Pravici zavarovanih oseb v obveznem zdravstvenem zavarovanju do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini in do zdravljenja v tujini
UNIVERZA V MARIBORU PRAVNA FAKULTETA
MAGISTRSKA NALOGA
PRAVICI ZAVAROVANIH OSEB V OBVEZNEM ZDRAVSTVENEM ZAVAROVANJU DO ZDRAVSTVENIH
STORITEV MED POTOVANJEM IN BIVANJEM V TUJINI IN DO ZDRAVLJENJA V TUJINI
Maj 2010 PETRA PIRIH
UNIVERZA V MARIBORU PRAVNA FAKULTETA
MAGISTRSKA NALOGA
PRAVICI ZAVAROVANIH OSEB V OBVEZNEM ZDRAVSTVENEM ZAVAROVANJU DO ZDRAVSTVENIH STORITEV MED POTOVANJEM IN
BIVANJEM V TUJINI IN DO ZDRAVLJENJA V TUJINI
Maj 2010 Petra Pirih, univ. dipl. prav.
Mentor: dr. Aleksej Cvetko, izredni profesor
1
KAZALO VSEBINE
VSEBINA ______________________________________________________________________ 12
1. UVOD_______________________________________________________________________ 12
1.1. Predstavitev problema ter namen in cilji naloge______________________________ 13 1.1.1. Pravica do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini _____________ 13 1.1.2. Pravica do zdravljenja v tujini _____________________________________________ 15
1.2. Določitev tez _____________________________________________________________ 17
2. PRAVNI VIRI ________________________________________________________________ 19
2.1. Uvod ____________________________________________________________________ 19
2.2. Mednarodni viri __________________________________________________________ 20 2.2.1. Pogodba o delovanju Evropske Unije _______________________________________ 20 2.2.2. Listina o temeljnih pravicah EU-ja__________________________________________ 21 2.2.3. Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v skupnosti ________________________________ 22 2.2.4. Uredba Sveta (EGS) št. 574/72 o določitvi postopka za izvajanje Uredbe (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti ________________________________________________________ 26 2.2.5. Dvostranske mednarodne pogodbe _________________________________________ 27
2.3. Državni viri_______________________________________________________________ 28 2.3.1 Ustava Republike Slovenije _______________________________________________ 28 2.3.2. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju ____________________ 29 2.3.3. Zakon o splošnem upravnem postopku ______________________________________ 33 2.3.4. Zakon o delovnih in socialnih sodiščih_______________________________________ 34 2.3.5. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja_________________________________ 35
3. PRAVICA DO ZDRAVSTVENIH STORITEV MED POTOVANJEM IN BIVANJEM V TUJINI ________________________________________________________________________ 37
3.1. Opredelitev pravice________________________________________________________ 37
3.2. Upravičenci_______________________________________________________________ 38
3.3. Uveljavljanje zdravstvenih storitev v državah, za katere velja pravni red EU-ja _____ 38 3.3.1. Pravna podlaga _________________________________________________________ 38 3.3.2. Vrste in obseg pravic do zdravstvenih storitev_________________________________ 39
3.3.2.1. Splošno ___________________________________________________________ 39 3.3.2.2. Ureditev v Sloveniji__________________________________________________ 40 3.3.2.3. Ureditev v Nemčiji __________________________________________________ 43 3.3.2.4. Ureditev v Avstriji __________________________________________________ 46 3.3.2.5. Ureditev v Franciji __________________________________________________ 49 3.3.2.6. Ureditev v Italiji ____________________________________________________ 52 3.3.2.7. Sklep_____________________________________________________________ 54
3.3.3. Uveljavljanje zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem______________________ 54 3.3.3.1. Upravičenci _______________________________________________________ 54 3.3.3.2. Obseg uveljavljanja zdravstvenih storitev_________________________________ 55 3.3.3.3. Način uveljavljanja zdravstvenih storitev _________________________________ 56
3.3.4. Uveljavljanje zdravstvenih storitev med stalnim bivanjem_______________________ 57 3.3.4.1. Upravičenci _______________________________________________________ 57 3.3.4.2. Obseg uveljavljanja zdravstvenih storitev_________________________________ 58 3.3.4.3. Način uveljavljanja pravic do zdravstvenih storitev_________________________ 58
3.3.5. Sodelovanje med ZZZS-jem in nosilci v kraju bivanja ter način obračunavanja storitev 60 3.3.5.1. Sodelovanje med ZZZS-jem in nosilci v kraju bivanja ______________________ 60
2
3.3.5.2. Način obračunavanja storitev __________________________________________ 60 3.3.5.2.1. Stroški zdravstvenih storitev, nastalih med začasnim bivanjem ____________ 61 3.3.5.2.2. Stroški zdravstvenih storitev, nastalih med stalnim bivanjem _____________ 61
3.4. Uveljavljanje zdravstvenih storitev v državah pogodbenicah ______________________ 62 3.4.1. Pravna podlaga_________________________________________________________ 62 3.4.2. Vrste in obseg pravic do zdravstvenih storitev ________________________________ 62
3.4.2.1. Ureditev na Hrvaškem________________________________________________ 63 3.4.2.2. Ureditev v Makedoniji________________________________________________ 65 3.4.2.3. Sklep _____________________________________________________________ 67
3.4.3. Uveljavljanje zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem______________________ 67 3.4.3.1. Upravičenci _______________________________________________________ 67 3.4.3.2. Obseg uveljavljanja zdravstvenih storitev ________________________________ 67 3.4.3.3. Način uveljavljanja zdravstvenih storitev ________________________________ 68
3.4.4. Uveljavljanje zdravstvenih storitev med stalnim bivanjem_______________________ 69 3.4.4.1. Upravičenci ________________________________________________________ 69 3.4.4.2. Obseg uveljavljanja zdravstvenih storitev_________________________________ 70 3.4.4.3. Način uveljavljanja pravic do zdravstvenih storitev________________________ 70
3.4.5. Sodelovanje med ZZZS-jem in nosilci v kraju bivanja ter način obračunavanja storitev 72 3.4.5.1. Sodelovanje med ZZZS-jem in nosilci v kraju bivanja ______________________ 72 3.4.5.2. Način obračunavanja storitev __________________________________________ 72
3.4.5.2.1. Stroški zdravstvenih storitev, nastalih med začasnim bivanjem____________ 72 3.4.5.2.2. Obračun zdravstvenih storitev, nastalih med stalnim bivanjem ____________ 72
3.5. Uveljavljanje zdravstvenih storitev v tretjih državah ____________________________ 73 3.5.1. Pravna podlaga _________________________________________________________ 73 3.5.2. Vrste in obseg pravic do zdravstvenih storitev_________________________________ 73 3.5.3. Uveljavljanje zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem _____________________ 73
3.5.3.1. Upravičenci ________________________________________________________ 73 3.5.3.2. Obseg uveljavljanja zdravstvenih storitev ________________________________ 73 3.5.3.3. Način uveljavljanja zdravstvenih storitev ________________________________ 74
3.5.4. Uveljavljanje zdravstvenih storitev med stalnim bivanjem _______________________ 74
3.6. Sklep ___________________________________________________________________ 75
3.7. Pravica do povračila stroškov zdravstvenih storitev v tujini ______________________ 76 3.7.1. Splošno _______________________________________________________________ 76 3.7.2. Upravičenci ___________________________________________________________ 77 3.7.3. Način in postopek povračila stroškov _______________________________________ 78
3.7.3.1. Povračilo stroškov zdravstvenih storitev, uveljavljenih v drugi državi članici in državi pogodbenici ______________________________________________________________ 78 3.7.3.2. Povračilo stroškov zdravstvenih storitev, uveljavljenih v tretji državi___________ 82 3.7.3.3. Obračun povračila stroškov iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja ___ 82
3.7.4. Zdravstveno zavarovanje na potovanjih v tujini z asistenco in uveljavljanje pravice do povračila stroškov storitev iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja______________ 83
3.7.4.1. Zdravstveno zavarovanje na potovanjih v tujini z asistenco __________________ 84 3.7.4.2. Obvezno zdravstveno zavarovanje ______________________________________ 85 3.7.4.3. Sklep_____________________________________________________________ 86
4. PRAVICA DO ZDRAVLJENJA V TUJINI ________________________________________ 87
4.1. Opredelitev pravice ________________________________________________________ 87
4.2. Upravičenci______________________________________________________________ 88
4.3. Uveljavljanje pravice _______________________________________________________ 89 4.3.1. Postopek odobritve zdravljenja v tujini ______________________________________ 89 4.3.2. Statistični podatki ZZZS-ja v zvezi s postopki odobritve zdravljenja v tujini_________ 92 4.3.3. Sodno varstvo _________________________________________________________ 98
3
4.4. Pravica do zdravljenja v drugi državi članici EU-ja ____________________________ 103 4.4.1. Uvod ________________________________________________________________ 103 4.4.2. Pravni viri EU-ja_______________________________________________________ 104
4.4.2.1. PDEU ___________________________________________________________ 104 4.4.2.2. Uredba (EGS) št. 1408/71 ____________________________________________ 106 4.4.2.3. Sodna praksa Sodišča EU ____________________________________________ 107
4.4.3. Slovenski sistem odobritve zdravljenja v drugi državi članici ___________________ 133 4.4.3.1. Postopek pred ZZZS-jem ____________________________________________ 133 4.4.3.2. Postopek pred sodišči _______________________________________________ 136
4.4.4. Primerjalna ureditev pravice do zdravljenja v drugi državi članici v nekaterih evropskih državah ___________________________________________________________________ 139
4.4.4.1. Nemčija __________________________________________________________ 139 4.4.4.2. Velika Britanija ____________________________________________________ 140 4.4.4.3. Irska ____________________________________________________________ 142
4.4.5. Predlog bodoče ureditve čezmejne zdravstvene oskrbe v EU-ju _________________ 142
5. ZAKLJUČEK _______________________________________________________________ 148
5.1. Rezultati postavljenih tez __________________________________________________ 148 5.1.1. Prva teza _____________________________________________________________ 148 5.1.2. Druga teza____________________________________________________________ 149 5.1.3. Tretja teza ____________________________________________________________ 150 5.1.4. Četrta teza____________________________________________________________ 151
5.2. Druge ugotovitve in predlogi izboljšav _______________________________________ 153 5.2.1. Pravica do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini_____________ 153 5.2.2. Pravica do zdravljenja v tujini ____________________________________________ 158
6. LITERATURA, PRAVNI VIRI IN DRUGI VIRI __________________________________ 164
6.1. LITERATURA __________________________________________________________ 164
6.2. PRAVNI VIRI ___________________________________________________________ 165 6.2.1. Mednarodni pravni viri _________________________________________________ 165
6.2.1.1. Pravi viri Evropske unije ____________________________________________ 165 6.2.1.2. Bilateralni pravni viri _______________________________________________ 166
6.2.2. Državni pravni viri ____________________________________________________ 166 6.2.3. Pravni viri Republike Hrvaške____________________________________________ 167 6.2.4. Pravni viri Nemčije ____________________________________________________ 167
6.3. DRUGI VIRI ____________________________________________________________ 167
4
KAZALO TABEL Tabela 1: Pregled števila v tujino napotenih zavarovanih oseb po OE ZZZS-ja za leto 2007 ____ 92 Tabela 2: Pregled števila v tujino napotenih zavarovanih oseb po OE ZZZS-ja za leto 2008 ____ 93 Tabela 3: Pregled števila napotenih zavarovanih oseb po državah, v katere so bile napotene v letu
2007 ________________________________________________________________ 94 Tabela 4: Pregled števila napotenih zavarovanih oseb po državah, v katere so bile napotene v letu
2008 ________________________________________________________________ 95 Tabela 5: Pregled števila v tujino poslanih vzorcev krvi za diagnostiko po klinikah, ki so vzorce
poslale (za leto 2007) ___________________________________________________ 97 Tabela 6: Pregled števila v tujino poslanih vzorcev krvi za diagnostiko po klinikah, ki so vzorce
poslale (za leto 2008) ___________________________________________________ 97
5
KAZALO SLIK Slika 1: Pregled števila v tujino napotenih zavarovanih oseb po OE ZZZS-ja za leto 2007_____ 93 Slika 2: Pregled števila v tujino napotenih zavarovanih oseb po OE ZZZS-ja za leto 2008_____ 93 Slika 3: Pregled števila napotenih zavarovanih oseb po državah, v katere so bile napotene v letu
2007__________________________________________________________________ 94 Slika 4: Pregled števila napotenih zavarovanih oseb po državah, v katere so bile napotene v letu
2008__________________________________________________________________ 95 Slika 5: Pregled števila v tujino napotenih zavarovanih oseb v letih 2007 in 2008 po starosti ___ 96 Slika 6: Število vloženih tožb zaradi uveljavljanje pravice do zdravljenja v tujini in število vseh
socialnih sporov v letih 2006, 2007, 2008____________________________________ 101 Slika 7: Število vseh pravnomočno končanih socialnih sporov zaradi uveljavljanja pravice do
zdravljenja v tujini v letih 2006, 2007 in 2008 ________________________________ 102
6
POVZETEK
V magistrski nalogi sta obravnavani dve pravici zavarovanih oseb v obveznem zdravstvenem
zavarovanju, in sicer pravica do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini in
pravica do zdravljenja v tujini.
Pravica do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini zagotavlja zavarovanim
osebam plačilo zdravstvenih storitev, ki jih med potovanjem in bivanjem v tujini uveljavljajo
v obsegu in na način, določenim z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem
zavarovanju, s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja, s pravnim redom Evropske
unije ali z meddržavno pogodbo. Njihove pravice so odvisne tako od tega, v kateri državi jih
uveljavljajo, kot od namena bivanja v tujini. Z analizo navedene pravice je predstavljeno, v
katerih primerih, do katerih zdravstvenih storitev in v kakšnem obsegu so zavarovane osebe
med potovanjem in bivanjem v tujini upravičene v breme sredstev obveznega zdravstvenega
zavarovanja, in na kakšen način jih uveljavljajo. Predstavljena in analizirana je tudi pravica do
povračila stroškov zdravstvenih storitev v tujini, kadar morajo zavarovane osebe le-te zaradi
različnih razlogov kriti same, in ugotovljeno, ali in kako na pravico do povračila stroškov
zdravljenja vpliva sklenjeno in uveljavljeno turistično zdravstveno zavarovanje z asistenco v
tujini pri eni izmed zavarovalnic.
Pravica do zdravljenja v tujini pa zavarovanim osebam omogoča, da namenoma odidejo v
tujino in tam v breme sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja prejmejo ustrezno
zdravljenje oziroma storitev. Ker gre pri navedeni pravici za zdravljenje pri tujemu izvajalcu
zdravstvenih storitev, s katerim Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije nima sklenjene
pogodbe, predstavljajo stroški takšnega zdravljenja dodatno finančno breme za zdravstveno
blagajno z omejenimi sredstvi. Zdravljenje v tujini se zato omejuje s sistemom predhodne
odobritve, za kar pa morajo biti izpolnjeni določeni pogoji. Z analizo navedene pravice je
predstavljeno, v katerih primerih so zavarovane osebe upravičene do zdravljenja v tujini in v
okviru tega do katerih zdravstvenih storitev, ter postopek uveljavljanja in pravnega varstva
pravice.
Ker je Slovenija od maja 2004 dalje polnopravna članica Evropske unije in tako tudi njo
zavezuje evropski pravni red, pa je posebej, skozi določbe Unije in z analizo pomembnejših
sodb Sodišča Evropske unije, predstavljena tudi pravica do zdravljenja v drugi državi članici
Evropske unije.
7
ABSTRACT
THE RIGHTS OF INSURED PERSONS IN COMPULSORY HEALTH INSURANCE TO MEDICAL SERVICES DURING TRAVELS AND STAYS ABROAD AND TO
MEDICAL TREATMENT ABROAD The master's thesis deals with two rights of insured persons in compulsory health insurance;
these are the right to medical services during travels and stays abroad and the right to medical
treatment abroad.
The right to medical services during travels and stays abroad covers the payment of medical
services which are claimed during travels and stays abroad by insured persons; these are
covered by the Healthcare and Health Insurance Act, Rules of Compulsory Health Insurance,
the Judicial Law of the European Union or International treaty. Their rights depend on the
country where they are claimed as well as the purpose of the stay in that particular country.
The analysis of the rights shows in which cases, which medical services and in which extent
the insured persons staying or travelling abroad can claim the funds from the compulsory
healthcare insurance and how they can claim them. The right to reclaim the expenses of
medical services abroad, where the persons in question have to cover the expenses by
themselves for different reasons, is also presented and analysed, together with the findings if
and how the signed claimed tourist health insurance with assistance abroad in one of the
insurance companies influences the right to reclaim the expenses.
The right to medical treatment abroad enables the insured persons to intentionally go abroad
and claim, to the expense of the compulsory healthcare insurance, as well as receive the
suitable medical services. Because the right in question deals with medical services performed
by a foreign provider who is not in contract with the Health Insurance Institute of Slovenia,
these expenses present an additional financial burden for the healthcare fund, which is
limited; this is why medical treatments abroad are limited with the system of preliminary
approval for which certain conditions have to be met. The analysis of the right in question
presents in which cases the insured persons have the right to medical treatment abroad and
according to these, which medical services the persons are entitled to and what the procedure
of claiming these and the legal protection of these rights are.
Because Slovenia has been a full member of the European Union since 2004 and is thus
obliged to the European legal system, the right to medical treatment in countries of the
European Union through the legislation of the European Union and more important
judgements of the European Union Law Court are also presented.
8
IZJAVA
KANDIDATOVEGA MENTORJA O USTREZNOSTI MAGISTRSKE NALOGE
Podpisani dr. Aleksej Cvetko, izredni profesor, mentor študentki magistrskega študijskega programa Delovno pravo in pravo socialne varnosti, izjavljam, da je magistrska naloga z naslovom Pravici zavarovanih oseb v obveznem zdravstvenem zavarovanju do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini in do zdravljenja v tujini, ki jo je izdelala študentka Petra Pirih, v skladu z odobreno temo ter mojimi navodili in predstavlja izviren prispevek k razvoju znanstvene discipline. Datum in kraj: Podpis mentorja:
_______________________
9
DELOVNI ŽIVLJENJEPIS Po končanem študiju na Pravni fakulteti v Mariboru leta 1998, je bila moja prva zaposlitev v odvetniški pisarni odvetnice Nataše Luša v Idriji, na delovnem mestu odvetniška pripravnica. Dela in naloge, ki sem jih kot odvetniška pripravnica opravljala tri leta in pol, so bila predvsem pravno svetovanje ter pisanje osnutkov pogodb in raznih vlog za sodišče s področja gospodarskega, civilnega in delovnega prava. Decembra 2001 sem v okviru sodniškega pripravništva za obdobje enega leta dobila zaposlitev na Višjem sodišču v Mariboru. Kot sodniška pripravnica sem študirala spise, prisostvovala na glavnih obravnavah in sejah senata ter pisala osnutke sodnih odločb z vseh pravnih področij. Maja 2003 sem opravila pravniški državni izpit, julija 2003 pa sem pričela z delom v Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Območni enoti Maribor, kjer sem kot pravna svetovalka zaposlena še danes. Dela in naloge, ki jih opravljam, so predvsem zagotavljanje strokovne pomoči in svetovanje v pravnih zadevah, vodenje pravnih postopkov, priprava strokovnih podlag ter zastopanje Zavoda na sodiščih. Poleg službenih obveznosti pa tudi, kot sodnica porotnica Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani, od leta 2005 dalje sodelujem pri odločanju v socialnih sporih.
10
IZJAVA
ŠTUDENTKE MAGISTRSKEGA ŠTUDIJSKEGA PROGRAMA
Podpisana Petra Pirih, vpisna številka 71166684
izjavljam, da je magistrska naloga z naslovom Pravici zavarovanih oseb v obveznem zdravstvenem zavarovanju do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini in do zdravljenja v tujini
• rezultat lastnega raziskovalnega dela, • da so rezultati korektno navedeni in • da nisem kršila avtorskih pravic in intelektualne lastnine drugih.
Podpis: _______________________________
11
ZAHVALA Za strokovno vodenje, pomoč in nasvete pri izdelavi magistrske naloge se iskreno zahvaljujem mentorju dr. Alekseju Cvetku. Posebej se zahvaljujem tudi Darinki Sabolek, vodji Oddelka za mednarodno zdravstveno zavarovanje na Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Območni enoti Maribor, za opravljene razgovore in posredovanje zelo koristnih informacij, podatkov in gradiva.
12
VSEBINA
1. UVOD
V magistrski nalogi obravnavam dve pravici zavarovanih oseb v obveznem zdravstvenem
zavarovanju, in sicer pravico do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini in
pravico do zdravljenja v tujini. Prva pravica zagotavlja zavarovanim osebam plačilo
zdravstvenih storitev, ki jih med začasnim ali stalnim bivanjem uveljavljajo v tujini, druga
pravica pa zavarovanim osebam omogoča, da lahko v določenih primerih, v breme sredstev
obveznega zdravstvenega zavarovanja, namenoma odidejo na ozemlje druge države, da tam
prejmejo ustrezno zdravljenje. V nalogi je poudarek tako na pravnih virih, ki urejajo
obravnavano tematiko, kot na podrobnejši analizi obeh pravic.
Magistrska naloga je razdeljena na pet delov.
V prvem delu skozi uvod predstavljam temo in vsebino naloge, problem, namen in cilje
naloge ter teze raziskovanja, s čimer želim omogočiti vpogled v sam predmet obravnavanja.
V drugem delu predstavljam pravne vire, ki urejajo obravnavano tematiko, in sicer najprej na
kratko opredelim vrste pravnih virov, nato pa posamično predstavljam najpomembnejše
mednarodne in domače pravne vire, ki urejajo obravnavano področje.
V tretjem delu obravnavam in analiziram pravico do zdravstvenih storitev med potovanjem in
bivanjem v tujini. Z analizo navedene pravice predstavljam, v katerih primerih, do katerih
zdravstvenih storitev in v kakšnem obsegu so zavarovane osebe med potovanjem in bivanjem
v tujini upravičene v breme sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja in na kakšen način
jih uveljavljajo. Predstavljam in analiziram tudi pravico do povračila stroškov zdravstvenih
storitev v tujini, kadar morajo zavarovane osebe le-te zaradi različnih razlogov kriti same, in
postopek njenega uveljavljanja, ter ali in kako na pravico do povračila stroškov zdravljenja
vpliva sklenjeno in uveljavljeno turistično zdravstveno zavarovanje z asistenco v tujini pri eni
izmed zavarovalnic.
V četrtem delu obravnavam in analiziram pravico do zdravljenja v tujini. Z analizo navedene
pravice predstavljam, v katerih primerih so zavarovane osebe upravičene do zdravljenja v
13
tujini in v okviru tega do katerih zdravstvenih storitev, ter postopek uveljavljanja in pravnega
varstva pravice. Ker je Republika Slovenija od maja 2004 dalje polnopravna članica Evropske
unije (v nadaljevanju: EU) in tako tudi njo zavezuje evropski pravni red, pa v okviru
navedene pravice prestavljam tudi posebnosti v zvezi s pravico do zdravljenja v drugi državi
članici EU-ja.
V petem delu oziroma zaključku naloge predstavljam ugotovitve, do katerih sem prišla pri
raziskovanju in analiziranju obravnavane tematike, ter svoj pogled in predloge k opisani
problematiki.
1.1. Predstavitev problema ter namen in cilji naloge 1.1.1. Pravica do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini
Kadar zavarovana oseba uveljavlja pravico do zdravstvenih storitev v Sloveniji, je zadeva
bolj ali manj jasna. V primeru bolezni ali poškodbe, ki zahteva zdravstveno oskrbo, ima
zavarovana oseba pravico do zdravstvenih storitev v vsebini in obsegu, kot to določa Zakon o
zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju1, in za katere zdravnik oceni, da so
utemeljene oziroma potrebne in dopustne glede na standarde, ki so določeni v Pravilih
obveznega zdravstvenega zavarovanja2 in drugih splošnih aktih Zavoda za zdravstveno
zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju: ZZZS). Zavarovana oseba uveljavlja pravico do
zdravstvenih storitev na podlagi kartice obveznega zdravstvenega zavarovanja neposredno pri
izvajalcu zdravstvenih storitev, ki ima z ZZZS-jem sklenjeno pogodbo. To so predvsem javni
zdravstveni zavodi in zasebniki s koncesijsko pogodbo za opravljanje storitev za zavarovane
osebe. Zdravstvene storitve so zavarovani osebi zagotovljene v naravi, kar pomeni, da
zavarovana oseba ni dolžna sama kriti stroškov opravljene zdravstvene obravnave, plačilo
opravi ZZZS direktno izvajalcu zdravstvenih storitev. Zavarovana oseba je dolžna v
določenih primerih sama kriti le razliko do polne vrednosti zdravstvene storitve, v kolikor
nima sklenjenega prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja pri eni izmed zavarovalnic.
Kako pa je v primeru, kadar zavarovalni primer nastopi med začasnim ali stalnim bivanjem v
tujini?
1 Ur. l. RS, št. 72/2006-UPB3, 114/2006-ZUTPG, 91/2007, 71/2008, 76/2008, 118/2008-Skl. US: U-I-163/08-12. 2 Ur. l. RS, št. 30/2003-UPB (35/2003 popr.), 78/2003, 84/2004, 44/2005, 86/2006 (90/2006 popr.), 64/2007, 33/2008, 71/2008, 118/2008, 7/2009.
14
Iz določb Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki urejajo pravico do zdravstvenih
storitev med potovanjem in bivanjem v tujini, izhaja, da navedena pravica zagotavlja
zavarovanim osebam plačilo zdravstvenih storitev, ki jih med potovanjem in bivanjem v tujini
uveljavljajo v obsegu in na način, določenim z Zakonom o zdravstvenem varstvu in
zdravstvenem zavarovanju, s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja, s pravnim redom
EU-ja ali z meddržavno pogodbo. Navedeno torej pomeni, da so pravice zavarovanih oseb ter
obseg in način njihovega uveljavljanja odvisne od tega, v kateri državi jih uveljavljajo.
V magistrski nalogi bom tako s podrobnejšo analizo pravice do zdravstvenih storitev med
potovanjem in bivanjem v tujini predstavila, v katerih primerih, do katerih zdravstvenih
storitev in v kakšnem obsegu so, po zgoraj navedenih pravnih podlagah, zavarovane osebe
med potovanjem in bivanjem v tujini upravičene v breme sredstev obveznega zdravstvenega
zavarovanja, in na kakšen način jih uveljavljajo. Ugotovila bom, v čem in kakšnem obsegu se
njihove pravice razlikujejo glede na državo uveljavljanja zdravstvenih storitev in glede na
namen bivanja v tujini, ter ali so zavarovane osebe, ki uveljavljajo zdravstvene storitve med
potovanjem in bivanjem v tujini, v boljšem ali slabšem položaju kot bi bile, če bi zdravstvene
storitve uveljavljale v Sloveniji. V ta namen bom tudi prikazala, do katerih zdravstvenih
storitev in v kakšnem obsegu imajo pravico obvezno zavarovane osebe v Sloveniji in
primerjalno obvezno zavarovane osebe v Avstriji, Nemčiji, Franciji, Italiji, na Hrvaškem in v
Makedoniji, to je v državah, ki so po podatkih ZZZS-ja3 v preteklem letu obračunale največ
stroškov za storitve, nudene slovenskim zavarovanim osebam med začasnim bivanjem na
njihovem ozemlju.
Ker pravica do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini zagotavlja
zdravstvene storitve bodisi v naravi bodisi je zavarovana oseba upravičena do povračila
stroškov zdravljenja, bom nadalje predstavila in analizirala tudi pravico do povračila stroškov
zdravstvenih storitev v tujini, kadar morajo zavarovane osebe le-te zaradi različnih razlogov
kriti same, in postopek njenega uveljavljanja. S primerjavo s položajem zavarovanih oseb, ki
stroškov zdravstvenih storitev v tujini niso krile same, bom ugotovila, ali so zavarovane
osebe, ki uveljavljajo pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev v tujini, v končni
fazi v enakem ali slabšem položaju.
3 Poslovno poročilo ZZZS-ja za leto 2008, str. 28.
15
Da bi se izognile neposrednemu plačilu stroškov zdravstvenih storitev, nekatere zavarovane
osebe pred odhodom v tujino sklenejo tudi zdravstveno zavarovanje na potovanjih v tujini z
asistenco pri eni izmed zavarovalnic, v primeru nastanka zavarovalnega primera pa skušajo
uveljavljati pravice tako iz naslova obveznega zavarovanja kot iz sklenjene zavarovalne
pogodbe. ZZZS zahtevke zavarovanih oseb, ki so predhodno uveljavljale pravice iz
zavarovalne pogodbe, avtomatsko zavrača, saj stoji na stališču, da lahko zavarovana oseba
uveljavlja pravice zgolj iz enega naslova. Prav tako pa se tudi dogaja, da nekatere
zavarovalnice po izplačilu zavarovalnine od ZZZS-ja uveljavljajo povračilo tistega dela
stroškov, ki bi jih sicer zavarovanec lahko uveljavljal iz naslova obveznega zdravstvenega
zavarovanja. S ciljem ugotoviti ali so zavarovane osebe in zavarovalnice do navedenega
upravičene, bom opravila krajšo analizo in primerjavo obeh oblik zavarovanja.
V okviru navedene pravice bom tudi prikazala sodelovanje med ZZZS-jem, kot pristojnim
nosilcem obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji, in pristojnimi nosilci v kraju
bivanja oziroma zdravljenja zavarovane osebe.
1.1.2. Pravica do zdravljenja v tujini
Zavarovane osebe se za zdravljenje v tujini odločajo iz različnih razlogov: zaradi boljše
kakovosti storitev, krajše čakalne dobe, nižjih cen zdravstvenih storitev, ali pa zaradi tega, ker
določene storitve v Sloveniji ne morejo uveljavljati, bodisi ker ni pravica iz obveznega
zdravstvenega zavarovanja bodisi ker se zaradi pomanjkanja ustreznih kadrov in slabše
tehnike ne izvaja. Vendar pa vsi navedeni razlogi ne upravičujejo zdravljenja v tujini v breme
sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ker gre pri pravici do zdravljenja v tujini za
zdravljenje zavarovane osebe pri tujemu izvajalcu zdravstvenih storitev, s katerim ZZZS nima
sklenjene pogodbe, predstavljajo stroški takšnega zdravljenje dodatno finančno breme za
zdravstveno blagajno z omejenimi sredstvi, zaradi česar se zdravljenje v tujini omejuje s
sistemom predhodne odobritve; to pomeni, da morajo zavarovane osebe za zdravljenje v tujini
pridobiti odobritev s strani ZZZS-ja, za kar pa morajo biti izpolnjeni določeni pogoji.
Z analizo pravice do zdravljenja v tujini bom tako predstavila, v katerih primerih so
zavarovane osebe, po slovenskem sistemu zdravstvenega zavarovanja, upravičene do
zdravljenja v tujini in v okviru tega do katerih zdravstvenih storitev, ter postopek
uveljavljanja in pravnega varstva pravice. Predstavljeni bodo podatki o tem, koliko vlog letno
16
prejeme ZZZS za odobritev napotitve na zdravljenje v tujino oziroma za povračilo stroškov
opravljenega zdravljenja v tujini, kakšen je obseg odobritev in v katere države so zavarovane
osebe najpogosteje napotene, ter obstoječa sodna praksa v zvezi z navedeno pravico.
Ker je Slovenija od maja 2004 dalje polnopravna članica EU-ja in tako tudi njo zavezuje
evropski pravni red, pa bom v okviru pravice do zdravljenja v tujini prestavila tudi posebnosti
v zvezi s pravico do zdravljenja v drugi državi članici EU-ja. Predstavila bom, v katerih
primerih in pod katerimi pogoji je zavarovana oseba na podlagi določb Unije ter prakse
Sodišča Evropske unije (v nadaljevanju: Sodišče EU) upravičena do zdravljenja v drugi
državi članici EU-ja.
Sodišče EU je v svojih sodbah že večkrat poudarilo, da spadajo zdravstvene storitve v obseg
temeljnega načela prostega pretoka storitev. Države članice EU-ja imajo pravico, da same
uredijo svoj sistem socialne varnosti, kljub temu pa morajo pri izvajanju te pravice upoštevati
zakonodajo Unije. Po praksi Sodišča EU lahko gre oseba, zavarovana po zakonitem sistemu
socialne varnosti v državi članici EU-ja, v drugo državo članico, da tam prejme plačljivo
storitev, pri čemer jo država zavarovanja pri tem ne sme ovirati s sistemom predhodne
odobritve, vstopna država pa ji mora nuditi enake pravice kot svojim državljanom. Sistem
predhodne odobritve je upravičen le v primeru bolnišničnega zdravljenja, pa še to samo pod
točno določenimi pogoji in po določenem postopku.
Nekatere države članice EU-ja sodno prakso Sodišča EU upoštevajo in izvajajo, nekatere pa
so do nje zadržane in utemeljenost zdravljenja v drugi državi članici EU-ja še naprej
ugotavljajo v skladu s svojo nacionalno zakonodajo, saj menijo, da zaradi specifične ureditve
zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja zanje praksa Sodišča EU ne more veljati.
V nalogi bom na podlagi podatkov ZZZS-ja in z analizo slovenske sodne prakse ugotovila, ali
slovenski sistem zdravljenja v tujini upošteva posebnosti v zvezi z zdravljenjem v drugi
državi članici EU-ja in kakšne možnosti imajo zavarovane osebe v primeru nespoštovanja oz.
kršitve prava Unije glede navedene pravice. Primerjalno bom tudi prikazala, v katerih
primerih so zavarovane osebe v Nemčiji, Veliki Britaniji in na Irskem upravičene do
zdravljenja v drugi državi članici EU-ja, predstavila pa bom tudi predlog bodoče ureditve
čezmejne zdravstvene oskrbe v EU-ja.
17
1.2. Določitev tez
V magistrski nalogi sem postavila naslednje teze:
Prva teza:
Zavarovane osebe, ki uveljavljajo zdravstvene storitve med potovanjem in bivanjem v
tujini, so lahko v boljšem položaju, kot bi bile, če bi zdravstvene storitve uveljavljale v
Sloveniji. Iz določb Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki urejajo pravico do
zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini, izhaja, da pravice zavarovanih
oseb med bivanjem v tujini ter obseg in način njihovega uveljavljanja urejajo različne pravne
podlage. Pravice zavarovanih oseb so odvisne od tega, v kateri državi jih uveljavljajo.
Navedeno tezo bom preverila skozi analizo same pravice do zdravstvenih storitev med
potovanjem in bivanjem v tujini in s prikazom, do katerih zdravstvenih storitev in v kakšnem
obsegu imajo pravico obvezno zavarovane osebe v Sloveniji ter primerjalno obvezno
zavarovane osebe v Avstriji, Nemčiji, Franciji, Italiji, na Hrvaškem in v Makedoniji, to je v
državah, ki so v preteklem letu ZZZS-ju obračunale največ stroškov za storitve, nudene
slovenskim zavarovanim osebam med začasnim bivanjem na njihovem ozemlju.
Druga teza:
Zavarovane osebe, ki uveljavljajo pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev v
tujini4, so, v primerjavi z zavarovanimi osebami, ki stroškov zdravstvenih storitev v
tujini niso krile same, v končni fazi lahko tudi v slabšem položaju. Navedeno tezo bom
preverila z analizo pravice do povračila stroškov in primerjalno s položajem zavarovanih
oseb, ki stroškov zdravstvenih storitev v tujini niso krile same.
Tretja teza:
Pravica do zdravljenja v tujini je bolj izjema kot pravilo. V skladu z veljavnimi predpisi
morajo zavarovane osebe za napotitev na zdravljenje v tujino izpolnjevati stroga merila,
katerih namen je omogočiti zavarovani osebi zdravljenje v tujini samo v izjemnih primerih, za
pridobitev pravice pa mora biti predhodno izpeljan določen postopek. To tezo bom preverila
tako z analizo same pravice do zdravljenja v tujini kot z analizo podatkov o tem, koliko vlog
4 Gre za zavarovane osebe, ki so uveljavljale zdravstvene storitve v državah, za katere velja pravni red EU-ja oziroma v državah pogodbenicah. Zavarovane osebe, ki uveljavljajo zdravstven storitve v tretjih državah, morajo namreč stroške zdravstvenih storitev vedno kriti same, nato pa lahko zahtevajo njihovo povračilo od ZZZS-ja.
18
letno prejeme ZZZS za odobritev napotitve na zdravljenje v tujino oziroma za povračilo
stroškov opravljenega zdravljenja v tujini ter kakšen je obseg odobritev, z analizo podatkov o
pravnomočno končanih socialnih sporih v primerih uveljavljanja pravice do zdravljenja v
tujini, ter relevantne sodne prakse.
Četrta teza:
Pravico do zdravljenja v tujini kot takšno je potrebno razlikovati od pravice do
zdravljenja v drugi državi članici EU. Sistem zdravstvenega varstva je sicer področje, ki ne
spada v izključno pristojnost EU-ja. Države članice EU-ja imajo tako pravico same urediti
svoj sistem zdravstvenega varstva in znotraj tega določiti pravice in obveznosti, ki izhajajo iz
obveznega zdravstvenega zavarovanja ter pogoje za upravičenost do dajatev, kljub temu pa
morajo, kot je v svojih sodbah že večkrat poudarilo Sodišče EU, pri izvajanju te pravice
upoštevati tudi zakonodajo Unije. Navedeno tezo bom preverila tako skozi določbe Unije kot
z analizo pomembnejših sodb Sodišča EU.
19
2. PRAVNI VIRI
2.1. Uvod
Obravnavano tematiko urejajo tako mednarodni kot interni oziroma državni pravni viri.
Mednarodne vire delimo na univerzalne (npr. akti Organizacije združenih narodov in
Mednarodne organizacije dela), regionalne (za področje posamezne regije, npr. viri EU-ja),
multilateralne (ki jih sprejme več držav, pri čemer ni nujno, da so regionalno povezane) ter
bilateralne ali dvostranske. Interne oziroma državne pravne vire pa delimo na vire
heteronomnega prava5 (določila ustave, zakonov, podzakonskih aktov, izvršilnih predpisov)
ter vire avtonomnega prava6 (npr. pravila, statuti, kolektivne pogodbe).7
Najpomembnejši mednarodni viri, ki urejajo obravnavno tematiko, spadajo med regionalne in
bilateralne pravne vire. Med regionalne pravne vire sodijo:
- Pogodba o delovanju Evropske Unije8;
- Listina o temeljnih pravicah EU-ja9;
- Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene
osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v skupnosti10;
- Uredba Sveta (EGS) št. 574/72 o določitvi postopka za izvajanje Uredbe (EGS) št.
1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove
družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti11.
Med bilateralne pravne vire pa sodijo:
- meddržavne pogodbe oziroma sporazumi, ki jih je Republika Slovenija sklenila z
Republiko Hrvaško12, Republiko Makedonijo13 in Bosno in Hercegovino14.
5 Heteronomni pravni viri so tisti, ki jih oblikuje oziroma ustvari tuja volja (Novak, M., Cvetko, A.: Socialna varnost, Maribor, 2005, str. 51). 6 Avtonomni je tisti pravni vir, ki izvira iz naše volje (samourejanje) in ga imamo za svojega (Novak, M., Cvetko, A.: že navedeno delo, str. 51). 7 Novak, M., Cvetko, A.: že navedeno delo, str. 41 in 51. 8 UL C 115 z dne 9. 5. 2008. 9 Charter of fundamental rights of the European Union, OJ 2000/C 364/01. 10 UL L 149 z dne 5. 7. 1971. 11 UL L 74 z dne 27. 3. 1972. 12 Sporazum o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško (Ur. l. RS – Mednarodne pogodbe, št. 21/1997), v nadaljevanju: Sporazum med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško. 13 Sporazum o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo (Ur. l. RS – Mednarodne pogodbe, št. 10/2000), v nadaljevanju: Sporazum med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo.
