavci in delodajalci, št. 1/2005/V

3. Bubnov3Škobrene, A.: Pravice zavarovanih oseb do zdravstvenih storitev v obveznem zdravstvenem zavarovanju, Delavci in delodajalci, št. 2/2003/III

4. Butala, B.: Vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje in vodenje evidenc, Šola zdravstvenega zavarovanja, II del, Ljubljana, 2008

5. Cornelissen, R.: 50 Years of European social security coordination, Brussels, 2008

6. Določbe Skupnosti o socialni varnosti, Vaše pravice med gibanjem v Evropski uniji, Urad za uradne publikacije Evropskih skupnosti, Luxemburg, 2005

7. Drčar Murko, M.: Evropski zdravstveni sistem?, dostopno na spletni strani http://www.ius3software.si/Novice/prikaz_Clanek.asp?id=23977&Skatla=17 (dostop

13.10.2008)

8. Erbežnik, A.: Odobritev zdravljenja v drugi državi članici EU, Pravna praksa, št. 35/2007

9. Employment & social affairs, Your social security rights when moving within the European Union, Office for Official Publications of the European Communities, Luxemburg, 2003

10. Godina, E.: Direktiva EU o zdravstvenih storitvah, Pravna praksa, št. 19/2008

11. G. Green, D., Irvine, B.: Health Care in France and Germany: Lesson for the UK, London, 2001

12. Hatzopoulos, V.: The ECJ Case Law on Cross3Border Aspects of Health Services, Briefing Note, Policy Department Economic and Scientific Policy, Brussels, 2007

13. Ilešič, T.: Pravica do prostega opravljanja storitev, Zbirka gradiv šole evropskega prava, Ljubljana, 2004

14. Knez, R.: Narava prava Skupnosti 3 Evropsko pravoznanstvo, Zbirka gradiv šole evropskega prava, Ljubljana, 2004

15. Knez, R.: Sodišče Evropskih Skupnosti, vrste tožb in postopkov, Zbirka gradiv šole evropskega prava, Ljubljana, 2004

16. Kmecl, A.: Predhodno odločanje po členu 234 PES, Evro Pravna praksa, št. 3/2004

17. Kmecl, A.: Reševanje predhodnih vprašanj (postopek za predhodno odločanje), Zbirka gradiv šole evropskega prava, Ljubljana, 2004

18. Kocbek, D.: Povezano zdravstvo v EU, Večer, 17.12.2008

19. Kostera, T.: Europeanizing Healthcare: Cross3border Patient Mobility and Its Consequeces for the German and Danish Healthcare Systems, Collega of Europe, European Political and Administrative Studies, Brugge, 2008

20. Kostera, T.: Unwelcome Europeanization – the development of European cross3border patient mobility, Collega of Europe, Department of European Political and Administrative Studies, Bruges, 2007

21. Legido3Quigley, H., Glinos, I., Baeten, R., McKee, M.: Analysis Patient mobility in the European Union, dostopno na spletni strani http://www.bmj.com/cgi/content/short/334/7586/188 (dostop 5.1.2009)

22. Novak M., Cvetko A.: Socialna varnost, Maribor, 2005





164


23. Obligacijski zakonik s komentarjem Marka Ilešiča in stvarnim kazalom, Uradni list RS, Ljubljana, 2001

24. Plauštajner, K., Sever, M., Sindičič, D.: Odškodninska odgovornost držav članic za sodne kršitve prava Skupnosti, Pravna praksa, št. 1/2009

25. Nebling, T., Schemken, H3W.: Cross3border contracting: the German Experience, Patient Mobility in the European Union: Learning from experience, World health Organization, Copenhagen, 2006

26. Schoukens, P.: Regulation 883/2004 – a new architecture of co3ordination? New Choice of Law Rules, Research Unit Europe and Social Security, Berlin, 2008