20
Najpomembnejši interni oziroma državni viri, ki urejajo obravnavno tematiko, pa sodijo med
heteronomne pravne vire, in sicer:
- Ustava Republike Slovenije15;
- Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju;
- Zakon o splošnem upravnem postopku16;
- Zakon o delovnih in socialnih sodiščih17;
- Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja.
2.2. Mednarodni viri
2.2.1. Pogodba o delovanju Evropske Unije
Pogodba o delovanju Evropske Unije (v nadaljevanju: PDEU) je eden izmed
najpomembnejših primarnih virov prava EU-ja. Glavni cilj PDEU-ja je doseči postopno
povezovanje evropskih držav, vzpostaviti notranji trg, temelječ na prostem pretoku blaga,
oseb, storitev in kapitala ter postopno približevanje gospodarskih politik. Za dosego
navedenih ciljev so se države članice EU-ja18 odrekle izvrševanju dela svojih suverenih pravic
in institucijam Unije19 dale pooblastilo za sprejemanje aktov20, ki imajo neposredne pravne
učinke v državah članicah.
14 Sporazum o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino (Ur. l. RS – Mednarodne pogodbe, št. 107/2008), v nadaljevanju: Sporazum med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino. 15 Ur. l. RS, št- 33/1991, 42/197, 66/2000, 24/2003, 69/2004, 68/2006. 16 Ur. l. RS, št. 24/2006-UPB2, 105/2006-ZUS-1, 126/2007, 65/2008. 17 Ur. l. RS, št. 2/2004 (10/2004 popr.), 45/2008-ZArbit, 45/2008-ZPP-D. 18 Države članice EU so: Avstrija, Belgija, Bolgarija, Ciper, Češka, Danska, Estonija, Finska, Francija, Grčija, Irska, Italija, Latvija, Litva, Luksemburg, Madžarska, Malta, Nemčija, Nizozemska, Poljska, Portugalska, Romunija, Slovaška, Slovenija, Španija, Švedska, Velika Britanija in Severna Irska. Predpisi EU-ja pa veljajo tudi za francoska ozemlja Guadeloupe, Martinique, Reuninon, St. Pierre et Miquelon in Francosko Gvajano ter portugalski ozemlji Azori in Madeira; Danska – predpisi veljajo tudi za Grenlandijo; Velika Britanija – predpisi veljajo tudi za Gibraltar, izvzeti pa so Kanalski otoki; Norveška – izvzeti so Spitzberski in Medvedji otoki; Španija – predpisi veljajo tudi za afriški mesti Ceuta in Mellila ter za Mallorco in Kanarske otoke. 19 Institucije Unije so: Evropski parlament, Evropski Svet, Svet, Komisija, Sodišče EU, Evropska centralna banka in Računsko sodišče. 20 Gre za t.i. sekundarne pravne vire – uredbe, direktive, sklepe, priporočila in mnenja. Uredba je splošno veljaven pravni akt, ki v celoti zavezuje in se neposredno uporablja v vseh državah članicah. Direktiva je splošen predpis, ki praviloma ni neposredno uporabna. Služi kot sredstvo za harmonizacijo pravnih ureditev med državami članicami in država, na katero je direktiva naslovljena, je dolžna njeno vsebino prenesti v državno zakonodajo. Sklep je zavezujoč akt; v kolikor določa tiste, na katere je naslovljen, je zavezujoč samo zanje. Priporočila in mnenja pa niso zavezujoča (člen 288 PEUD-ja).
21
Sedaj veljaven PDEU je rezultat z Lizbonsko pogodbo21 spremenjene in dopolnjene Pogodbe
o ustanovitvi Evropske skupnosti (v nadaljevanju: PES).
PEUD je sestavljen iz preambule in sedmih delov. Prvi del vsebuje načela; drugi del določa
nediskriminacijo in državljanstvo Unije; tretji, najobsežnejši del, določa notranjo politiko in
ukrepe Unije in je razdeljen na 23 naslovov: notranji trg; kmetijstvo in ribištvo; prosti pretok
oseb, storitev in kapitala; območje svobode, varnosti in pravice; prevoz; skupna pravila o
konkurenci, obdavčitvi in približevanju zakonodaje; ekonomska in monetarna politika;
zaposlovanje; socialna politika; evropski socialni sklad; izobraževanje, poklicno
usposabljanje, mladina in šport; kultura; javno zdravje; varstvo potrošnikov; vseevropsko
omrežje; industrija; ekonomska, socialna in teritorialna kohezija; raziskave, tehnološki razvoj
in vesolje; okolje; energija; turizem; civilna zaščita in upravno sodelovanje; četrti del določa
pridruževanje čezmorskih držav in ozemelj; peti del določa zunanjo delovanje Unije; šesti del
vsebuje določne o institucijah in proračunu; sedmi del pa vsebuje splošne in končne določbe.
Za obravnavano tematiko so pomembne predvsem določbe v zvezi s prostim pretokom blaga,
oseb in storitev ter politiko Unije na področju javnega zdravja.
2.2.2. Listina o temeljnih pravicah EU-ja
Listina o temeljnih pravicah EU-ja je dokument, ki so ga voditelji EU-ja sprejeli leta 2000 v
Nici, slovesno podpisana in dokončno razglašena pa je bila 12. 12. 2007 v Evropskem
parlamentu. Listina je bila sestavni del Pogodbe o ustavi za Evropo, vendar z zavrnitvijo
slednje ni nikoli zaživela v zavezujoči obliki. Z ratifikacijo Lizbonske pogodbe v vseh
članicah EU-ja pa je listina postala pravno zavezujoč dokument22, na katerega se bodo lahko
sklicevali državljani EU-ja pred Sodiščem EU.
21 UL C 306 z dne 17. 12. 2007. Lizbonska pogodba, imenovana tudi Pogodba o reformi EU-ja, podpisana 13. 12. 2007 v Lizboni in veljavna od 1. 12. 2009 dalje, je spremenila Pogodbo o Evropski Uniji in Pogodbo o ustanovitvi Evropske skupnosti, katero je preimenovala v PDEU. Bistvene novosti Lizbonske pogodbe glede na ustanovitvene pogodbe so: EU je enotna pravna oseba; odprava tristebrne sestave, pri čemer je ohranjena skupna zunanja in varnostna politika; visoki predstavnik Unije za skupno zunanjo in varnostno politiko; možnost izstopa države članice iz EU-ja; novo sklicevanje na solidarnost med članicami glede energije in boja proti podnebnim spremembam; večja vloga parlamentov držav pri evropskih zakonodajnih postopkih; večja vloga in sprememba sestave Evropskega parlamenta, povečanje števila generalnih pravobranilcev (http:/www.svrez.gov.si/si/aktualne_teme/lizbonska pogodba/). 22 Listina o temeljnih pravicah EU-ja v Lizbonsko pogodbo sicer ni vključena, je pa v pogodbi določeno, da je pravno zavezujoča: »Unija priznava pravice, svoboščine in načela iz Listine o temeljnih pravicah Evropske unije z dne 7. Decembra 2000, prilagojene 12. Decembra 2007 v Strasbourgu, ki ima enako pravno veljavnost kot pogodbi« (člen 6 Pogodbe o Evropski uniji, UL C 115 z dne 9. 5. 2008).
22
Listina o temeljnih pravicah EU-ja na ravni Unije enotno ureja veljavne temeljne politične,
državljanske, gospodarske, socialne in kulturne pravice. Sestavljena je iz preambule,
normativnega dela s šestimi poglavji (dostojanstvo, svoboščine, enakost, solidarnost, pravice
državljanov, sodno varstvo), sedmo poglavje pa vsebuje horizontalne določbe (področje
uporabe, obseg pravic, prepoved zlorabe pravic).23
Določbe, ki se nanašajo na zdravstveno varstvo, so navedene v četrtem poglavju (solidarnost),
in sicer v 35. členu. Ta določa, da ima vsakdo pravico preventivnega zdravstvenega varstva in
zdravniške oskrbe v skladu s pogoji, določenimi v nacionalnih zakonodajah, in običaji.
Visoka stopnja zdravstvenega varstva ljudi bo zagotovljena tako pri opredelitvi kot pri
izvajanju vseh politik in dejavnosti Unije.
2.2.3. Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene
osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v skupnosti
Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in
njihove družinske člane, ki se gibljejo v skupnosti (v nadaljevanju: Uredba (EGS) št. 1408/71)
določa pravila koordinacije med različnimi nacionalnimi zakonodajami držav članic EU-ja na
področju socialne varnosti, je rezultat ukrepov Sveta, ki jih je na podlagi člena 48 PEUD-ja
(prej člena 42 PES-a) upravičen sprejemati zaradi uresničevanja temeljnega načela
svobodnega gibanja delavcev.
Uredba (EGS) št. 1408/71 določa skupna pravila in načela, ki jih morajo pri uporabi
nacionalne zakonodaje upoštevati države članice EU-ja, njihove ustanove socialne varnosti in
sodišča24, s čimer se zagotovi, da uporaba različnih nacionalnih zakonodaj ne škodi osebam,
ki uveljavljajo pravico do gibanja in bivanja v EU-ja.25 Namen pravil koordinacije je tako
zagotoviti, da delavci zaradi svobode gibanja ne bodo v slabšem položaju, kot če bi ne bili
migranti, in zagotoviti, da ne bodo za enako obdobje subjekt dveh ali več zakonodaj (pozitivni
23http://www.mzz.gov.si/si/zunanja_politika/evropska_unija/lizbonska_pogodba/listina_eu_o_temeljnih_pravica h/ 24 Koordinacijska pravila so za države članice obvezujoča in neposredno uporabljiva. 25 Določbe Skupnosti o socialni varnosti, Vaše pravice med gibanjem v Evropski uniji, Urad za uradne publikacije Evropskih skupnosti, Luxemburg, 2005, str. 13.
23
konflikt nacionalnih zakonov) ter da ne bodo izpadli iz sistemov socialne varnosti držav
članic, v katerih so delali (negativni konflikt nacionalnih zakonov).26
Uredba (EGS) št. 1408/71 neposredno ne posega v materialne določbe nacionalnih
zakonodaj27, razen v primeru, če nacionalne zakonodaje ne temeljijo na načelih, določenih v
njej. Zaradi razlik med sistemi socialne varnosti pa Uredba (EGS) št. 1408/71 dopušča tudi
nekatere izjeme in posebnosti, ki so za vsako članico EU-ja navedene v prilogi.
Pravila koordinacije določajo, katera država članica EU-ja oziroma katera institucija v državi
članici EU-ja mora na podlagi svoje zakonodaje osebi, za katero velja Uredba (EGS) št.
1408/71, zagotoviti dajatev28 iz sistema socialne varnosti v primeru nastanka določenega
socialnega primera.
Uredba (EGS) št. 1408/71 temelji na naslednji načelih:
- načelo enakega obravnavanja, ki določa, da je osebam, ki živijo v državah članicah, in
njihovim družinskim članom, potrebno zagotoviti enako obravnavanje v različnih
nacionalnih zakonodajah;
- načelo izključne uporabe zakonodaje ene same države, ki določa, da mora za osebe, ki
se gibljejo v Skupnosti, veljati sistem socialne varnosti le ene države članice, tako da
bi se preprečilo prekrivanje nacionalnih zakonodaj, ki se uporabljajo29;
- načelo uporabe zakonodaje tiste države članice, v kateri je oseba zaposlena ali
samozaposlena (lex loci laboris)30;
- načelo varovanja pravic v postopku nastajanja, ki določa, da delavci, ki se gibljejo v
Skupnosti in njihovi vzdrževani družinski člani in preživele osebe ohranijo pravice in
ugodnosti, ki so jih pridobili ali jih pridobivajo;
- načelo seštevanja obdobij za pridobitev, ohranitev in izračun dajatev, ki določa, da
mora pristojni nosilec pri ugotavljanju, ali so izpolnjeni pogoji za pridobitev pravice
26 Novak, M., Cvetko, A.: že navedeno delo, str. 48. 27 Njen namen ni usklajevanje različnih sistemov socialne varnosti (vsaka država članica je upravičena sama določati krog zavarovanih oseb, vrste in trajanje dajatev, pogoje za njihovo izplačilo, višino prispevkov itd.), temveč njihova koordinacija (Cornelissen, R.: 50 Years of European social security coordination, Brussels, 2008, str. 8). 28 Gre bodisi za denarno dajatev ali dajatev v naravi (storitev). 29 Izjemo od načela predstavljajo osebe, ki so hkrati zaposlene v eni državi članici in samozaposlene v drugi. Te osebe so lahko v izjemnih primerih zavarovane v obeh državah. 30 Izjema so delavci, napoteni na delo v drugo državo, če trajanje dela v tujini ne presega določenega časovnega obdobja. Določena pa so tudi posebna pravila za mornarje, delavce v mednarodnem prometu, državne uradnike, osebe, vpoklicane na služenje vojaškega roka, osebe, zaposlene v diplomatskih in konzularnih predstavništvih.
24
do določene dajatve, upoštevati obdobja zavarovanja ali zaposlitve ali prebivanja, ki
jih je oseba dopolnila v drugi državi članici, kot da bi jih dopolnila v tej državi;
- načelo varovanja že pridobljenih pravic, ki se uresničuje na način izvoza dajatev in
zagotavlja izplačilo dajatev, pridobljenih v eni državi članici, v katerokoli drugo
državo članico, v kateri prebiva upravičenec, brez sprememb, znižanj ali mirovanja
dajatev31.
Uredba (EGS) št. 1408/71 se uporablja za zaposlene osebe, samozaposlene osebe, študente,
upokojence in brezposelne osebe, za katere velja ali je veljala zakonodaja ene ali več držav
članic EU-ja in ki so državljani ene od držav članic EU-ja, ter za njihove družinske člane in
preživele družinske člane ne glede na državljanstvo. Nadalje velja tudi za begunce in osebe
brez državljanstva, ki prebivajo na ozemlju države članice EU-ja, pa tudi za njihove družinske
člane in njihove preživele osebe. Varstvo po Uredbi (EGS) št. 1408/71 pa je v nekaterih
primerih zagotovljeno tudi osebam, ki niso zaposlene, so pa državljani ene od držav članic
EU-ja in so zavarovane po zakonodaji države članice EU-ja, ter za njihove družinske člane, ki
stalno prebivajo z njimi32.33
Z Uredbo Sveta (ES) št. 859/2003 o razširitvi določb Uredbe (EGS) št. 1408/71 in Uredbe
(EGS) št. 574/72 na državljane tretjih držav, za katere navedene določbe ne veljajo le na
podlagi njihovega državljanstva34, je bila osebna veljavnost Uredbe (EGS) št. 1408/71
razširjena tudi na državljane tretjih držav, ki zakonito prebivajo na ozemlju države članice
EU-ja.
31 V skladu z 10. členom Uredbe EGS št. 1408/71 načelo velja za denarne dajatve za invalidnost, starost ter za preživele osebe, pokojnine za nesreče pri delu ali poklicne bolezni ter pomoči ob smrti, ki se nakazujejo v državo članico, v kateri upravičena oseba prebiva. Načelo pa ne velja za tiste pravice do denarnih dajatev, ki zahtevajo izpolnitev nekega dodatnega pogoja, da jih upravičenec lahko uveljavlja, npr. pravica do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela, ki kot dodaten pogoj zahteva, da zavarovanec med začasno zadržanostjo od dela ravna v skladu z navodili zdravnika. 32 Člen 22 a Uredbe (EGS) št. 1408/71. 33 Prvotni cilj uredbe je bil predvsem zaščititi delavce migrante, da zaradi uresničevanja svoje pravice do svobode gibanja ne bi bili v slabšem položaju, kot če ne bi bili migranti. Kasneje se je njena osebna veljavnost razširila tudi na samozaposlene osebe (leta 1981, zaradi zagotavljanja pravice do ustanavljanja iz člena 43 PES-a (sedaj člen 49 PDEU-ja) in pravice do svobode opravljanja storitev iz člena 49 PES-a (sedaj člen 56 PDEU-ja)) ter študente (leta 1999). Z določili, da je varstvo po uredbi zagotovljeno tudi osebam, ki niso zaposlene, so pa državljani ene od držav članic in so zavarovane po zakonodaji države članice, ter za njihove družinske člane, ki stalno prebivajo z njimi, pa je uredba presegla okvir pravice do svobodnega gibanja delavcev iz člena 39 PES-a. (Povzeto po Cornelissen, R.: že navedeno delo, str. 9–12). 34 L 124 z dne 20. 5. 2003.
25
Uredba (EGS) št. 1408/71 se uporablja za vso zakonodajo s področja socialne varnosti, ki
določa dajatve za bolezen in materinstvo, invalidske dajatve (vključno s tistimi, ki so
namenjene vzdrževanju ali izboljševanju možnosti pridobivanja zaslužka), dajatve za starost,
dajatve za preživele osebe, dajatve za nesreče pri delu ali poklicne bolezni, pomoč ob smrti,
dajatve za brezposelnost in družinske dajatve,35 ne glede na to, ali sistemi socialne varnosti
temeljijo na plačevanju prispevkov36 ali brez njih37.
Za namen obravnave administrativnih vprašanj in razlag, ki izhajajo iz določb Uredbe (EGS)
št. 1408/71, je bila ustanovljena Upravna komisija, ki jo sestavljajo predstavniki vlad vseh
držav članic. Upravna komisija je v tej zvezi izdala že več zavezujočih sklepov38.
Uredba (EGS) št. 1408/71 poleg držav članic EU-ja zavezuje tudi druge evropske države, ki
so pristopile k Sporazumu o evropskem gospodarskem prostoru39 (v nadaljevanju: države
članice EGP), in Švico40.
Aprila 2004 je bila sprejeta Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta o
koordinaciji sistemov socialne varnosti41 (v nadaljevanju: Uredba (ES) št. 883/2004), ki bo z
mesecem majem 2010 v celoti nadomestila Uredbo (EGS) št. 1408/71. Uredba (ES) št.
883/2004 obstoječih temeljnih pravil koordinacije ne spreminja42, njen cilj je predvsem
poenostavitev in modernizacija sistema koordinacije.43
35 Vsaka država članica mora predložiti izjavo o tem, katere dajatve vključuje posamezna veja socialne varnosti in katere pokriva Uredba. Izjava mora biti podana v pisni obliki s seznamom objavljene zakonodaje. Država članica razvrsti dajatve iz svoje zakonodaje po različnih področjih socialne varnosti, kot npr. dajatve za bolezen in materinstvo. 36 Kot npr. v Sloveniji, Avstriji, Nemčiji in Franciji. 37 Kot npr. v Italiji, Veliki Britaniji, Grčiji, Danski in Švedski. 38 Sklepi Upravne komisije so dostopni na spletni strani http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=516&langId=en 39 Islandija, Lichenstein in Norveška. 40 Od aprila 2006 dalje. 41 UL L 166 z dne 30. 4. 2004. 42 Bistvene spremembe se nanašajo na položaj napotenih delavcev, in sicer se je obdobje napotitve iz 12 mesecev podaljšalo na 24 mesecev; na položaj oseb, ki so hkrati zaposlene v eni državi članici in samozaposlene v drugi, in sicer te osebe po novi ureditvi ne bodo mogle biti zavarovane v obeh državah, temveč v državi, kjer opravljajo odvisno delo, in na položaj delavcev, ki za račun istega delodajalca opravljajo delo v državi prebivanja in v drugi državi. Ti delavci bodo po novi ureditvi zavarovani v državi prebivanja pod pogojem, da v tej državi opravljajo bistven del dela (več kot 25 % delovnega časa) (http://www.laga.be/newsroom/legal-news/new-european- regulation-883-2004-regarding-the-social-security-legislation-applicable-to-workers-moving-within-the-eu). 43 Povzeto po http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=516&langId=en in http://www.hrservices.be/ias/headlines/news.html?idh=200908242334
26
2.2.4. Uredba Sveta (EGS) št. 574/72 o določitvi postopka za izvajanje Uredbe (EGS) št.
1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove
družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti
Uredba sveta (EGS) št. 574/72 o določitvi postopka za izvajanje Uredbe (EGS) št. 1408/71 o
uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se
gibljejo v Skupnosti ( v nadaljevanju: Uredba (EGS) št. 574/72), določa podrobna pravila
postopka za izvajanje določb Uredbe (EGS) št. 1408/71.
Uredba (EGS) št. 574/72 tako določa:
- pristojne organe in nosilce za izvajanje Uredbe (EGS) št. 1408/71 ter organe za zvezo,
ki so pooblaščeni za neposredno izmenjavo informacij44;
- listine, ki jih morajo predložiti in izpolniti osebe, da pridobijo dajatev45;
- podroben postopek za izvajanje določb Uredbe (EGS) št. 1408/71 v zvezi z določitvijo
zakonodaje, ki se uporabi;
- postopek in pogoje za povračilo dajatev, ki jih zagotavljajo nosilci ene države članice
v imenu nosilcev druge države članice;
- postopek za pretvorbo valut v okviru evropskega denarnega sistema;
- postopek medsebojnega sporazumevanja med organi in nosilci držav članic.
44 Organi in nosilci posamezne države so navedeni v prilogah Uredbe (EGS) št. 574/72. V prilogi 1 so navedeni pristojni organi (za Slovenijo sta to Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve in Ministrstvo za zdravje). V prilogi 2 so navedene pristojne ustanove za denarne dajatve (za Slovenijo so to Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije za denarne dajatve za primer bolezni in pomoči ob smrti, Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje za denarne dajatve za primer starosti, invalidnosti in smrti, Zavod Republike Slovenije za zaposlovanje za denarne dajatve za primer brezposelnosti in Center za socialno delo Ljubljana Bežigrad – Centralna enota za starševsko varstvo in družinske prejemke za družinske dajatve in dajatve za materinstvo) in za storitve (Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije za storitve v primeru bolezni in materinstva). V prilogi 3 so navedeni nosilci v kraju stalnega prebivališča in nosilci v kraju začasnega prebivališča za denarne dajatve (za Slovenijo so to Območna enota Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije za denarne dajatve za primer bolezni in pomoči ob smrti, Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije – Ljubljana za denarne dajatve za primer starosti, invalidnosti in smrti, Območna enota Zavoda Republike Slovenije za zaposlovanje za denarne dajatve za primer brezposelnosti in Center za socialno delo Ljubljana Bežigrad – Centralna enota za starševsko varstvo in družinske prejemke za družinske dajatve in dajatve za materinstvo) in za storitve (Območna enota Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije za storitve v primeru bolezni in materinstva). V prilogi 4 so navedeni organi za zvezo (za Slovenijo so to Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije – Ljubljana za bolezen in materinstvo; Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije – Ljubljana za starost, invalidnost in smrt; Zavod Republike Slovenije za zaposlovanje – Ljubljana za brezposelnost; Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve – Ljubljana za družinske in materinske dajatve; Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije – Ljubljana za pomoč ob smrti). V prilogi 10 pa so navedeni nosilci in organi, ki jih imenujejo pristojne oblasti za uporabo posameznega člena izvedbene uredbe. 45 Listine za izvajanje Uredbe (EGS) št. 574/72 na področju zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja so E-obrazci v papirnati obliki in Evropska kartica zdravstvenega zavarovanja. Namenjeni so uveljavljanju pravic do zdravstvenih storitev zavarovanih oseb ene države članice na ozemlju druge države članice; določitvi zakonodaje, ki se uporablja; sodelovanju oziroma medsebojnemu obveščanju nosilcev zavarovanja in obračunavanju stroškov. Vse listine so za zavarovano osebo brezplačne.
27
Navedeno uredbo bo z mesecem majem 2010 nadomestila druga izvedbena uredba46, ki je bila
sprejeta septembra 2009 za namen izvajanja Uredbe (ES) št. 883/2004.
2.2.5. Dvostranske mednarodne pogodbe
Dvostranske mednarodne pogodbe o socialnem zavarovanju temeljijo na interesu držav
pogodbenic, da na področju socialnega zavarovanja na podlagi načela vzajemnosti in
enakopravnosti uredijo kar najpopolnejše varstvo svojih državljanov, ki začasno ali stalno
delajo ali prebivajo na ozemlju druge države, upoštevaje zakonodajo obeh držav.47
Dvostranske mednarodne pogodbe temeljijo na naslednjih načelih:
- načelu enakega obravnavanja, ki določa, da se državljanom ene države pogodbenice,
ki so zaposleni ali pa prebivajo v drugi državi pogodbenici, zagotovijo v tej državi
pod enakimi pogoji enake pravice kot državljanom te države;
- načelo seštevanja obdobij, ki določa, da se pri ugotavljanju, ali so izpolnjeni pogoji za
pridobitev pravice, seštevajo obdobja zaposlitve oziroma zavarovanja v obeh državah,
pri čemer pa prekrivanje obdobij ni dovoljeno;
- načelo uporabe zakonodaje države pogodbenice, v kateri je oseba zaposlena ali
samozaposlena (lex loci laboris)48;
- načelo izvoza dajatev, ki določa, da se delavcem zavarovancem zagotavlja izplačilo
dajatev, pridobljenih v eni državi pogodbenici v drugo državo pogodbenico, v
primeru, da se preselijo v drugo državo pogodbenico.
V Republiki Sloveniji so ratificirane in objavljene mednarodne pogodbe neposredno
uporabljive.49
Na področju zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja se uporabljajo meddržavne
pogodbe oziroma sporazumi, ki jih je Republika Slovenija sklenila z Republiko Hrvaško,
Republiko Makedonijo in Bosno in Hercegovino.
46 Uredba (ES) št. 987/2009 Evropskega parlamenta in Sveta o določitvi podrobnih pravil za izvajanje Uredbe (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti (UL L 284 z dne 30. 10. 2009). 47 Novak, M., Cvetko, A.: že navedeno delo, str. 50. 48 Izjema je mogoča pri detaširanih delavcih in zaposlenih v diplomatskih in/ali konzularnih predstavništvih. 49 8. člen Ustave Republike Slovenije.
28
V sporazumih je določeno, katera država pogodbenica oziroma njena institucija mora v
primeru nastanka zavarovalnega primera zagotoviti zavarovani osebi dajatev oziroma storitev
po določilih svoje nacionalne zakonodaje in v kakšnem obsegu. Nadalje so določeni tudi
pomožni nosilci za zagotavljanje dajatev50, njihovo medsebojno obveščanje in sodelovanje
ter način povračila stroškov.
Določila sporazumov veljajo za vse osebe, za katere veljajo ali so veljali pravni predpisi ene
ali obeh držav pogodbenic, in za njihove družinske člane.
Način izvajanja posameznih sporazumov pa so pristojni organi uredili z administrativnimi
sporazumi51.
2.3. Državni viri
2.3.1 Ustava Republike Slovenije
Ustava Republike Slovenije (v nadaljevanju: Ustava RS) v 2. členu določa, da je Slovenija
socialna država, kar pomeni, da mora Slovenija svojim državljanom zagotavljati minimum
socialne varnosti.
Poleg te splošne določbe, pa Ustava RS vsebuje še dva člena, ki se neposredno nanašata na
področje zdravstvenega zavarovanja in zdravstvenega varstva, in sicer:
- 50. člen Ustave RS, ki določa pravico do socialne varnosti, kot eno izmed človekovih
pravic. Po navedenem členu imajo državljani Republike Slovenije pravico do socialne
varnosti pod pogoji, ki jih določa zakon, država pa je tista, ki je dolžna urediti in
50 V Sloveniji je to območna enota Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, pristojna po kraju bivanja. Pristojni nosilci v državah pogodbenicah pa so: v Republiki Hrvaški – krajevno pristojni območni urad Hrvaškega zavoda za zdravstveno zavarovanje, v Makedoniji – območna služba Sklada zdravstvenega zavarovanja, pristojna po kraju stalnega ali začasnega prebivališča zavarovane osebe, v Bosni in Hercegovini – organizacijska enota nosilca zdravstvenega zavarovanja, pristojna po kraju stalnega ali začasnega prebivališča zavarovane osebe. 51 Administrativni sporazum o izvajanju sporazuma o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško (Ur. l. RS – Mednarodne pogodbe, št. 24/1997), v nadaljevanju: Administrativni sporazum med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško; Administrativni sporazum o izvajanju sporazuma o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo (Ur. l. RS – Mednarodne pogodbe, št. 21/200), v nadaljevanju: Administrativni sporazum med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo); Administrativni sporazum o izvajanju sporazuma o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino (Ur. l. RS – Mednarodne pogodbe, št. 10/2008), v nadaljevanju: Administrativni sporazum med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino.
29
skrbeti za delovanje obveznega zdravstvenega, pokojninskega, invalidskega in
drugega socialnega zavarovanja;
- 51. člen Ustave RS, ki določa pravico do zdravstvenega varstva tudi kot eno izmed
človekovih pravic. Po navedenem členu ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva
pod pogoji, ki jih določa zakon, pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev pa
je dolžna država določiti z zakonom.
Iz navedenih določb se tako da zaključiti, da Ustava RS nalaga državi odgovornost za ureditev
in delovanje obveznega zdravstvenega zavarovanja ter za ureditev zdravstvenega varstva. To
obveznost pa mora država izpolniti z zakonsko ureditvijo zdravstvenega varstva in
obveznega zdravstvenega zavarovanja, pravic in obveznosti zavarovanih oseb iz tega naslova
in z nadzorom nad delovanjem sistema.
2.3.2. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju
Slovenski sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja52 je urejen v Zakonu o zdravstvenem
varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ). V ZZVZZ-ju je določen
obseg obveznega zdravstvenega zavarovanja, krog zavarovanih oseb, njihove pravice in
obveznosti, pravni položaj in pristojnost ZZZS-ja kot nosilca obveznega zdravstvenega
zavarovanja, način urejanja razmerij med ZZZS-jem in izvajalci zdravstvenih storitev ter
sistem financiranja.
Po ZZVZZ-ju obvezno zdravstveno zavarovanje obsega zavarovanje za primer bolezni in
poškodbe izven dela in zavarovanje za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni53.
Nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja pa je ZZZS.
Zavarovane osebe po ZZVZZ-ju so zavarovanci in njihovi družinski člani. Med zavarovance
spadajo:
52 Obvezno zdravstveno zavarovanje pomeni, da določena oseba postane zavarovana po samem zakonu (ex lege) v trenutku, ko je pri njej izpolnjeno predvideno dejansko stanje (npr. sklenitev delovnega razmerja) in je zavarovana tako dolgo, dokler je to dejansko stanje pri njej izpolnjeno. Za sklenitev tega zavarovanja tako ni potrebno skleniti posebnega pravnega posla (npr. zavarovalne pogodbe) niti ni potrebno soglasje uporabnika. 53 Ta opredelitev ni popolna, ker iz določb ZZVZZ-ja izhaja, da imajo zavarovane osebe tudi pravico do preventivnih zdravstvenih storitev pred nastankom bolezni in poškodb in do določenih negovalnih storitev. (Bubnov-Škobrene, A.: Pravice zavarovanih oseb do zdravstvenih storitev v obveznem zdravstvenem zavarovanju, Delavci in delodajalci, št. 2/2003/III, str. 359).
30
- osebe v odvisnem delovnem razmerju ne glede na to, ali so zaposlene pri domačem ali
tujem delodajalcu;
- samozaposlene osebe;
- lastniki zasebnih podjetij v Republiki Sloveniji, če niso zavarovani iz drugega naslova;
- kmetje;
- vrhunski športniki in šahisti, ki niso zavarovani iz drugega naslova;
- brezposelne osebe, ki pri Zavodu Republike Slovenije za zaposlovanje prejemajo
denarno nadomestilo;
- upokojenci s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki prejemajo pokojnino po
predpisih Republike Slovenije oziroma prejemajo pokojnino od tujega nosilca
pokojninskega zavarovanja;
- osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, zavarovane pri tujem nosilcu
zdravstvenega zavarovanja, ki med bivanjem v Sloveniji ne morejo uporabljati pravic
iz tega naslova;
- družinski člani osebe, zavarovane pri tujem nosilcu obveznega zavarovanja, ki imajo
stalno prebivališče v Republiki Sloveniji in niso zavarovani kot družinski člani pri
tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja;
- tujci, ki se izobražujejo ali izpopolnjujejo v Republiki Sloveniji, in niso zavarovani iz
drugega naslova;
- uživalci invalidnin in republiških priznavalnin s stalnim prebivališčem v Republiki
Sloveniji;
- osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki prejemajo nadomestilo po
zakonu o družbenem varstvu duševno in telesno prizadetih odraslih oseb, če niso
zavarovane iz drugega naslova;
- osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki prejemajo trajno denarno
socialno pomoč, in osebe, ki imajo priznan status begunca, če niso zavarovane iz
drugega naslova;
- osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki so uživalci priznavalnin po
predpisih o varstvu udeležencev vojn, če niso zavarovane iz drugega naslova;
- vojaški obvezniki s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji;
- osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki ne izpolnjujejo pogojev za
zavarovanje po eni izmed točk 15. Člena ZZVZZ-ja in si same plačujejo prispevek;
- državljani Republike Slovenije s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki niso
zavarovani iz drugega naslova;
31
- priporniki, ki niso zavarovani iz drugega naslova;
- osebe, ki pridobijo pravice po zakonu, ki ureja starševsko varstvo;
- družinski pomočniki po zakonu, ki ureja socialno varstvo. 54
Kot družinski člani zavarovanca pa so lahko zavarovani:
- kot ožji družinski člani: zakonec55 in otroci56,
- kot širši družinski člani: pastorki, ki jih zavarovanec preživlja; vnuki, bratje sestre in
drugi otroci brez staršev, ki jih je zavarovanec vzel k sebi in jih preživlja; straši, ki
živijo z zavarovancem v skupnem gospodinjstvu in jih zavarovanec preživlja ter
nimajo za preživljanje dovolj lastnih sredstev in so trajno in popolnoma nezmožni za
delo57.58
ZZVZZ posebej opredeljuje še krog oseb, ki so za zavarovanje poškodb pri delu in poklicnih
bolezni posebej zavarovane.59
Lastnost zavarovane osebe v obveznem zdravstvenem zavarovanju pridobi oseba z dnem, ko
so pri njej izpolnjeni pogoji za vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje, ki jih določa
ZZVZZ, ali izpolnjuje oseba pogoje za obvezno zdravstveno zavarovanje, pa ugotavlja
ZZVZZ na podlagi vložene prijave v zavarovanje. Lastnost zavarovane osebe se dokazuje s
kartico zdravstvenega zavarovanja, ki je javna listina in jo izda ZZZS.
Z obveznim zdravstvenim zavarovanjem se zavarovanim osebam v določenem obsegu
zagotavljajo naslednje pravice:
- plačilo zdravstvenih storitev60,
54 Zavarovanci so podrobneje opredeljeni v 15. členu ZZVZZ-ja. 55 Zakonec je zavarovan kot družinski član samo, če ni sam zavarovanec. Ob enakem pogoju je zavarovan tudi razvezani zakonec, ki mu je s sodno odločbo prisojena preživnina. Kot zakonec pa je zavarovana tudi oseba, ki živi z zavarovancem v zunajzakonski skupnosti. (21. člen ZZVZZ-ja) 56 Otrok je zavarovan kot družinski član do dopolnjenega 15. leta starosti oziroma do dopolnjenega 18. leta starosti, po tej starosti pa če se šola, in sicer do konca šolanja, vendar največ do dopolnjenega 26. leta starosti. (22. člen ZZVZZ-ja) 57 b.) točka 1. odst. 20. člena ZZVZZ-ja. 58 20. člen ZZVZZ-ja. Za zavarovanje družinskih članov je značilno, da temelji na razmerju med družinskim članom in nosilcem zavarovanja. Zavarovanje tako nastane in traja toliko časa, kot traja zavarovanje nosilca zavarovanja; obseg pravic do zdravstvenih storitev družinskega člana je izenačen s pravicami do zdravstvenih storitev zavarovanca in družinski člani niso dolžni plačevati prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje. 59 17. in 18. člen ZZVZZ-ja. 60 Zavarovana oseba dejansko nima pravice do plačila zdravstvenih storitev, temveč ima pravico do zdravstvenih storitev v naravi. Plačilo zdravstvenih storitev izvaja ZZZS direktno na račun izvajalcev zdravstvenih storitev v skladu s sklenjenim letnim dogovorom in pogodbo.
32
- nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela,
- pogrebnina in posmrtnina,
- povračilo potnih stroškov.
V zvezi s pravico do zdravstvenih storitev ZZVZZ določa, katere zdravstvene storitve so v
celoti krite iz sredstev ZZZS-ja in za katere vrste storitev mora kriti določen del stroška
zavarovana oseba sama.61 Nadalje določa, za katere zavarovane osebe so zdravstvene storitve
v celoti krite iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja62 in izjeme v zvezi z
obveznostjo doplačila zdravstvenih storitev za nekatere kategorije zavarovanih oseb, kadar
gre za nujno zdravljenje63. ZZVZZ pa tudi določa, da ZZZS zagotavlja plačilo zdravstvenih
storitev tujcem, če tako določa mednarodna pogodba.
Iz določb ZZVZZ-ja se da razbrati, da zdravstvene storitve obsegajo storitvene in stvarne
dajatve v naravi. Storitvene dajatve obsegajo preventivne in kurativne zdravstvene storitve,
stvarne dajatve pa zdravila in medicinsko-tehnične pripomočke. Sicer pa sama vsebina pravic
do zdravstvenih storitev v ZZVZZ-ju ni opredeljena.
V zvezi z dostopom do zdravstvenih storitev iz določb ZZVZZ-ja izhaja, da je položaj
zavarovane osebe v tej zvezi odvisen od strokovne odločitve izbranega osebnega zdravnika64.
Osebni zdravnik skrbi za zdravje zavarovane osebe in je prvi v vrsti pristojen odločati, katere
vrste zdravstvenih storitev so za zavarovano osebo medicinsko indicirane. Kadar pa
zdravstveno stanje zavarovane osebe narekuje nadaljnjo diagnostiko in zdravljenje, pa lahko
osebni zdravnik svoje pooblastilo prenese na ustreznega specialista, napotnega zdravnika.65
Zavarovan oseba tako nima pravice sama zahtevati določenih vrst storitev, ZZVZZ pa tudi ne
predvideva možnosti ugovora zavarovane osebe zoper odločitve osebnega oziroma napotnega
zdravnika v zvezi z njenim zdravljenjem. V primeru nesoglasja in nezaupanja med izbranim
zdravnikom in zavarovano osebo ZZVZZ določa zgolj pravico zavarovane osebe do izbire
drugega osebnega zdravnika.
61 23. člen ZZVZZ-ja. 62 Vojaškim in civilnim invalidom vojne. Razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev zagotavlja Republika Slovenija iz proračuna (24. Člen ZZVZZ-ja). 63 25. člen ZZVZZ-ja. 64 Zavarovana oseba ima pravico do izbire splošnega osebnega zdravnika, osebnega ginekologa in osebnega zobozdravnika. 65 3. in 4. odst. 80. člena ZZVZZ-ja.
33
Za odločanje o nekaterih pravicah do zdravstvenih storitev, pa ZZVZZ določa pristojnost
imenovanega zdravnika66 in zdravstvene komisije67. Sicer pa o pravicah iz naslova obveznega
zdravstvenega zavarovanja ter zahtevah iz tega naslova odloča na prvi stopnji območna enota
ZZZS (v nadaljevanju: OE ZZZS), na drugi stopnji pa Direkcija ZZZS.68
Sredstva za obvezno zdravstveno zavarovanje se zagotavljajo s prispevki, katere plačujejo
zavarovanci, delodajalci ter drugi z ZZVZZ-jem določeni zavezanci69.70 Za določene
kategorije zavarovanih oseb pa ZZVZZ določa plačilo prispevkov za obvezno zdravstveno
zavarovanje kot pogoj za uveljavljanje pravic iz naslova obveznega zdravstvenega
zavarovanja. V primeru neporavnanih prispevkov se jim pravice zadržijo, na račun obveznega
zdravstvenega zavarovanja pa lahko uveljavljajo le nujno zdravljenje.71
2.3.3. Zakon o splošnem upravnem postopku
Zakon o splošnem upravnem postopku (v nadaljevanju: ZUP) določa pravila, po katerih
morajo postopati upravni in drugi državni organi, organi samoupravnih lokalnih skupnosti in
nosilci javnih pooblastil, kadar v upravnih zadevah, neposredno uporabljajoč predpise,
odločajo o pravicah, obveznostih in pravnih koristih posameznikov, pravnih oseb in drugih
strank.72
66 Imenovanega zdravnika imenuje upravni odbor ZZZS-ja in je pristojen za: odločanje o začasni nezmožnosti za delo iz bolezenskih razlogov za delo nad 30 dni in v vseh drugih primerih, ko je izplačevalec nadomestila plače ZZZS, razen če gre za nego, spremstvo ali izolacijo zavarovane osebe; odloča o zahtevi zavarovanca ali delodajalca za presojo ocene izbranega osebnega zdravnika o začasni nezmožnosti za delo do 30 dni; odloča o napotitvi na zdraviliško zdravljenje; odloča o upravičenosti zahteve po medicinsko-tehničnem pripomočku pred iztekom trajnostne dobe in o pravici do zahtevnejših medicinsko-tehničnih pripomočkov; odloča o upravičenosti zdravljenja v tujini; poda na zahtevo zavarovane osebe pisno mnenje o upravičenosti izdaje zdravniškega potrdila o upravičeni odsotnosti z naroka glavne obravnave, če gre za nenadno in nepredvidljivo bolezen ali poškodbo, ki ji ponovno onemogoča prihod na sodišče ali sodelovanje pri procesnem dejanju; poda na zahtevo sodišča pisno mnenje o upravičenosti izdaje zdravniškega potrdila osebnega zdravnika o upravičeni odsotnosti z naroka glavne obravnave (1. odst. 81. člena ZZVZZ-ja). 67 Zdravstveno komisijo imenuje upravni odbor ZZZS-ja in je pristojna za odločanje o pritožbah zoper odločbe imenovanega zdravnika. Sestavljata jo dva zdravnika in en univerzitetni diplomiran pravnik (82. člen ZZVZZ- ja). 68 84. člen ZZVZZ-ja. 69 Občine, Republika Slovenija, Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, Zavod Republike Slovenije za zaposlovanje. 70 Način obračunavanja in plačevanja prispevkov ter stopnje prispevkov so določene v Zakonu o prispevkih za socialno varnost (Ur. l. RS, št. 5/96, 18/96, 87/97, 7/98, 81/00). 71 78 a. člen ZZVZZ-ja. 72 1. člen ZUP-a.
34
Po ZUP-u se šteje, da gre za upravno zadevo, če je s predpisom določeno, da organ v neki
stvari vodi upravni postopek, odloča v upravnem postopku ali izda upravno odločbo.73
Ker ZZVZZ v 85. členu določa, da se za postopek, v katerem se odloča o pravicah iz
obveznega zdravstvenega zavarovanja, uporablja ZUP, če z zakonom ni drugače določeno,
mora ZZZS, ko v izvrševanju javnega pooblastila odloča o pravicah iz obveznega
zdravstvenega zavarovanja, postopati po določbah ZUP-a, razen če za posamezno vprašanje
ZZVZZ ne določa drugače.
2.3.4. Zakon o delovnih in socialnih sodiščih
Zakon o delovnih in socialnih sodiščih (v nadaljevanju: ZDSS-1) med drugim določa
pristojnost, organizacijo in sestavo socialnih sodišč ter pravila postopka, po katerih ta sodišča
odločajo v socialnih sporih74, kamor spadajo tudi spori na področju zdravstvenega
zavarovanja. S tega področja je socialno sodišče pristojno odločati o sporih o pravici do in iz
obveznega zdravstvenega zavarovanja in plačevanju prispevkov za to zavarovanje.
Socialno sodišče v socialnem sporu presoja zakonitost in pravilnost odločb, ki jih v zvezi s
pravicami do in iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in plačevanjem prispevkov za to
zavarovanje izdaja ZZZS v predhodnem upravnem postopku. V primeru, da sodišče ugotovi,
da je bil postopek pred izdajo upravnega akta nezakonit in nepravilen, s sodbo izpodbijani
upravni akt odpravi delno ali v celoti in samo odloči o pravici, obveznosti ali pravni koristi,
pri čemer ne sme odločiti v škodo stranke, ki je uveljavljala sodno varstvo75,76 lahko pa tudi
izpodbijani upravni akt samo odpravi in ZZZS-ju naloži izdajo novega upravnega akta. V tem
primeru mora ZZZS izdati novi upravni akt v 30 dneh od pravnomočnosti sodbe, pri čemer je
vezan na pravno mnenje sodišča in njegova stališča, ki se nanašajo na postopek, prav tako pa
ne sme odločiti v škodo stranke, ki je uveljavljala sodno varstvo.77
73 2. člen ZUP-a. 74 Socialni spor je spor o pravicah, obveznostih in pravnih koristih fizičnih, pravnih in drugih oseb, če so lahko nosilci pravic in obveznosti iz sistema socialne varnosti, in za katere so v skladu z zakonom pristojna socialna sodišča (1. odst. 58. člena ZDSS-1). 75 Prepoved reformatio in peus. 76 81. člen ZDSS-1. 77 82. člen ZDSS-1.
35
Socialno sodišče v socialnih sporih postopa po določbah ZDSS-1, v kolikor pa naveden zakon
določenega vprašanja ne ureja, se uporabijo določbe Zakona o pravdnem postopku78 (v
nadaljevanju: ZPP).79
ZDSS tako določa posebna pravila postopka v zvezi z reševanjem predhodnih vprašanj,
izločitvijo sodnika, odločitvijo brez glavne obravnave, s poravnalnim narokom, z mirovanjem
postopka, s posledicami izostanka strank iz naroka, izpolnitvenega roka, z revizijo, zahtevo za
varstvo zakonitosti, zaslišanjem zavarovanca, izključitvijo javnosti, s procesnimi
predpostavkami za sodno varstvo, z naroki izven sedeža sodišča, s pooblaščenci, z
nepopolnimi ali nerazumljivimi vlogami, s spremembo navedbe tožene stranke, stroški
postopka, z udeležbo drugih oseb v postopku, začasnimi odredbami, s plačilom sodne takse, z
rokom za vložitev tožbe, vsebino tožbe, s tožbenimi razlogi, predhodnim preizkusom tožbe,
sodelovalno dolžnostjo strank in z odločitvami sodišča. Prav tako pa je zaradi posebne narave
socialnega spora v socialnih sporih, za razliko od klasičnih pravdnih postopkov, izpostavljeno
načelo pospešitve postopka80, načelo materialne resnice81 in preiskovalno načelo82.
2.3.5. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila OZZ) predstavljajo
temeljni podzakonski akt, ki podrobneje urejajo vrste in obseg pravic iz naslova obveznega
zdravstvenega zavarovanja, pogoje in postopke za uresničevanje pravic, standarde
zdravstvenih storitev in medicinsko-tehničnih pripomočkov, varstvo pravic zavarovanih oseb
in nadzor nad uresničevanjem pravic in obveznosti. Temeljijo na 26. členu ZZVZZ-ja, po
katerem je ZZZS pristojen določiti natančnejši obseg pravic do zdravstvenih storitev, ki se
78 Uradni list RS, št. 73/2007-UPB3, 101/2007, 102/2007, 45/2008, 62/2008, 111/2008, 116/2008, 121/2008. 79 19. člen ZDSS-1. 80 Pri socialnih sporih gre za zagotavljanje sredstev za življenje posameznika, v sporih iz obveznega zdravstvenega zavarovanja pa tudi za varovanje in ohranjanje zdravja, zato je pospešitev postopka v teh sporih še kako potrebna. Načelo pospešitve postopka se kaže skozi številne določbe ZDSS-ja, npr. reševanje predhodnih vprašanj, možnost odločitve brez glavne obravnave, vzorčni postopek, sodelovalna dolžnost strank, posledice izostanka strank z naroka ... 81 Načelo materialne resnice pomeni, da mora sodišče popolnoma in po resnici ugotoviti sporna dejstva, od katerih je odvisna utemeljenost tožbenega zahtevka. V socialnih sporih tako ni pomembno, ali so navedbe zavarovane osebe in dokazni predlogi popolni, saj se za ugotovitev utemeljenosti tožbenega zahtevka zahteva bolj aktivna vloga sodišča. 82 Preiskovalno načelo pomeni, da lahko sodišče izvede dokaze tudi po uradni dolžnosti, če po izvedbi dokazov, ki so jih predlagale stranke, ne more ugotoviti dejstev, ki so pomembna za odločitev.
36
zagotavljajo v breme obveznega zavarovanja, in natančnejši postopek uveljavljanja pravic ter
standarde in normative v splošnem aktu83 v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravje.
V zvezi s pravicami zavarovanih oseb do zdravstvenih storitev Pravila OZZ v 22. členu
določajo, da ima zavarovana oseba pravico do storitev osnovne zdravstvene dejavnosti;
storitev zobozdravstvene dejavnosti; storitev v domovih za starejše občane, posebnih
socialno-varstvenih zavodih in zavodih za usposabljanje; storitev specialistično-ambulantne,
bolnišnične in terciarne dejavnosti; zdraviliškega zdravljenja; obnovitvene rehabilitacije
bolnikov, udeležbo v organiziranih skupinah za usposabljanje in letovanje otrok in šolarjev;
prevoza z reševalnimi vozili; zdravil, predpisanih na recept; spremstva; medicinsko-tehničnih
pripomočkov; zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini in zdravljenja v
tujini.
Do katere vrste zdravstvenih storitev je zavarovana oseba v konkretnem primeru upravičena,
odloča osebni ali drug zdravnik84. Zdravnik tako zavarovani osebi prizna pravico do
zdravstvene storitve, če je ta utemeljena oziroma potrebna in dopustna glede na standarde, ki
so določeni v Pravilih OZZ in drugih splošnih aktih ZZZS-ja.85
Na podlagi določbe 250. člena Pravil OZZ, so dolžni izvajalci zavarovanim osebam
zdravstvene storitve nudit takoj, pri nudenju zdravstvenih storitev, ki niso nujne, pa morajo:
voditi knjigo čakajočih po zdravnikih za vsako področje in enoto zdravstvenega zavoda;
vpisovati zavarovane osebe v knjigo čakajočih po vrstnem redu njihove prijave na pregled,
preiskavo ali poseg in jih obravnavati po tem vrstnem redu, izjemo predstavljajo le
medicinske indikacije ali prioritete, dogovorjene s pogodbo med izvajalcem in ZZZS-jem;
omogočiti zavarovani osebi in ZZZS-ju vpogled v knjigo čakajočih. Zavarovana oseba ima ob
prihodu k izvajalcu pravico izvedeti, kolikšna je čakalna doba za storitev, ki jo potrebuje. Če
ji drug izvajalec v skladu s Pravili OZZ omogoči storitev v krajšem času, je to utemeljen
razlog, da uveljavi storitev pri njem.86
83 Popolna ureditev vrst in obsega pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ter pogojev in postopkov za njihovo uresničevanje s podzakonskim aktom, je ustavno sporna. Po 15. členu Ustave RS je namreč mogoče način uresničevanja človekovih pravic, kamor sodita tudi pravici do socialne varnosti in zdravstvenega varstva, predpisati samo z zakonom. Prim. Bubnov-Škobrene, A.: že navedeno delo, str. 358, 362, 370. 84 To je lahko napotni zdravnik, imenovani zdravnik, zdravstvena komisija ali zdravnik izvedenec iz 258. člena Pravil OZZ. 85 24. člen Pravil OZZ. 86 251. člen Pravil OZZ.
37
Pravila OZZ-ja nadalje določajo, da zavarovana oseba uveljavlja zdravstvene storitev pri
izvajalcih, to je javnih zdravstvenih zavodih in drugih fizičnih ali pravnih osebah, ki imajo
pogodbo z ZZZS-jem za opravljanje zdravstvene dejavnosti. Pri drugih zavodih oziroma
zdravnikih pa lahko zavarovana oseba v breme sredstev obveznega zdravstvenega
zavarovanja uveljavlja samo nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč. V tem primeru je
upravičena do povračila stroškov, kot da bi uveljavljala storitve pri izvajalcih. Med bivanjem
v tujini zavarovana oseba uveljavlja pravice v skladu z določbami Pravil OZZ, v primeru
napotitve na zdravljenje v tujino pa v skladu z napotitvijo.87
Pravila OZZ-ja določajo tudi dolžnost zavarovane osebe uveljavljati zdravstvene storitve v
skladu s standardi, določenimi v Pravilih OZZ. V nasprotnem primeru ima ZZZS pravico
zavrniti plačilo stroškov za opravljene zdravstvene storitve.88
3. PRAVICA DO ZDRAVSTVENIH STORITEV MED POTOVANJEM IN
BIVANJEM V TUJINI
3.1. Opredelitev pravice
Pravico zavarovanih oseb do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini
urejajo Pravila OZZ v desetem poglavju. Iz navedenih določb Pravil OZZ je tako razbrati, da
pravica do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini zagotavlja zavarovanim
osebam plačilo zdravstvenih storitev89, ki jih med bivanjem v tujini uveljavljajo v obsegu in
na način, določenem z ZZVZZ-jem in Pravili OZZ, s pravnim redom Evropske unije (v
nadaljevanju: pravnim redom EU-ja) ali z meddržavno pogodbo, odvisno od tega, v kateri
državi jih uveljavljajo.
87 1. in 2. odst. 158. člena Pravil OZZ. 88 2. odst. 4. člena Pravil OZZ. Da je zavarovana oseba pri uveljavljanju zdravstvenih storitev dolžna ravnati v skladu z dogovorjenimi standardi in normativi, ki so nujni zaradi omejene narave javnih sredstev za zagotavljanje zdravstvenega varstva, v nasprotnem primeru je dolžna prevzeti materialne posledice svojega ravnanja, je v svojih sodbah že večkrat odločilo tudi Vrhovno sodišče Republike Slovenije (v nadaljevanju: Vrhovno sodišče RS). Za odstopanje od dogovorjenega standarda se po stališču Vrhovnega sodišča šteje drugačen postopek, kot je določen s Pravili OZZ o postopku in načinu uveljavljanja pravic do zdravstvenega varstva oziroma kot je utemeljen na podlagi medicinske doktrine, v drugačni kvaliteti storitev oziroma pripomočkov, kot je določena v Pravilih OZZ, in po drugačnih normativih ali pogojih opravljanja storitev, če so s tem povezani višji stroški (glej sodbi Vrhovnega sodišča RS, opr. st. VIII Ips 191/2002 z dne 10. 6. 2003 in VIII Ips 76/2003 z dne 13. 1. 2004). 89 Zdravstvene storitve so zavarovani osebi lahko zagotovljene v naravi ali pa je zavarovana oseba upravičena do povračila stroškov zdravljenja.
38
Zavarovana oseba, ki uveljavlja zdravstvene storitve v državi, za katero velja pravni red EU-ja
ali meddržavna pogodba, ima pravice v obsegu in po postopku, ki je določen s pravnim redom
EU-ja ali meddržavno pogodbo. Zavarovana oseba, ki uveljavlja zdravstvene storitve v
državi, v kateri ne velja pravni red EU-ja ali s katero Slovenija nima sklenjene meddržavne
pogodbe (v nadaljevanju: tretja država), pa ima pravico do povračila stroškov v višini
ustreznega deleža povprečne cene teh storitev v Sloveniji v skladu z ZZVZZ-jem in Pravili
OZZ.
V primeru, da zavarovana oseba uveljavlja zdravstvene storitve v nasprotju z določbami
Pravil OZZ, do njih ni upravičena.
3.2. Upravičenci
Do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini so upravičene zavarovane
osebe:
- v času, ko delajo v tujini;
- med službenim ali zasebnim potovanjem v tujino;
- v času strokovnega izpopolnjevanja ali študija v tujini;
- če se stalno naselijo v tujini.90
3.3. Uveljavljanje zdravstvenih storitev v državah, za katere velja pravni red EU-ja
3.3.1. Pravna podlaga
Pravno podlago za uveljavljanje zdravstvenih storitev med začasnim ali stalnim bivanjem v
državah, za katere velja pravni red EU-ja91 (v nadaljevanju: države članice), predstavljajo
Uredba (EGS) št. 1408/71, Uredba (EGS) št. 574/72 in nacionalne zakonodaje držav članic s
področja zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja.
90 127. člen Pravil OZZ. 91 Države, za katere na obravnavanem področju velja pravni red EU-ja, so države članice EU-ja, države članice EGP-ja in Švica.
39
3.3.2. Vrste in obseg pravic do zdravstvenih storitev
3.3.2.1. Splošno
Med začasnim ali stalnim bivanjem v drugi državi članici so zavarovane osebe upravičene do
enakih zdravstvenih storitev in v enakem obsegu kot osebe, zavarovane pri pristojnem
nosilcu92 v tej državi. Nosilec v državi bivanja93 mora tako v primeru bolezni ali poškodbe, ki
zahteva zdravniško oskrbo, nuditi osebi, zavarovani v Sloveniji, storitve v skladu z določbami
zakonodaje, ki jo uporablja, kot da bi bila oseba zavarovana pri njem.
Navedena ureditev je v skladu z načelom enakega obravnavanja, smiselna pa je tudi že zaradi
tega, ker je nemogoče, da bi zdravnik, ki zavarovano osebo zdravi, in pristojni nosilec v
posamezni državi članici poznal zakonodajo vseh ostalih držav članic in tako zavarovani
osebi nudil samo tiste storitve in v takšnem obsegu, kot jih določa zakonodaja države, v kateri
je oseba obvezno zavarovana.
V primerjavi s slovensko zakonodajo so tako lahko zavarovane osebe pri uveljavljanju
zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v drugi državi članici, v boljšem ali
slabšem položaju, kot če bi zdravstvene storitve uveljavljale v Sloveniji. Ureditev vrst in
obsega pravic do zdravstvenih storitev v breme obveznega zavarovanja je namreč med
državami članicami različna94.
V nadaljevanju bom podala prikaz, do katerih vrst zdravstvenih storitev in v kakšnem obsegu
so upravičene obvezno zavarovane osebe v Sloveniji, in primerjalno, obvezno zavarovane
osebe v Nemčiji, Avstriji, Franciji in Italiji, to je v državah članicah, ki so po podatkih ZZZS-
ja95 v preteklem letu ZZZS-ju obračunale največ stroškov za storitve, nudene slovenskim
zavarovanim osebam med bivanjem na njihovem ozemlju. Pri tem bom ugotovila, ali se
slovenska ureditev od ureditev v navedenih evropskih državah razlikuje do te mere, da bi se
lahko sklepalo, da so slovenske zavarovane osebe pri uveljavljanju zdravstvenih storitev v
navedenih državah v boljšem položaju, kot če bi zdravstvene storitve uveljavljale v Sloveniji.
92 Pristojni nosilec pomeni nosilca obveznega zavarovanja, pri katerem je oseba zavarovana. 93 Nosilec v državi bivanja pomeni nosilca, pristojnega za zagotavljanje dajatev v kraju, kjer oseba stalno ali začasno prebiva (člen 1(p) Uredbe (EGS) št. 1408/71). 94 Obseg priznanih pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja je odvisen od širšega družbenega interesa in pripravljenosti za pokrivanje stroškov točno določenih zavarovalnih primerov (Novak, M., Cvetko, A., že navedeno delo, str. 50). 95 Glej opombo pod št. 3.
40
3.3.2.2. Ureditev v Sloveniji
Do katerih vrst zdravstvenih storitev in v kakšnem obsegu so upravičene zavarovane osebe v
primeru bolezni in poškodbe izven dela in za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni, se
lahko povzame iz določb 23. člena ZZVZZ-ja o plačilu zdravstvenih storitev, podrobnejšo
ureditev vrst in vsebine pravic do zdravstvenih storitev pa vsebujejo Pravila OZZ.
Na podlagi določb ZZVZZ-ja ter Pravil OZZ so zavarovane osebe v Sloveniji upravičene do
naslednjih zdravstvenih storitev: zdravstvenih storitev osnovne, zobozdravstvene, lekarniške,
specialistično-ambulantne, bolnišnične, zdraviliške in terciarne zdravstvene dejavnosti ter do
zdravstvene nege; zdravstvenih storitev v zvezi s porodom, umetno prekinitvijo nosečnosti,
umetno oploditvijo in sterilizacijo; obnovitvene rehabilitacije; nujnih in drugih prevozov z
reševalnimi in drugimi vozili; zdravil, ki so predpisana na recept; živil za posebne
zdravstvene namene in medicinsko-tehničnih pripomočkov.
Zavarovane osebe uveljavljajo zdravstvene storitve v naravi pri izvajalcih zdravstvenih
storitev, ki imajo sklenjeno pogodbo z ZZZS-jem. Zdravstvene storitve uveljavljajo v njihovi
celotni vrednosti ali odstotnem deležu teh vrednosti oziroma v višini, kot to določa ZZVZZ
oziroma opredeli ZZZS v soglasju z Vlado RS96. Razliko do polne vrednosti storitev je dolžna
kriti zavarovana oseba sama oziroma zavarovalnica, pri kateri ima sklenjeno prostovoljno
zavarovanje97.
Zdravstvene storitve, ki se v celoti krijejo iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja,
so:
- sistematični in preventivni pregledi, zdravljenje in rehabilitacija otrok, šolajoče se
mladine in otrok z motnjami v razvoju;
- zgodnje odkrivanje in preprečevanje bolezni;
96 Natančnejšo višino odstotkov je ZZZS, na podlagi 3. odst. 23. člena ZZVZZ-ja in v soglasju z Vlado RS, določil s Sklepom o določitvi odstotkov vrednosti zdravstvenih storitev, ki se zagotavljajo v obveznem zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 73/1995, 2/1996). 97 Gre za dopolnilno zdravstveno zavarovanje, ki ob uresničevanju pravic do zdravstvenih storitev po postopkih in pogojih, kot so predpisani v obveznem zdravstvenem zavarovanju, krije razliko med celotno vrednostjo zdravstvene storitve in vrednostjo, ki se zagotavlja iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja (1. točka 2. odstavka 61. člena ZZVZZ-ja). Ker dopolnilno zdravstveno zavarovanje predstavlja javni interes Republike Slovenije, se izvaja po načelih medgeneracijske vzajemnosti in vzajemnosti med spoloma med vsemi zavarovanci dopolnilnega zavarovanja in skupaj z obveznim zdravstvenim zavarovanjem predstavlja del socialne varnosti zavarovanih oseb po ZZVZZ-ju (62. Člen ZZVZZ-ja).
41
- zdravstveno varstvo žensk v zvezi z nosečnostjo, načrtovanjem družine in
kontracepcijo;
- preprečevanje, odkrivanje in zdravljenje infekcije HIV in drugih nalezljivih bolezni;
- obvezno cepljenje v skladu s programom;
- zdravljenje in rehabilitacija poklicnih bolezni in poškodb pri delu ter nekaterih drugih
bolezni (maligne bolezni, mišične in mišično-živčne bolezni, paraplegija, tetraplegija,
cerebralna palariza, epilepsija, hemofilija, duševne bolezni, razvite oblike sladkorne
bolezni, multipla skleroza in psoriaza);
- nujna medicinska pomoč vključno z nujnimi reševalnimi prevozi;
- patronažni obiski, zdravljenje in nega na domu ter v socialnih zavodih;
- zdravila na recept s pozitivne liste in medicinsko tehnični pripomočki, ki so potrebni
za zdravljenje oseb iz predhodnih alinej;
- zdravila na recept za otroke in šolajočo se mladino iz pozitivne in vmesne liste. 98
Do zdravstvenih storitev v njihovi polni vrednosti pa so upravičeni tudi:
- vojni invalidi in civilni invalidi vojne99;
- invalidi in druge osebe, upravičeni do dodatka za pomoč in postrežbo, invalidi, ki
imajo najmanj 70-odstotno telesno okvaro, osebe, stare nad 75 let, osebe, ki prejemajo
socialno pomoč ter druge osebe, katerih izdatki za doplačilo storitve presežejo znesek,
ki ga določi ZZZS100.
Participacija zavarovanih oseb pa se zahteva za naslednje storitve101:
1. za storitve v osnovni zdravstveni dejavnosti:
- doplačilo v višini 15 % vrednosti storitve, če gre za storitve, ki niso zajete med
storitvami, ki se v celoti krijejo iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja;
2. za storitev s področja specialistično-ambulantne dejavnosti:
- doplačilo v višini 15 % vrednosti storitve oziroma 25 % vrednosti storitve za
zdravljenje poškodb izven dela;
3. za storitve s področja bolnišnične dejavnosti:
98 1. točka 1. odstavka 23. člena ZZVZZ-ja. 99 24. člen ZZVZZ-ja. 100 25. člen ZZVZZ-ja. Te osebe so upravičene do polne vrednosti storitev iz 1., 2., 3. in 4. točke 1. odst. 23. člena ZZVZZ-ja, kadar gre za nujno zdravljenje. 101 Povzeto po 23. členu ZZVZZ-ja in določilih Sklepa o določitvi odstotkov vrednosti zdravstvenih storitev, ki se zagotavljajo v obveznem zdravstvenem zavarovanju.
42
- doplačilo v višini 5 % vrednosti za storitve v zvezi s presaditvijo organov in
najzahtevnejšimi operativnimi posegi ne glede na razlog; storitve v zvezi z intenzivno
terapijo, dializo in druge najzahtevnejše diagnostične, terapevtske in rehabilitacijske
storitve;
- doplačilo v višini 15 % vrednosti storitve oziroma 25 % vrednosti storitve za
zdravljenje poškodb izven dela;
- doplačilo v višini 15 % vrednosti za storitve umetne oploditve, sterilizacije ter umetne
prekinitve nosečnosti;
4. za zobozdravstvene storitve:
- doplačilo v višini 15 % vrednosti za storitve zdravljenje zob in ustne votline;
- doplačilo v višini 75 % vrednosti za storitve zobnoprotetičnega zdravljenja odraslih;
5. za zdravila:
- doplačilo v višini 25 % vrednosti za zdravila iz pozitivne liste, razen če gre za
zdravljenje oseb oziroma stanj, ki se v celoti krijejo iz sredstev obveznega
zdravstvenega zavarovanja;
- doplačilo v višini 75 % vrednosti za zdravila iz vmesne liste;
6. za ortopedske pripomočke:
- doplačilo v višini 15 % vrednosti za ortopedske, ortotične, slušne in druge
pripomočke, razen tistih, ki se v celoti krijejo iz sredstev obveznega zdravstvenega
zavarovanja;
- doplačilo v višini 25 % vrednosti za ortopedske, ortotične, slušne in druge
pripomočke, potrebne za zdravljenje in rehabilitacijo poškodb izven dela;
- doplačilo v višini 75 % vrednosti za očesne pripomočke za odrasle;
7. za reševalni prevoz:
- doplačilo v višini 70 % vrednosti za nenujne reševalne prevoze in reševalne prevoze
zavarovanih oseb, ki so nepokretne ali rabijo prevoz na ali z dialize ali v drugih
primerih, ko bi bil prevoz z javnim prevoznim sredstvom ali avtomobilom za njihovo
zdravje škodljiv, ali potrebujejo spremstvo zdravstvenega delavca;
8. za storitve zdraviliškega zdravljenja:
- doplačilo v višini 15 % vrednosti, kadar gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja;
- doplačilo v višini 25 % vrednosti kadar gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja
zaradi poškodbe izven dela.
43
3.3.2.3. Ureditev v Nemčiji
Pravice nemških zavarovanih oseb do zdravstvenih storitev so okvirno urejene v peti knjigi
Socialnega kodeksa102, postopki in obseg pravic pa so natančneje določeni v aktih, ki jih
sprejemajo predstavniki bolniških blagajn, ki v Nemčiji uresničujejo z zakonom predpisano
obvezno zdravstveno zavarovanje.
Po nemški ureditvi so zavarovane osebe upravičene do: zdravstvenih storitev na primarni
ravni, v bolnišnicah, zdraviliščih in rehabilitacijskih centrih; zdravstvenih storitev s področja
utrjevanja zdravja, preprečevanja bolezni in zgodnjega odkrivanja bolezni; storitev umetne
oploditve; posebnih storitev v času nosečnosti in materinstva; storitev zobozdravstva;
ortopedskih storitev; zdravil na recept in medicinsko-tehničnih pripomočkov; rehabilitacije in
delovne terapije; najbolj zahtevne nege in prevozov.
Zavarovane osebe imajo pravico do zdravstvenih storitev v naravi in jih uveljavljajo pri
zdravstvenih izvajalcih, ki imajo sklenjeno pogodbo z bolniško blagajno. Nekatere
zdravstvene storitve uveljavljajo v njihovi celotni vrednosti, praviloma pa se zahteva njihova
participacija v obliki doplačila ali prispevka.
Do zdravstvenih storitev v njihovi celotni vrednosti so upravičeni:
- otroci in mladostniki do 18. leta, in sicer otroci do storitev zdravniške oskrbe,
bolnišničnega zdravljenja, farmacevtskih izdelkov in medicinsko-tehničnih
pripomočkov (proteze, očala, slušni pripomočki), otroci in mladostniki do 18. leta pa
do pripomočkov za vid in preventivnih zobozdravniških pregledov, konzervativnega
ter kirurškega zdravljenja zob in ortodontskega zdravljenja;103
- nosečnice, in sicer do storitev zdravniške oskrbe, bolnišničnega zdravljenja in zdravil
med nosečnostjo, med in po porodu104.
Kronični bolniki in nekatere socialno šibkejše osebe, pa niso dolžni kriti stroškov zdravniške
oskrbe, v kolikor navedeni stroški presegajo 1 % bruto dohodka kroničnega bolnika
102 Sozialgesetzbuch (SGB) Fuenftes Buch (V.) 103 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 2: Germany, Estonia, Greece, Spain, Europen Communities, 2007, str. 25–28. 104Employment & social affairs, Your social security rights when moving within the European Union, Office for Official Publications of the European Communities, Luxemburg, 2003, str. 36.
44
(upoštevajo se samo stroški, potrebni za zdravljenje kroničnih bolezni) in 2 % bruto dohodka
socialno šibkejše osebe.105
Participacija zavarovanih oseb se zahteva za naslednje storitve:
1. za storitve zdravniške oskrbe:
- prispevek v višini 10 € na zdravnika/zobozdavnika na četrtletje (v primeru napotitve k
drugemu zdravniku/zobozdravniku v istem četrtletju ni doplačila), določeni zdravniški
pregledi so izključeni;
- doplačilo v višini 10 % vrednosti za terapije (fizioetrapije, masaže, kopeli), ki so del
zdravljenja in 10 € za napotnico;106
2. za bolnišnično zdravljenje:
- prispevek v višini 10 € na dan za največ 28 dni na leto;107
3. za zobozdravstvene storitve:
- doplačilo v višini 50 % vrednosti za zobnoprotetične storitve oziroma nadomestke, pri
čemer se doplačilo zmanjša za 20 % do 30 % v primeru, da zavarovana oseba skrbi za
zobno higieno;
- ni doplačila za medicinsko potrebno konzervativno in kirurško zdravljenje ter
rentgensko diagnostiko;108
4. za zdravila in druge farmacevtske izdelke:
- doplačilo v višini 10 % lekarniške cene, vendar ne manj od 5 € in ne več od 10 €
oziroma dejanske cene izdelka;
- stroške zdravil brez recepta krijejo zavarovane osebe same, izjema so otroci do 12. leta
starosti z motnjami v razvoju in osebe s hujšimi boleznimi, če so zdravila del
standardne terapije;109
105 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 2: Germany, Estonia, Greece, Spain, Europen Communities, 2007, str. 25. 106 Prav tam. 107 Prav tam, str. 26. 108 Prav tam, str. 26. 109 Prav tam, str. 27.
45
5. za medicinsko-tehnične pripomočke (proteze, očala, slušni aparati):
- doplačilo v višini 10 % cene pripomočka, vendar ne manj od 5 € in ne več od 10 €
oziroma dejanske cene pripomočka;
- do pripomočkov za vid so upravičeni otroci in mladostniki do 18. leta in osebe s hujšo
poškodbo vida;110
6. za reševalni prevoz:
- doplačilo v višini 10 % stroškov prevoza, vendar ne manj od 5 € in ne več od 10 €
oziroma dejanskih stroškov prevoza;
- v določenih primerih so stroški prevoza do zdravnika ali bolnišnice v celoti kriti s
strani bolniške blagajne;111
7. za nego na domu:
- doplačilo v višini 10 % dnevnih stroškov za prvih 28 dni v koledarskem letu,
- prispevek v višini 10 € na napotnico;
- doplačila in prispevka so oproščeni otroci;112
8. za preventivne storitve in rehabilitacijo:
– doplačilo v višini 10 € na dan, razen za otroke.113
Pravice zavarovanih oseb do zdravstvenih storitev za primer poškodbe pri delu in poklicne
bolezni pa so urejene v sedmi in deveti knjigi Socialnega kodeksa.114
V primeru poškodbe pri delu in poklicne bolezni je zavarovana oseba upravičena do
ustreznega zdravljenja, ki ga oceni prehodni zdravnik zadruge115 oziroma pozneje klinika, v
kateri se zdravi. Pravice na tem področju pa zajemajo zdravljenje pri splošnih zdravnikih in
zobozdravnikih; zdravila, zavojni in sanitetni material; storitve s področja fizioterapije,
delovne terapije in logopedije; proteze, ortopedske in druge medicinske pripomočke,
110 Prav tam, str. 28. 111 Prav tam, str. 29. 112 Prav tam. 113 Prav tam. 114 Prav tam, str. 75. 115 Nemško: Durchgangsartz.
46
zdravljenje v posebnih bolnišnicah stanovskih zadrug; medicinsko rehabilitacijo v posebnih
inštitucijah ter domačo ali stacionarno nego.116
Zdravstvene storitve so zavarovanim osebam zagotovljene v naravi in jih uveljavljajo v
njihovi celotni vrednosti.117
3.3.2.4. Ureditev v Avstriji
Pravno podlago za uveljavljanje pravic do zdravstvenih storitev za primer bolezni in
materinstva ter poškodb pri delu in poklicnih bolezni predstavljajo Splošni zakon o socialnem
zavarovanju118 iz septembra 1955, Zvezni bolnišnični zakon119 iz decembra 1956 in deželni
bolnišnični zakoni.120
Zdravstveno zavarovanje v Avstriji obsega pravico do: zdravstvenih storitev na splošni,
bolnišnični in specialistični ravni; storitev s področja utrjevanja zdravja in preprečevanja ter
zgodnjega odkrivanja bolezni; posebnih storitev v času nosečnosti in materinstva, storitev
umetne oploditve; storitev zobozdravstva; rehabilitacije, zdravil na recept in medicinsko-
tehničnih pripomočkov; zdraviliškega zdravljenja, nege na domu, prevozov in drugih
določenih storitev.
Pravice do zdravstvenih storitev zagotavljajo bolniške blagajne zdravstvenega zavarovanja,
pristojne po kraju bivališča, potrebno bolnišnično zdravljenje in ambulantno zdravljenje v
bolnišnicah pa zagotavljajo za to pristojni deželni skladi bolnišnic.
Zavarovane osebe v avstrijskem sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja uveljavljajo
zdravstvene storitve v naravi, in sicer pri zdravstvenih izvajalcih, ki imajo sklenjeno pogodbo
z bolniško blagajno, v primeru, da uveljavljajo zdravstvene storitve pri izvajalcih, ki se
financirajo preko zasebnih skladov, pa se zavarovanim osebam povrnejo stroški do višine
116 Toth, M.: Zdravje, zdravstveno varstvo, zdravstveno zavarovanje, Ljubljana, 2003, str. 274. 117 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 2: Germany, Estonia, Greece, Spain, Europen Communities, 2007, str. 77. 118 Allgemeines Sozialversicherungsgesetz, ASVG. 119 Krankenanstaltengesetz, KAG. 120 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 6: Norway, Austria, Poland, Portugal, Europen Communities, 2007, str. 19, 34 in 72.
47
zneska, ki bi ga krile bolniške blagajne. Nekatere zdravstvene storitve uveljavljajo v njihovi
celotni vrednosti, praviloma pa se zahteva njihova participacija v obliki doplačila ali
prispevka.
Do zdravstvenih storitev v njihovi celotni vrednosti so upravičeni:
- otroci in upokojenci, in sicer do storitev zdravniške oskrbe;121
- socialno šibkejše osebe, in sicer do storitev zdravniške oskrbe in zdraviliškega
zdravljenja;122
- nosečnice, in sicer do storitev zdravniške oskrbe, bolnišničnega zdravljenja in zdravil
med nosečnostjo, med in po porodu123.
Prav tako so na stroške bolniške blagajne zavarovane osebe upravičene do preventivnih
pregledov zaradi zgodnjega odkrivanja bolezni.124
Participacija zavarovanih oseb pa se zahteva za naslednje storitve:
1. za storitve zdravniške oskrbe:
- letni prispevek v višini 10 € na zdravnika/zobozdravnika;
- doplačilo v višini 20 % vrednosti za storitve fizoterapije in klinične psihologije;125
2. za bolnišnično zdravljenje:
- prispevek v maksimalni višini 10 € na dan za največ 28 koledarskih dni na leto;
- doplačilo v višini 10 % stroškov za družinske člane, in sicer za prvih 28 koledarskih
dni na leto;126
3. za zobozdravstvene storitve:
121 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 6: Norway, Austria, Poland, Portugal, Europen Communities, 2007, str. 23. 122 Prav tam, str. 23 in 26. 123 Employment & social affairs; že navedeno delo, str. 132. 124 Prav tam, str. 130. 125 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 6: Norway, Austria, Poland, Portugal, Europen Communities, 2007, str. 23–24. 126 Prav tam, str. 23–24.
48
- doplačilo za ortodontsko zdravljenje in snemljivo zobno protezo v višini 25% do 50
%;
- ni doplačila za medicinsko potrebno konzervativno in kirurško zdravljenje;127
4. za zdravila in druge farmacevtske izdelke:
- za zdravila na recept, predpisana v avstrijskem seznamu zdravil, oziroma zdravila,
odobrena s strani glavnega zdravnika bolniške blagajne, ni doplačil, plača se samo
pristojbina za recept v višini 4,70 €;128
5. za medicinsko-tehnične pripomočke (proteze, očala, slušni aparati):
- doplačilo v višini 10 % vrednosti, vendar najmanj 25,60 € oziroma pri pripomočkih za
slepe in slabovidne najmanj 76,80 € (ni doplačila za očala za otroke);129
6. za reševalni prevoz:
- doplačila so predvidena za nenujne reševalne prevoze;130
7. za zdraviliško zdravljenje:
- prispevek v višini od 6,83 € do 17,38 € na dan za največ 28 dni v koledarskem letu;
- socialno šibkejše osebe so oproščene doplačila;131
8. za medicinsko rehabilitacijo:
- prispevek v višini največ 6,83 € na dan za največ 28 dni v koledarskem letu.132
Enako kot Nemčija, ima tudi Avstrija posebej organizirano zavarovanje za poškodbe pri delu
in poklicne bolezni. Glavni nosilec tega zavarovanja v Avstriji je Splošni zavod za nezgodno
zavarovanje delavcev133 s sedežem na Dunaju ter deželnimi in območnimi izpostavami na
območju celotne Avstrije. Podobno nezgodno zavarovanje za svoje člane (delodajalce) pa
127 Prav tam, str. 24. 128 Prav tam, str. 25. 129 Prav tam, str. 25. 130 http://www.zzzs.si/zzzs/internet/zzzs.nsf/o/CDEE6FEFABEE64C9C125726C00522A30 131 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 6: Norway, Austria, Poland, Portugal, Europen Communities, 2007, str. 26. 132 Prav tam. 133 Allgemeine Unfallversicherungasanstalt der Arbeiter – AUVA.