27. Sindbjerg Martinsen, D.: Welfare Regulation in the European Union: Politics Still Withdrawn, Ultrech, 2008

28. Ščuka, A.: Nočejo plačati zdravljenja v tujini, Žurnal, 23.1.2010

29. Špilak, K.: Ali je Feldbach res nedosegljiv, Pravna praksa, št. 17/2008

30. Toth, M.: Zdravje, zdravstveno varstvo, zdravstveno zavarovanje, Ljubljana, 2003

31. Trstenjak, V.: Odgovornost države zaradi kršitve prava EU in odgovornost EU, Zbirka gradiv šole evropskega prava, Ljubljana, 2004

32. Varanelli, L.: Postopek predhodnega odločanja, Pravna praksa, št. 13/2004

33. Zakon o delovnih in socialnih sodiščih s komentarjem, dr. Cvetko A., dr. Galič A., Kralj K., dr. Novak J., GV Založba, Ljubljana, 2005



6.2. PRAVNI VIRI




6.2.1. Mednarodni pravni viri

6.2.1.1. Pravi viri Evropske unije

1. Pogodba o delovanju Evropske unije (UL C 115 z dne 9. 5. 2008)

2. Pogodba o Evropski uniji (UL C 115 z dne 9. 5. 2008)

3. Lizbonska pogodba (UL C 306 z dne 17. 12. 2007)

4. Uredba sveta (EGS) št. 1408/71 z dne 14. junija 1971 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v skupnosti (UL L 149, 5. 7. 1971)

5. Uredba sveta (EGS) št. 574/72 z dne 21. marca 1972 o določitvi postopka za izvajanje Uredbe (EGS) št. 1408/71 (UL L 74, 27. 3. 1972)

6. Uredba Sveta (ES) št. 859/2003 o razširitvi določb Uredbe (EGS) št. 1408/71 in Uredbe (EGS) št. 574/72 na državljane tretjih držav, za katere navedene določbe ne veljajo le na podlagi njihovega državljanstva (UL L 124, 20. 5. 2003)

7. Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti (UL L 166, 30. 4. 2004)

8. Uredba (ES) št. 987/2009 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 16. septembra 2009 o določitvi podrobnih pravil za izvajanje Uredbe (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti (UL L 284, 30. 10. 2009)

9. Listina o temeljnih pravicah EU3ja (OJ 2000/C 364/01)

10. Sodba Sodišča EU z dne 15. 10. 2002 v zadevi C3236/00 IKA

11. Sodba Sodišča EU z dne 31. 1. 1984 v združeni zadevi C3286/82 & 26/83 Luisi & Carbone

12. Sodba Sodišča EU z dne 28. 4. 1998 v zadevi C3158/96 Kohll

13. Sodba Sodišča EU z dne 28. 4. 1998 v zadevi C3120/95 Decker





165


14. Sodba Sodišča EU z dne 6. 10. 1983 v zadevi C3283/81 CILFIT

15. Sodba Sodišča EU z dne 12. 7. 2001 v zadevi C3157/99 Geraets3Smits in Peerbooms

16. Sodba Sodišča EU z dne 12. 7. 2001 v zadevi C3368/98 Vanbraekel

17. Sodba Sodišča EU z dne 13. 5. 2003 v zadevi C3385/99 Muller3Faure in van Riet

18. Sodba Sodišča EU z dne 16. 5. 2006 v zadevi C3372/04 Watts

19. Sodba Sodišča EU z dne 19. 1. 1991 v zadevi C36/90 Andrea Francovich in drugi

20. Sodba Sodišča EU z dne 30. 9. 2003 v zadevi C3224/01 Köbler

6.2.1.2. Bilateralni pravni viri

1. Sporazum o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško (Ur.l. RS 3 Mednarodne pogodbe, št. 21/97)

2. Administrativni sporazum o izvajanju sporazuma o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško (Ur.l. RS 3 Mednarodne pogodbe, št. 24/97)

3. Sporazum o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo (Ur.l. RS 3 Mednarodne pogodbe, št. 10/00)

4. Administrativni sporazum o izvajanju sporazuma o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo (Ur.l. RS 3 Mednarodne pogodbe, št. 21/00)

5. Sporazum o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino (Ur.l. RS 3 Mednarodne pogodbe, št. 10/08)

6. Administrativni sporazum o izvajanju sporazuma o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino (Ur.l. RS 3 Mednarodne pogodbe, št. 10/08)