49
izvajajo še Socialno zavarovanje kmetov, Zavarovanje avstrijskih železničarjev, Zavarovanje
javnih uslužbencev in drugi.134
Pravice na tem področju zajemajo zdravljenje pri splošnih zdravnikih in zobozdravnikih;
zdravila; proteze, ortopedske in druge medicinske pripomočke, zdravljenje v bolnišnicah ali
posebnih klinikah; medicinsko, socialno in delovno rehabilitacijo ter druge določene
storitve.135
Zavarovane osebe uveljavljajo zdravstvene storitve v naravi praviloma brez doplačila. Manjša
participacija se zahteva le v primeru zdravniške oskrbe, bolnišničnega zdravljenja,
zobozdravstvenih storitev in za farmacevtske izdelke.136
3.3.2.5. Ureditev v Franciji
Pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja so v Franciji urejene v tretji knjigi Kodeksa
socialne varnosti137, v členih od L 321-1 naprej, postopki in obseg pravic pa so natančneje
določeni s Splošnim programom za delojemalce138.139
Zdravstveno zavarovanje v Franciji obsega pravico do pokrivanja stroškov zdravstvenih
storitev na splošni, specialistični in bolnišnični ravni; potrebnih kirurških posegov; stroškov
laboratorijskih preiskav; rehabilitacije; zdravil; pripomočkov; prevozov in drugih določenih
storitev, vključno s preventivnimi pregledi.
Zavarovane osebe uveljavljajo zdravstvene storitve pri zdravnikih, ki jih svobodno izberejo.
Zdravstvene storitve plačajo zdravniku iz svojih sredstev, nato pa na podlagi prejetega
potrdila o zdravljenju140, ki služi kot račun, zahtevajo povračilo stroškov od Osnovnega
134 Toth, M.: že navedeno delo, str. 277. 135 Employment & social affairs; že navedeno delo, str. 132. 136 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 6: Norway, Austria, Poland, Portugal, Europen Communities, 2007, str. 75. 137 Code de la securite sociale. 138 Regime general d'assurance maladie des travailleurs salaries, RGAMTS. 139 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 3: France, Ireland, Iceland, Italy, Europen Communities, 2007, str. 22 in 37. 140 Francosko: feuille de soins.
50
sklada zdravstvenega zavarovanja141 v kraju prebivališča. Znesek za povrnitev je določen
glede na dogovorjene ali uradne tarife in glede na odstotek, ki velja za prejeto storitev. V
primeru bolnišničnega zdravljenja pa lahko zavarovane osebe izbirajo med javnimi in
zasebnimi bolnišnicami. V kolikor uveljavljajo zdravstvene storitve v zasebnih bolnišnicah,
so same dolžne vnaprej kriti vse stroške zdravljenja, v kolikor pa uveljavljajo zdravstvene
storitve v javnih bolnišnicah, so dolžne plačati le morebitno participacijo.
V francoskem sistemu zdravstvenega zavarovanja se stroški zdravniške oskrbe in
bolnišničnega zdravljenja v celoti povrnejo invalidskim upokojencem; upokojenim zaradi
posledic poškodbe pri delu in njihovim družinskim članom; osebam, ki imajo določene
kronične ali akutne bolezni (sladkorna bolezen, rak, bolezni srca), vendar samo za storitve, ki
zahtevajo zdravljenje zaradi teh bolezni; osebam, katerih dohodki ne presegajo določenega
limita in otrokom do 18. leta starosti.142
Stroški pa se prav tako v celoti povrnejo nosečnicam za zdravstvene storitve med zadnjimi
štirimi meseci nosečnosti in za obvezne zdravniške preglede med in po porodu.143
Participacija zavarovanih oseb se zahteva za naslednje storitve:
1. za storitve zdravniške oskrbe:
- zavarovane osebe krijejo 30 % vrednosti storitve ambulantne obravnave pri splošnem
zdravniku ali specialistu in 20 % za obravnavo v bolnišnici;
- določena je enotna tarifa doplačila v višini 1 € za posamezno medicinsko pomoč,
vendar največ 50 € letno na osebo144;
- določena je enotna tarifa doplačila v višini 18 € za zahtevnejšo medicinsko pomoč;145
141 Caisse primaire d'Assurance Maladie. 142 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 3: France, Ireland, Iceland, Italy, Europen Communities, 2007, str. 27 - 28. 143 Prav tam, str. 38. 144 Plačila enotne tarife so oproščeni otroci do 18. leta starosti, osebe, katerih dohodki ne dosegajo določenega limita in nosečnice od šestega meseca nosečnosti dalje. (Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 3: France, Ireland, Iceland, Italy, Europen Communities, 2007, str. 27 in http://ec.europa.eu/amployment_social/missoc/db/public/displayResults.do) 145 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 3: France, Ireland, Iceland, Italy, Europen Communities, 2007, str. 27.
51
2. za storitve bolnišničnega zdravljenja:
- zavarovane osebe krijejo 20 % stroškov;
- določen je bolnišnični prispevek v višini 16 € na dan (12 € na psihiatričnem oddelku),
ki se ne plačuje od 31. dne hospitalizacije dalje in za določena zahtevna kirurška
zdravljenja146;
- v primeru 100 % povračila stroškov, mora oseba plačati dnevni pavšal in znesek v
višini enotne tarife (izjeme so določene);147
3. za zobozdravstvene storitve:
- zavarovane osebe krijejo 30 % vrednosti storitve za preventivno in konzervativno
zdravljenje, puljenje in ortodontsko zdravljenje ter protetiko;148
4. za zdravila in farmacevtske izdelke:
- zavarovane osebe krijejo od 0 % do 85 % vrednosti zdravila oziroma izdelka, odvisno
od recepta;
- določena je enotna tarifa doplačila v višini 0,50 € na zdravilo, vendar največ 50 € letno
na osebo149;150
5. za medicinsko-tehnične pripomočke (proteze, očala, slušni pripomočki):
- po predhodni odobritvi vračilo v višini 65 % in 100 %.151
Pravice za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni pa so urejene v četrti knjigi Kodeksa
socialne varnosti, v členih od 411-1 dalje.152 Pravice do zdravstvenih storitev na tem področju
zajemajo zdravljenje pri splošnih zdravnikih in zobozdravnikih; zdravila; proteze, ortopedske
in druge medicinske pripomočke, zdravljenje v bolnišnicah ter druge določene storitve.153
146 Prispevka so oproščene nosečnice, če je nosečnost razlog hospitalizacije. (http://ec.europa.eu/amployment_social/missoc/db/public/displayResults.do) 147 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 3: France, Ireland, Iceland, Italy, Europen Communities, 2007, str. 28. 148 Prav tam, str. 29. 149 Doplačila so oproščene nosečnice od šestega meseca nosečnosti dalje. (http://ec.europa.eu/amployment_social/missoc/db/public/displayResults.do) 150 http://ec.europa.eu/amployment_social/missoc/db/public/displayResults.do 151 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 3: France, Ireland, Iceland, Italy, Europen Communities, 2007, str. 30. 152 Prav tam, str. 72. 153 Employment & social affairs; že navedeno delo, str. 72.
52
Zdravstvene storitve so zavarovanim osebam zagotovljene brez predhodnega kritja stroškov,
zavarovane osebe so dolžne kriti le znesek, ki presega zgornjo mejo zavarovalne vsote.
3.3.2.6. Ureditev v Italiji
Pravno podlago za uveljavljanje pravic do zdravstvenih storitev v Italiji predstavljajo Zakon
št. 833 o ustanovitvi Nacionalne zdravstvene službe154 in podzakonske odredbe št. 502 s 30.
decembra 1992, št. 517 s 7. decembra 1993, št. 229 z 19. junija 1999 in št. 230 z 22. junija
1999.155
Zdravstveno varstvo v Italiji obsega pravico do zdravstvenih storitev na splošni, specialistični
in bolnišnični ravni; diagnostike; zdraviliškega zdravljenja; posebnih storitev v času
nosečnosti in materinstva; storitev zobozdravstva; zdravil in medicinsko-tehničnih
pripomočkov; rehabilitacije; prevozov; nege na domu in drugih določenih storitev.
Zavarovane osebe imajo pravico do zdravstvenih storitev v naravi in jih uveljavljajo pri javnih
ali privatnih zdravstvenih ustanovah, ki imajo sklenjeno pogodbo z Nacionalno zdravstveno
službo, katero sestavlja mreža lokalnih nosilcev zdravstvene službe in bolnic.
Zdravstvene storitve pri splošnih zdravnikih in pediatrih, v bolnišnicah in zobozdravniku ter
pravico do zdravil iz »A-skupine«, uveljavljajo zavarovane osebe v njihovi celotni
vrednosti156, za določene storitve pa se zahteva njihova participacija, in sicer:
1. za specialistične storitve in diagnostiko:
- plačilo do višine 36 € za vsak posamezni primer ali vsak obisk pri specialistu in
fizioterapevtu157;
154 Servizio Sanitario Nazionale, S.S.N. 155 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 3: France, Ireland, Iceland, Italy, Europen Communities, 2007, str. 22. 156 Povzeto po Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 3: France, Ireland, Iceland, Italy, Europen Communities, 2007, str. 28-29, ter po http://www.zzzs.si/zzzs/internet/zzzs.nsf/o/CF4991FCD53A723CC125727A004F3340 157 Participacije so v celoti oproščeni civilni, delovni in vojni invalidi (pod določenimi pogoji); otroci do šestega leta starosti; osebe nad 65 let starosti z nizkimi družinskimi prihodki; prejemniki minimalne pokojnine nad 60 let starosti; nezaposlene osebe z nizkimi družinskimi prihodki; prejemniki socialnih pokojnin in njihovi družinski člani ter slepe in gluhoneme osebe. Delno pa so participacije oproščeni prav tako civilni in delovni invalidi pod določenimi pogoji; osebe, ki trpijo za kroničnimi boleznimi in ženske v času nosečnosti in materinstva.
53
- na podlagi napotnice so zavarovane osebe upravičene do največ 8 storitev iz istega
specialističnega področja in največ 6 storitev s področja medicine športa ali
rehabilitacijskih storitev; 158
2. za zobozdravstvene storitve:
- stroške protetičnih storitev krijejo zavarovane osebe same; 159
3. za zdravila:
- za zdravila iz »B-skupine« so zavarovane osebe dolžne plačati polovico cene
zdravila160;
- stroške zdravil iz »C-skupine« v celoti nosijo zavarovane osebe same; 161
4. za reševalne prevoze:
- soudeležba pri stroških prevoza;162
5. za zdraviliško zdravljenje:
- plačilo v višini 3,10 € na napotnico ter 50 % vrednosti, vendar največ 36 € za
posamezno zdraviliško zdravljenje.163
Za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni pa so zaposlene in nekatere kategorije
samozaposlenih oseb obvezno socialno zavarovane. V primeru nastanka zavarovalnega
primera so upravičene do zdravstvenih storitev v naravi, pri čemer pa velja za njih enaka
obveznost participacij.164
158 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 3: France, Ireland, Iceland, Italy, Europen Communities, 2007, str. 27. 159 Prav tam, str. 29. 160 Participacije so v celoti ali deloma oproščene iste osebe, ki so oproščene doplačil za specialistične storitve in diagnostiko (glej opombo pod št. 135). 161 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 3: France, Ireland, Iceland, Italy, Europen Communities, 2007, str. 29. 162 http://www.zzzs.si/zzzs/internet/zzzs.nsf/o/CF4991FCD53A723CC125727A004F3340 163 Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 3: France, Ireland, Iceland, Italy, Europen Communities, 2007, str. 29. 164 Prav tam, str. 74.
54
3.3.2.7. Sklep
Iz primerjalnega prikaza ureditev vrst in obsega pravic do zdravstvenih storitev izhaja, da med
Slovenijo in obravnavanimi državami ni večjih razlik glede vrst zdravstvenih storitev, ki jih v
okviru obveznega zavarovanja nudijo zavarovanim osebam, prav tako pa imajo navedene
države enako kot Slovenija tudi določeno obvezno participacijo zavarovanih oseb pri
uveljavljanju zdravstvenih storitev. Razlika med Slovenijo in obravnavanimi državami se tako
kaže predvsem v krogu zdravstvenih storitev, ki so v celoti krite iz sredstev obveznega
zavarovanja oziroma za katere se participacija zavarovanih oseb ne zahteva, v deležu stroškov
zdravstvenih storitev, ki so jih dolžne kriti zavarovane osebe same, ter v krogu zavarovanih
oseb, ki so participacij oproščene, čeprav se ta poseben status zavarovanih oseb, vsaj med
začasnim bivanjem v drugi državi članici po mojem mnenju težko dokazuje, zato je vprašanje,
ali se sploh upošteva165.
Iz opravljene primerjalne analize tako izhaja, da je glede kroga zdravstvenih storitev, ki jih
zavarovane osebe uveljavljajo v njihovi celotni vrednosti oziroma za katere se participacija
zavarovanih oseb ne zahteva, za zavarovane osebe najbolj ugodna ureditev v Italiji, glede
višine participacije pa je v primerjavi s Slovenijo za zavarovane osebe bolj ugodna ureditev v
Avstriji in Nemčiji, je pa pri tem seveda potrebno upoštevati tudi samo ceno storitve.
Glede na navedeno bi se tako lahko sklepalo, da so slovenske zavarovane osebe pri
uveljavljanju zdravstvenih storite v Italiji, Avstriji in Nemčiji lahko v boljšem položaju, kot če
bi jih uveljavljale v Sloveniji.
3.3.3. Uveljavljanje zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem
3.3.3.1. Upravičenci
Pravice do zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem na ozemlju druge države članice
uveljavljajo zavarovane osebe:
- zaposlene v mednarodnem prometu in njihovi družinski člani;
- s statusom delavca, napotenega na delo v tujino166 in njihovi družinski člani;
165 Razen morda kadar gre za otroke in mladostnike do 18. leta, ali pa za nosečnice. 166 Delavec, napoten na delo v tujino, je oseba, ki je zaposlena v eni državi, in začasno napotena na delo v drugo državo članico, pri čemer pa je še naprej zavarovana v državi zaposlitve. Da se oseba smatra kot napotena na delo, pa morajo biti izpolnjeni določeni pogoji, in sicer: napotena oseba mora biti zavarovana pred napotitvijo
55
- na zasebnem ali službenem potovanju v drugi državi članici in njihovi družinski člani;
- ki iščejo zaposlitev v drugi državi članici, in ki po slovenski zakonodaji izpolnjujejo
pogoje za upravičenost do dajatev za brezposelnost;
- ki študirajo ali se poklicno izobražujejo v drugi državi članici in njihovi družinski
člani.
Na podlagi člena 22a Uredbe (EGS) št. 1408/71 pa do zdravstvenih storitev med začasnim
bivanjem niso upravičene zgolj zaposlene ali samozaposlene osebe in/ali njihovi družinski
člani, brezposelne osebe, ki po slovenski zakonodaji izpolnjujejo pogoje za upravičenost do
dajatev za brezposelnost ter študentje in njihovi družinski člani, temveč vse osebe, ki so na
kakršnikoli podlagi zavarovane v slovenskem sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja,
in njihovi družinski člani, ki stalno prebivajo z njimi.
3.3.3.2. Obseg uveljavljanja zdravstvenih storitev
Med začasnim bivanjem v drugi državi članici so zavarovane osebe upravičene do vseh
zdravstvenih storitev, ki postanejo med začasnim bivanjem potrebne iz medicinskih razlogov,
upoštevaje naravo storitve in predvideno trajanje začasnega bivanja. Storitve nudi nosilec v
kraju začasnega bivanja v imenu ZZZS-ja.167
Obseg in vrsto potrebnih zdravstvenih storitev opredeli zdravnik, ki sprejme osebo na
zdravljenje, pri čemer je bistvenega pomena pričakovana dolžina bivanja v državi, saj je
zavarovana oseba, ki namerava v državi bivati dalj časa (npr. napoteni delavci, študentje)
upravičena do večjega obsega storitev kot oseba, ki tam samo dopustuje. V vsakem primeru
pa se morajo zavarovani osebi zagotoviti vse zdravstvene storitve, potrebne iz medicinskih
na delo, obstajati mora pogodba o zaposlitvi za opravljanje dela v tujini, zaposlitev mora biti odplačna, delovno razmerje mora obstaja celotno obdobje napotitve na delo, skupno obdobje trajanja napotitve ne sme presegati petih let in napoten delavec ne sme zamenjati druge, že napotene osebe, ki ji je potekla napotitev. Napotitev praviloma traja 12 mesecev, lahko pa se podaljša še za nadaljnjih 12 mesecev. Za podaljšanje je potrebno soglasje pristojnega organa v državi, na ozemlje katere je oseba napotena. Kadar pa gre že na začetku pri napotitvi na delo v tujino za dobo nad 12 mesecev, vendar ne za dalj kot 5 let, lahko pristojni inštituciji držav članic skleneta izjemni dogovor skladno s 17. členom Uredbe (EGS) št. 1408/71. Pristojni organ v Republiki Sloveniji za sklepanje izjemnih dogovorov je Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve. V kolikor so izpolnjeni pogoji za napotitev, pristojna OE ZZZS delodajalcu napotene osebe izda obrazec E101 – potrdilo o zakonodaji, ki se uporablja, v primeru podaljšanja napotitve pa se izda obrazec E102. Obrazec služi kot dokazilo, da napoten delavec v napoteni državi ne opravlja dela na črno in da je socialno zavarovan v Sloveniji. (Povzeto po Navodila za izvajanje evropske zakonodaje ter bilateralnih sporazumov o socialni varnosti na področju napotitev na delo v tujino, dostopno na spletni strani http://www.zzzs.si/ZZZS/info/egradiva.nsf/o/34AABCF25D555CAFC1256FA300369465?OpenDocument). 167 Členi 22(1)(a)(i), 25(1)(a), 31(1)(a) Uredbe (EGS) 1408/71.
56
razlogov, katerih cilj je zavarovani osebi preprečiti vrnitev v Slovenijo pred potekom
nameravanega bivanja v drugi državi članici samo zaradi ustreznega zdravljenja.168
Med začasnim bivanjem v drugi državi članici so zavarovane osebe upravičene tako do
zdravstvenih storitev, potrebnih zaradi zdravljenja bolezni ali poškodbe, ki se pojavi
nenadoma med začasnim bivanjem v drugi državi članici, kot do zdravstvenih storitev,
potrebnih zaradi zdravljenja že obstoječe bolezni ali poškodbe169.170 Zavarovani osebi pa ni
potrebno zagotoviti določenih oblik zdravljenja, ki jih lahko opravi po svoji vrnitvi v
Slovenijo.
V primeru nesreče pri delu ali poklicne bolezni, ki jo med začasnim bivanje v drugi državi
utrpijo zaposlene ali samozaposlene osebe (praviloma gre za napotene delavce), pa so le-te
upravičene do vseh zdravstvenih storitev, ki jih v skladu z določbami svoje zakonodaje nudi
nosilec v kraju začasnega prebivališča.171
3.3.3.3. Način uveljavljanja zdravstvenih storitev
Zavarovane osebe uveljavljajo zdravstvene storitve na enak način in po enakem postopku, kot
osebe, zavarovane pri nosilcu v kraju bivanja, in sicer neposredno pri izvajalcih zdravstvenih
storitev na podlagi dokumenta, ki ga v ta namen izda OE ZZZS-ja in potrjuje, da je
zavarovana oseba upravičena do storitev. Navedeni dokumenti imajo za izvajalca
zdravstvenih storitev v državi začasnega bivanja enak pomen kot nacionalno dokazilo o
upravičenosti do zdravstvenih storitev.172
168 Glej sklep Upravne komisije št. 194 z dne 17. 12. 2003 o enotni uporabi člena 22(1)(a)(i). 169 Gre za uveljavljanje zdravstvenih storitev po nastopu zavarovalnega primera v Sloveniji (npr. zdravljenje kroničnih ali rakastih obolenj). 170 Glej sodbo Sodišča EU v primeru IKA-C-236/00, kjer je sodišče zavzelo stališče, da za pravico do ugodnosti v naravi za upokojence, ki bivajo v drugi državi članici, ne velja pogoj, da se je bolezen, ki jo je treba zdraviti, pokazala nenadoma med tem bivanjem, in da določbe Uredbe (EGS) št. 1408/71 in Uredbe (EGS) št. 574/72 preprečujejo, da bi nacionalna zakonodaja zahtevala, da je treba za tako povračilo stroškov pridobiti odobritev za nazaj, ki pa se podeli samo, če se dokaže, da se je bolezen pokazala nenadoma med bivanjem in je bilo zaradi tega zdravljenje potrebno takoj. V navedenem primeru je G. Ioannidis, stalno prebivajoč v Grčiji, bil med začasnim bivanjem v Nemčiji sprejet na kliniko v Münchnu, kjer je bil med drugim operiran na srcu z vstavitvijo katetra. Od zdravstvene blagajne Karstadt v Nemčiji, kot pristojni instituciji države v kateri je bil, je zahteval, da v imenu grškega zavoda IKA poravna stroške njegovega zdravljenja v bolnišnici. Nemška zdravstvena blagajna je od zavoda IKA zahtevala potrditev, da bodo stroške zdravljenja povrnili, vendar je zdravstveni odbor zavoda IKA izdal negativno mnenje in ga utemeljil s tem, da se bolezen g. Ioannidisa ni pojavila dovolj nenadno med njegovim bivanjem v Nemčiji, da bi to upravičilo njegov takojšnji sprejem v bolnišnico, ter da bi lahko bil deležen primernega zdravljenja v Grčiji. Prav tako naj bi bila bolezen g. Ioannidisa kronična. 171 Člen 55(1)(a)(i) Uredbe (EGS) št. 1408/71. 172 Členi 21, 26(1), 31(1) in 62 Uredbe (EGS) št. 574/72.
57
Dokumenta, na podlagi katerih zavarovana oseba uveljavlja zdravstvene storitve, sta evropska
kartica obveznega zdravstvenega zavarovanja173 (v nadaljevanju: EUKZZ) in certifikat.
EUKZZ je listina, ki potrjuje, da je imetnik kartice zavarovan v pristojni državi in s tem
upravičen do storitev, certifikat pa je listina, ki začasno nadomešča EUKZZ. Izda se kot
nadomestilo za EUKZZ v primeru, da jo imetnik izgubi ali v nujnih primerih, kot je
nepričakovan odhod v tujino.
Za uveljavljanje zdravstvenih storitev mora zavarovana oseba navedene listine predhodno
predložiti izvajalcu zdravstvenih storitev, v nasprotnem primeru se ji pravica ne more
zagotoviti. Vendar pa se v takih primerih lahko listina izda tudi naknadno na zaprosilo nosilca
v kraju začasnega bivanja zavarovane osebe ali na zaprosilo same zavarovane osebe ali njenih
svojcev174.
3.3.4. Uveljavljanje zdravstvenih storitev med stalnim bivanjem
3.3.4.1. Upravičenci
Pravice do zdravstvenih storitev med stalnim bivanjem na ozemlju druge države članice
uveljavljajo naslednje kategorije zavarovanih oseb:
- zaposlene ali samozaposlene osebe in njihovi družinski člani;
- obmejni delavci175 in njihovi družinski člani;
- družinski člani brezposelne osebe, ki stalno prebivajo na ozemlju druge države članice,
v kateri brezposelna oseba nima stalnega prebivališča;
- družinski člani zaposlene ali samozaposlene osebe, ki stalno prebivajo na ozemlju
druge države članice, v kateri zaposlena ali samozaposlena oseba nima stalnega
prebivališča; 173 EUKZZ je nadomestil obrazce, ki so bili namenjeni uveljavljanju zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem v drugi državi članici ter s tem poenostavil postopek uveljavljanja zdravstvenih storitev. Pred izdajo EUKZZ-ja je namreč morala zavarovana osebi po prihodu v državo začasnega bivanja obrazec zamenjati za ustrezno listino pri nosilcu zdravstvenega zavarovanja v kraju začasnega bivanja in šele na podlagi te listine je lahko uveljavljale zdravstvene storitve pri pristojnih zdravnikih oziroma zdravstvenih ustanovah. 174 V ta namen nosilec v kraju začasnega bivanja osebe pošlje OE ZZZS-ju obrazec E 107 – Prošnja za potrdilo o pravici do storitev, z izpolnjenim delom A-obrazca. OE ZZZS-ja na podlagi prejetega obrazca najprej preveri, ali je zavarovana oseba upravičena do izdaje listine (ali ima urejeno zdravstveno zavarovanje po zavarovalni podlagi), nakar listino (EUKZZ ali certifikat), skupaj z izpolnjenim delom B-obrazca, pošlje nosilcu v kraju začasnega bivanja osebe. Obrazec z izpolnjenim delom B pošlje tudi v primeru, kadar zaprošene listine ni mogoče izdati, pri čemer navede, zakaj izdaja listine ni možna. 175 Obmejni delavec je zaposlena ali samozaposlena oseba, ki opravlja svoj poklic na ozemlju ene države članice, stalno pa prebiva na ozemlju druge države članice, v katero se praviloma vrača vsak dan ali najmanj enkrat na teden (člen 1(b) Uredbe (EGS) št. 1408/71). Status obmejnega delavca določi država, v kateri je delavec zavarovan.
58
- upokojenci in njihovi družinski člani;
- družinski člani upokojenca, ki stalno prebivajo na ozemlju druge države članice, v
kateri upokojenec nima stalnega prebivališča;
- prosilci pokojnine in njihovi družinski člani.176
Krog družinskih članov se določa po predpisih države, v kateri zavarovana oseba stalno
prebiva.177
3.3.4.2. Obseg uveljavljanja zdravstvenih storitev
Zavarovane osebe so med stalnim bivanjem v drugi državi članici upravičene do vseh
zdravstvenih storitev, ki jih nosilec v državi, v kateri oseba stalno prebiva, v primeru nastanka
zavarovalnega primera zagotavlja svojim zavarovanim osebam. Storitve nudi nosilec v kraju
stalnega bivanja v imenu ZZZS-ja.178
3.3.4.3. Način uveljavljanja pravic do zdravstvenih storitev
Zavarovane osebe, ki želijo za čas stalnega bivanja v drugi državi članici prejemati
zdravstvene storitve, se morajo predhodno prijaviti pri nosilcu v kraju svojega stalnega
prebivališča s predložitvijo potrdila, da so upravičene do zdravstvenih storitev. Potrdilo izda
pristojna OE ZZZS-ja in velja tako dolgo, dokler nosilec v kraju stalnega prebivališča ne
prejme obvestila179 o njegovem preklicu. Če potrdila zavarovana oseba ne predloži, ga nosilec
v kraju stalnega prebivališča pridobi od ZZZS-ja 180.181
Zaposlene in samozaposlene osebe in njihovi družinski člani, obmejni delavci in njihovi
družinski člani ter družinski člani brezposelne osebe, predložijo obrazec E106 – Potrdilo o
pravici do storitev iz naslova zavarovanja za primer bolezni in materinstva za osebe, ki
prebivajo v državi, ki ni pristojna. Pristojna OE ZZZS-ja izpolni A-del obrazca v dveh
176 Členi 19(1) in (2), 25(3), 26(1), 28(1), 29(1), 34 a Uredbe (EGS) št. 1408/71. 177 Člen 1(f)(i) Uredbe (EGS) št. 1408/71. 178 Glej opombo pod št. 176. 179 Obvestilo o prekinitvi ali preklicu pravice do storitev iz naslova zavarovanja za primer bolezni in materinstva (Obrazec E 108), ki ga izda pristojna OE ZZZS-ja v primeru odjave ali prenehanja zavarovanja zaposlene ali samozaposlene osebe oziroma brezposelne osebe. 180 Naknadno izdajo listine zahteva nosilec v kraju stalnega bivanja z obrazcem E 107. Pristojna OE ZZZS-ja preveri, ali zavarovana oseba izpolnjuje pogoje za izdajo obrazca in v upravičenem primeru zahtevan obrazec pošlje, v nasprotnem primeru pa izdajo obrazca zavrne. 181 Členi 17, 27, 28, 29 in 30 Uredbe (EGS) št. 574/72.
59
izvodih in ju izroči zavarovani osebi oziroma pošlje nosilcu v kraju stalnega prebivališča. Ta
izpolni B del obrazca in ga v enem izvodu vrne pristojni OE ZZZS-ja. Za katero osebo je
obrazec izdan, je razvidno iz točke 2. obrazca.
Družinski člani zaposlene ali samozaposlene oseb, ki stalno prebivajo v drugi državi članici
kot zadevna zaposlena ali samozaposlena oseba, predložijo obrazec E109 - Potrdilo o prijavi
družinskih članov zaposlene ali samozaposlene osebe in posodobitev seznamov. OE ZZZS-ja
izpolni A-del obrazca v dveh izvodih, na katerem pa navede le enega družinskega člana, saj se
krog družinskih članov določa po predpisih nosilca v kraju stalnega prebivanja družinskih
članov. Nosilec v kraju stalnega bivanja izpolni B-del obrazca, kjer navede družinske člane
zaposlene ali samozaposlene osebe in ga v enem izvodu vrne pristojni OE ZZZS-ja. V
primeru, da kateri družinski član ne izpolnjuje pogojev zavarovanja v državi stalnega
prebivanja, se o tem obvesti zavezanca za prijavo.
Upokojenci in/ali njihovi družinski člani predložijo obrazec E121 – Potrdilo o prijavi
upokojencev ali njihovih družinskih članov in posodobitev seznamov. Pristojna OE ZZZS-ja
izpolni A-del obrazca v dveh izvodih (3. in 4. točko obrazca izpolni nosilec, ki je pristojen za
plačevanje pokojnine) in ga izroči upokojencu, družinskemu članu ali pa obrazec pošlje
nosilcu v kraju stalnega prebivališča, če je ta izdal zahtevo za izdajo obrazca. Nosilec v kraju
stalnega prebivanja izpolni B-del obrazca in ga vrne pristojni OE ZZZS-ja.
Prosilci pokojnine in njihovi družinski člani pa predložijo obrazec E120 – Potrdilo o pravici
do storitev za prosilce pokojnine in njihove družinske člane. Pristojna OE ZZZS-ja izpolni A-
del obrazca v treh izvodih (3. in 4. točko izpolni nosilec, ki je prejel zahtevo za pokojnino, to
je ZPIZ) in ga izroči prosilcu pokojnine ali ga pošlje nosilcu v kraju stalnega prebivališča.
Nosilec v kraju stalnega prebivanja izpolni B-del obrazca in ga vrne pristojni OE ZZZS-ja.
Na podlagi opravljene prijave izda nosilec v kraju stalnega bivanja zavarovanim osebam
dokument, s katerim lahko uveljavljajo zdravstvene storitve neposredno pri izvajalcih
zdravstvenih storitev v državi stalnega bivanja, pri čemer jih uveljavljajo na enak način in po
enakem postopku kot osebe, zavarovane pri nosilcu v kraju stalnega prebivanja.
Za obmejne delavce pa veljajo posebna pravila v zvezi z uveljavljanje zdravstvenih storitev,
in sicer lahko le-ti uveljavljajo zdravstvene storitve tudi v pristojni državi in ne samo v državi
60
stalnega prebivališča.182 Enako velja tudi za njihove družinske člane v primeru, da je med
državama ali med pristojnimi organi teh držav sklenjen ustrezen sporazum. Medicinski
izdelki, povoji, očala in pripomočki manjših vrednosti pa se lahko obmejnim delavcem in
njihovim družinskim članom izdajajo samo v državi, v kateri so jim bili predpisani, kar velja
tudi za opravljanje laboratorijskih analiz in preiskav.183
V primeru, da družinski člani zaposlene ali samozaposlene oseb, ki stalno prebivajo v drugi
državi članici kot zadevna zaposlena ali samozaposlena oseba, med stalnim bivanjem v državi
članici, ki ni pristojna, ter upokojenci in/ali njihovi družinski člani med stalnim bivanjem v
državi članici, ki ni pristojna, začasno odidejo v drugo državo članico184, pa se za pristojno
državo šteje država stalnega prebivališča, za pristojnega nosilca pa nosilec v kraju stalnega
bivanja.185 Navedeno pomeni, da je nosilec v kraju stalnega prebivališča tisti, ki je pristojen za
izdajo EUKZZ-ja, certifikata ali obrazca E112186 in v imenu katerega nudi nosilec v kraju
začasnega prebivališča storitve187. Navedeno pa ne velja, kadar navedene kategorije
zavarovanih oseb začasno odidejo na ozemlje drugih držav.
3.3.5. Sodelovanje med ZZZS-jem in nosilci v kraju bivanja ter način obračunavanja storitev
3.3.5.1. Sodelovanje med ZZZS-jem in nosilci v kraju bivanja
Med OE ZZZS-ja in nosilci zavarovanja v kraju stalnega ali začasnega bivanja zavarovanih
oseb poteka sodelovanje v obliki medsebojnega posredovanja že navedenih E-obrazcev in
dopisov188.
3.3.5.2. Način obračunavanja storitev
Stroške zdravstvenih storitev, ki jih je v skladu z določbami Uredbe (EGS) št. 1408/71
zavarovani osebi nudil nosilec v kraju stalnega ali začasnega prebivališča, je dolžan ZZZS-ju
182 Člen 20 Uredbe (EGS) št. 1408/71. Navedeno pomeni, da lahko obmejni delavec, zaposlen v Sloveniji in stalno prebivajoč v Avstriji, uveljavlja zdravstvene storitve tako v Avstriji, kot v Sloveniji. 183 Člen 19 Uredbe (EGS) št. 574/72. 184 Tudi v Slovenijo. 185 Člena 22(3) in 31(1)(a)Uredbe (EGS) št. 1408/71 ter člena 23 in 31 Uredbe (EGS) št. 574/72. 186 Obrazec velja samo za primer zdravljenja v tujini. 187 V primeru stalnega prebivanja tuje zavarovane osebe v Sloveniji, ki bo začasno odšla na ozemlje druge države članice, se bo tako za pristojnega nosilca štel ZZZS. 188 Dopisi se pošiljajo za primere, ko niso dogovorjeni posebni obrazci.
61
v celoti povrniti. Stroški se obračunajo in povrnejo bodisi v dejanskem bodisi v pavšalnem
znesku.
3.3.5.2.1. Stroški zdravstvenih storitev, nastalih med začasnim bivanjem
Stroški zdravstvenih storitev, nastalih med začasnim bivanjem v drugi državi članici, se
obračunavajo in povrnejo v dejanskih zneskih, pri čemer nosilec v kraju začasnega bivanja pri
obračunu ne sme uporabiti višjih stopenj, kot veljajo za storitve, ki jih zagotavlja svojim
zavarovanim osebam.189
Organ za zvezo v državi začasnega bivanja zavarovane osebe pošlje ZZZS-ju za vsako
zavarovano osebo posebej obrazec E-125 – Individualni obračun dejanskih stroškov, na
podlagi katerega ZZZS izvrši plačilo. V primeru dvoma o upravičenosti opravljenih storitev
pa lahko ZZZS od nosilca zdravstvene dejavnosti, ki je storitev nudil, zahteva ustrezne
podatke o okoliščinah, ki so bile odločilne, da je nudil bolniku določene storitve.190 V kolikor
ZZZS ugotovi, da so opravljene storitve presegle obseg nujnih in potrebnih storitev ali da je
šlo za načrtovano zdravljenje, plačilo računa zavrne191.
3.3.5.2.2. Stroški zdravstvenih storitev, nastalih med stalnim bivanjem
Stroški zdravstvenih storitev, nastalih med stalnim bivanjem v drugi državi članici, se prav
tako obračunavajo in povrnejo v dejanskem znesku.192 Izjemo predstavljajo stroški storitev za
družinske člane zaposlene ali samozaposlene osebe, ki ne prebivajo na ozemlju iste države
članice kot zadevna zaposlena ali samozaposlena oseba, in za upokojence in/ali njihove
družinske člane med stalnim bivanjem v drugi državi članici. V tem primeru se stroški
obračunajo in povrnejo v pavšalnem znesku.193
189 Člena 93 in 96 Uredbe (EGS) št. 574/72. 190 Glej opombo pod št. 168. 191 Aktualni primer takšnih zavrnitev predstavljajo stroški porodov slovenskih zavarovank v avstrijskem Feldbachu. Med zdravstvene storitve, ki so potrebne iz medicinskih razlogov, sicer spadajo tudi storitve, ki se zagotavljajo pri nosečnosti in porodu, vendar le če postanejo potrebne med začasnim bivanjem v drugi državi članici (glej sklep Upravne komisije št. 195 z dne 23. 3. 2004). V kolikor pa gre za načrtovan porod v drugi državi članici, pa je za povračilo stroškov potrebna predhodna odobritev ZZZS-ja (v bistvu gre za napotitev na zdravljenje). Glede na naravo poroda, ki ga je praviloma mogoče predvideti vnaprej, pa je dejansko malo verjetno, da je porodnice ravno na potovanju v okolici Feldbacha presenetil začetek poroda, sploh glede na večje število takih porodnic. Več o tem glej Špilak, K.: Ali je Feldbach res nedosegljiv, PP, št. 17, str. 16. 192 Glej opombo pod št. 189. 193 Člena 94 in 95 Uredbe (EGS) št. 574/72. Problem takšnega obračunavanja stroškov se lahko pokaže v primeru, ko navedene kategorije zavarovanih oseb med stalnim bivanjem v državi članici, ki ni pristojna, začasno odidejo v drugo državo članico. Ker se v takih primerih nosilec v kraju stalnega prebivanja šteje za pristojnega nosilca, mu bo organ za zvezo v državi začasnega bivanja obračunal stroške v dejanskem znesku,
62
V primeru dejanskega obračuna stroškov organ za zvezo v državi stalnega bivanja zavarovane
osebe pošlje ZZZS že naveden obrazec E125, v primeru pavšalnega povračila stroškov pa
obrazec E127 – Individualni obračun mesečnih pavšalnih povračil.
3.4. Uveljavljanje zdravstvenih storitev v državah pogodbenicah
3.4.1. Pravna podlaga
Pravno podlago za uveljavljanje zdravstvenih storitev med začasnim ali stalnim bivanjem v
državi pogodbenici predstavljajo meddržavne pogodbe oziroma sporazumi, ki jih je Republika
Slovenija sklenila z Republiko Hrvaško, Republiko Makedonijo in Bosno in Hercegovino,194
ter nacionalne zakonodaje držav pogodbenic s področja zdravstvenega varstva in
zdravstvenega zavarovanja.
3.4.2. Vrste in obseg pravic do zdravstvenih storitev
V skladu z načelom enakega obravnavanja imajo zavarovane osebe med začasnim ali stalnim
bivanjem na ozemlju države pogodbenice pravico do enakih zdravstvenih storitev in v
enakem obsegu kot osebe, zavarovane pri pristojnem nosilcu v državi bivanja.195
Navedeno tako pomeni, da so zavarovane osebe enako kot med začasnim ali stalnim bivanjem
v drugi državi članici tudi pri uveljavljanju zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem
na ozemlju države pogodbenice lahko v boljšem ali slabšem položaju, kot če bi zdravstvene
storitve uveljavljale v Sloveniji. V nadaljevanju bom podala prikaz, do katerih vrst
zdravstvenih storitev in v kakšnem obsegu so upravičene obvezno zavarovane osebe na
Hrvaškem in v Makedoniji, to je v državah pogodbenicah, ki sta po podatkih ZZZS-ja196 v
preteklem letu ZZZS-ju obračunale največ stroškov za storitve, nudene slovenskim
zavarovanim osebam med bivanjem na njunem ozemlju, in pri tem ugotovila, ali se ureditev v
navedenih državah od slovenske ureditve razlikuje do te mere, da bi se lahko sklepalo, da so
slovenske zavarovane osebe pri uveljavljanju zdravstvenih storitev na Hrvaškem in v
Makedoniji v boljšem položaju, kot če bi zdravstvene storitve uveljavljale v Sloveniji. organ za zvezo v državi stalnega prebivanja pa bo ZZZS-ju na podlagi navedenih členov Uredbe (EGS) št. 574/72 lahko obračunal le pavšalni znesek, ki pa je običajno nižji od dejanskih stroškov. 194 Glej opombe pod št. 12, 13, 14 in 51. 195 2. odst. 6. člena Administrativnega sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško, Administrativnega sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo ter Administrativnega sporazuma med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino. 196 Glej opombo pod št. 3.
63
3.4.2.1. Ureditev na Hrvaškem
Pravice hrvaških zavarovanih oseb do zdravstvenih storitev v obveznem zdravstvenem
zavarovanju so urejene v Zakonu o obveznem zdravstvenem zavarovanju197 in Pravilniku o
pravicah, pogojih in načinu uresničevanja pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja198.
Po hrvaški ureditvi so zavarovane osebe upravičene do zdravstvenih storitev na primarni,
specialistično-konziliarni in bolnišnični ravni, storitev zobozdravstva in protetike, zdravil,
ortopedskih in drugih pripomočkov ter do zdravstvenih storitev v tujini.199
Zavarovane osebe imajo pravico do zdravstvenih storitev v naravi in jih uveljavljajo pri javnih
in zasebnih zdravstvenih izvajalcih, ki imajo sklenjeno pogodbo s hrvaškim zavodom za
zdravstveno zavarovanje.200 Do nekaterih zdravstvenih storitev so upravičene v njihovi celotni
vrednosti, praviloma pa se zahteva njihova participacija v obliki doplačila.
S sredstvi obveznega zdravstvenega zavarovanja se v celoti krije:
- zdravstveno varstvo otrok do dopolnjenega 18. leta starosti; otrok, ki postanejo
popolnoma in trajno nesposobni za samostojno življenje in delo pred dopolnjenim 18.
letom starosti ter otrok, ki so po dopolnjenem 18. letu starosti postali popolnoma in
trajno nesposobni za samostojno življenje in delo v skladu s posebnimi predpisi;
- preventivno zdravstveno varstvo šolajoče se mladine in študentov;
- zdravstveno varstvo žensk v zvezi z nosečnostjo in porodom;
- preprečevanje, odkrivanje in zdravljenje infekcije HIV in drugih nalezljivih bolezni;
- obvezno cepljenje;
- bolnišnično zdravstveno varstvo kroničnih psihičnih bolnikov;
- zdravljenje zločestih bolezni;
- dializa;
- zdravstveno varstvo v zvezi z darovanjem in presaditvijo delov človeškega telesa za
namen zdravljenja;
- izvenbolnišnična nujna medicinska pomoč;
- obiski, zdravljenje in nega na domu;
197 Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju, NN 150/08. 198 Pravilnik o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja. 199 15. člen Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju. 200 Prav tam.
64
- patronažni obiski;
- reševalni prevoz za posebne kategorije bolnikov;
- zdravila z osnovne liste, predpisana na recept.201
Za zdravstvene storitve, za katere se zahteva participacija zavarovanih oseb, pa so zavarovane
osebe dolžne prispevati 20 % polne vrednosti storitve, vendar pa ne manj od predpisanega
odstotka proračunske osnove, ki znaša za:
1. laboratorijsko, radiološko in drugo diagnostiko na primarni ravni – 0,45 %
proračunske osnove oziroma 15,00 kun;
2. specialistično-konziliarne storitve, ki vključuje dnevno bolnico in kirurške posege v
dnevni bolnici – 0,75 % proračunske osnove oziroma 25,00 kun;
3. specialistično-konziliarne storitve v ambulanti fizikalne medicine in rehabilitacije in za
fizioterapijo in rehabilitacijo na domu – 0,75 % proračunske osnove na dan oziroma
25,00 kun;
4. storitve bolnišničnega zdravljenja – 3,01 % proračunske osnove na dan oziroma
100,00 kun;
5. ortopedske in druge pripomočke – 1,50 % proračunske osnove oziroma 50,00 kun;
6. storitve protetike za odrasle med 18. in 65. letom starosti – 30,07 % proračunske
osnove oziroma 1.000,00 kun;
7. storitve protetike za starejše od 65 let – 15,03 % proračunske osnove oziroma 500,00
kun.202
Za storitve zdravniške oskrbe na primarni ravni s strani zdravnika splošne medicine,
ginekologa in zobozdravnika in za izdajo zdravila na recept pa so zavarovane osebe dolžne
prispevati znesek v višini 0,45 % proračunske osnove oziroma 15,00 kun.203
Najvišji znesek, ki ga je dolžna plačati zavarovana oseba pri uveljavljanju določene
zdravstvene storitve, lahko znaša največ 90,20 % proračunske osnove oziroma 3.000,00
kun.204
201 16. člen Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju. 202 Povzeto po 3. odstavku 16. člena Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju in http:/www.hzzo- net.hr/03_01_04.php 203 Povzeto po 4. odstavku 16. člena Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju in http:/www.hzzo- net.hr/03_01_04.php
65
Pravice do zdravstvenih storitev za primer poklicne bolezni in poškodbe pri delu pa so urejene
v Zakonu o zdravstvenem zavarovanju varstva zdravja pri delu205. Pravice na tem področju
zajemajo zdravljenje na primarni in specialistični ravni, zdravljenje v bolnišnicah, zdravila,
ortopedske in druge pripomočke ter zobozdravstvene in protetične storitve.206 Zdravstvene
storitve so zavarovanim osebam zagotovljene v naravi in v njihovi celotni vrednosti ter v
enakem standardu kot osebam, zavarovanim v obveznem zdravstvenem zavarovanju.
3.4.2.2. Ureditev v Makedoniji207
Pravno podlago za uveljavljanje pravic do zdravstvenih storitev v Makedoniji predstavljata
Zakon o zdravstvenem varstvu in Zakon o zdravstvenem zavarovanju.
Zdravstveno zavarovanje v Makedoniji obsega pravico do: zdravstvenih storitev na primarni,
specialistični in bolnišnični ravni; do storitev s področja utrjevanja zdravja in preprečevanja
ter zgodnjega odkrivanja bolezni; diagnostike; rehabilitacije; storitev zobozdravstva; zdravil;
medicinsko-tehničnih pripomočkov in drugih določenih storitev.
Zavarovane osebe uveljavljajo zdravstvene storitve v naravi, in sicer pri zdravstvenih
izvajalcih, ki imajo sklenjeno pogodbo z državnim skladom zdravstvenega zavarovanja.
Nekatere zdravstvene storitve uveljavljajo v njihovi celotni vrednosti, praviloma pa se zahteva
njihova participacija v obliki doplačila. Ta znaša do 20 % povprečne vrednosti storitve,
odvisno od vrste storitve. Višino doplačila določi državni sklad zdravstvenega zavarovanja v
soglasju z Ministrstvom za zdravje. Sklad vsako leto določi tudi najvišji letni znesek doplačil
za bolnišnične in specialistično-konziliarne storitve, ki trenutno znaša 70 % povprečne
mesečne neto plače v Makedoniji za preteklo leto, kar je enako 165 €. Za otroke in starejše ter
družine z nižjimi dohodki znaša najvišji letni znesek doplačil maj kot 70 %.
Participacija zavarovanih oseb se ne zahteva za zdravniške preglede pri osebnem zdravniku in
za nujno medicinsko pomoč, doplačila pa so oproščene tudi osebe, ki prejemajo stalno
204 Povzeto po 5. odstavku 16. člena Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju in http:/www.hzzo- net.hr/03_01_04.php 205 Zakon o zdravstvenom osiguranju zaštite zdravlja na radu, NN 85/06, 67/08. 206 12. Člen Zakona o zdravstvenom osiguranju zaštite zdravlja na radu. 207 Povzeto po Comperative tables of Social protection Systems in 12 member States of the Council of Europe and 3 observer states, Situation on 1 January 2008, Health Care, »The former Yugoslav Republic of Macedonia«, dostopno na spletni strani http://www.coe.int/t/dg3/socialpolicies/socialsecurity/MISSCEO/tables_en.asp
66
socialno pomoč; osebe, ki so nastanjene v zavodih socialnega skrbstva in pri rejniških
družinah; otroci s posebnimi potrebami; pacienti, nastanjeni v psihiatričnih bolnišnicah;
osebe, ki so mentalno bolne in brez starševske oskrbe ter nosečnice za storitve med
nosečnostjo in porodom.
Participacija zavarovanih oseb pa se zahteva za naslednje storitve:
1. za bolnišnično zdravljenje:
- doplačilo v višini 10 % vrednosti storitve;
- doplačilo se ne zahteva za storitve dialize, za zdravljenje diabetesa, za citostatike in za
zdravljenje nekaterih drugih določenih bolezni;
2. za zobozdravstvene storitve:
- doplačilo do 20 % vrednosti storitve za specialistično-konziliarne in bolnišnične
storitve, potrebne zaradi zdravljenja zob in ustne votline;
- protetika iz akrila je zagotovljena brez doplačila, stroške protetike iz drugih materialov
v celoti krijejo zavarovane osebe same;
3. za zdravila in druge farmacevtske izdelke:
- doplačilo do 20 % cene izdelka;
- samo farmacevtski izdelki na pozitivni listi so kriti v višini določene najnižje debelo
prodajne cene;
4. za medicinsko-tehnične pripomočke:
- doplačilo do 50 % cene medicinsko-tehničnega pripomočka;
- proteze, slušni aparati in ortopedski pripomočki na pozitivni listi so kriti v višini
določene najnižje debeloprodajne cene pripomočka;
- otroci do 18. leta starosti in osebe, ki potrebujejo proteze za zgornje in spodnje ude,
slušne ali ortopedske pripomočke in vozičke, so doplačil oproščene.
V primeru poškodbe pri delu in poklicne bolezni, so stroški zdravstvenih storitev v celoti kriti
s strani Sklada za zdravstveno zavarovanje.
67
3.4.2.3. Sklep
Iz primerjalnega prikaza ureditev vrst in obsega pravic do zdravstvenih storitev na Hrvaškem
in v Makedoniji izhaja, da med navedenima državama in Slovenijo ni večjih razlik glede vrst
zdravstvenih storitev, ki jih v okviru obveznega zavarovanja nudijo zavarovanim osebam,
prav tako pa imata Hrvaška in Makedonija enako kot Slovenija tudi določeno obvezno
participacijo zavarovanih oseb pri uveljavljanju zdravstvenih storitev. Razlika se tako kaže
predvsem v deležu stroškov zdravstvenih storitve, ki so jih dolžne kriti zavarovane osebe
same.
Iz opravljene primerjalne analize tako izhaja, da je za zavarovane osebe glede višine
participacije za določene zdravstvene storitve bolj ugodna ureditev na Hrvaškem in v
Makedoniji, za določene zdravstvene storitve pa ureditev v Sloveniji, je pa pri tem potrebno
upoštevati tudi samo ceno storitve. Navedeno tako pomeni, da so slovenske zavarovane osebe
pri uveljavljanju zdravstvenih storitve na Hrvaškem in v Makedoniji lahko v boljšem
položaju, kot če bi jih uveljavljale v Sloveniji.
3.4.3. Uveljavljanje zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem
3.4.3.1. Upravičenci
Pravice do zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem na ozemlju države pogodbenice
uveljavljajo zavarovane osebe:
- napotene na delo v državo pogodbenico208 in njihovi družinski člani;
- na zasebnem ali službenem potovanju v državi pogodbenici in njihovi družinski člani;
- ki študirajo ali se poklicno izobražujejo v državi pogodbenici in njihovi družinski
člani.
3.4.3.2. Obseg uveljavljanja zdravstvenih storitev
Med začasnim bivanjem na ozemlju države pogodbenice so zavarovane osebe upravičene do
nujnih zdravstvenih storitev, to je storitev, ki jih ni mogoče odložiti do vrnitve v Slovenijo, ne
208 Obdobje napotitve traja praviloma 24 mesecev, lahko pa se tudi podaljša, in sicer v primeru napotitve v Republiko Makedonijo ter Bosno in Hercegovino še za nadaljnjih 24 mesecev, v primeru napotitve na Hrvaško pa v skladu z dogovorom pristojnih organov obeh držav. V primeru napotitve pristojna OE ZZZS-ja na skupno zahtevo delavca in delodajalca izda potrdilo o uporabi zakonodaje (obrazci SLO/HR1, SI/RM1 in SI/BIH1).
68
da bi bilo pri tem ogroženo življenje ali zdravje zavarovane osebe,209 v določenih primerih pa
se jim lahko prizna tudi pravica do večji obseg pravic.
Do večjega obsega pravic so tako upravičeni napoteni delavci210 ter, na podlagi predhodnega
soglasja ZZZS-ja, zavarovane osebe, ki odidejo na ozemlje države pogodbenice po nastanku
zavarovalnega primera (npr. diabetiki, dializni bolniki)211. Napoteni delavci so upravičeni do
vseh zdravstvenih storitev po zakonodaji države pogodbenice, zavarovane osebe, ki odidejo
na ozemlje države pogodbenice po nastanku zavarovalnega primera, pa do vseh predhodno
odobrenih storitev, potrebnih za zdravljenje bolezni. V ta namen pristojna OE ZZZS-ja
zavarovani osebi izda obrazec – SLO/HR4 – Soglasje za odhod v Republiko Hrvaško zaradi
zdravljenja po nastanku zavarovalnega primera oziroma SI/RM4 – Soglasje za odhod v
Republiko Makedonijo zaradi zdravljenja po nastanku zavarovalnega primera oziroma
SI/BIH4 – Soglasje za odhod v Bosno in Hercegovino zaradi zdravljenja po nastanku
zavarovalnega primera.
Soglasje ZZZS-ja pa se zahteva tudi primer nudenja storitev večjih vrednosti (ortopedski in
drugi pripomočki).212
Storitve nudi nosilec v kraju začasnega bivanja v imenu ZZZS-ja.
3.4.3.3. Način uveljavljanja zdravstvenih storitev
Zavarovane osebe med začasnim bivanjem v državi pogodbenici uveljavljajo zdravstvene
storitve na način in po postopku kot osebe, zavarovane pri nosilcu v državi bivanja, in sicer na
209 1. odst. 12. člena Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško, Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo ter Sporazuma med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino. Kaj spada v obseg nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči, se presoja po zakonodaji države pogodbenice, v kateri zavarovana oseba biva. 210 1. odst. 13. člena Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško. Sporazuma, sklenjena med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo ter Republiko Slovenijo ter Bosno in Hercegovino posebne določbe v tej zvezi nimata, vendar pa po podatkih ZZZS-ja (Navodila za izvajanje evropske zakonodaje ter bilateralnih sporazumov o socialni varnosti na področju napotitev na delo v tujino, dostopno na spletni strani http://www.zzzs.si/ZZZS/info/egradiva.nsf/o/34AABCF25D555CAFC1256FA300369465?OpenDocument) velja enaka ureditev tudi za napotene delavce v Republiko Makedonijo ter Bosno in Hercegovino. 211 2. odst. 12. člena Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško, Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo ter Sporazuma med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino. 212 4. odst. 12. člena Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško, Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo ter Sporazuma med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino. Za upravičenost do storitev večjih vrednosti izda pristojna OE ZZZS-ja na zaprosilo nosilca v kraju začasnega bivanja zavarovane osebe obrazec SLO/HR10 oziroma SI/RM10 oziroma SI/BIH10 – Odobritev storitev večje vrednosti.
69
podlagi dokumenta, ki ga v ta namen izda ZZZS in potrjuje, da je zavarovana oseba
upravičena do storitev.213
Med zasebnim ali službenim potovanjem ter študijem ali strokovnim izpopolnjevanjem v
Republiki Hrvaški in Republiki Makedoniji uveljavljajo zavarovane osebe zdravstvene
storitve na podlagi EUKZZ-ja ali certifikata neposredno pri zdravstvenih izvajalcih, med
zasebnim ali službenim potovanjem ter študijem ali strokovnim izpopolnjevanjem v Bosni in
Hercegovini, pa na podlagi obrazca SI/BIH3 – Potrdilo o pravici do storitev med začasnim
bivanjem v Bosni in Hercegovini, ki ga izročijo nosilcu zavarovanja v kraju začasnega
bivanja. Ta izda zavarovani osebi listino, s katero lahko uveljavlja zdravstvene storitve
neposredno pri izvajalcih zdravstvene dejavnosti.
Napoteni delavci prav tako uveljavljajo zdravstvene storitve v drugi državi pogodbenici na
podlagi potrdila214, ki ga izročijo nosilcu zavarovanja v kraju začasnega bivanja. Ta nato
zavarovani osebi izda listino, s katero lahko uveljavlja zdravstvene storitve neposredno pri
izvajalcih zdravstvene dejavnosti.
Zavarovana oseba je dolžna izvajalcu zdravstvenih storitev oziroma nosilcu zavarovanja v
kraju bivanja predložiti navedene listine pred uveljavljanjem zdravstvenih storitev. V primeru,
da tega ne stori lahko pristojna OE ZZZS-ja na zahtevo pristojnega nosilca v državi bivanja
potrdilo izda kasneje.215
3.4.4. Uveljavljanje zdravstvenih storitev med stalnim bivanjem
3.4.4.1. Upravičenci
Pravice do zdravstvenih storitev med stalnim bivanjem na ozemlju države pogodbenice
uveljavljajo naslednje kategorije zavarovanih oseb:
213 1. odst. 6. člena Administrativnega sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško, Administrativnega sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo ter Administrativnega sporazuma med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino. 214 Potrdilo o pravici do zdravstvenih storitev za osebe, ki so iz Republike Slovenije napotene na delo v Republiko Hrvaško (obrazec SLO/HR5) oziroma Potrdilo o pravici do zdravstvenih storitev za osebe, ki so iz Republike Slovenije napotene na delo v Republiko Makedonijo (obrazec SI/RM5) oziroma Potrdilo o pravici do zdravstvenih storitev za osebe, ki so iz Republike Slovenije napotene na delo v Bosno in Hercegovino (obrazec SI/BIH5). 215 V ta namen se uporabljajo obrazci SLO/HR9, SL/RM9 in SL/BIH001.
70
- zaposlene ali samozaposlene osebe216;
- družinski člani zaposlene ali samozaposlene osebe217;
- upokojenci in/ali njegovi družinski člani218.
Krog družinskih članov se določi po slovenskih predpisih.
3.4.4.2. Obseg uveljavljanja zdravstvenih storitev
Zavarovane osebe so med stalnim bivanjem na ozemlju države pogodbenici upravičene do
uveljavljanja vseh zdravstvenih storitev, ki jih nosilec v državi, v kateri oseba stalno prebiva,
v primeru nastanka zavarovalnega primera zagotavlja svojim zavarovanim osebam.
Storitve nudi nosilec v kraju stalnega bivanja v imenu ZZZS-ja.
3.4.4.3. Način uveljavljanja pravic do zdravstvenih storitev
Zavarovane osebe, ki želijo za čas stalnega bivanja v drugi državi pogodbenici prejemati
zdravstvene storitve, se morajo predhodno prijaviti pri nosilcu v kraju svojega stalnega
prebivališča s predložitvijo potrdila, da so upravičene do zdravstvenih storitev. Potrdilo izda
pristojna OE ZZZS-ja in velja tako dolgo, dokler nosilec v kraju stalnega prebivališča ne
prejme obvestila o njegovem preklicu.219 Če potrdila zavarovana oseba ne predloži, ga nosilec
v kraju stalnega prebivališča pridobi od ZZZS-ja.220
216 Samo, v kolikor stalno prebivajo v Republiki Makedoniji in Bosni in Hercegovini (3. odst. 12. člena Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo in Sporazuma med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino). Sporazum med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško namreč tega ne določa, kar pomeni, da slovenskim zavarovancem, ki stalno prebivajo v Republiki Hrvaški, ZZZS ne more »izvoziti« pravic, in obrano. 217 14. člen Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško, 6. odst. v zvezi s 3. odst. 12. člena Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo ter 7. odst. v zvezi s 3. odst. 12. člena Sporazuma med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino. 218 15. člen Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško, 13. in 14. člen Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo, 13. člen Sporazuma med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino. 219 V primeru prenehanja zavarovanja zaposlene ali samozaposlene osebe oziroma upokojenca, Pristojna OE ZZZS-ja nosilca v kraju stalnega bivanja zavarovane osebe o tem obvesti z obrazcem SLO/HR8 – Sporočilo o mirovanju ali prenehanju pravice do zdravstvenih storitev za osebe med stalnim bivanjem v Republiki Hrvaški oziroma z obrazcem SI/RM8 – Sporočilo o mirovanju ali prenehanju pravice do zdravstvenih storitev za osebe med stalnim bivanjem v Republiki Makedoniji oziroma z obrazce, SI/BIH8 – Sporočilo o mirovanju ali prenehanju pravice do zdravstvenih storitev za osebe med stalnim bivanjem v Bosni in Hercegovini. 220 Glej opombo pod št. 215.
71
Zaposlene ali samozaposlene osebe za namen uveljavljanja zdravstvenih storitev med stalnim
bivanjem v Republiki Makedoniji in Bosni in Hercegovini predložijo obrazec SI/RM7a –
Potrdilo o pravici do zdravstvenih storitev za zavarovanca, ki ima stalno prebivališče v
Republiki Makedoniji in dela v Republiki Sloveniji oziroma obrazec SI/BIH7a – Potrdilo o
pravici do zdravstvenih storitev za zavarovanca, ki ima stalno prebivališče v Bosni in
Hercegovini in stalno dela v Republiki Sloveniji. Pristojna OE ZZZS-ja izpolni A-del obrazca
v treh izvodih in ga v dveh izvodih pošlje pristojnemu nosilcu v državi stalnega bivanja.
Nosilec v državi stalnega bivanja izpolni B-del obrazca in ga vrne pristojni OE ZZZS-ja.
Družinski člani zaposlene ali samozaposlene osebe ter upokojenci in/ali njihovih družinskih
člani pa za namen uveljavljanja zdravstvenih storitev med stalnim bivanjem na ozemlju
države pogodbenice predložijo obrazec SLO/HR7 – Potrdilo o pravici do zdravstvenih storitve
med stalnim bivanjem v Republiki Hrvaški oziroma obrazec SI/RM7 – Potrdilo o pravici do
zdravstvenih storitev med stalnim bivanjem v Republiki Makedoniji oziroma obrazec
SI/BIH7 – Potrdilo o pravici do zdravstvenih storitev med stalnim bivanjem v Bosni in
Hercegovini. Pristojna OE ZZZS-ja izpolni A-del obrazca v treh izvodih, v katerem posebej
označi, da se obrazec izdaja za upokojenca in/ali družinskega člana in ga v dveh izvodih
pošlje pristojnemu nosilcu v kraju stalnega bivanja. Nosilec v kraju stalnega bivanja izpolni
B-del obrazca in ga vrne pristojni OE ZZZS-ja.
Na podlagi opravljene prijave izda nosilec v državi stalnega bivanja zavarovani osebi listino, s
katero lahko uveljavlja zdravstvene storitve neposredno pri izvajalcih zdravstvene dejavnosti
in sicer na način in po postopku, kot jih uveljavljajo osebe, zavarovane pri nosilcu v državi
bivanja.
V primeru, da zavarovane osebe med stalnim bivanjem v državi pogodbenici začasno odidejo
v drugo državo, se glede uveljavljanja zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem v drugi
državi uporabljajo predpisi države pogodbenice. Izjema velja samo v primeru začasnega
bivanja upokojencev in/ali njihovih družinskih članov, ki stalno prebivajo na ozemlju države
pogodbenice, ter družinskih članov zaposlenih ali samozaposlenih oseb, ki stalno prebivajo v
Republiki Makedoniji in Bosni in Hercegovini, v Sloveniji. V tem primeru navedene
kategorije zavarovanih oseb v Sloveniji uveljavljajo pravice do nujnih zdravstvenih storitev
po slovenskih predpisih in sicer neposredno v breme ZZZS-ja.
72
3.4.5. Sodelovanje med ZZZS-jem in nosilci v kraju bivanja ter način obračunavanja storitev
3.4.5.1. Sodelovanje med ZZZS-jem in nosilci v kraju bivanja
Za namen izvajanja posameznega sporazuma poteka med OE ZZZS-ja in nosilci v kraju
stalnega ali začasnega bivanja zavarovanih oseb sodelovanje v obliki medsebojnega
posredovanja že navedenih SLO/HR- oziroma HR/SLO-, SI/RM- oziroma RM/SI- in SI/BIH-
oziroma BIH/SI-obrazcev.
3.4.5.2. Način obračunavanja storitev
3.4.5.2.1. Stroški zdravstvenih storitev, nastalih med začasnim bivanjem
Stroški zdravstvenih storitev, nastalih med začasnim bivanjem zavarovanih oseb v državi
pogodbenici, se obračunavajo in povrnejo v dejanskih zneskih.221 Organ za zvezo v državi
začasnega bivanja zavarovane osebe pošlje ZZZS-ju za vsako zavarovano osebo posebej
obrazec HR/SLO12 oziroma RM/SI12 oziroma BIH/SI12 – Obračun dejanskih stroškov.
3.4.5.2.2. Obračun zdravstvenih storitev, nastalih med stalnim bivanjem
Stroški zdravstvenih storitev, nastalih med stalnim bivanjem v državi pogodbenici, se
obračunavajo in povrnejo bodisi v dejanskem bodisi v pavšalnem znesku.222 V dejanskih
zneskih se obračunavajo stroški storitve za zaposlene ali samozaposlene osebe, v pavšalnem
znesku pa se obračunavajo stroški storitev za družinske člane zaposlenih ali samozaposlenih
oseb ter upokojencev in/ali njihovih družinskih članov.
V primeru dejanskega obračuna stroškov organ za zvezo v državi stalnega bivanja zavarovane
osebe pošlje ZZZS že navedene obrazce HR/SLO12 oziroma RM/SI12 oziroma BIH/SI12, v
primeru pavšalnega povračila stroškov pa obrazce HR/SLO13 oziroma RM/SI13 oziroma
BIH/SI 13 – Pavšalni obračun za leto …..
221 17. člen Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško, 18. člen Sporazuma med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo in 15. člen Sporazuma med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino. 222 Prav tam. Za povračilo stroškov v pavšalnem znesku za nekatere kategorije zavarovanih oseb so se pristojni nosilci posebej dogovorili.
73
3.5. Uveljavljanje zdravstvenih storitev v tretjih državah
3.5.1. Pravna podlaga
Pravno podlago za uveljavljanje zdravstvenih storitev med bivanjem v tretjih državah, to je
državah, za katere ne velja pravni red EU-ja in s katerimi Slovenija nima sklenjenih
meddržavnih pogodb oziroma sporazumov na področju socialnega zavarovanja, kot so npr.
Srbija223, Turčija, Rusija in ZDA, predstavljata ZZVZZ in Pravila OZZ.
3.5.2. Vrste in obseg pravic do zdravstvenih storitev
Zavarovane osebe so med bivanjem v tretjih državah upravičene do zdravstvenih storitev v
enakem obsegu in standardu, kot je zagotovljen zavarovanim osebam v Sloveniji oziroma do
storitev nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči, v skladu s slovensko zakonodajo.
3.5.3. Uveljavljanje zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem
3.5.3.1. Upravičenci
Zdravstvene storitve med začasnim bivanjem na ozemlju tretje države uveljavljajo zavarovane
osebe:
- napotene na delo v tretjo državo, ali delajo na ozemlju tretje države, obvezno
zavarovane pa so v Sloveniji in po njih zavarovani družinski člani, ki bivajo z njimi v
tujini;
- med zasebnim ali službenim potovanjem v tretji državi;
- v času študija v tretji državi.
3.5.3.2. Obseg uveljavljanja zdravstvenih storitev
Zavarovane osebe, ki so napotene na delo v tretjo državo ali pa tam delajo, obvezno
zavarovane pa so v Sloveniji in po njih zavarovani družinski člani, ki bivajo z njimi v tujini,
so upravičene do vseh zdravstvenih storitev v obsegu obveznega zdravstvenega
zavarovanja,224 zavarovane osebe med zasebnim ali službenim potovanjem ter zavarovane
223 Slovenija je dne 29. 9. 2009 s Srbijo podpisala sporazum o socialnem zavarovanju, ki pa še ni stopil v veljavo. Sporazum bo stopil veljavo z dnem, ko ga bosta ratificirala Državni zbor Republike Slovenije in Narodna Skupščina Republike Srbije. 224 Člen 128. Pravil OZZ.
74
osebe v času študija v tretjih državah pa samo do nujnega zdravljenja in nujne medicinske
pomoči225.
Zavarovane osebe, ki potrebujejo zdravstvene storitve v določenih časovnih obdobjih, pa
lahko te storitve uveljavljajo v tretjih državah le, če pred odhodom pridobijo soglasje ZZZS-
ja.226
3.5.3.3. Način uveljavljanja zdravstvenih storitev
Za primer uveljavljanja zdravstvenih storitev v tretjih državah, se zavarovanim osebam ne
izda nobena listina, ki bi jo bile dolžne predhodno predložiti bodisi nosilcu obveznega
zdravstvenega zavarovanje v tretji državi bodisi neposredno izvajalcu zdravstvenih storitev. V
primeru nastanka zavarovalnega primera tako zavarovane osebe uveljavljajo zdravstvene
storitve neposredno pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti po lastni izbiri. Stroške opravljenih
storitev krijejo same, po vrnitvi v Slovenijo pa imajo pravico do njihovega povračila po
povprečni ceni teh storitev v Sloveniji.
Potrebnost oziroma nujnost opravljenih storitev presoja zdravnik izvedenec ZZZS-ja.
3.5.4. Uveljavljanje zdravstvenih storitev med stalnim bivanjem
Pravica do zdravstvenih storitev v tretjih državah je zavarovanim osebam priznana samo za
primer začasnega bivanja. V primeru stalnega bivanja si morajo zavarovane osebe same
225 Člena 129. in 130. Pravil OZZ. Katere storitve so vključene v obseg nujne medicinske pomoči in nujnega zdravljenja, določajo Pravila OZZ v 103. členu. Iz določb navedenega člena izhaja, da storitve nujne medicinske pomoči vključujejo storitve oživljanja; storitve, potrebne za ohranjanje življenjskih funkcij in storitve, potrebne za preprečitev hudega poslabšanja zdravstvenega stanja nenadno obolelih, poškodovanih in kronično bolnih. Storitve se zagotavljajo do stabilizacije življenjskih funkcij oziroma do začetka zdravljenja na ustreznem mestu. V storitve nujne medicinske pomoči so vključeni tudi nujni reševalni prevozi. Storitev nujnega zdravljenja pa vključujejo:
- takojšnje zdravljenje po nudenju nujne medicinske pomoči, v kolikor je to potrebno; - oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja,
ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali njihovih funkcij; - zdravljenje zvinov, zlomov ter poškodb, ki zahtevajo specialistično obravnavo; - zdravljenje zastrupitev; - storitve za preprečevanje širjenja infekcij, ki bi pri zavarovani osebi utegnile povzročiti septično stanje; - zdravljenje bolezni, za katere je z zakonom predpisano obvezno zdravljenje ali storitve, ki so z zakonom
opredeljene kot obvezne in za katere ni plačnik država, delodajalec ali zavarovana oseba sama; - zdravila, predpisana na recept s pozitivne liste, potrebna za zdravljenje stanj iz predhodnih alinej; - medicinske pripomočke, potrebne za obravnavo stanj iz predhodnih alinej, in sicer v obsegu, standardih
in normativih, kot jih določajo Pravila OZZ. 226 3. odst. 132. člena Pravil OZZ.
75
zagotoviti ustrezno zavarovanje, iz naslova katerega nato uveljavljajo pravice do zdravstvenih
storitev.
3.6. Sklep
Iz opravljene analize pravice do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini je
razvidno, da je tako od države kot od namena bivanja v tujini odvisno v katerih primerih, do
katerih zdravstvenih storitev in v kakšnem obsegu so zavarovane osebe upravičene v breme
sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja ter na kakšen način jih uveljavljajo.
Zavarovane osebe, ki uveljavljajo zdravstvene storitve med začasnim ali stalnim bivanjem na
ozemlju druge države članice, so v primerjavi z zavarovanimi osebami, ki uveljavljajo
zdravstvene storitve v državi pogodbenici ali tretji državi, v najboljšem položaju. Ker v skladu
s temeljno svoboščino prostega pretoka oseb, na kateri temelji skupni evropski trg,
zavarovane osebe, ki se gibljejo znotraj Unije, ne smejo biti v slabšem položaju, kot če
navedene pravice ne bi uresničevale, imajo v primeru nastopa bolezni ali poškodbe med
začasnim ali stalnim bivanjem v drugi državi članici pravico do večjega obsega zdravstvenih
storitev, kot če bi jih uveljavljale v državi pogodbenici ali tretji državi. V primeru začasnega
bivanja so tako upravičene do vseh zdravstvenih storitev, ki postanejo med začasnim
bivanjem potrebne iz medicinskih razlogov, upoštevaje naravo storitve in predvideno trajanje
začasnega bivanja, in to ne glede na to, ali se je bolezen oziroma poškodba pojavila nenadoma
med bivanjem v drugi državi članici ali pa gre za zdravljenje že obstoječe bolezni ali
poškodbe. V primeru stalnega bivanja pa so upravičene do vseh zdravstvenih storitev.
Zdravstvene storitve tako v primeru začasnega kot stalnega bivanja uveljavljajo z ustreznimi
listinami.
Zavarovane osebe, ki uveljavljajo zdravstvene storitve med bivanjem v državah
pogodbenicah, so med začasnim bivanjem z izjemo napotenih delavcev, ki so upravičeni do
vseh zdravstvenih storitev, upravičene samo do nujnih zdravstvenih storitev, to je storitev, ki
jih ni mogoče odložiti do vrnitve v Slovenijo, ne da bi bilo pri tem ogroženo življenje ali
zdravje zavarovane osebe. V primeru odhoda v državo pogodbenico po nastanku
zavarovalnega primera in za nudenje storitev večjih vrednosti, pa potrebujejo prehodno
soglasje ZZZS-ja, s katerim se jim prizna pravica do večjega obsega pravic. V primeru
nastanka bolezni ali poškodbe med stalnim bivanjem v državi pogodbenici pa so zavarovane
76
osebe, enako kot zavarovane osebe med stalnim bivanjem v drugi državi članici, upravičene
do vseh zdravstvenih storitev. Zdravstvene storitve tako v primeru začasnega kot stalnega
bivanja uveljavljajo s predložitvijo ustreznih listin.
Zavarovane osebe med začasnim bivanjem v tretji državi pa so z izjemo napotenih delavcev,
ki so upravičeni do vseh zdravstvenih storitev, upravičene do nujnega zdravljenja in nujne
medicinske pomoči, pri čemer morajo stroške le-teh vedno vnaprej kriti same, po vrnitvi v
Slovenijo pa imajo pravico do njihovega povračila v višini ustreznega deleža povprečne cene
teh storitev v Sloveniji. Med ZZZS-jem in nosilci obveznega zdravstvenega zavarovanja v
tretjih država namreč ne obstajajo nobeni sporazumu, ki bi zavarovanim osebam omogočali
uveljavljanje zdravstvenih storitev na podlagi ustrezne listine. Zaradi istega razloga
zavarovane osebe med stalnim bivanjem v tretji državi tudi nimajo pravice do zdravstvenih
storitev v breme sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, temveč si morajo same
zagotoviti ustrezno zavarovanje, iz naslova katerega nato uveljavljajo pravice do zdravstvenih
storitev.
Tako v primeru stalnega kot začasnega bivanja v drugi državi članici in državi pogodbenici,
so zavarovane osebe, v skladu z načelom enakega obravnavanja, upravičene do zdravstvenih
storitev pod enakimi pogoji, kot osebe, zavarovane pri pristojnem nosilcu v državi bivanja, v
primeru začasnega bivanja na ozemlju tretje države pa so zavarovane osebe upravičene do
zdravstvenih storitev v enakem obsegu in standardu, kot je zagotovljen zavarovanim osebam
v Sloveniji oziroma do storitev nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči v skladu s
slovensko zakonodajo.
3.7. Pravica do povračila stroškov zdravstvenih storitev v tujini
3.7.1. Splošno
Pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev v tujini imajo zavarovane osebe, ki so
med začasnim bivanjem v tujini same plačale stroške zdravstvenih storitev. Stroške jim na
podlagi vloženega zahtevka povrne pristojna OE ZZZS-ja.
Na podlagi 223. člena Pravil OZZ imajo zavarovane osebe pravico do povračila stroškov
zdravljenja, zdravil, pripomočkov in stacionarne obravnave v skladu s Pravili OZZ, razen če
ni s pravnim redom EU-ja in meddržavno pogodbo drugače določeno.
77
Razlogi, zaradi katerih so zavarovane osebe stroške zdravstvenih storitev krile same, so
različni. Če so zdravstvene storitve uveljavljale v drugi državi članici ali državi pogodbenici,
je razlog lahko ta, da so zavarovane osebe uveljavljale storitve brez ustrezne listine ali pa so
jih uveljavljale pri izvajalcih, ki niso del javne, državne zdravstvene mreže, oziroma s
katerimi tuji nosilci zavarovanja nimajo sklenjene pogodbe, ali pa zdravstvene storitve, ki so
jih uveljavljale, ne spadajo med pravice obveznega zdravstvenega zavarovanja države. V
primeru, da so zdravstvene storitve uveljavljale v tretjih državah, pa so bile v vsakem primeru
dolžne same plačati celotne stroške zdravstvenih storitev.
O zahtevi za povračilo stroškov zdravljenja v tujini odločata na prvi stopnji pristojna OE
ZZZS-ja, na drugi stopnji pa Direkcija ZZZS, in sicer po določbah upravnega postopka. Zoper
dokončno odločbo ZZZS-ja ima zavarovana oseba, v roku 30 dni od njene vročitve, pravico
do sodnega varstva pred Delovnim in socialnim sodiščem v Ljubljani.
3.7.2. Upravičenci
Pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev v tujini imajo tako slovenske kot tuje
zavarovane osebe.
Slovenske zavarovane osebe, ki so upravičene do povračila stroškov, so vse osebe, ki imajo
lastnost zavarovane osebe v obveznem zdravstvenem zavarovanju. Izjemo predstavljajo le
osebe, ki so zavarovane na podlagi opravljanja dopolnilnega dela po 146. členu Zakona o
delovnih razmerjih; osebe, ki so zavarovane za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni
ter naslednje kategorije zavarovanih oseb, ki stalno prebivajo v drugi državi članici oziroma
državi pogodbenici:
- slovenski upokojenci in/ali njihovi družinski člani, ki stalno prebivajo v drugi državi
članici na podlagi obrazca E 121 in družinski člani zaposlene ali samozaposlene oseb,
ki stalno prebivajo v drugi državi članici kot zadevna zaposlena ali samozaposlena
oseba na podlagi obrazca E 106. Navedene zavarovane osebe so upravičene samo do
povračila tistih stroškov zdravstvenih storitve, ki so jih plačale med začasnim
bivanjem v državah pogodbenicah in tretjih državah. Povračilo stroškov zdravstvenih
storitev, ki so jih plačale med začasnim bivanjem v drugi državi članici, pa je dolžan
povrniti nosilec v kraju stalnega bivanja.
78
- slovenski upokojenci in/ali njihovi družinski člani, ki stalno prebivajo na ozemlju
države pogodbenice, ter družinski člani zaposlenih ali samozaposlenih oseb v
Sloveniji, ki stalno prebivajo v Republiki Makedoniji in Bosni in Hercegovini.
Navedene zavarovane osebe so upravičene samo do povračila tistih stroškov
zdravstvenih storitev, ki so jih plačale med začasnim bivanjem v Sloveniji. Povračilo
stroškov zdravstvenih storitev, ki so jih plačale med začasnim bivanjem v drugi
državi, pa je dolžan povrniti nosilec v kraju stalnega bivanja.
Tuje zavarovane osebe, ki so upravičene do povračila stroškov v breme slovenskega
obveznega zdravstvenega zavarovanja, pa so:
- upokojenci držav, za katere velja pravni red EU-ja, ki stalno prebivajo v Sloveniji
in/ali njihovi družinski člani, ki stalno prebivajo v Sloveniji ter družinski člani
zaposlene ali samozaposlene osebe v državi, za katero velja pravni red EU-ja, ki stalno
prebivajo v Sloveniji. Navedene osebe imajo pravico do povračila stroškov, ki so jih
plačale med začasnim bivanjem v drugi državi članici. Stroške, ki so jih plačale med
začasnim bivanjem v ostalih državah, pa je dolžan povrniti pristojni nosilec v državi
zavarovanja.
- upokojenci držav pogodbenic in/ali njihovi družinski člani, ki stalno prebivajo v
Sloveniji. Navedene zavarovane osebe imajo pravico do povračila stroškov, ki so jih
plačale med začasnim bivanjem v drugih državah, razen v državi zavarovanja.