6.2.2. Državni pravni viri

1. Ustava Republike Slovenije (Uradni l. RS/I, št. 33/91, 42/97, 66/00, 24/03, 69/04 in 68/06)

2. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 72/20063 UPB3, 114/20063ZUTPG, 91/2007, 71/2008, 76/2008, 118/20083Skl.US: U3I3163/083

12)

3. Zakon o splošnem upravnem postopku (Ur. l. RS, št. 24/20063UPB2, 105/20063ZUS3 1, 126/2007, 65/2008)

4. Zakon o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 73/20073UPB3, 101/2007, 102/2007, 45/2008, 62/2008, 111/2008, 116/2008, 121/2008)

5. Zakon o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 (10/2004 popr.), 45/20083 ZArbit, 45/20083ZPP3D)

6. Obligacijski zakonik (Ur. l. RS, št. 97/20073UPB1)

7. Zakon o sodiščih (Ur. l. RS, št. 94/073UPB4)

8. Zakonom o zavarovalništvu (Ur. l. RS, št. 109/20063UPB2, 9/2007, 102/2007, 69/2008, 19/2009)

9. Zakona o pacientovih pravicah (Ur. l. RS, št. 2/2008)

10. Zakon o prispevkih za socialno varnost (Ur. l. RS, št. 5/96, 18/96, 87/97, 7/98, 81/00)

11. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/20033UPB (35/2003 popr), 78/2003, 84/2004, 44/2005, 86/2006 (90/2006 popr.), 64/2007, 33/2008, 71/2008, 118/2008, 7/2009)

12. Pravilnik o čakalnih dobah za posamezne zdravstvene storitve in o vodenju čakalnih seznamov (Ur. l. RS, št. 15/2008)





166


13. Sklep o določitvi odstotkov vrednosti zdravstvenih storitev, ki se zagotavljajo v obveznem zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 73/1995, 2/1996)

6.2.3. Pravni viri Republike Hrvaške

1. Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju (NN 150/08)

2. Zakon o zdravstvenom osiguranju zaštite zdravlja na radu (NN 85/06, 67/08)

3. Pravilnik o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja

6.2.4. Pravni viri Nemčije

1. Sozialgesetzbuch (SGB), peta knjiga



6.3. DRUGI VIRI




1. Answer from the German Federal Government in Co3operation with the Laender on the Commission Communication on Community Action on Health Services, dostopno na

spletni

strani http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/healthcare/results_open_consulta tion_en.html (dostop 15. 7. 2009)

2. Comperative tables of Social protection Systems in 12 member States of the Council of Europe and 3 observer states, Situation on 1 January 2008, Health Care, »The former Yugoslav Republic of Macedonia«, dostopno na spletni strani http://www.coe.int/t/dg3/socialpolicies/socialsecurity/MISSCEO/tables_en.asp (dostop 30. 9. 2009)

3. Comperative tables on Social Protection, MISSOC, Situation on 01/07/2008, dostopno na

spletni

strani http://ec.europa.eu/amployment_social/missoc/db/public/displayResults.do (dostop 4.

5. 2009)

4. Delovni dokument služb Komisije, Spremni dokument k predlogu direktive o uporabi bolnikovih pravic na področju čezmejnega zdravstvenega varstva, dostopno na spletni strani

http://eur3 lex.europa.eu/LexUriServ/LexUruServ.do?uri=SEC:2008:2164IFIN:SL:DOC (dostop

20.1.2009)

5. Health and Consumer protection directorate – General European Commission, Summary report of the responses to the consultation regarding »Community action on health services« (SEC (2006)1195/4 of 26 September 2006), dostopno na spletni strani http://ec.europa.eu/health/ph3 _overview/co_operation/mobility/community_framework_en.htm (dostop 15. 7. 2009)

6. interni zbir podatkov ZZZS v zvezi z napotitvami na pregled, zdravljenje ali preiskavo v tujino za leto 2007

7. interni zbir podatkov ZZZS v zvezi z napotitvami na pregled, zdravljenje ali preiskavo v tujino za leto 2008






167


8. intervju z Darinko Sabolek, Vodjo oddelka mednarodnega zdravstvenega zavarovanja na OE Maribor