- družinski člani zaposlenih ali samozaposlenih oseb v Republiki Makedoniji in Bosni
in Hercegovini, ki stalno prebivajo v Sloveniji. Navedene zavarovane osebe imajo
pravico do povračila stroškov, ki so jih plačale med začasnim bivanjem v drugih
državah, razen v državi zavarovanja.
3.7.3. Način in postopek povračila stroškov
3.7.3.1. Povračilo stroškov zdravstvenih storitev, uveljavljenih v drugi državi članici in
državi pogodbenici
Zavarovanim osebam, ki so v drugi državi članici ali državi pogodbenici plačale stroške
zdravstvenih storitev, se, na podlagi vloženega zahtevka in predloženih dokazil (originalni
račun, medicinska dokumentacija in dokazilo o plačilu računa), opravi povračilo stroškov na
dva načina:
79
1. v višini, ki jo uporablja nosilec v kraju začasnega bivanja;
2. v višini povprečne cene teh storitev v Sloveniji.227
Dokazilo, da je zavarovana oseba stroške zdravljenja plačala, je eden izmed pogojev za
povračilo stroškov. Akontacij oziroma prevzema stroškov s strani ZZZS-ja v primeru, da
zavarovana oseba stroškov oziroma dela stroškov še ni poravnala, ni.228
Na kakšen način se bodo zavarovani osebi povrnili stroški, je v pretežni meri odvisno od
sodelovanja nosilca v kraju začasnega bivanja zavarovane osebe. Na podlagi prejetega
zahtevka za povračilo stroškov namreč pristojna OE ZZZS-ja nosilca v kraju začasnega
bivanja zaprosi za informacije o stopnji povračila, in sicer v kolikor gre za drugo državo
članico, to stori z obrazcem E 126 SI – Višina povračila stroškov za storitve, v kolikor pa gre
za državo pogodbenico, pa z obrazci SLO/HR11 – Vprašalnik o stroških zdravstvenih
storitev, ki bi nastali, če bi jih zagotovil pristojni hrvaški nosilec, SI/RM11 – Vprašalnik o
stroških zdravstvenih storitev, ki bi nastali, če bi jih zagotovil pristojni makedonski nosilec in
SI/BIH1 – Vprašalnik o stroških, ki bi nastali, če bi jih zagotovil pristojni nosilec v Bosni in
Hercegovini. Nosilec v kraju začasnega bivanja na podlagi prejetih dokumentov preveri, ali
je opravljena storitev pravica v njegovem sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja in
določi obseg pravice ter nato v B-delu prejetega obrazca, ki ga vrne pristojni OE ZZZS-ja,
navede znesek, ki se lahko odobri za povračilo. Na podlagi prejetih podatkov, opravi OE
ZZZS-ja povračilo stroškov zavarovani osebi. V primeru, da nosilec v kraju začasnega
bivanja v obrazcu navede, da ni povračila stroškov, ker določena storitev ni pravica v sistemu
te države, ali pa da gre za doplačilo oziroma participacijo, se vloga zavarovane osebe zavrne
in se povračilo stroškov ne opravi.229
Kadar pa nosilec v kraju začasnega bivanja pristojni OE ZZZS-ja ne vrne obrazca v
določenem roku230, pa se zavarovani osebi, po njenem predhodnem soglasju, stroški povrnejo
v višini povprečne cene teh storitev v Sloveniji. Z danim soglasjem se tako zavarovana oseba
odpoveduje povračilu stroškov v višini, ki bi jo sporočil nosilec zavarovanja v kraju 227 Člen 34 (1) in (4) Uredbe (EGS) št. 574/72. Mednarodni sporazumi, sklenjeni z Republiko Hrvaško, Republiko Makedonijo ter Bosno in Hercegovino navedenega ne določajo, vendar se po podatkih ZZZS-ja, naveden način povračila stroškov uporablja tudi za zavarovane osebe, ki so uveljavljale zdravstvene storitve v državah pogodbenicah. 228 ZZZS, E-gradiva, Povračila stroškov zdravstvenih storitev, Ljubljana, 2007, str. 10. 229 Prav tam, str. 6–7. 230 V kolikor gre za drugo državo članico, znaša ta rok dva meseca, v kolikor gre za državo pogodbenico, pa štiri mesece (ZZZS, E-gradiva, Povračila stroškov zdravstvenih storitev, Ljubljana, 2007, str. 7).
80
začasnega bivanja. Naveden način povračila stroškov pa zavarovano osebo dejansko postavlja
v drugačen položaj, kot če bi ji bili stroški povrnjeni na podlagi podatkov nosilca v kraju
začasnega bivanja, saj se v tem primeru obseg pravice do zdravstvenih storitev presoja po
slovenski zakonodaji, po drugi strani pa se lahko zgodi, da se ji povrnejo stroški zdravstvenih
storitev kljub temu, da do njih morda ne bi bila upravičena v skladu z zakonodajo države, v
kateri jih je uveljavljala.
V postopku povračila stroškov izvedensko mnenje zdravnika izvedenca ZZZS-ja o tem, ali je
bila opravljena storitev nujna oziroma potrebna, ni potrebno. Za mnenje se zaprosi samo v
primeru:
- ko se stroški storitev povrnejo v višini povprečne cene teh storitev v Sloveniji, ker
nosilec v kraju začasnega bivanja v določenem roku ne pošlje potrebnih podatkov za
povračilo stroškov ali ker je zavarovana oseba plačala stroške zdravstvenih storitev v
Španiji231;
- ko je iz vloge in predložene dokumentacije razvidno, da je zavarovana oseba odšla v
drugo državo članico ali državo pogodbenico namenoma, torej da je bilo zdravljenje
planirano.232
Pri uveljavljanju pravice do povračila stroškov zdravstvenih storitev se v praksi pojavlja
vprašanje, ali je zavarovana oseba upravičena tudi do povračila stroškov reševalnega prevoza
iz države začasnega bivanja v Slovenijo. ZZZS stroškov takega prevoza namreč ne priznava
in se pri tem sklicuje tudi na Pravila OZZ, ki v 9. točki 25. člena določajo, da med pravice iz
obveznega zdravstvenega zavarovanja ne sodijo stroški prevoza zavarovane osebe iz tujine v
domovino.
Menim, da sklicevanje ZZZS-ja na navedeno določbo, v kolikor gre za reševalni prevoz iz
druge države članice ali države pogodbenice v Slovenijo, ni pravilno. V skladu z obstoječo
ureditvijo imajo namreč zavarovane osebe med bivanjem na ozemlju druge države članice ali
države pogodbenice pravico do enakih zdravstvenih storitev in v enakem obsegu kot osebe,
zavarovane pri nosilcu v državi začasnega bivanja, kar pomeni, da je v primeru, da nosilec v
državi začasnega bivanja, v skladu s svojo zakonodajo, krije tudi stroške reševalnih prevozov
231 Španska zakonodaja ne določa stopenj povračila, zato se v skladu s členom 34(5) Uredbe (EGS) št. 574/72, stroški povrnejo v skladu s stopnjami, ki veljajo po slovenski zakonodaji, pri čemer pa soglasje zavarovane osebe v takih primerih ni potrebno. Znesek povračila pa ne sme presegati zneska dejanskih stroškov. 232 ZZZS, E-gradiva, Povračila stroškov zdravstvenih storitev, Ljubljana, 2007, str. 6.
81
v tujino, zavarovana oseba do reševalnega prevoza upravičena, v nasprotnem primeru pa ne.
Sam prevoz pa mora biti tudi nujen oziroma potreben.
Pravica do povračila stroškov reševalnega prevoza pa je bila tudi že predmet sodnega
varstva.233 Zavarovana oseba je uveljavljala pravico do povračila stroškov prevoza z
reševalnim vozilom iz Umaga, kjer ji je bila nudena prva pomoč zaradi poškodbe v prometni
nesreči, v Izolo, kjer so ji nudili nadaljnjo zdravstveno oskrbo. V bolnišnico v Izolo je bila
prepeljana iz razloga, ker je ta bolnišnica bližje Umagu, kot bolnišnica v Puli. ZZZS je
povračilo stroškov zavrnil iz razloga, ker naj bi bila zavarovana oseba v skladu s Pravili OZZ,
Sporazumom med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško ter Administrativnim
sporazumom med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško, upravičena do prevoza do
najbližje zdravstvene ustanove v državi začasnega bivanja in ne v Slovenijo. Delovno in
socialno sodišče v Ljubljani je zahtevku zavarovane osebe ugodilo. Pri tem se je sklicevalo na
dejstvo, da v postopku ni bilo sporno, da je bil prevoz z reševalnim vozilom potreben,
napotna zdravnica v Umagu pa je odredila uporabo reševalnega vozila v Izolo v skladu s
predpisi Republike Hrvaške, ki se uporabljajo po določbi 12. člena Sporazuma med
Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško. Sodbo je v pritožbenem postopku potrdilo tudi
Višje delovno in socialno sodišče, sodba Višjega delovnega in socialnega sodišča pa je bila
potrjena tudi s strani Vrhovnega sodišča RS, v postopku z izrednimi pravnimi sredstvi.
Z razlogi sodbe se strinjam tudi sama. Ker imajo v skladu z obstoječo ureditvijo zavarovane
osebe med bivanjem na ozemlju druge države članice ali države pogodbenice pravico do
enakih zdravstvenih storitev in v enakem obsegu kot osebe, zavarovane pri nosilcu v državi
začasnega bivanja, je v primeru, da nosilec v državi začasnega bivanja v skladu s svojo
zakonodajo krije tudi stroške reševalnih prevozov v tujino, zavarovana oseba do reševalnega
prevoza upravičena, v nasprotnem primeru pa ne. Sam prevoz pa mora biti tudi nujen oziroma
potreben. Se pa v določenih primerih postavlja vprašanje smiselnosti vztrajati pri navedenem,
sploh kadar je reševalni prevoz nujen oziroma potreben, a je do izvajalca v Sloveniji bližje kot
do drugega, ustreznega izvajalca v državi bivanja. V takih primerih menim, da bi bilo bolj
smiselno, da se zavarovano osebo prepelje do izvajalca v Sloveniji, kjer nadaljuje z
233 Glej sodbe Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani, Opr. št. Ps 832/2005, z dne 19. 9. 2006, Višjega delovnega in socialnega sodišča, opr. št. Psp 91/2006, z dne 3. 10. 2007 in Vrhovnega sodišča RS, opr. št. VIII Ips 41/2008, z dne 21. 9. 2009.
82
zdravljenjem, in se ji tudi prizna pravica do reševalnega prevoza, četudi reševalni prevoz v
tujino ni pravica po zakonodaji države začasnega bivanja.
3.7.3.2. Povračilo stroškov zdravstvenih storitev, uveljavljenih v tretji državi
Zavarovanim osebam, ki so v tretjih državah plačale stroške zdravstvenih storitev, se le-ti, na
podlagi vloženega zahtevka in dokumentacije (originalni račun, medicinska dokumentacija in
dokazilo o plačilu računa), povrnejo v višini povprečne cene teh storitev v Sloveniji.
Potrebnost oziroma nujnost opravljenih storitev vedno presoja zdravnik izvedenec ZZZS-ja.
3.7.3.3. Obračun povračila stroškov iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja
Povračilo stroškov se v celoti opravi iz sredstev obveznega zavarovanja v primeru:
- ko višino sporoči nosilec v kraju začasnega bivanja v drugi državi članici ali državi
pogodbenici;
- ko gre za storitve nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči v tretjih državah;
- ko gre za zdravstvene storitve, ki se v celoti krijejo iz sredstev obveznega
zdravstvenega zavarovanja234.235
V ustreznem odstotnem deležu pa se iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja opravi
povračilo stroškov v primeru:
- ko se opravi povračilo stroškov storitev v višini povprečne cene teh storitev v
Sloveniji236, razen če gre za storitve, ki se v celoti krijejo iz sredstev obveznega
zdravstvenega zavarovanja.237
234 1. točka 1. odst. 23. člena ZZVZZ-ja. 235 ZZZS, E-gradiva, Povračila stroškov zdravstvenih storitev, Ljubljana, 2007, str. 10. 236 Se pravi, ko gre za povračilo stroškov zdravstvenih storitev v primerih, ko nosilec v kraju začasnega bivanja ne sporoči podatkov o višini stroškov, ko je zavarovana oseba zdravstvene storitve uveljavljala v Španiji in ko gre za povračilo stroškov zavarovanim osebam, ki so uveljavljale zdravstvene storitve v obsegu obveznega zdravstvenega zavarovanja v tretjih državah (npr. napotenim delavcem). 237 ZZZS, E-gradiva, Povračila stroškov zdravstvenih storitev, Ljubljana, 2007, str. 10.
83
3.7.4. Zdravstveno zavarovanje na potovanjih v tujini z asistenco in uveljavljanje
pravice do povračila stroškov storitev iz naslova obveznega zdravstvenega
zavarovanja
Da bi se izognili neposrednemu plačilu stroškov zdravstvenih storitev238 in/ali si zagotovili
dodatne pravice v primeru nastanka bolezni ali poškodbe med potovanjem ali bivanjem v
tujini, nemalo zavarovanih oseb pred odhodom v tujino sklene zdravstveno zavarovanje na
potovanjih v tujini z asistenco239 pri eni izmed zavarovalnic. Navedeno zdravstveno
zavarovanje zavarovancem v skladu s sklenjeno zavarovalno pogodbo in splošnimi pogoji,
krije stroške nujnih ali potrebnih zdravstvenih storitev v ambulantah in bolnišnicah240 ter
stroške prevozov do bolnišnice ali nazaj v domovino, vendar največ do višine zavarovalne
vsote.241
V praksi se pogosto dogaja, da skušajo zavarovane osebe v primeru nastanka zavarovalnega
primera uveljavljati pravice tako iz naslova obveznega zavarovanja kot sklenjene zavarovalne
pogodbe, pri čemer pa ZZZS zahtevke zavarovanih oseb, ki so predhodno uveljavljale pravice
iz zavarovalne pogodbe, avtomatsko zavrača, saj stoji na stališču, da lahko zavarovana oseba
uveljavlja pravice zgolj iz enega naslova. Prav tako pa se tudi dogaja, da nekatere
zavarovalnice po izplačilu zavarovalnine od ZZZS-ja uveljavljajo povračilo tistega dela
stroškov, ki bi jih sicer zavarovanec lahko uveljavljal iz naslova obveznega zdravstvenega
zavarovanja242. V nadaljevanju bom s krajšo analizo in primerjavo obeh zavarovanj ugotovila,
ali so zavarovane osebe in zavarovalnice do navedenega upravičene.
238 V primeru uveljavljanja zdravstvenih storitev med potovanjem v tujini se nemalokrat zgodi, da je zavarovana oseba usmerjena k privatnemu izvajalcu zdravstvenih storitev, kjer mora stroške storitev kriti sama. Raziskava, sicer opravljena med nemškimi zavarovanimi osebami, ki so uveljavljale zdravstvene storitve med začasnim bivanjem v tujini, je tako pokazala, da jih je samo 40 % med bivanjem v Avstriji in samo 18 % med bivanjem v Španiji uspelo uveljavljati zdravstvene storitve na podlagi EUKZZ-ja (Legido-Quigley H., Glinos I., Baeten R., McKee M.: Analysis Patient mobility in the European Union, str. 2, dostopno na spletni strani http://www.bmj.com/cgi/content/short/334/7586/188). 239 Imenovano tudi turistično zavarovanje z asistenco v tujini oziroma prostovoljno zdravstveno zavarovanje oseb pri potovanju in bivanju v tujini z asistenco. 240 Ne glede na to, ali jih uveljavljajo v javnih ustanovah ali pri zasebnikih. 241 Povzeto po Splošnih pogojih za zdravstveno zavarovanje na potovanjih v tujino PG-zdr-pt/06-11 Zavarovalnice Triglav d.d. (6. člen) in Splošnih pogojih za prostovoljno zdravstveno zavarovanje oseb pri potovanju in bivanju v tujini z asistenco 01-ZT-01/08 Adriatica Slovenice d.d. (5. člen). 242 Adriatic Slovenica d.d. ima tako v Splošnih pogojih za prostovoljno zdravstveno zavarovanje oseb pri potovanju in bivanju v tujini z asistenco 01-ZT-01/08 v 8. členu določeno, da zavarovalec odstopa morebitno bodočo terjatev, ki bi jo imel na podlagi škodnega dogodka iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja do ZZZS, zavarovalnici, ki mu je to terjatev odkupila, s tem, ko je plačale stroške, ki bi jih sicer dobil povrnjene iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zavarovalnica lahko zahteva povračilo teh stroškov neposredno od ZZZS-ja.
84
3.7.4.1. Zdravstveno zavarovanje na potovanjih v tujini z asistenco
Pri zdravstvenem zavarovanju na potovanjih v tujini z asistenco gre za prostovoljno
zavarovanje, ki ga zavarovanci sklepajo zato, da bi se izognili plačilu stroškov zdravstvenih
storitev v tujini. Navedeno zavarovanje enako kot obvezno zdravstveno zavarovanje krije
stroške nujnih ali potrebnih zdravstvenih storitev v tujini, zagotavlja pa tudi dodatne pravice,
kot so npr. kritje stroškov prevoza v domovino, stroškov iskanja in reševanja, odvetniške
storitve itd.
Za navedena zavarovanja je značilno, da jih izvajajo zavarovalnice in spadajo v zavarovalno
skupino premoženjskih zavarovanj. Organizirana so v skladu z Zakonom o zavarovalništvu243,
ki ureja status zavarovalnic in opravljanje zavarovalnih poslov, splošna pravila za sklepanje
zavarovanih pogodb in posebna pravila za sklepanje premoženjskih zavarovanj pa določa
Obligacijski zakonik244 (v nadaljevanju: OZ).
Zdravstveno zavarovanje na potovanjih v tujini z asistenco temelji na zavarovalni pogodbi, ki
jo skleneta zavarovalec ali zavarovanec in zavarovalnica, in s katero se zavarovalec zaveže,
da bo zavarovalnici plačal zavarovalno premijo, zavarovalnica pa se zaveže, da bo ob nastopu
zavarovalnega primera zavarovancu izplačala zavarovalnino do višine zavarovalne vsote.
Zavarovalna vsota tako krije vse rizike, opredeljene z zavarovalno pogodbo in splošnimi
pogoji zavarovanja, breme plačila zavarovalnine, kot posledice nastopa zavarovalnega
primera, pa nosi zavarovalnica245.
Posamezniki v navedena zavarovanja vstopajo prostovoljno. Pravilo pogodbene svobode pa
velja tudi za zavarovalnice, in sicer lahko zavarovalnica odkloni sklenitev pogodbe če meni,
da bo zavarovanec »slab rizik«246 glede na svoje zdravstveno stanje, starost in življenjske
navade, zaradi česar ji bo povzročil velike stroške.
243 Ur. l. RS, št. 109/2006-UPB2, 9/2007, 102/2007, 69/2008, 19/2009. 244 Ur. l. RS, št. 97/2007-UPB1. 245 V primeru, da je za nastanek zavarovalnega primera kriva tretja oseba, pa ima zavarovalnica pravico od nje zahtevati vračilo izplačane zavarovalnine, ki jo je zaradi nastanka zavarovalnega primera izplačala zavarovancu (963. člen OZ-ja). V kolikor pa je imel zavarovanec sklenjeno dvojno ali večkratno zavarovanje pri dveh ali več zavarovalnicah za isto nevarnost, za isti interes in isti čas, pa trpi vsaka zavarovalnica del zavarovalnine v tistem razmerju, v katerem sta zavarovalna vsota, za katero se je zavezala, in seštevek vseh zavarovalnih vsot; zavarovalnica, ki je plačala več, pa ima pravico zahtevati od drugih zavarovalnic povrnitev tistega, kar je več plačala (958. člen OZ-ja). 246 Bubnov Škobrene, A.: Obvezna in prostovoljna zdravstvena zavarovanja, Delavci in delodajalci, št. 1/2005/V, str. 10.
85
Vrsto in obseg pravic iz zavarovanja določi zavarovalnica sama s splošnimi pogoji
zavarovanja, ki so praviloma enaki za vse zavarovance, ki sklenejo pogodbo za določeno
vrsto zavarovanja.247 Zavarovalnica tudi samostojno določi višino premije, ki jo je dolžan
plačati zavarovalec, pri čemer pa niso dolžne upoštevati ekonomske moči zavarovalca.248
3.7.4.2. Obvezno zdravstveno zavarovanje
Obvezno zdravstveno zavarovanje spada med socialna zdravstvena zavarovanja, ki jih kot
pomemben element socialne varnosti izvaja država s ciljem, da svojim državljanom ali
prebivalcem zagotovi neko osnovna raven socialne varnosti.
Bistvo obveznega zdravstvenega zavarovanja je, da so vanj obvezno vključeni vsi, ki
izpolnjujejo zakonsko določene pogoje249, neodvisno od njihove volje, ob upoštevanju načela
solidarnosti in vzajemnosti250. Z zavarovano osebo tako ZZZS kot nosilec obveznega
zdravstvenega zavarovanja ne sklepa posebne individualne pogodbe o zdravstvenem
zavarovanju, in je dolžan zavarovati vse, ki so po ZZVZZ-ju obvezno zdravstveno zavarovani
ne glede na njihovo zdravstveno stanje, starost itd.
Vrste in obseg pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja določajo ZZVZZ in splošni
akti ZZZS-ja in zavarovana oseba lahko v primeru nastanka zavarovalnega primera uveljavlja
le tiste pravice, v takšnem obsegu in po takšnem postopku, kot je določeno z navedenimi
predpisi.
Obvezno zdravstveno zavarovanje se financira s prispevki, katere so dolžni plačevati
zavarovanci in delodajalci. Višina prispevkov je določena v Zakonu o prispevkih za socialno
varnost, kjer je določena osnova za odmero prispevkov in odstotek prispevne stopnje za
zavarovance oziroma zaposlene in delodajalce. Zaposleni plačujejo prispevke v odstotku od
247 Prav tam, str. 11. 248 Prav tam, str. 12. 249 Obvezno zdravstveno zavarovanje nastane na temelju zakona samega (ex lege), ko zavarovanec izpolni zakonske pogoje. Ta zavarovanja so pogosto imenovana tudi zakonska zavarovanja. (Bubnov-Škoberne, A.: že navedeno delo, str. 9). 250 Bistvo načela solidarnosti in vzajemnosti je v tem, da uporabnik socialne varnosti zagotavlja dajatve in sredstva zanje: vsakdo prispeva v odstotkih enak delež, toda glede na različne dohodke v različnih absolutnih zneskih. Tako temelji socialna varnost na skupnem interesu uporabnikov v okviru zavarovalnih skupnosti, ki za zagotovitev dajatev socialne varnosti zbirajo denar v ustrezne sklade in z njim gospodarijo. (Novak, M., Cvetko, A.: že navedeno delo, str. 36 in 37).
86
svoje plače, ki je enak za vse zaposlene, kar pomeni, da zaposleni z nižjimi dohodki plačujejo
nižje zneske kot tisti z višjimi dohodki.
3.7.4.3. Sklep
Iz primerjalne analize obeh zavarovanj izhaja, da gre pri zdravstvenem zavarovanju na
potovanjih v tujini z asistenco za obliko prostovoljnega zavarovanja, ki ga izvajajo
zavarovalnice in ki je tako popolnoma neodvisno od obveznega zdravstvenega zavarovanja,
katerega nosilec je v skladu z ZZVZZ-jem lahko samo ZZZS.
Posameznik v zavarovalno razmerje vstopi prostovoljno z namenom zavarovati rizik nastanka
stroškov zdravstvenih storitev zaradi nastopa zavarovalnega primera v tujini ter v ta namen
tudi plača premijo, zavarovalnica pa se na podlagi vplačane premije zaveže zavarovancu v
primeru nastopa zavarovalnega primera izplačati zavarovalnino do višine zavarovalne vsote.
Vrsto in obseg pravic določi zavarovalnica sama s splošnimi pogoji zavarovanja.
V obvezno zdravstveno zavarovanje pa so obvezno vključeni vsi, ki izpolnjujejo zakonsko
določene pogoje in v okviru navedenega lahko zavarovana oseba v primeru nastanka
zavarovalnega primera uveljavlja le tiste pravice, v takšnem obsegu in po takšnem postopku,
kot je določeno z ZZVZZ-jem in drugimi splošnimi akti ZZZS-ja.
Glede na navedeno menim, da zavarovalnice nimajo podlage od ZZZS-ja zahtevati povračilo
tistega dela izplačane zavarovalnine oziroma stroškov, ki bi jih sicer lahko zavarovanec
uveljavljal tudi iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja, saj zavarovalnice ne morejo
zagotavljati enakih pravic, v enakem obsegu, postopku in pogojih kot obvezno zdravstveno
zavarovanje.
V zvezi z zahtevkom zavarovalnice za povračilo stroškov nujnih zdravstvenih storitev v tujini,
katere je krila zavarovancu na podlagi sklenjene zavarovalne pogodbe, se je tudi že izreklo
Višje sodišče v Ljubljani v sodbi opr. št. I Cpg 88/2003 z dne 17. 5. 2005. Z navedeno sodbo
je Višje sodišče potrdilo sodbo sodišča prve stopnje, ki je zahtevek zavarovalnice zavrnilo z
obrazložitvijo, da gre pri zdravstvenem zavarovanju v tujini z asistenco za prostovoljno
zavarovanje, s katerim pa je lahko krito samo tisto, kar ni zajeto že z obveznim zdravstvenim.
Krito je lahko nekaj več oziroma nekaj drugega. Zavarovalnica tako ne more proti ZZZS-ju
87
uveljavljati regresnega zahtevka za nekaj, česar ZZZS tako ali tako ni bil dolžan povrniti iz
obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ker je nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja
samo ZZZS, zavarovalnice s prostovoljnim zavarovanjem svojim zavarovancem ne morejo
zagotavljati pravic, ki jim gredo že iz obveznega zavarovanja.
Glede hkratnega uveljavljanja pravic zavarovane osebe tako iz naslova obveznega
zdravstvenega zavarovanja kot sklenjene zavarovalne pogodbe pa se načeloma strinjam s
stališčem ZZZS-ja, da zavarovane osebe ne morejo uveljavljati pravice do povračila stroškov
zdravstvenih storitev iz obveznega zavarovanja, v kolikor so predhodno uveljavljale pravice
na podlagi sklenjene zavarovalne pogodbe. V obeh primerih gre sicer za kritje stroškov nujnih
ali potrebnih zdravstvenih storitev, vendar pa so pogoji in postopek uveljavljanja teh storitev
različni, prav tako pa bi se lahko zgodilo, da bi zavarovane osebe dobile povrnjeno več, kot je
znašala njihova dejanska škoda. Kljub temu pa menim, da so izjeme mogoče, in sicer v
primeru, ko je zavarovana oseba v tujini uveljavljala pravice na podlagi sklenjene zavarovalne
pogodbe zato, ker si predhodno ni uspela priskrbeti ustrezne listine oziroma ker ji izvajalec
zdravstvene storitve v tujini kljub predloženi listini ni hotel nuditi storitev v breme obveznega
zdravstvenega zavarovanja, čeprav bi do njih bila upravičena251, zavarovalna vsota po
sklenjeni zavarovalni pogodbi pa ji stroškov zdravstvenih storitev ni v celoti pokrila. V takem
primeru menim, da ima zavarovana oseba pravico tudi do povračila stroškov v breme
obveznega zdravstvenega zavarovanja v višini, kot bi jih kril nosilec v državi bivanja v skladu
s svojo zakonodajo, če seveda s tem povračilom ne bi presegla dejanske višine nastalih
stroškov zdravstvenih storitev. V kolikor bi namreč zavarovana oseba v takem primeru
stroške zdravstvenih storitev krila sama, bi do njihovega povračila bila upravičena.
4. PRAVICA DO ZDRAVLJENJA V TUJINI
4.1. Opredelitev pravice
ZZVZZ v zvezi s pravico do zdravljenja v tujini samo v 2. odst. 23. člena določa, da je z
obveznim zdravstvenim zavarovanjem zavarovani osebi zagotovljeno zdravljenje v tujini
najmanj v višini 95 % vrednosti storitve. Podrobnejše določbe v zvezi s pravico do zdravljenja
v tujini pa vsebujejo Pravila OZZ v enajstem poglavju. Iz določb navedenega poglavja je tako
251 Zavarovana oseba je torej hotela uveljavljati zdravstvene storitve v skladu s Pravili OZZ, vendar pa ji je to bilo onemogočeno, zato je v izogib neposrednemu plačilu stroškov zdravstvenih storitev le-te uveljavljala na podlagi zavarovalne pogodbe.
88
razbrati, da pravica do zdravljenja v tujini omogoča zavarovanim osebam, da lahko v primeru,
ko so v Sloveniji izčrpane vse možnosti zdravljenja, z zdravljenjem, s pregledom oziroma
preiskavo v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev oziroma izboljšanje
zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje poslabšanje, in v primeru, da jim v
Sloveniji ni moč zagotoviti zdravstvenih storitev v zadostnem obsegu252, v breme sredstev
obveznega zdravstvenega zavarovanja namenoma odidejo na ozemlje druge države, da tam
prejme ustrezno zdravljenje oziroma storitev.
Navedena pravica pa nadalje tudi omogoča, da zavarovane osebe v breme sredstev obveznega
zdravstvenega zavarovanja v tujini kupijo zdravila, če gre za zdravila, ki so predpisana na
recept in razvrščena na listo, ni pa jih mogoče dobiti na slovenskem tržišču zaradi motene
oskrbe, in si nabavijo medicinsko-tehnični pripomoček, do katerega imajo pravico v skladu s
Pravili OZZ, razen pripomočkov iz 94.253 in 97.254 člena Pravil OZZ, če ti niso dosegljivi na
slovenskem tržišču.
4.2. Upravičenci
Do zdravljenja v tujini so upravičene vse osebe, ki imajo lastnost zavarovane osebe v
obveznem zdravstvenem zavarovanju255 in ki izpolnjujejo pogoje za napotitev na zdravljenje
v tujino oziroma pogoje za nakup zdravila oziroma nabave medicinsko-tehničnega
pripomočka v tujini.
252 Postopek, vrsto obolenj in stanj, pri katerih je to dovoljeno, ter višino sredstev določi upravni odbor ZZZS-ja. Do sedaj edini primer takšne odobritve predstavljajo postopki oploditve z biomedicinsko pomočjo z darovanimi celicami v tujini. 253 94. člen ureja pravico zavarovane osebe, ki je slepa, do šolanega psa vodiča. 254 97. člen določa medicinsko-tehnične pripomočke, ki jih zavarovana oseba dobi na izposojo zaradi zdravljenja, nege in rehabilitacije na domu, in sicer so to: koncentrator kisika ali kak drug vir kisika; aparat za vzdrževanje stalnega pritiska v dihalnih poteh; blazine za preprečevanje preležanin; prilagojeni otroški tricikli; dvigalo za kopalnico; ventilator; standardni voziček na ročni pogon ali standardni voziček za otroka; varovalno posteljno ograjo; trapez za obračanje; aspirator; hodulja; sobno dvigalo; negovalna postelja; posteljna mizica; prenosni hrbtni naslon; aparat za določanje glukoze v krvi v lasu nosečnosti in dojenja pri gestacijskem diabetesu; inzulinsko črpalko; električni stimulator pri inkontinenci urina in počivalnik. 255 Izjema so zavarovanci iz 22. točke 1. odstavka 15. člena ZZVZZ-ja, to so priporniki, obsojenci na prestajanju kazni zapora, mladoletniškega zapora, na prestajanju vzgojnega ukrepa oddaje v prevzgojni dom, osebe, ki jim je bil izrečen varnostni ukrep obveznega psihiatričnega zdravljenja in varstvo v zdravstvenem zavodu ter obvezno zdravljenje odvisnosti od alkohola in drog (5. odst. 23. člena ZZVZZ-ja).
89
4.3. Uveljavljanje pravice
4.3.1. Postopek odobritve zdravljenja v tujini
Zavarovana oseba, ki želi v breme sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja prejeti
zdravljenje v tujini, mora predhodno pridobiti odobritev s strani ZZZS-ja. V primeru, da je
zdravljenje, pregled ali preiskavo v tujini opravila brez predhodne odobritve na lastne stroške,
pa lahko po končanem zdravljenju vloži zahtevo za njihovo povračilo. O zahtevku se odloča
po enakem postopku, kot je določen za predhodno odobritev. Postopek odobritve zdravljenja
v tujini je določen v Pravilih OZZ, v poglavju XIII/10.
V skladu z določbami Pravil OZZ zavarovana oseba, ki želi na zdravljenje v tujino, njen
zakonit zastopnik ali pooblaščenec, pri ZZZS-ju vloži zahtevo za napotitev na zdravljenje,
pregled ali preiskavo v tujini. O zahtevi odloča imenovani zdravnik ZZZS-ja po upravnem
postopku. Imenovani zdravnik pred izdajo odločbe pridobi od ustrezne klinike oziroma
instituta pisno mnenje256 o tem, ali zavarovana oseba izpolnjuje pogoje za napotitev na
zdravljenje, pregled ali preiskavo v tujini, se pravi, ali so v Sloveniji izčrpane možnosti
zdravljenja bolezni ali stanja zavarovane osebe in ali je z zdravljenjem v tujini pričakovati
ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja ali vsaj preprečitev slabšanja zdravstvenega
stanja. V primeru upravičenosti napotitve pa kliniko oziroma institut zaprosi tudi za mnenje o
predvidenem trajanju zdravljenja, pregleda ali preiskave v tujini, o potrebi po spremstvu257, o
vrsti prevoza in o zdravniku, bolnišnici ali kliniki, ki bi lahko zagotovila predlagano
zdravljenje, pregled ali preiskavo v tujini. Na podlagi prejetega mnenja, zdravstvene
dokumentacije in morebitnega osebnega zavarovane osebe, izda imenovani zdravnik odločbo
o upravičenosti napotitve na zdravljenje, pregled ali preiskavo v tujini, v kateri odloči tudi o
predvidenem trajanju zdravljenja (če je to mogoče), o spremstvu, najprimernejšemu načinu
prevoza in o izvajalcu v tujini, kjer bo zdravljenje opravljeno. V skladu s 4. odst. 81. člena
ZZVZZ-ja, mora odločbo izdati najpozneje v roku 8 dni (šteto od prejema popolne vloge
dalje), kar pa je glede na obsežnost postopka praktično nemogoče.
256 Mnenje ni potrebno v primeru, ko izvajalec v tujini, ki je opravil zdravljenje, predlaga, da se prvi kontrolni pregled opravi v tujini (227. člen Pravil OZZ). 257 V skladu s 2. odst. 135. člena Pravil OZZ ima pravico do spremstva na potovanju in med zdravljenjem v tujini samo napoteni otrok do 18. leta starosti.
90
Če se zavarovana oseba z odločbo imenovanega zdravnika ne strinja, se lahko zoper njo v
roku 5 delovnih dni od prejema odločbe dalje pritoži na zdravstveno komisijo ZZZS-ja.258
Odločba zdravstvene komisije je dokončna v upravnem postopku, kar pomeni, da zoper njo ni
mogoča pritožba, lahko pa zavarovana oseba zoper njo uveljavlja sodno varstvo pred
Delovnim in socialnim sodiščem v Ljubljani.
Na podlagi odločbe imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije o upravičenosti do
napotitve na zdravljenje, pregled ali preiskavo v tujino, Direkcija ZZZS izpelje postopek
sprejema zavarovane osebe na zdravljenje na kliniko v tujini, izda potrdilo o prevzemu
stroškov zdravljenja, pregleda ali preiskave v tujini ali zagotovi izplačilo akontacije teh
stroškov tuji zdravstveni ustanovi in pripravi dokončni obračun stroškov zdravljenja, pregleda
ali preiskave v tujini.
Če je zavarovana oseba napotena na ozemlje države članice, se izda obrazec E112, če je
napotena na ozemlje države pogodbenice, se izda v skladu s sporazumom ustrezna listina,259
če pa je napotena na ozemlje tretje države ali na kliniko na ozemlju države članice in
pogodbenice, ki ni vključena v državno mrežo oziroma ne sprejemajo omenjenih listin, pa se
izda potrdilo o prevzemu stroškov260.
Delež stroškov zdravljenja, pregleda ali preiskave v tujini v breme sredstev obveznega
zdravstvenega zavarovanja znaša 95 %261, preostalih 5 % stroškov pa krije zavarovana oseba
sama oziroma zavarovalnica, pri kateri ima sklenjeno prostovoljno zdravstveno
zavarovanje262.
Po končanem zdravljenju lahko zavarovana oseba, v skladu z odločbo imenovanega zdravnika
oziroma zdravstvene komisije, vloži zahtevo za povračilo potnih stroškov263 in stroškov
258 82. člen ZZVZZ-ja. 259 Zavarovana oseba predloži obrazec E 112 oziroma ustrezno listino pristojnemu nosilcu v kraju bivanja, kateri ji izda potrdilo o pravici do zdravljenja. Z navedenim potrdilom zavarovana oseba uveljavlja zdravljenje pri izvajalcu zdravstvene storitve. Po končanem zdravljenju izvajalcu poravna stroške nosilec v kraju bivanja, kateremu jih nato v celoti povrne ZZZS. 260 Zavarovana oseba predloži potrdilo o prevzemu stroškov (garantno pismo) neposredno izvajalcu, ki bo opravil storitev. Po končanem zdravljenju ZZZS izvrši plačilo direktno na račun izvajalca. 261 2. točka 1. odst. 23. člena ZZVZZ-ja. 262 ZZZS praviloma krije stroške zdravljenja v celoti, nato pa razliko v višini 5 % storitve terja od zavarovalnice, pri kateri ima zavarovana oseba sklenjeno prostovoljno zdravstveno zavarovanje. 263 Zahtevek za povračilo potnih stroškov vloži zavarovana oseba pri pristojni OE ZZZS-ja v roku 15 dni po končanem zdravljenju. Zahtevku mora predložiti poročilo o poteku potovanja z navedbo datuma in ure odhoda
91
spremstva pri OE ZZZS-ja, kjer ima urejeno obvezno zdravstveno zavarovanje, lahko pa tudi
že pred odhodom v tujino zahteva izplačilo akontacije potnih stroškov in stroškov
spremljevalca. Nadalje pa ima zavarovana oseba tudi pravico do povračila stroškov hrane in
bivanja v višini 120 % devizne dnevnice, ki se izplačuje delavcem državne uprave za
potovanje v posamezno državo. V primeru, da ni potrebno prenočevanje v tujini, odsotnost pa
je bila daljša od 12 ur, pa ima zavarovana oseba pravico do 60 % navedene dnevnice. Pri
obračunu povračil se upošteva vrednost dnevnice na dan, ko je bilo opravljeno potovanje.264
Pravico do nabave medicinsko-tehničnega pripomočka v tujini in diagnostične preiskave tkiva
ali krvi v tujini uveljavlja zavarovana oseba po enakem postopku, kot je določen za napotitev
na zdravljenje v tujino.
Pravico do nabave zdravila v tujini, ki je razvrščeno na liste zdravil, zaradi motene oskrbe pa
ga ni mogoče dobiti v lekarnah v Sloveniji, pa zavarovana oseba uveljavlja na podlagi potrdila
farmacevta na receptu, da zdravilo ni dosegljivo na trgu. Po nabavi zdravila v tujini ima
zavarovana oseba pravico do povračila izdatkov za zdravilo, ki jo uveljavlja na podlagi
potrjenega recepta in računa lekarne iz tujine. ZZZS ji povrne znesek v taki višini, kot bi ga
kril v primeru izdaje v slovenski lekarni. Delež povračila je tako lahko 100 %, 75 % ali 25 %,
odvisno od razvrstitve zdravila, statusa zavarovane osebe in odvisno od bolezni ali stanja, za
katero je bilo zdravilo prepisano.
na zdravljenje ter datuma in ure prihoda nazaj domov; poročilo o poteku zdravljenja z navedbo datuma začetka in zaključka zdravljenja ter originalne vozne karte. V primeru, da je potovala z osebnim avtomobilom, pa je dolžna sporočiti še podatek o številu prevoženih kilometrov. Na podlagi vloženega zahtevka in priložene dokumentacije se zavarovani osebi, če je potovala z javnim sredstvom, povrnejo stroški prevoza zmanjšani za 3 % minimalne plače, veljavne v istem mesecu, če je potovala z osebnim avtomobilom pa je zavarovana oseba upravičena do povračila prevoznih stroškov v vrednosti 10 % cene litra euro super bencina na kilometer v posameznem koledarskem mesecu, zmanjšanih za 3 % minimalne plače, veljavne v istem mesecu (1. in 2. odst. 154. člena Pravil OZZ). Pravico do povračila stroškov pa ima tudi spremljevalec zavarovane osebe in sicer mu pripada povračilo v dejanski višini cene prevoza z javnim prevoznim sredstvom ob predložitvi vozne karte na razdalji od bivališča zavarovane osebe do izvajalca v drugem kraju. Če pa spremljevalec in zavarovana oseba potujeta k izvajalcu z osebnim avtomobilom, ZZZS povrne prevozne stroške v vrednosti 10 % cene litra euro super bencina na kilometer v posameznem koledarskem mesecu, zmanjšanih za 3 % minimalne plače, veljavne v istem mesecu (3. in 4. odst. 154. člena Pravil OZZ). 264 156. člen Pravil OZZ.
92
4.3.2. Statistični podatki ZZZS-ja v zvezi s postopki odobritve zdravljenja v tujini
Po podatkih ZZZS-ja265 število vlog zavarovanih oseb za napotitev na zdravljenje ali pregled
v tujino oziroma za povračilo stroškov zdravljenja v tujini iz leta v leto narašča. V letu 2007
je tako ZZZS prejel 504 vloge za odobritev zdravljenja ali pregleda v tujino, kar je v
primerjavi z letom 2006 predstavljalo za dobrih 17 % več vlog, v letu 2008 pa 633 vlog, kar v
primerjavi z letom 2007 predstavlja dobrih 20 % več vlog.
Na podlagi prejetih vlog je bilo v letu 2007 odobrenih 221 napotitev na zdravljenje ali pregled
v tujino, v letu 2008 pa 265 napotitev na pregled ali zdravljenje v tujino. Največ napotitev je
bilo tako v letu 2007 kot v letu 2008 v OE Ljubljana, najmanj pa v OE Krško (Tabela 1 in
Tabela 2).
Tabela 1: Pregled števila v tujino napotenih zavarovanih oseb po OE ZZZS-ja za leto 2007
VIR: Interni zbir podatkov ZZZS-ja v zvezi z napotitvami na pregled, zdravljenje ali preiskavo v tujino za leto
2007.
265 Poslovno poročilo ZZZS za leto 2007 (str. 46–47), Poslovno poročilo ZZZS za leto 2008 (str. 24–25) in interni zbir podatkov ZZZS-ja v zvezi z napotitvami na pregled, zdravljenje ali preiskavo v tujino za leto 2007 in 2008.
Območna enota
Št. napotitev
Celje 12 Koper 15 Krško 4 Kranj 21 Ljubljana 82 Maribor 35 Murska Sobota
5
Nova Gorica 10 Novo mesto 8 Ravne na Koroškem
29
Skupaj 221
93
Slika 1: Pregled števila v tujino napotenih zavarovanih oseb po OE ZZZS-ja za leto 2007
VIR: Kot pri tabeli 1.
Tabela 2: Pregled števila v tujino napotenih zavarovanih oseb po OE ZZZS-ja za leto 2008
VIR: Interni zbir podatkov ZZZS-ja v zvezi z napotitvami na pregled, zdravljenje ali preiskavo v tujino za leto 2008.
Slika 2: Pregled števila v tujino napotenih zavarovanih oseb po OE ZZZS-ja za leto 2008
Območna enota
Št. napotitev
Celje 21 Koper 19 Krško 4 Kranj 27 Ljubljana 103 Maribor 41 Murska Sobota 14 Nova Gorica 9 Novo mesto 6 Ravne na Koroškem
21
Skupaj 265
94
VIR: Kot pri Tabeli 2.
Države, v katere so bile zavarovane osebe napotene, so: Avstrija, Francija, Hrvaška, Italija,
Nemčija, Španija, Švica, Velika Britanija, Belgija, Izrael, ZDA, Nizozemska in Madžarska.
Največ zavarovanih oseb je bilo napotenih na zdravljenje v Avstrijo, najmanj pa v Španijo,
Belgijo, Nizozemsko in Madžarko (Tabela 3 in 4).
Tabela 3: Pregled števila napotenih zavarovanih oseb po državah, v katere so bile napotene v
letu 2007
Država Št. napotitev Avstrija 100 Francija 6 Hrvaška 13 Italija 12 Nemčija 55 Španija 1 Švica 22 V. Britanija 11 Belgija 1 Skupaj 221
VIR: Interni zbir podatkov ZZZS-ja v zvezi z napotitvami na pregled, zdravljenje ali preiskavo v tujino za leto
2007.
Slika 3: Pregled števila napotenih zavarovanih oseb po državah, v katere so bile napotene v
letu 2007
VIR: Kot pri Tabeli 3.
95
Tabela 4: Pregled števila napotenih zavarovanih oseb po državah, v katere so bile napotene v
letu 2008
Država Št. napotitev Avstrija 89 Nemčija 79 Francija 24 Italija 17 Hrvaška 17 Švica 17 V. Britanija 11 Izrael 4 ZDA 3 Belgija 2 Nizozemska 1 Madžarska 1 Skupaj 265
VIR: Interni zbir podatkov ZZZS-ja v zvezi z napotitvami na pregled, zdravljenje ali preiskavo v tujino za leto
2008.
Slika 4: Pregled števila napotenih zavarovanih oseb po državah, v katere so bile napotene v
letu 2008
VIR: Kot pri Tabeli 4.
V letih 2007 in 2008 je največ zavarovanih oseb, ki so se zdravile v tujini, spadalo v starostno
skupini od 20 do 49 let, in sicer jih je bilo skupaj 207, od tega 94 v letu 2007 in 113 v letu
2008, kar predstavlja kar 42 % vseh napotenih. Otrok, mlajših od 3 let, se je zdravilo skupaj
37, od tega 11 v letu 2007 in 26 v letu 2008; zavarovanih oseb, starih od 4 do 19 let, se je
zdravilo skupaj 109, od tega 49 v letu 2007 in 60 v letu 2008; zavarovanih oseb, starih od 50
do 65 let, se je zdravilo skupaj 93, od tega 43 v letu 2007 in 50 v letu 2008; zavarovanih oseb,
96
starih nad 66 let, pa se je zdravilo skupaj 40, od tega 24 v letu 2007 in 16 v letu 2008 (Slika
5).
Slika 5: Pregled števila v tujino napotenih zavarovanih oseb v letih 2007 in 2008 po starosti
VIR: Interni zbir podatkov ZZZS-ja v zvezi z napotitvami na pregled, zdravljenje ali preiskavo v tujino za leto
2007 in 2008. Poleg vlog za napotitev na zdravljenje ali pregled v tujino, pa narašča tudi število vlog za
odobritev diagnostičnih preiskav vzorcev tkiva ali krvi v tujini, medtem ko število vlog za
nabavo medicinsko-tehničnih pripomočkov v tujini, predvsem očesnih protez, ostaja na isti
ravni.
V letu 2007 je tako bilo na ZZZS naslovljenih 181 vlog za odobritev diagnostičnih preiskav
vzorcev tkiva ali krvi v tujini, od tega jih je bilo odobrenih 176. Največ poslanih vzorcev je
bilo s strani Ginekološke klinike (Tabela 5). Največ, nekaj več kot 19 %, jih je bilo v analizo
poslanih v Nemčijo, nato sledijo države Nizozemska, Francija, Velika Britanija in Avstrija.
V letu 2008 pa je ZZZS prejel 220 vlog za odobritev diagnostičnih preiskav vzorcev tkiva ali
krvi v tujini, od tega jih je bilo odobrenih 202. Največ poslanih vzorcev je bilo s strani
Ginekološke klinike (Tabela 6). Največ, slabih 22 %, jih je bilo v analizo poslanih v Nemčijo,
sledijo ji države Nizozemska, Velika Britanija, Francija, Avstrija, Belgija, Italija, Švedska,
Makedonija, Finska, Danska in Švica.
97
Tabela 5: Pregled števila v tujino poslanih vzorcev krvi za diagnostiko po klinikah, ki so
vzorce poslale (za leto 2007)
Klinika Št. poslanih
vzorcev Ginekološka 104 Nevrološka 48 Pediatrična 24 Skupaj 176
VIR: Interni zbir podatkov ZZZS-ja v zvezi z napotitvami na pregled, zdravljenje ali preiskavo v tujino za leto
2007.
Tabela 6: Pregled števila v tujino poslanih vzorcev krvi za diagnostiko po klinikah, ki so
vzorce poslale (za leto 2008)
Klinika Št. poslanih
vzorcev Ginekološka 123 Nevrološka 57 Pediatrična 22 Skupaj 202
VIR: Interni zbir podatkov ZZZS-ja v zvezi z napotitvami na pregled, zdravljenje ali preiskavo v tujino za leto
2008. Vlog za odobritev nabave očesne proteze v tujini, pa je ZZZS v letu 2007 prejel 28, od tega
jih je bilo odobrenih 14, v letu 2008 pa 27, od tega jih je bilo odobrenih 20. Očesne proteze so
zavarovane osebe nabavila v Gradcu v Avstriji.
Na podlagi določbe Pravil OZZ, po kateri lahko ZZZS zavarovani osebi izjemoma odobri tudi
povračilo stroškov za zdravstvene storitve, opravljene v tujini, če teh storitev v Sloveniji ni
mogoče zagotoviti v zadostnem obsegu, pa je na podlagi sklepa Upravnega odbora ZZZS, s
katerim je bila zavarovanim osebam v primeru dolgih čakalnih dob dana možnost povračila
stroškov opravljenega postopka oploditve z biomedicinsko pomočjo z darovana celico, in
sicer do višine teh storitev v Sloveniji, bilo na ZZZS v letu 2007 naslovljenih 22, v letu 2008
pa 29 takšnih vlog. Od tega je bilo v letu 2007 odobrenih 22 vlog, v letu 2008 pa 25 vlog.
Na ZZZS pa so bile v letih 2007 in 2008 naslovljene tudi vloge za odobritev napotitve na
zdravljenje v tujino oziroma za povračilo stroškov opravljenih storitev v tujini zaradi čakalnih
98
dob v Sloveniji, in sicer je ZZZS v letu 2007 prejel 18, v letu 2008 pa 19 takšnih vlog. V
nobenem primeru zdravljenje oziroma povračilo stroškov ni bilo utemeljeno in odobreno.
Iz ZZZS-jeve statistike napotitev na zdravljenje v tujino izhaja, da je bilo v preteklih letih
največ bolnikov napotenih v tujino zaradi radiofrekvenčne fasetne rizotomije, nakupa steklene
očesne proteze, presaditve pljuč in jeter, odstranitve osteosintetičnega materiala po poškodbah
v tujini, kirurškega zdravljenja epilepsije in obsevanja z gamanožem.266
4.3.3. Sodno varstvo
Zavarovane osebe, ki se z odločbo zdravstvene komisije, s katero je bila dokončno zavrnjena
njihova zahteva za odobritev napotitve na zdravljenje v tujino oziroma za povračilo stroškov
opravljenih storitev v tujini, ne strinjajo, imajo pravico zoper njo uveljavljati sodno varstvo
pred Delovnim in socialnim sodiščem v Ljubljani (v nadaljevanju: DSS). Za postopek pred
DSS-jem se uporabljajo določbe ZDSS-1, subsidiarno pa določbe ZPP-ja.
V skladu s 1. odst. 72. člena ZDSS-1, morajo zavarovane osebe tožbo vložiti v roku 30 dni267
od vročitve dokončne odločbe dalje. Če pa zdravstvena komisija odločbe o pritožbi v
zakonitem roku ni izdala268 in če ga tudi na novo zahtevo ne izda v nadaljnjih sedmih dneh
(molk organa), pa sme zavarovana oseba vložiti tožbo, kot če bi bila njena pritožba
zavrnjena.269
Zavarovana oseba (v nadaljevanju: tožeča stranka) mora v tožbi v skladu s 73. členom ZDSS-
1 poleg sestavin, ki jih mora obsegati vsaka vloga270, navesti še navedbo upravnega akta,
zoper katerega vlaga tožbo, tožbene razloge271 in zahtevek272. Tožbi pa mora priložiti tudi
izpodbijano odločbo v izvirniku ali overjenem prepisu.
266 Ščuka, A.: Nočejo plačati zdravljenja v tujini, Žurnal, 23. 1. 2010, str. 4. 267 Rok 30 dni je prekluzivni rok, na katerega pazi sodišče po uradi dolžnosti. 268 Zdravstvena komisija mora odločbo izdati v roku 8 dni po prejemu pritožbe (82. člen ZZVZZ-ja). 269 2. odst. 72. člena ZDSS-1. V tem primeru tožba ni vezana na prekluzivni rok. 270 Iz 2. odst. 105. člena ZPP-ja, ki se v socialnih sporih uporablja subsidiarno, izhaja, da morajo vloge vsebovati navedbo sodišča, prebivališča oziroma sedeža strank, podatke o zakonitih zastopnikih oziroma pooblaščencih, sporni predmet, vsebino izjave in podpis vlagatelja. 271 V skladu s 74. členom ZDSS-1, se lahko dokončna odločba izpodbija iz naslednjih razlogov:
- da v postopku za izdajo upravnega akta zakon, na zakon oprt predpis ali drug zakonito izdan predpis ali splošni akt, izdan za izvrševanje javnih pooblastil, ni bil uporabljen ali ni bil pravilno uporabljen;
- da se v postopku pred izdajo upravnega akta ni ravnalo po pravilih postopka, pa je to vplivalo ali moglo vplivati na zakonitost oziroma pravilnost odločitve (bistvena kršitev določb postopka);
99
DSS prejeto tožbo pošlje v odgovor ZZZS-ju, kot toženi stranki. ZZZS mora odgovor na
tožbo podati v roku 30 dni od vročitve tožbe dalje. Če v danem roku odgovor na tožbo ni
vložen, ali če odgovor na tožbo ni obrazložen, sodišče izda zamudno sodbo, v kolikor so za to
izpolnjeni pogoji iz 318. člena ZPP-ja273.274
ZZZS odgovoru na tožbo predloži tudi upravni spis, s katerim dokazuje, da se je v postopku
pred izdajo dokončne odločbe ravnalo po pravilih postopka, da je bilo v dejansko stanje v
konkretni zadevi pravilno in popolno ugotovljeno ter na tako dejansko stanje pravilno
uporabljeno materialno pravo.
Po prejemu odgovora na tožbo DSS le-tega pošlje tožeči stranki, opravi predhodni preizkus
tožbe275, v kolikor je potrebno pozove stranke k dopolnitvi ali dodatni obrazložitvi svojih vlog
ali predložitvi listin, na katere se sklicujejo, nato pa razpiše prvi narok za glavno
obravnavo276.
- da dejansko stanje ni bilo pravilno in popolno ugotovljeno ali če je bil iz ugotovljenih dejstev
napravljen napačen sklep o dejanskem stanju; - iz razlogov, zaradi katerih se upravni akt izreče za ničnega.
272 Če zahtevek v tožbi ni zadostno opredeljen, ga mora tožeča stranka opredeliti najkasneje do konca poravnalnega naroka oziroma če ni poravnalnega naroka, do konca prvega naroka za glavno obravnavo (2. odst. 73. člena ZDSS-1). 273 Za izdajo zamudne sodbe, kot posledico neaktivnosti ZZZS-ja, morajo biti izpolnjeni naslednji pogoji: 1. da je toženi stranki pravilno vročena tožba v odgovor, 2. da ne gre za zahtevek s katerimi stranka ne more razpolagati (3. odst. 3. člena ZPP), 3. da izhaja utemeljenost tožbenega zahtevka iz dejstev, ki so navedeni v tožbi (sklepčnost tožbe – gre za meterialnopravno presojo utemeljenosti tožbenega zahtevka), 4. da dejstva, na katera se opira tožbeni zahtevek niso v nasprotju z dokazi, ki jih je predložil tožnik, ali z dejstvi, ki so splošno znana. 274 1. odst. 277. člena ZPP-ja. 275 DSS na podlagi navedb v tožbi, v odgovoru na tožbo ter listin predloženega upravnega spisa preizkusi tožbo in izda sklep, s katerim tožbo zavrže, če ugotovi, da odločanje o tožbenem zahtevku ne spada v sodno pristojnost (18. člen ZPP-ja), da je bila tožba vložena prepozno, če je s posebnimi predpisi določen rok za pritožbo (1. odst. 72. člena ZDSS-1), da o tožbenem zahtevku že teče pravda (litispendenca), da je stvar pravnomočno razsojena (res iudicata), da je bila o spornem predmetu sklenjena sodna poravnava (res transacta) in da ni podana pravna korist tožeče stranke za vložitev tožbe, na podlagi 75. člena ZDSS-1 pa tudi v primerih, če ugotovi, da je tožba vložena prezgodaj ali je zoper upravni akt, ki se izpodbija, bila mogoča pritožba, pa pritožba sploh ni bila vložena ali pa je bila vložena prepozno. 276 V socialnih sporih o pravicah do in iz socialnega zavarovanja sodišče poravnalnega naroka praviloma ne razpisuje, saj obstaja ustaljeno stališče, da v teh sporih sklenitev sodne poravnave ni možna, ker gre za zahtevke, s katerimi stranke ne morejo prosto razpolagati. Na podlagi 3. odst. 3. člena ZPP-ja stranke ne morejo prosto razpolagati z zahtevki, ki nasprotujejo prisilnim predpisom in morali. Za priznanje določene pravice do in iz socialnega zavarovanja pa morajo biti izpolnjene s predpisi določene predpostavke, zato se stranki o tej pravici ne moreta poravnati, če določene predpostavke niso izpolnjene. Kljub navedenemu menim, da je tudi v sporih o pravicah do in iz socialnega zavarovanja poravnava možna (ZDSS-1 je ne prepoveduje), DSS je pri tem le dolžen paziti, da poravnava ni v nasprotju s predpisi.
100
Na naroku za glavno obravnavo se obravnavajo predlogi strank in dejanske navedbe, s
katerimi stranke utemeljujejo svoje predloge oziroma izpodbijajo predloge nasprotnika, in
dokazi, ki so jih ponudile, nadalje se izvedejo dokazi in obravnavajo uspehi dokazovanja.277
Na glavnih obravnavah je javnost izključena.278
Za ugotovitev dejstev, ki so potrebna za odločitev, se v postopkih za odobritev napotitve na
zdravljenje v tujino oziroma za povračilo stroškov opravljenih storitev v tujini praviloma
predlagajo in izvedejo dokazi s vpogledom v listine upravnega spisa, z zaslišanjem tožeče
stranke, z zaslišanjem oziroma pridobitvijo dodatnih pojasnil predsednika zdravstvene
komisije, s pridobitvijo dodatnih pojasnil klinike oziroma instituta o tem, ali so v Sloveniji
izčrpane vse možnosti zdravljenja bolezni in ali je z zdravljenjem v tujini pričakovati uspešno
zdravljenje ali vsaj preprečitev slabšanja zdravstvenega stanja, z zaslišanjem zdravnikov, ki so
predlagali zdravljenje v tujini in po potrebi tudi s pridobitvijo izvedenskega mnenja.
Ker mora DSS v skladu z načelom materialne resnice, v socialnem sporu popolnoma in po
resnici ugotoviti sporna dejstva, od katerih je odvisna utemeljenost tožbenega zahtevka279,
sme za ugotovitev dejstev, ki so pomembna za odločitve, izvesti dokaze tudi po uradni
dolžnosti, če po izvedbi vseh dokazov, ki so jih predlagale stranke, ne more ugotoviti
odločilnih dejstev280.
Po izvedenem dokaznem postopku, ko je zadeva dovolj razjasnjena in zrela za razsojo, DSS
konča z glavno obravnavo in izda sodbo, s katero zahtevek kot neutemeljen zavrne, če
ugotovi, da je bil postopek pred izdajo izpodbijanega upravnega akta zakonit ter da je
izpodbijan upravni akt pravilen in zakonit, oziroma zahtevku ugodi, s sodbo izpodbijani
upravni akt odpravi in odloči o pravici.281
Zoper sodbo DSS-ja se lahko stranke v roku 15 dni od njene vročitve pritožijo na Višje
delovno in socialno sodišče (v nadaljevanju: VDSS)282, zoper pravnomočno sodbo VDSS-ja
pa je dovoljena revizija283.
277 2. odst. 284. člena ZPP-ja. 278 60. člen ZDSS-1. 279 61. člen ZDSS-1. 280 62. člen ZDSS-1. 281 81. člen ZDSS-1. 282 1. odst. 333. člena ZPP-ja. 283 4. odst. 31. člena ZDSS-1.
101
Po podatkih ZZZS-ja284 se število vloženih tožb zaradi uveljavljanja pravice do zdravljenja v
tujini iz leta v leto povečuje, kljub temu pa je delež teh tožb v primerjavi s številom vseh
tožb, vloženih v socialnih sporih, relativno majhen. Zaradi uveljavljanja pravice do
zdravljenja v tujini je bilo tako v letu 2006 vloženih 6 tožb285 (od vseh 483), v letu 2007 12
tožb (od vseh 465), v letu 2008 pa 15 tožb (od vseh 399) (Slika 6).
Slika 6: Število vloženih tožb zaradi uveljavljanje pravice do zdravljenja v tujini in število
vseh socialnih sporov v letih 2006, 2007, 2008
VIR: Poslovno poročilo ZZZS za leto 2006 (str. 83–84), Poslovno poročilo ZZZS za leto 2007 (str. 85–86), Poslovno poročilo ZZZS za leto 2008 (str. 106–107) in statistični podatki ZZZS-ja v zvezi s socialnimi spori.
Iz statističnih podatkov ZZZS-ja o pravnomočno končanih socialnih sporih v letih 2006, 2007
in 2008 izhaja, da je delež tožb, vloženih zaradi uveljavljanja pravice do zdravljenja v tujini, s
katerimi zavarovane osebe v postopku pred DSS-ja uspejo, majhen. Tako so bili v letu 2006
pravnomočno končani 3 spori, od katerih je bila v 2 primerih izdana zavrnilna sodba, v 1
primeru pa je sodišče zahtevku ugodilo; v letu 2007 je bilo pravnomočno končanih 7 sporov,
od katerih je bil v 2 primerih izdan sklep o ustavitvi postopka, v 3 primerih je bila izdana
zavrnilna sodba, v 2 primerih pa je sodišče zahtevku ugodilo; v letu 2008 pa so bili
pravnomočno končani 4 spori, od katerih je bil v enem primeru izdan sklep o ustavitvi
postopka, v preostalih 3 primerih pa je bila izdana zavrnilna sodba (Slika 7).
284 Poslovno poročilo ZZZS za leto 2006 (str. 83–84), Poslovno poročilo ZZZS za leto 2007 (str. 85–86), Poslovno poročilo ZZZS za leto 2008 (str. 106–107) in statistični podatki ZZZS-ja v zvezi s socialnimi spori. 285 Kar 4 več kot v letu 2005.
102
Slika 7: Število vseh pravnomočno končanih socialnih sporov zaradi uveljavljanja pravice do
zdravljenja v tujini v letih 2006, 2007 in 2008
VIR: Statistični podatki ZZZS-ja o pravnomočno končanih socialnih sporih v letih 2006, 2007 in 2008.
Razlog, zaradi katerih so zahtevki zavarovanih oseb zavrnjeni, je predvsem v ugotovitvi, da bi
zavarovana oseba določeno zdravljenje lahko uveljavljala v Sloveniji, se pravi, da v Sloveniji
niso bile izčrpane vse možnosti zdravljenja.286 Tudi morebitna utemeljitev zavarovane osebe,
da je odšla na zdravljenje v tujino zaradi višjega standarda storitve, kot bi ga bila deležna v
Sloveniji, ne vzdrži. Pravica do zdravljenja v tujini v okviru obveznega zdravstvenega
zavarovanja namreč ne zagotavlja zavarovani osebi vrhunskih dosežkov znanosti in tehnike,
temveč le storitve v mejah z zakonom in podzakonskimi predpisi določenih standardov.287
Javna sredstva za zagotavljanje zdravstvenega varstva so po svoji naravi omejena, zato ni
mogoče zahtevati in pričakovati, da bo iz njih vsakomur zagotovljena najboljša storitev, s
katero trenutno razpolaga medicina in tehnika.288
Ker se je večina zahtevkov zavarovanih oseb nanašala na povračilo stroškov zdravljenja v
tujini, so bili njihovi zahtevki zavrnjeni na podlagi 4. člena Pravil OZZ, po katerem ima ZZZS
pravico zavrniti plačilo stroškov za storitve, pripomočke ali druge pravice, katerih
uveljavljanje ni v skladu s standardi, določenimi v Pravilih OZZ. Zavarovane osebe so namreč
na lastno pest, brez izvedenega postopka predhodne odobritve, uveljavljale zdravstvene
storitve v tujini, po vložitvi zahtevka za povračilo stroškov zdravljenja pa je bilo ugotovljeno,
da do zdravljenja v tujini niso bile upravičene, saj bi zdravljenje lahko uveljavljale tudi v
286 Glej sodbe DSS-ja, opr. št. Ps 390/2006 z dne 22. 1. 2008, Ps 2183/2004 z dne 23. 10. 2006 in Ps 2621/2006 z dne 23. 11. 2007, sodbi VDSS-ja, opr. št. Psp 43/2002 z dne 16. 5. 2003 in Psp 689/2006 z dne 4. 10. 2006 ter judikate Vrhovnega sodišča RS opr. št. VIII Ips 173/2001 z dne 21. 5. 2002, VIII Ips 191/2002 z dne 10. 6. 2003 in VIII Ips 75/2007 z dne 17. 6. 2008. 287 Glej sodbo Vrhovnega sodišča RS, opr. št. VIII IPs 173/2001 z dne 21. 5. 2002. 288 Glej sklep Ustavnega sodišča Republike Slovenije, št. U-I-294/96 z dne 13. 10. 1999.
103
Sloveniji. Nespoštovanje dogovorjene ureditve in ravnanje mimo standardov pa za
zavarovano osebo pomeni, da je dolžna prevzeti materialne posledice svojega ravnanja.
4.4. Pravica do zdravljenja v drugi državi članici EU-ja
4.4.1. Uvod
Ker je Slovenija je od meseca maja 2004 dalje polnopravna članica EU-ja in tako tudi njo
obvezuje evropski pravni red, bom v nadaljevanju predstavila posebnosti, ki veljajo za
odobritev zdravljenja v drugi državi članici EU-ja (v nadaljevanju: v drugi državi članici).
Sistem zdravstvenega varstva je področje, ki sicer ne spada v izključno pristojnost EU-ja.
Države članice imajo tako pravico same urediti svoj sistem zdravstvenega varstva in znotraj
tega določiti pravice in obveznosti, ki izhajajo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ter
pogoje za upravičenost do dajatev, kljub temu pa morajo, kot je v svojih sodbah že večkrat
poudarilo Sodišče EU, pri izvajanju te pravice upoštevati tudi zakonodajo Unije. Navedeno
tako velja tudi glede pravice do zdravljenja na ozemlju druge države članice.
Kdaj so zavarovane osebe upravičena do zdravljenja v drugi državi članici289 in v katerih
primerih se jim odobritev ne sme zavrniti, so države članice opredelile že z Uredbo (EGS) št.
1408/71. Primere, v katerih se zavarovanim osebam odobritev za zdravljenje v drugi državi
članici ne sme zavrniti oziroma se predhodna odobritev sploh ne sme zahtevati, ter način in
višino povrnitve stroškov takega zdravljenja, pa je skozi serijo sodb v okviru reševanja
predhodnih vprašanj opredelilo tudi Sodišče EU.
V nadaljevanju bom predstavila, v katerih primerih in pod katerimi pogoji so zavarovane
osebe na podlagi določb Unije ter prakse Sodišča EU upravičene do zdravljenja v drugi državi
članici in ali je slovenski sistem odobritve zdravljenja v drugi državi članici v skladu z
evropskim pravnim redom. Nadalje bom predstavila, kako je pravica do zdravljenja v drugi
državi članici urejena v Nemčiji, Veliki Britaniji in na Irskem ter predlog bodoče ureditve
čezmejne zdravstvene oskrbe.
289 Tudi v državah EGP-ja in Švici.
104
4.4.2. Pravni viri EU-ja
4.4.2.1. PDEU
Določbe PDEU-ja, ki se nanašajo na pravico zavarovanih oseb do zdravljenja v drugi državi
članici oziroma na pravico do čezmejne zdravstvene oskrbe290, spadajo v sklop treh temeljnih
svoboščin, na kateri temelji notranji trg Unije, in sicer v sklop pravic do prostega pretoka
storitev, blaga in oseb.
PDEU pravico do svobode opravljanja storitev opredeljuje kot temeljno svoboščino, ki fizični
ali pravni osebi omogoča, da gre na ozemlje druge države članice z namenom, da tam opravi
določeno storitve za ustrezno plačilo, nato pa se vrne na ozemlje svoje države članice, kjer
ima svoj sedež.291 Iz navedenega izhaja, da se svoboda opravljanja storitev izrecno nanaša le
na izvajalce storitev, vendar pa je Sodišče EU v primeru Luisi & Carbone292 v domet svobode
opravljanja storitev uvrstilo tudi pravico do prejemanja storitev.293
Luisi & Carbone sta bila italijanska državljana, proti katerima je bil sprožen kazenski
postopek, ker sta hotela iz Italije prenesti več denarja, kot je to dovoljevala italijanska
zakonodaja. Ugovarjala sta, da denar potrebujeta za zdravstvene storitve v drugi državi
članici, in da je takšen predpis v nasprotju s svobodo opravljanja storitev. Sodišče EU je tako
med drugim odločilo, da se pravica do svobodnega opravljanja storitev ne nanaša samo na
izvajalce, temveč tudi na prejemnike storitev. Za svobodno opravljanje storitev sta namreč
potrebni dve stranki, izvajalec in prejemnik storitve, omejevanje ene izmed njiju pa pomeni
omejevanje druge.294 Določilo člena 56 PDEU-ja (prej člen 49 PES-a) tako pod pogojem
meddržavnega elementa ter ekonomske narave storitve velja tudi za prejemnika storitve.
Z navedeno sodbo je Sodišče EU tudi prvič umestilo zdravstvene storitve v obseg temeljnega
načela prostega pretoka storitev, vendar pa vse do primera Kohll295 ni bilo jasno, ali določbe
290 »Cross-border health care«. 291 Ilešič, T.: Pravica do prostega opravljanja storitev, Zbirka gradiv šole evropskega prava, Ljubljana, 2004, str. 294. 292 Sodba z dne 31.1.1984 v združeni zadevi C-286/82 & 26/83 Luisi & Carbone. 293 Ilešič, T.: že navedeno delo, str. 296. 294 Prav tam. 295 Sodba z dne 28.4.1998 v zadevi C-158/96 Kohll.
105
člena 49 PES-a (sedaj člen 59 PDEU-ja) veljajo tudi za zdravstvene storitve, ki se
zagotavljajo znotraj sistema socialne varnosti. 296
V primeru Kohll, ki ga bom podrobneje predstavila v nadaljevanju, je tako Sodišče EU
odločilo, da posebna narava določenih storitev le-teh ne izvzema s področja temeljnega načela
svobode opravljanja storitev, zato dejstvo, da sodijo sporni predpisi na področje socialne
varnosti, ne more izključevati uporabe člena 49 in 50 PES-a (prej člena 59 in 60 PES-a in
sedaj člena 56 in 57 PDEU-ja).
V navedenem primeru je Sodišče EU tudi opredelilo dopustne razloge za omejitev svobode
opravljanja zdravstvenih storitev297, ki se uveljavljajo iz sredstev obveznega zdravstvenega
zavarovanja, in sicer je kot dopustne razloge štelo nevarnost resnega porušenja finančnega
ravnovesja sistema socialne varnosti, ohranitev uravnotežene in vsem dostopne zdravstvene in
bolnišnične službe ter ohranitev zdravstvenih zmogljivosti ali zdravstvenih storitev na
državnem ozemlju, če je bistvenega pomena za javno zdravje ali celo preživetje prebivalstva.
V primeru Decker298, ki ga bom prav tako podrobneje predstavila v nadaljevanju, pa je
Sodišče EU odločilo, da morajo nacionalni sistemi zdravstvenega varstva v primeru nabave
medicinsko-tehničnih pripomočkov v tujini spoštovati tudi določbe PDEU-ja o prostem
pretoku blaga.
296 Hatzopoulos, V.: The ECJ Case Law on Cross-Border Aspects of Health Services, Briefing Note, Policy Department Economic and Scientific Policy, Brussels, 2007, str. 2. 297 Na podlagi določb 51 in 52 PDEU-ja, imajo države članice EU-ja v izjemnih primerih pravico omejiti svobodo opravljanje storitev, in sicer:
- če gre za dejavnosti, ki so v državi povezane z izvajanjem javne oblasti; - iz razloga javnega reda, javne varnosti in javnega zdravja.
Poglavitne značilnosti izjem iz razlogov javne oblasti, kot izhajajo iz prakse Sodišča EU, so: - izjeme se morajo razlagati ozko oz. restriktivno; - izvajanja javne oblasti mora biti neposredno in posebno; - izjema se lahko nanaša samo na izvajanje določenih dejavnosti poklica, nikakor pa se ne more nanašati
na izvzem celotne profesije iz izvajanja javne oblasti; - dejavnosti, povezane z izvajanjem javne oblasti morajo biti obravnavane enako na celotnem ozemlju
Skupnosti. 297 Poglavitne značilnosti izjem iz razlogov javnega reda, javne varnosti in javnega zdravja, ki izhajajo iz prakse Sodišča EU, pa so:
- cilj izjem je lahko le javni interes, ki ne vključuje ekonomskih ciljev; - država se na te izjeme ne sme sklicevati, če niso nediskriminatorno prepovedane storitve tudi njenim
državljanom; - izjema se mora interpretirati ozko oziroma restriktivno.297
(Ilešič, T.: že navedeno delo, str. 298). 298 Sodba z dne 28. 4. 1998 v zadevi C-120/95 Decker.
106
Pravica zavarovanih oseb do zdravljenja v drugi državi članici v okviru temeljne svoboščine
prostega pretoka oseb, pa je urejena z Uredbo (EGS) št. 1408/71.
4.4.2.2. Uredba (EGS) št. 1408/71
Kdaj je zavarovana oseba upravičena do zdravljenja v drugi državi članici na stroške
pristojnega nosilca obveznega zdravstvenega zavarovanja, določa Uredba (EGS) št. 1408/71 v
22. členu. Naveden člen tako med drugim določa, da je zavarovana oseba upravičena do
zdravljenja v drugi državi članici, če izpolnjuje pogoje zakonodaje pristojne države za
upravičenost do dajatev in če ji pristojni nosilec odobri, da odide na ozemlje druge države
članice, da bo prejela zdravljenje, ki ustreza njenemu zdravstvenemu stanju. Storitve v imenu
pristojnega nosilca nudi nosilec v kraju začasnega ali stalnega prebivališča v skladu z
določbami zakonodaje ki jo uporablja, kot če bi bila oseba zavarovana pri njem, trajanje
obdobja, v katerem se nudijo te dajatve, pa ureja zakonodaja pristojne države. Odobritev
zdravljenja v drugi državi članici pa se ne sme zavrniti, če tako zdravljenje spada med dajatve,
določene v zakonodaji države članice, na ozemlju katere oseba stalno prebiva in na katerem ji
ob upoštevanju njenega trenutnega zdravstvenega stanja in verjetnega razvoja bolezni ni
možno nuditi takega zdravljenja v časovnem obdobju, ki je v državi, v kateri prebiva, za tako
zdravljenje običajno potreben.
Na podlagi navedenih določb je tako mogoče povzeti, da je zdravljenje v drugi državi članici
mogoče uveljavljati le:
- na podlagi predhodne odobritve pristojnega nosilca obveznega zdravstvenega
zavarovanja,
- če gre za zdravstvene storitve, ki jih krije nacionalno zdravstveno zavarovanje in
- če se zdravljenje ne more zagotoviti na ozemlju države, v kateri oseba stalno prebiva.
Tudi po Uredbi (ES) št. 883/2004, ki bo z mesecem majem 2010 nadomestila Uredbo (EGS)
št. 1408/71, bo zavarovana oseba do zdravljenja v drugi državi članici upravičena samo na
podlagi predhodne odobritve pristojnega nosilca obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Odobrilo se bo zdravljenja, ki spada med storitve, določene v zakonodaji države članice, v
kateri oseba stalno prebiva, in ki ga ob upoštevanju njenega trenutnega zdravstvenega stanja
in verjetnega razvoja bolezni ni možno nuditi v časovnem obdobju, ki je medicinsko
utemeljeno. Storitev ji bo v imenu pristojnega nosilca zagotovil nosilec v kraju začasnega
107
prebivališča v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kakor da bi bila oseba
zavarovana po navedeni zakonodaji.299
4.4.2.3. Sodna praksa Sodišča EU
Sodišče EU dejavno sodeluje pri oblikovanju prava Unije, še posebej skozi postopek
predhodnega odločanja.
Postopek predhodnega odločanja pomeni pomembno pristojnost Sodišča EU, ki zagotavlja
enako uporabo prava Unije na celotnem področju EU-ja oziroma njenih držav članic, tako
pred sodnimi kot pred državnimi organi.300
Na podlagi člena 267 člena PDEU-ja, je Sodišče EU pristojno za predhodno določanje o
vprašanjih glede:
a) razlage Pogodb,
b) veljavnosti in razlage aktov institucij, organov, uradov ali agencij Unije.
Če se kateremu koli sodišču države članice postavi takšno vprašanje in če to sodišče meni, da
je treba glede tega vprašanja sprejeti odločitev, ki mu bo omogočila izreči sodbo, lahko to
vprašanje predloži Sodišču EU. Kadar pa je takšno vprašanje postavljeno v postopku, ki teče
pred sodiščem države članice, zoper odločitev katerega po nacionalnem pravu ni pravnega
sredstva, je to sodišče dolžno predložiti zadevo Sodišču EU301.
Glede ocene, ali vprašanje v zvezi z razlago prava obstaja in s tem tudi obveznost predložiti
ga v odločanje Sodišču EU, je Sodišče EU v primeru CILFIT302 postavilo tri alternativne
299 Člen 20 Uredbe (ES) št. 883/2004. 300 Knez, R.: Sodišče Evropskih Skupnosti, vrste tožb in postopkov, Zbirka gradiv šole evropskega prava, Ljubljana, 2004, str. 145. 301 Postopek vlaganja predhodnih vprašanj s strani slovenskih sodišč ureja 113 a člena Zakona o sodiščih (Ur. l. RS, št. 94/07-UPB4). Naveden član tako določa, da kadar je odločba sodišča odvisna od rešitve predhodnega vprašanja glede razlage oziroma glede veljavnosti ali razlage prava Unije, lahko izda sklep, s katerim predhodno vprašanje odstopi v odločanje Sodišču EU, kadar pa je odločba Vrhovnega sodišča ali drugega sodišča, zoper katero stranke v postopku ne morejo vložiti rednega ali izrednega pravnega sredstva, odvisna od predhodne rešitve vprašanja glede razlage oziroma glede veljavnosti ali razlage prava EU-ja, je Vrhovno sodišče oziroma drugo sodišče dolžno izdati sklep, s katerim predhodno vprašanje odstopi v odločanje Sodišču EU. V zadevi, kjer je bilo poslano predhodno vprašanje, se postopek prekine do prejema predhodne odločbe. Predhodna odločba Sodišča EU je za sodišče obvezujoča. 302 Sodba z dne 6. 10. 1983 v zadevi C-283/81 CILFIT.