9. Navodila za izvajanje evropskega pravnega reda in meddržavnih pogodb na področju ZV in ZZ, gradivo učne delavnice ZZZS, Ljubljana 10.5., 11.5, 12.5 in 13.5.2005

10. Navodila za izvajanje evropske zakonodaje ter bilateralnih sporazumov o socialni varnosti na področju napotitev na delo v tujino, dostopno na spletni strani http://www.zzzs.si/ZZZS/info/egradiva.nsf/o/34AABCF25D555CAFC1256FA300369 465?OpenDocument (dostop 15. 5. 2009)

11. Novosti na področju zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja po 1.6.2004, Občasnik ZZZS, Akti & navodila, št. 4/2004

12. Poslovno poročilo ZZZS za leto 2007

13. Poslovno poročilo ZZZS za leto 2008

14. Predlog direktive o storitvah na notranjem trgu, dostopno na spletni strani http://eur3 lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:52004PC0002:EN:HTML (dostop 15. 7. 2009)

15. Predlog direktive o uveljavljanju pravic pacientov na področju čezmejnega zdravstvenega varstva, dostopno na spletni strani http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/healthcare/cross3 border_healthcare_en.htm (dostop 15. 7. 2009)

16. Sklep upravne komisije št. 194 z dne 17. 12. 2003 o enotni uporabi člena 22(1)(a)(i), dostopen na spletni strani http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=516&langId=en (dostop dne 13. 10. 2009)

17. Sklep Ustavnega sodišča Republike Slovenije, št. U3I3294/96, z dne 13. 10. 1999

18. Sodba Vrhovnega sodišča RS, opr. št. VIII Ips 173/2001 z dne 21. 5. 2002

19. Sodba Vrhovnega sodišča RS, opr. št. VIII Ips 191/2002 z dne 10. 6. 2003

20. Sodba Vrhovnega sodišča RS, opr. št. VIII Ips 76/2003 z dne 13. 1. 2004

21. Sodba Vrhovnega sodišča RS, opr. št. VIII Ips 75/2007 z dne 17. 6. 2008

22. Sodba Vrhovnega sodišča RS, opr. št. VIII Ips 41/2008, z dne 21. 9. 2009

23. Sodba VDSS, opr. št. Psp 43/2002 z dne 16. 5. 2003

24. Sodba VDSS, opr. št. Psp 91/2006 z dne 3. 10. 2007

25. Sodba VDSS, opr. št. Psp 689/2006 z dne 4. 10. 2006

26. Sklep VDSS, opr. št. Psp 848/2007 z dne 15. 5. 2008

27. Sodba DSS, opr. št. Ps 2183/2004 z dne 23. 10. 2006

28. Sodba DSS, opr. št. Ps 832/2005 z dne 19. 9. 2006

29. Sodba DSS, opr. št. Ps 390/2006 z dne 22. 1. 2008

30. Sodba DSS, opr. št. Ps 2621/2006 z dne 23. 11. 2007

31. Sodba Višjega sodišča v Ljubljani, opr. Št. I Cpg 88/2003 z dne 17. 5. 2005

32. Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 2: Germany, Estonia, Greece, Spain, Europen Communities, 2007, dostopno na spletni strani http://ec.europa.eu/employment_social/missoc/2007/tables_part_2_en.pdf (dostop 15.

3. 2009)

33. Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 3: France, Ireland, Iceland, Italy, Europen Communities, 2007, dostopno na spletni strani http://ec.europa.eu/employment_social/missoc/2007/tables_part_3_en.pdf (dostop 15.

3. 2009)

34. Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 6: Norway, Austria, Poland, Portugal, Europen Communities, 2007, dostopno na spletni strani




168



http://ec.europa.eu/employment_social/missoc/2007/tables_part_6_en.pdf (dostop 15.

3. 2009)

35. Splošni pogoji za zdravstveno zavarovanje na potovanjih v tujino PG3zdr3pt/06311, Zavarovalnica Triglav d.d.

36. Splošni pogojih za prostovoljno zdravstveno zavarovanje oseb pri potovanju in bivanju v tujini z asistenco 013ZT301/08, Adriatic Slovenica d.d.

37. Stališče Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije do sporočila Evropske komisije v zvezi s posvetovanjem glede ukrepov Skupnosti na področju zdravstvenih storitev, Občasnik ZZZS, Akti & navodila, št. 2/2007

38. **Update **Directive on Patients Rights in Cross3border Healthcare, http://www.epha.org/a/2878 (dostop 24. 7. 2009)

39. Zagotavljanje čezmejnega zdravstvenega varstva v Evropi – aktualni izzivi Evropske unije, Gradivo za novinarje, Ljubljana, 2007

40. ZZZS, E3gradiva, Povračila stroškov zdravstvenih storitev, Ljubljana, 2007

41. ZZZS, E3gradiva, Navodilo območnim enotam Zavoda za delo na področju zdravil, Ljubljana, 2008

42. ZZZS, Statistika pravnomočno končanih socialnih sporov v letu 2006

43. ZZZS, Statistika pravnomočno končanih socialnih sporov za leto 2007

44. ZZZS, Statistika pravnomočno končanih socialnih sporov za leto 2008

45. http:/www.svrez.gov.si/si/aktualne_teme/lizbonska pogodba/ (dostop 27. 11. 2009)

46. http://www.mzz.gov.si/si/zunanja_politika/evropska_unija/lizbonska_pogodba/listina_ eu_o_temeljnih_pravicah/ (dostop 2. 12. 2008)

47. http://www.zurnal24.si/novice/svet/index.html?id=23501 (dostop 2. 12. 2008)

48. http://www.laga.be/newsroom/legal3news/new3european3regulation3883320043 regarding3the3social3security3legislation3applicable3to3workers3moving3within3the3eu (dostop 13. 10. 2009)

49. http://www.hrservices.be/ias/headlines/news.html?idh=200908242334 (dostop

13.10.2009)

50. http://europa.eu/lisbon_treaty/glance/index_sl.htm (dostop 27. 1. 2009)

51. http://www.consilium.europa.eu/showPage.aspx?id=1296&lang=sl (dostop 27. 11. 2009)

52. http://www.zzzs.si/zzzs/internet/zzzs.nsf/o/CDEE6FEFABEE64C9C125726C00522A 30 (dostop 5. 12. 2008)

53. http://www.zzzs.si/zzzs/internet/zzzs.nsf/o/CF4991FCD53A723CC125727A004F3340 (dostop 28. 4. 2009)

54. http://www.zzzs.si/zzzs/internet/zzzs.nsf/o/054AB3ACB69285D5C1257274004B7F8 1 (dostop 27. 4. 2009)

55. http://www.zzzs.si/zzzs/internet/zzzs.nsf/o/A11742EBFB2D0C56C12572740050A8E F (dostop 5. 12. 2008)

56. http://www.dvka.de/oeffentlicheSeiten/Fremdsprachen/englisch.html (dostop 5. 12. 2008)

57. http:/www.hzzo3net.hr/03_01_04.php (dostop 30. 9. 2009)

58. http://www.zzzs.si/zzzs/internet/zzs.nsf/o/FF8582DA13823DE4C1256EAC0034D232 (dostop 18. 5. 2009)

59. http://www.nhs.uk/treatmentabroad/pages/plannedtreatment.aspx (dostop 1. 7. 2009)

60. http://www.nhs.uk/Treatmentabroad/Pages/E112.aspx (dostop 1. 7. 2009)

61. http://www.nhs.uk/Treatmentabroad/Pages/Article49.aspx (dostop 1. 7. 2009)

62. http://www.citizensinformation.ie/categories/health/hospital3 services/hospital_treatment_abroad (dostop 1. 7. 2009)

63. http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=570&langId=sl (dostop 1. 7. 2009)




169



64. http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=569&langId=sl (dostop 1. 7. 2009)

65. http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=573&langId=sl (dostop 1. 7. 2009)

66. http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=564&langId=sl (dostop 1. 7. 2009)

67. http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=652&langId=sl (dostop 1. 7. 2009)

68. http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=601&langId=en (dostop 1. 7. 2009)






170