108
kriterije za oceno o obstoju vprašanja. Po teh kriterijih vprašanje ne obstaja, sodišče pa je
odvezano dolžnosti vložiti zahtevo za predhodno odločanje, samo če:
1. vprašanje ni pomembno za odločitev303,
2. je bilo vprašanje že predmet postopka za predhodno odločanje304,
3. je pravilna uporaba prava Unije tako očitna, da ne pušča nobenega prostora za dvom o
odgovoru na vprašanje305.306
Od devetdesetih let prejšnjega stoletja dalje je Sodišče EU skozi postopek predhodnega
odločanja izdalo tudi serijo sodb, ki se nanašajo na področje pravice do zdravljenja v drugi
državi članici. Do takrat se je pravica zavarovanih oseb do zdravljenja v drugi državi članici
presojala zgolj po Uredbi (EGS) št. 1408/71, ker pa je število zahtev za zdravljenje na
ozemlju druge države članice oziroma za povračilo stroškov takega zdravljenja naraščalo,
države članice pa so le-te vztrajno zavračale z restriktivnimi pravili predhodne odobritve, so
zavarovane osebe takšne zavrnitve pričele »preizkušati« pred Sodiščem EU.307
V nadaljevanju bom predstavila nekatere od najbolj odmevnih sodnih primerov na področju
pravice do zdravljenja v drugi državi članici, s katerimi je Sodišče EU z razlago določb
PDEU-ja (prej PES-a) in Uredbe (EGS) št. 1408/71 opredelilo, v katerih primerih se
zavarovanim osebam odobritev za zdravljenje v drugi državi članici ne sme zavrniti oziroma
303 Ali je vprašanje pomembno za odločitev v konkretni zadevi, bo moralo nacionalno sodišče odgovoriti v vsakem primeru posebej. 304 V primeru, da se je Sodišče EU že kdaj ukvarjalo s pravnim vprašanjem, ki se zastavlja v zadevi, pa čeprav obravnavano vprašanje ni bilo strogo identično, nacionalno sodišče ni obvezano k vložitvi predhodnega vprašanja. Nacionalno sodišče se namreč lahko zanaša na pravna stališča Sodišča EU v njegovih prejšnjih odločbah, saj le-ta ne zavezujejo samo državo, na katero je bilo odločba naslovljena. Prejšnje odločitve Sodišča EU imajo tako značaj precedensa, ki omogoča raztezanje učinka sodnih odločb tudi zunaj načela inter partes (med strankami). Sodišča držav članic morajo v podobnih ali enakih primerih ravnati tako, kot je že odločilo Sodišče EU, s čimer je zagotovljena enaka uporaba prava v vseh državah članicah. (Povzeto po Knez, R.: že navedeno delo, str. 145 in Kmecl, A.: Reševanje predhodnih vprašanj (postopek za predhodno odločanje), Zbirka gradiv šole evropskega prava, Ljubljana, 2004, str., str. 177) 305 Nacionalno sodišče ni obvezano k vložitvi predhodnega vprašanja, kadar oceni, da je evropska pravna norma videti tako jasna in nedvoumna, da ni potrebe po njeni interpretaciji, temveč se jo lahko uporabi tako, kot je zapisana (po podobnem institutu francoskega prava govorimo o doktrini acte claire). Po kriterijih, ki jih je Sodišče EU postavilo za uporabo doktrine acte claire, jo nacionalno sodišče lahko uporabi, če je uporaba prava Unije tako očitna, da ne pušča nobenega prostora za interpretacijo. Vendar pa se mora pri tem nacionalno sodišče prepričati, da bo zadeva jasna tudi sodiščem v drugih državah članicah in Sodišču EU, prav tako pa upoštevati tudi posebnosti prava Unije in specifične težave, do katerih prihaja pri njegovi interpretaciji (več jezikovnih različic, lastna terminologija prava Unije, različni pomeni pravnih konceptov). (Kmecl, A.: že navedeno delo, str. 177–178) 306 Kmecl, A.: že navedeno delo, str. 176. 307 Bertinato, L., Busse, R., Fahy, N., Legido-Quigley, H., McKee, M., Palm, W., Passarani, I., Ronfini, F.: Policy Brief, Cross-Border Health Care in Europe, World Health Organization, 2005, str. 8.
109
se predhodna odobritev sploh ne sme zahtevati, ter način in višino povrnitve stroškov takega
zdravljenja.
Primer Raymond Kohll308
Luksemburško sodišče Cour de Cassation je Sodišču EU v predhodno odločanje predložilo
dve vprašanji v zvezi z razlago členov 59 in 60 PES-a (sedaj člena 56 in 57 PDEU-ja), ki sta
se pojavili v sporu med R. Kohllom, luksemburškim državljanom, in Union des Caisses de
Maladie (v nadaljevanju: UCM), pri katerem je bil zavarovan. R. Kohll je od UCM-ja
zahteval povračilo stroškov ortodontskega zdravljenja svoje hčerke v Nemčiji v višini, do
katere bi bil upravičen, če bi se njegova hči zdravila v Luksemburgu. Njegova zahteva je bila
zavrnjena z utemeljitvijo, da zdravljenje ni bilo nujno, da ga je možno zagotoviti v
Luksemburgu in da je bilo opravljano brez predhodne odobritve, kot to določa člen 20(1)
Kodeksa socialnega zavarovanja (Codes des Assurances Sociales)309.
Sodišče EU je v skladu s predloženimi vprašanji (10) v postopku ugotavljalo, ali člena 59 in
60 PES-a onemogočata uporabo predpisov o socialni varnosti, ki določajo predhodno
odobritev kot pogoj za povračilo stroškov ortodontskega zdravljenja v drugi državi članici
(11).
Sodišče EU je v zvezi z navedenim sprejelo stališče, da dejstvo, da sodijo sporni nacionalni
predpisi v področje socialne varnosti, ne more izključevati uporabe členov 59 in 60 PES-a
(21). Pri tem je omenilo, da člen 59 PES-a, v skladu s sodno prakso Sodišča EU, onemogoča
uporabo vseh tistih nacionalnih predpisov, katerih učinek je, da je opravljanje storitev med
državami članicami težje, kot opravljanje storitev v eni sami državi članici (33). Medtem ko
sporni nacionalni predpisi zavarovanim osebam ne odvzemajo možnosti, da se obrnejo na
ponudnika storitev s sedežem v drugi državi članici, pa vseeno postavljajo pogoj, da je za
povračilo stroškov, nastalih v tej državi članici, potrebna predhodna odobritev, in odrekajo
tako povračilo zavarovanim osebam, ki niso dobile te odobritve. Za stroške, nastale v državi
zavarovanja, pa ta odobritev ni potrebna (34). Zato taki predpisi zavarovane osebe odvračajo
od tega, da bi se obrnile na ponudnike zdravstvenih storitev s sedežem v drugi državi, in za te
308 Glej opombo pod št. 295. 309 Člen 20(1) Kodeksa socialnega zavarovanja je določal, da se lahko zavarovane osebe z izjemo nujnega zdravljenja v primeru bolezni ali nesreče zdravijo ali obrnejo na zdravstveno center ali center, ki nudi pomožne storitve, v tujini samo po predhodni odobritvi pristojne ustanove socialne varnosti (6).
110
in njihove paciente predstavljajo oviro svobodnega opravljanja storitev (35). Glede na
navedeno je bilo potrebno nadalje preučiti, ali je mogoče te vrste sporni ukrep objektivno
upravičiti (36).
V zvezi z upravičenostjo spornih predpisov so UCM in vlade držav članic trdile, da svoboda
opravljanje storitve ni absolutna in da je potrebno upoštevati razloge, povezane z nadzorom
zdravstvenih izdatkov. Zahteva po prehodni odobritvi je edino učinkovito in najmanj
omejevalno sredstvo nadzora izdatkov za zdravstvo in usklajevanje proračuna sistema
socialne varnosti (37). Tveganje zrušitve finančnega ravnovesja sistema socialne varnosti,
čigar cilj je zagotoviti uravnotežene zdravstvene in bolnišnične storitve za vse zavarovance,
predstavlja prednostni razlog splošnega interesa, ki lahko upraviči omejitve v zvezi z svobodo
opravljanja storitev (38). R. Kohll je na to odgovoril, da je finančna obremenitev proračuna
UCM-ja enaka ne glede na to, ali se obrne na luksemburškega ortodonta ali na ortodonta s
sedežem v drugi državi članici, saj je zaprosil za povračilo stroškov po stopnji, ki se uporablja
v Luksemburgu. Spornih predpisov tako ni mogoče upravičiti s potrebo po nadzoru
zdravstvenih izdatkov(40).
Sodišče EU je v zvezi z navedenim sprejelo stališče, da lahko države članice v skladu s
členoma 55 in 56 PES-a (sedaj člena 51 in 52 PDEU-ja) omejijo svobodo opravljanja storitev
na podlagi javnega zdravja (45) in da nevarnost resnega porušenja finančnega ravnovesja
sistema socialne varnosti, ohranitev uravnotežene in vsem dostopne zdravstvene in
bolnišnične službe ter ohranitev zdravstvenih zmogljivosti ali zdravstvenih storitev na
državnem ozemlju, če je bistvenega pomena za javno zdravje ali celo preživetje prebivalstva,
dovoljujejo omejitev svobode opravljanja zdravstvenih in bolnišničnih storitev (41; 50; 51).
Vendar pa UCM in vlade držav članic, ki so sodelovale v postopku, niso dokazale, da so
sporni predpisi potrebni za zagotovitev uravnoteženih zdravstvenih in bolnišničnih storitev,
zato je Sodišče EU sklenilo, da sporni predpisi niso upravičeni iz razlogov javnega zdravja
(52).
Sodišče EU se je tako v odgovor na predhodni vprašanji razsodilo, da člena 59 in 60 PES-a
izključujeta nacionalne predpise, po katerih je za povračilo stroškov zdravljenja zob, ki ga je
opravil ortodont s sedežem v drugi državi članici, v skladu z lestvico države zavarovanja
potrebna odobritev ustanove socialne varnosti zavarovane osebe.
111
Primer Nicolas Decker310
Luksemburški Conseil Arbitral des Assurances Sociales je Sodišču EU v predhodno odločanje
poslal vprašanje o razlagi členov 30 in 36 PES-a (sedaj člena 36 in 42 PDEU-ja), ki se je
pojavilo v procesu med luksemburškim državljanom N. Deckerjem in skladom Caisse de
Maladie des Employes Prives v zvezi z zahtevo za povračilo stroškov para očal s
korekcijskimi lečami, kupljenimi pri optiku v Belgiji, po naročilu oftamologa v Luxemburgu.
Zahteva je bila zavrnjena z utemeljitvijo, da so bila očala kupljena v tujini brez predhodne
odobritve, kot to določa 60. člen Kodeksa socialnega zavarovanja311.
Sodišče EU je na podlagi postavljenega vprašanja (16) v postopku ugotavljalo, ali lahko
sporna nacionalna pravila izključijo uporabo določb o prostem pretoku blaga (19).
Sodišče EU je v zvezi z navedenim sprejelo stališče, da dejstvo, da sodijo sporni nacionalni
predpisi v področje socialne varnosti, ne more izključevati uporabe člena 30 PES-a (sedaj
člena 34 PDEU-ja) (25). Opozorilo je, da sporna pravila v zadevi, osebe, zavarovane v skladu
z luksemburškim sistemom socialne varnosti, spodbujajo, da si izberejo in kupijo očala pri
optikih v Luksemburgu in ne v drugi državi članici. Taka pravila pa pomenijo oviro prostega
pretoka blaga in lahko zavirajo uvoz očal, ki jih ponujajo druge države (36).
Luksemburška vlada je nadalje v postopku zatrjevala, da prost pretok blaga ni absolutno
veljaven, in da so pravila, ki so sporna, potrebna za nadzor nad zdravstvenimi izdatki ter na tej
osnovi upravičena (37). N. Decker je v zvezi s tem odgovoril, da bi bilo finančno breme isto,
kajti Sklad povrne zgolj pavšalni znesek tako za okvire kot korekcijske leče, ki jih je prodal
optik, in ne dejanskih stroškov (38).
Sodišče EU je v zvezi z navedenim sprejelo stališče, da je lahko tveganje resnega
spodkopavanja financiranja ali bilance sistema socialne varnosti prevladujoč razlog v javnem
interesu, ki lahko upraviči oviranje temeljnega načela prostega pretoka blaga (39), vendar pa
310 Glej opombo pod št. 298. 311 60. člen Kodeksa socialnega zavarovanja je med drugim določal, da lahko zavarovane osebe prejmejo zdravljenje v tujini zgolj ob privolitvi njihovega zdravstvenega sklada, razen če gre za začetno zdravljenje v primeru nesreče ali bolezni, ki je izbruhnila v tujini. Zdravstveni sklad ne sme zavrniti dovoljenja, če zdravljenje v tujini priporoča lečeči zdravnik zavarovane osebe in zdravniški svetovalec, ali v primeru, da potrebno zdravljenje ni omogočeno v Luksemburgu (8).
112
povračilo pavšalnega zneska za očala in korekcijske leče, kupljene v drugih državah članicah,
nima vpliva na financiranje in bilanco sistema socialne varnosti (40).
Sodišče EU je tako v odgovor na predhodno vprašanje razsodilo, da člena 30 in 36 PES-a
preprečujeta, da ustanova socialne varnosti države članice, v skladu z nacionalnimi pravili,
zavrne zavarovani osebi pavšalno povračilo stroškov nakupa para očal s korekcijskimi lečami
pri optiku v drugi državi članici, z utemeljitvijo, da je potrebna predhodna odobritev za nakup
kakršnega koli medicinskega izdelka v tujini.
Primer B. S. M. Geraets-Smits in H. T. M. Peerbooms312
Nizozemsko sodišče Arrondissementsrechtbank te Roermond je Sodišču EU v predhodno
odločanje poslalo dve vprašanji v zvezi z razlago členov 59 in 60 PES-a (sedaj člena 56 in 57
PDEU-ja), ki sta se pojavili v sporu med B. S. M. Geraets-Smits in Stichting Ziekenfonds
VGZ (v nadaljevanju: Stichting VGZ) ter med H. T. M. Peerbooms in Stichting CZ Groep
Zorgverzkeringen (v nadaljevanju: Stichting CZ) v zvezi z zahtevkom za povračilo stroškov
bolnišničnega zdravljenja, nastalih v Nemčiji oziroma v Avstriji.
B. S. M. Geraets-Smits, ki trpi za parkinsonovo boleznijo, je od Stichting VGZ zahtevala
povračilo stroškov zdravljenja, ki ga je prejela na Elena-Klinik v Nemčiji. Zdravljenje, ki ga
je prejela, velja za posebno, multidisciplinarno zdravljenje njene bolezni in vključuje
preiskave in zdravljenje, s katerimi se določijo idealna medicinska obravnava,
psihoterapevtsko in ergoterapevtsko zdravljenje ter socialno-psihološka podpora (25). Njena
zahteva za povračilo stroškov je bila po ugotovitvah predložitvenega sodišča zavrnjena na
dejstvu, da posebne klinične metode, ki jo je bila deležna, ni mogoče obravnavati kot
zdravljenje, ki bi bilo v zadevnih strokovnih krogih običajno, zato ne pomeni storitve po
določilu 8. člena Zakona o zdravstvenih skladih (Ziekenfondswet – ZFW)313. V kolikor pa bi
bilo v Nemčiji prejeto zdravljenje ali njegovo fazo mogoče obravnavati kot običajno, pa do
312 Sodba z dne 12. 7. 2001 v zadevi C-157/99 Geraets-Smits in Peerbooms. 313 8. člen ZWF-ja je v 1. odstavku določal, da ima zavarovana oseba pravico do dajatev v obliki potrebne zdravstvene oskrbe ob predpostavki, da nima pravice do take oskrbe podlagi Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten [...]. Zdravstveni skladi zagotavljajo, da lahko njihovi zavarovanci uveljavljajo to pravico. Nadalje je v 2. odstavku določal, da se vrsta, vsebina in obseg storitev določijo s kraljevim odlokom ali na njegovi podlagi in v vsakem primeru obsegajo zdravniško pomoč, katere obseg je treba še opredeliti, ter zdravljenje v kategorijah ustanov, ki jih je treba določiti. Poleg tega je izvedba storitve lahko odvisna od finančnega prispevka zavarovanca, ki ni nujno enak za vse zavarovance (6).
113
njega ne bi bila upravičena v smislu člena 9 (4) ZFW-ja314 in člena 1 uredbe Regeling hulp in
het buitenland ziekenfondsverzekering - Rhbz315, saj je bilo ustrezno in primerno zdravljenje
brez nepotrebnega odlašanja na voljo na Nizozemskem v bolnišnici, s katero ima zdravstveni
sklad sklenjen ustrezni sporazum (29).
H. T. M. Peerbooms je zaradi poškodbe v prometni nesreči padel v komo. Sprejet je bil v
bolnišnico na Nizozemskem, od koder je bil nato prepeljan na Univerzitetno kliniko v
Innsbruck v Avstriji, kjer so mu nudili posebno intenzivno terapijo z uporabo
nevrostimulacije. Ta tehnika se na Nizozemskem uporablja zgolj poskusno pri pacientih,
mlajših od 25 let. H. T. M. Peerbooms tako tega načina zdravljenja na Nizozemskem ne bi
mogel biti deležen (31; 32). Ko je njegov nevrokirurg zahteval povračilo stroškov zdravljenja
od Stishting CZ, je bila njegova zahteva zavrnjena (33). Po pojasnilih predložitvenega sodišča
je bila zavrnitev osnovana na dejstvu, da zaradi poskusnega značaja terapije z
nevrostimulacijo in glede na to, da ni znanstvenih dokazov o njeni učinkovitosti, tovrstnega
zdravljenja ni mogoče obravnavati kot običajno v zadevnih strokovnih krogih in zato niti kot
storitev, ki bi bila povračljiva v smislu 8. člena ZFW-ja, prav tako pa je bilo zadovoljivo in
primerno zdravljenje pravočasno na voljo na Nizozemskem v bolnišnici, s katero ima
zdravstveni sklad ustrezni sporazum, se pravi da zdravljenje ni bilo potrebno v smislu člena
9(4) ZFW-ja in člena 1 Rhbz-ja (38).
Sodišče EU je v skladu s predloženimi vprašanji (40) v postopku ugotavljalo, ali storitve
bolnišničnega zdravljenja spadajo v obseg določb svobode opravljanja storitev (47) in ali
določbe, sporne v postopku, to pravico omejujejo ter ali so te omejitve objektivno utemeljene
(60).
V zvezi z vprašanjem, ali storitve bolnišničnega zdravljenja spadajo v obseg določb
svobodnega opravljanja storitev, je Sodišče EU opozorilo na ustaljeno sodno prakso, po kateri
storitve zdravstvene dejavnosti spadajo v obseg člena 60 PES-a, pri čemer ni pomembno, ali
314 Člen 9 (4) ZWF-ja je določal, da lahko zdravstvena zavarovalnica z odstopanjem od določb odstavkov 1 in 2, na podlagi katerih lahko zavarovanec uveljavlja storitve pri osebi ali bolnišnici, s katero je zdravstveni sklad, pri kateri je zavarovan, sklenil sporazum, in ta zavarovancu dovoli, da se za uveljavljanje svoje pravice do storitve obrne na drugo osebo ali na drugo bolnišnico na Nizozemskem, če to zahteva medicinska obravnava. Minister lahko določi, v katerih primerih in ob katerih pogojih se zavarovancu lahko dovoli, da se za uveljavljanje svoje pravice do storitve obrne na osebo ali na bolnišnico zunaj Nizozemske (20). 315 Člen 1 Rhbz-ja je določal, da lahko zdravstveni sklad dovoli zavarovani osebi, ki uveljavlja pravico do storitve, da se obrne na osebo ali ustanovo izven Nizozemske, v primerih, kadar zdravstveni sklad ugotovi, da je to nujno potrebno (21).
114
se zdravljenje opravi v bolnišnici ali izven nje (53). Tudi dejstvo, da se bolnišnično
zdravljenje neposredno financira iz zdravstvenih skladov na podlagi sporazumov in vnaprej
določenih cenikov storitev, v nobenem primeru ne povzroči izločitev takšnega zdravljenja iz
obsega storitev po členu 60 PES-a (56). Naveden člen namreč ne določa, da storitev plača
tisti, za katerega je opravljena, pomembno je zgolj, da gre za plačljivo storitev (57). Plačila, ki
jih izvršujejo zdravstveni skladi v okviru pogodbenih dogovorov, čeprav so določena v
pavšalnih zneskih, so v resnici cena bolnišničnih storitev, in nedvomno predstavljajo plačilo
za bolnišnico, ki se ukvarja z dejavnostjo ekonomskega značaja (58). Glede na navedeno je
Sodišče EU sprejelo stališče, da tudi bolnišnične storitve spadajo v obseg določb svobodnega
opravljanja storitev (59).
V zvezi z vprašanjem, ali sporne določbe omejujejo pravico do svobodnega opravljanja
storitev, je Sodišče EU zavzelo stališče, da sporni predpisi odvračajo ali celo preprečujejo
zavarovancem, da bi se obrnili na izvajalce zdravstvenih storitev v drugi državi članici in tako
predstavljajo oviro prostemu pretoku storitev (69). Sporni predpisi sicer zavarovancev ne
prikrajšajo za možnost uporabe izvajalcev storitev, ki se nahajajo v drugi državi članici,
vendar pa pogojujejo povračilo stroškov, nastalih v drugi državi članici s predhodno
odobritvijo, za katero morata biti izpolnjena dva pogoja – zdravljenje mora veljati za običajno
v strokovnih krogih, prav tako pa mora biti nujno potrebno (60; 62). Prvi pogoj – običajno
zdravljenje – je po mnenju Sodišča EU že po svojem bistvu nagnjen k temu, da vodi v
zavrnitev odobritve (63). Drugi pogoj – medicinska nujnost – pa že po svoji naravi strogo
omeji okoliščine, v katerih se zdravljenje odobri (64).
Glede na to, da sporne določbe omejujejo pravico do prostega pretoka storitve, je Sodišče EU
nadalje ugotavljalo, ali obstajajo utemeljeni razlogi, ki upravičujejo oviranje prostega pretoka
storitev, ali je načelo predhodne odobritve utemeljeno glede na takšne temeljne potrebe in ali
so pogoji, ki morajo biti po nizozemski zakonodaji izpolnjeni za pridobitev odobritve, sami po
sebi utemeljeni.
V zvezi z obstojem utemeljenih razlogov, ki upravičujejo oviranje prostega pretoka storitev,
je Sodišče EU v skladu s sodno prakso priznalo, da se lahko, kar zahteva cilj ohraniti
uravnovešeno in vsem dostopno zdravstveno in bolnišnično službo, ta cilj, četudi je povezan s
postopkom financiranja sistema socialne varnosti, uvrsti med odstopanja na podlagi javnega
zdravja po 56 členu PES-a (sedaj 52 člen PDEU-ja), če prispeva k doseganju visoke ravni
115
zdravstvenega varstva (73). 56 člen PES-a dovoljuje državam članicam, da omejijo prost
pretok zdravstvenih in bolnišničnih storitev, če sta ohranjanje določenega obsega zdravljenja
ali njegove ravni na nacionalnem ozemlju bistvena za javno zdravje ali celo za preživetje
prebivalstva (74). Prepričati se je samo potrebno, ali morda sporni predpisi ne presegajo
okvira, objektivno potrebnega za ta namen, in ali ni mogoče istega rezultata doseči z manj
omejevalnimi predpisi (75).
V zvezi z zahtevo po predhodni odobritvi je Sodišče EU soglašalo, da imajo bolnišnične
zdravstvene storitve, ki se izvajajo v določeni infrastrukturi, posebne značilnosti v primerjavi
z zdravstvenimi storitvami, ki jih opravljajo zdravniki v svojih ordinacijah ali na pacientovem
domu. Splošno znano je, da morajo biti število bolnišnic, njihova geografska porazdelitev,
organiziranost ter oprema, s katero razpolagajo, ali celo vrsta zdravstvenih storitev, ki jih
ponujajo, taki, da jih je mogoče načrtovati (76). Zahteva po predhodni odobritvi tako skuša
doseči cilj, ki je v zagotavljanju zadostnega in trajnega dostopa do uravnotežene ponudbe
kakovostnega bolnišničnega zdravljenja (78), prav tako pa pomaga uresničevati željo po
nadzoru stroškov in kolikor je mogoče preprečevati vsako zapravljanje finančnih, tehničnih in
človeških virov (79). Glede na navedeno je po stališču Sodišča EU zahteva po predhodni
odobritvi zaradi prevzema stroškov bolnišničnega zdravljenja, izvršenega v drugi državi
članici, koristen in razumen ukrep (80), vendar pa morajo pogoji, od katerih je odvisna izdaja
takega dovoljenja, upravičevati navedene nujne razloge, prav tako pa morajo zadostiti zahtevi
po sorazmernosti (82).
Sodišče EU je nadalje presojalo pogoje za izdajo predhodne odobritve, ki jih predpisuje
nizozemska zakonodaja. V zvezi s prvim pogojem, da se odobritev dodeli samo, če velja
predlagano medicinsko ali kirurško zdravljenje za običajno v ustreznih strokovnih krogih, je
sprejelo stališče, da je naveden predpis presplošen, saj prepušča zdravstvenim skladom da
sami odločajo o vrstah zdravljenja (91). Merila, ki jih morajo zdravstveni skladi upoštevati pri
sprejemu odločitve, pa morajo biti objektivna. Iz ustaljene sodne prakse namreč izhaja, da
sistem prehodne odobritve ne more upravičiti diskrecijskega ravnanja nacionalnih organov,
zaradi katerega določbe prava Unije, zlasti tiste, ki se nanašajo na temeljne svoboščine, ne bi
polno učinkovale. Zato mora sistem predhodne odobritve, da bi bil kljub poseganju v tako
temeljno svoboščino upravičen, v vsakem primeru temeljiti na objektivnih,
nediskriminatornih in vnaprej znanih merilih, in sicer tako, da je pravica do odločanja, ki jo
imajo državni organi, omejena in je ni mogoče izvajati samovoljno. Tak sistem predhodne
116
odobritve mora temeljiti na proceduralnem sistemu, ki je dostopen enostavno in prizadetim
lahko zagotovi, da se bo njihova zahteva za predhodno odobritev obravnavala objektivno in
nepristransko ter v razumnem roku, v primeru zavrnitve odobritve pa mora biti predvideno
pravno varstvo v obliki sodnega nadzora (90).
V zvezi z drugim pogojem – nujnost predlaganega zdravljenja – pa je Sodišče EU sprejelo
stališče, da se da pogoj o nujnosti zdravljenja utemeljiti v skladu s členom 59 PES-a, če se ga
razlaga v takem smislu, da se lahko odobritev zdravljenja v drugi državi članici zavrne na tej
podlagi samo takrat, če se da zagotoviti enako ali prav tako uspešno zdravljenje brez
nepotrebnega odlašanja v ustanovi, s katero ima zdravstveni sklad sklenjeno pogodbo (103).
Pri presoji, ali je enako učinkovito zdravljenje za pacienta pravočasno na voljo, pa morajo
nacionalni organi upoštevati vse okoliščine konkretnega primera, ne le bolnikovega
zdravstvenega stanja v času iskanja odobritve, ampak tudi preteklo zdravstveno stanje (104).
Sodišče EU je tako v odgovor na predhodni vprašanji v zadevi razsodilo, da člena 59 in 60
PES-a ne nasprotujeta zakonodaji države članice, ki pogojuje prevzem stroškov zdravljenja v
bolnišnici v drugi državi članici s predhodno odobritvijo zavarovančevega zdravstvenega
sklada, dodelitev take odobritve pa pogojuje z zahtevo, da mora zdravljenje veljati (i) za
,,običajno v zadevnih strokovnih krogih“, pri čemer se to merilo uporablja tudi pri
ugotavljanju, ali je krito bolnišnično zdravljenje, zagotovljeno na nacionalnem ozemlju, in (ii)
da zdravstvena obravnava zavarovanca zdravljenje zahteva. Vendar pa to velja samo, če se
zahtevo ,,običajnost“ zdravljenja razlaga tako, da dovoljenja ni mogoče zavrniti, ko je
zdravljenje zadostno preizkusila in odobrila mednarodna medicinska znanost, in je dovoljenje
– ker zdravljenje ni nujno – mogoče zavrniti zgolj v primeru, da se lahko enako zdravljenje ali
za pacienta enako učinkovito zdravljenje pravočasno opravi v bolnišnici, s katero ima
zdravstvena zavarovalnica zavarovanca sklenjen sporazum.
Primer Abdon Vanbraekel 316
Belgijsko sodišče Cour du travail de Mons je Sodišču EU v predhodno odločanje poslalo
vprašanje v zvezi z razlago členov 22 in 36 Uredbe (EGS) št. 1408/71 in člena 59 PES-a
(sedaj člen 56 PDEU-ja), ki se je pojavilo v sporu med A. Vanbraeklom, dedičem J.
316 Sodba z dne 12. 7. 2001 v zadevi C-368/98 Vanbraekel.
117
Descamps, in Alliance nationale des mutualites chretiennes (v nadaljevanju: ANMC) v zvezi
z zahtevkom za povrnitev stroškov ortopedskega kirurškega posega J. Descamps v bolnišnici
v Franciji.
J. Descamps, belgijska državljanka in zavarovanka ANMC-ja, ki je bolehala za obojestranko
kronično degenerativno boleznijo kolenskega sklepa, je februarja 1990 pri ANMC-ju
zaprosila za odobritev ortopedskega kirurškega posega v Franciji (11). Odobritev je bila
zavrnjena, saj prošnji ni bilo predloženega mnenja zdravnika, zaposlenega v nacionalni
univerzitetni ustanovi (12). Klub zavrnitvi odobritve je bila J. Descamps aprila 1990 operirana
v Franciji, nato pa je pri Tribunal du travail de Tournai vložila tožbo zoper ANMC za
povrnitev stroškov zdravljenja (13). Njen zahtevek je bil zavrnjen z utemeljitvijo, da ni
predložila dokazila, vsaj v obliki mnenja belgijskega univerzitetnega profesorja, da je bil
poseg v Franciji opravljen v boljših zdravstvenih razmerah, kot bi lahko bil v Belgiji317 (14).
Zoper navedeno določitev se je J. Descamps pritožila na Cour de travail de Mons, ki je na
podlagi izvedenskega mnenja ugotovil, da je J. Descapms bila upravičena do zdravljenja v
Franciji, zato je tudi upravičena do povračila stroškov tega zdravljenja. Pojavilo pa se je
vprašanje glede višine povračila stroškov, saj so stroški zdravljenja v Franciji znašali manj,
kot bi znašali, če bi bilo zdravljenje opravljeno v Belgiji (15; 16; 17).
Sodišče EU je v skladu s predloženim vprašanjem (19) v postopku ugotavljalo, ali je treba –
kadar je oseba zaprosila za odobritev zdravljenja v tujini, in je to pristojni nosilec zavrnil,
kasneje, po opravljenem zdravljenju, pa se je ugotovilo, da je bila odobritev zavrnjena
neutemeljeno – za povrnitev stroškov zdravljenja uporabiti pravila, ki veljajo v državi
zavarovanja, ali v državi članici, kjer je bilo zdravljenje opravljeno (24). Navedeno je Sodišče
EU ugotavljalo tako na podlagi razlage člena 22 Uredbe (EGS) št. 1408/71 kot člena 59 PES-
a. Pri razlagi člena 22 Uredbe (EGS) št. 1408/71 je Sodišče EU sprejelo stališče, da je treba za
povračilo stroškov uporabiti način, določen z zakonodajo članice, v kateri je bilo zdravljenje
opravljeno, medtem ko pristojni nosilec naknadno povrne stroške nosilcu kraja začasnega
bivanja pod pogoji, določenimi s členom 36 Uredbe (EGS) št. 1408/71 (33). V primeru, da je
317 Člen 76c(1) zakona z dne 9. 8. 1963, ki je uvedel in uredil sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja za primer bolezni in invalidnosti je določal: “Razen izjem, ki jih določi Kralj, storitve, določene v tem zakonu, niso odobrene, če prejemnik ni na belgijskem ozemlju, ko zaprosi za storitve, ali če so mu bile storitve ponujene zunaj nacionalnega ozemlja.” (6). Člen 221(1) Kraljevega odloka z dne 4. 11. 1963 pa je določal, da se zdravstvene storitve, ponujene izven nacionalnega ozemlja, prejemniku zagotovijo, če je za njegovo okrevanje potrebno bolnišnično zdravljenje, za katero se lahko boljše zdravstvene razmere zagotovijo v tujini, in ga je izbrani zdravnik predhodno odobril kot nujno (7).
118
bila odobritev najprej zavrnjena, pozneje pa je bilo ugotovljeno, da je bila zavrnitev
neutemeljena, ima zavarovana oseba pravico do povrnitve enakega zneska, kot bi ji bil
izplačan, če bi bila odobritev dana že na začetku (34). Nadalje je poudarilo, da člen 22 Uredbe
(EGS) št. 1408/71 ne ureja in tudi ne preprečuje, da države članice povrnejo stroške
zdravljenja, nastale v drugi državi članici na podlagi veljavnih tarif v državi članici, kjer je
oseba zavarovana, če zakonodaja države članice, kjer je oseba zavarovana, predvideva
povrnitev stroškov in se izkaže, da so tarife na podlagi te zakonodaje ugodnejše kot v državi
članici, kjer je bilo zdravljenje opravljeno (36).
Ker člen 22 Uredbe (EGS) št. 1408/71 tako ne preprečuje niti ne nalaga dodatne povrnitve
stroškov, je Sodišče EU nadalje ugotavljalo, ali takšna obveznost izhaja iz člena 59 PES-a in
ali je dejstvo, da nacionalna zakonodaja svojemu zavarovancu, ki mu je bila dana odobritev
do zdravljenja v drugi državi članici v skladu s členom 22 Uredbe (EGS) št. 1408/71, ne
zagotovi enakega kritja stroškov, kot bi bilo tisto, do katerega bi bil upravičen v primeru
zdravljenja v državi zavarovanja, ovira za svobodno opravljanje storitev.
V zvezi z navedenim je Sodišče EU na podlagi ustaljene sodne prakse poudarilo, da člen 59
PES-a nasprotuje uporabi nacionalnim predpisom, na podlagi katerih je težje opravljati
storitve med državami članicami, kot pa v državi članici (44). Dejstvo, da zavarovanje krije
zavarovano osebo po nižji stopnji, ko je deležna bolnišničnega zdravljenja v drugi državi, kot
pa, kadar je deležna zdravljenja v državi zavarovanja, lahko zavarovanca odvrne od tega, da
se obrne na izvajalca zdravstvenih storitev v drugi državi članici, ali pa mu to prepreči, kar pa
pomeni, tako za zavarovanca kot za izvajalca, oviro pri svobodnem opravljanju storitev (45).
Glede na to, da se dodatno povračilo določi glede na sistem kritja države zavarovanja, le-to ne
pomeni dodatnega finančnega bremena za sistem zdravstvenega zavarovanja te države, zato
se ne more zatrjevati, da bi dejstvo, da takšen dodatek k povračilu krije ta sistem
zdravstvenega zavarovanja, močno vplivalo na financiranje sistema zdravstvenega
zavarovanja; torej niso podani objektivni pogoji, ki bi lahko upravičili omejitev načela
svobodnega opravljanja storitev (51; 52).
Sodišče EU je v obravnavni zadevi nadalje sprejelo tudi stališče v zvezi z razlago člena 36
Uredbe (EGS) št. 1408/71 in sicer, ali ima zavarovana oseba pravico do povračila celotnih
stroškov zdravljenja, ki jih je imela v državi zdravljenja (54). Po stališču Sodišča EU se
povračilo nanaša le na storitve, za katere je plačilo nosilca kraja začasnega bivališča
119
predpisano z zakonodajo, ki velja zanj, in v natančen obsegu, v katerem je to plačilo
predvideno (55).
Sodišče EU je tako v odgovor na predhodno vprašanje v zadevi razsodilo:
- člen 22(1)(c)(i) Uredbe (EGS) št. 1408/71 je treba razlagati tako, da je v primeru, ko
je pristojni nosilec zavarovani osebi odobril, da odide na ozemlje druge države
članice na zdravljenje, nosilec v kraju začasnega bivanja tisti, ki ji ponuja storitve v
skladu s pravili zavarovanja, kot če bi bila zadevna oseba zavarovana pri njem;
- kadar je zavarovana oseba zaprosila za odobritev na podlagi člena 22(1)(c) te uredbe
in je pristojni nosilec to zavrnil, ter je bilo pozneje ugotovljeno, da je bila zavrnitev
neutemeljena, ima ta zavarovana oseba pravico, da se ji na stroške pristojnega
nosilca povrne enak znesek, kot bi ga kril nosilec v kraju začasnega bivanja v skladu s
pravili svoje zakonodaje, kot če bi bila odobritev dana že na začetku;
- člen 22 Uredbe (EGS) št. 1408/71 nima namena predpisati morebitnega povračila na
podlagi veljavnih tarif v državi članici, kjer je oseba zavarovana, posledica tega pa ni
niti preprečiti niti predpisati obveznost te države za dodatno povračilo, ki ustreza
razliki med kritjem, predvidenim z zakonodajo države članice, kjer je oseba
zavarovana, in tem, ki se uporablja v državi članici začasnega bivališča, kadar je prvi
ugodnejši kot drugi in ko je tako povračilo predvideno z zakonodajo države članice,
kjer je oseba zavarovana;
- člen 59 PES-a je treba razlagati tako, da če je povračilo stroškov za bolnišnično
zdravljenje, nudeno v državi članici začasnega bivanja, ki izhaja iz pravil v tej državi,
manjše od povračila, ki bi izhajalo iz veljavne zakonodaje v državi članici, kjer je
oseba zavarovana, mora v primeru bolnišničnega zdravljenja v njej pristojni nosilec
zavarovani osebi odobriti dodatno povračilo, ki ustreza tej razliki;
- člena 36 Uredbe (EGS) št. 1408/71 ni mogoče razlagati tako, da iz te določbe izhaja,
da ima zavarovana oseba, ki je zaprosila za odobritev na podlagi člena 22(1)(c) te
uredbe in ji je to pristojni nosilec zavrnil, pravico do povračila celote medicinskih
stroškov, ki jih je imela v državi članici, kjer je bila na zdravljenju, ko je bilo
ugotovljeno, da je bila zavrnitev neutemeljena.
120
Primer V. G. Muller-Faure in E. E. M. van Riet 318
Nizozemsko sodišče Centrale Rad van Beroep je Sodišču EU v predhodno odločanje poslalo
tri vprašanja o razlagi členov 59 in 60 PES-a (sedaj člena 56 in 57 PDEU-ja), ki so se pojavila
v postopku med V. G. Muller-Faure in Onderlinge Waarborgmatschappij OZ
Zorgverzekeringen UA s sedežem v Zwijndrechtu (v nadaljevanju: Zwijndrecht Fund) in med
E. E. M. van Riet in Onderlinge Waarborgmatschappij ZAO Zorgverzekeringen, s sedežem v
Amsterdamu (v nadaljevanju: Amsterdam Fund), v zvezi z zahtevki za plačilo stroškov
zdravljenja, nastalih v Nemčiji in Belgiji.
V. G. Muller-Faure je med počitnicami v Nemčiji opravila zdravljenje pri zobozdravniku
(20), katerega stroškov Zwijndrecht Fund, na podlagi mnenja svojega zobozdravnika
izvedenca, ni hotel povrniti (21). Odločitev navedenega nosilca zdravstvenega zavarovanja je
potrdil tudi Ziekenfonsraad, pristojen za nadzor nad upravljanjem in vodenjem nosilcev
zdravstvenega zavarovanja, z obrazložitvijo, da zavarovanci lahko zahtevajo le storitve
zdravljenja, plačilo stroškov zdravljenja pa lahko zahtevajo le v izjemnih okoliščinah, ki pa v
tem primeru niso podane (22). Tudi Nizozemsko sodišče Arrondissementsrechtbank te
Rotterdam je s sodbo potrdilo stališče omenjenega nosilca, potem ko je ugotovilo, da je
zdravljenje trajalo več tednov in da niso podane izjemen okoliščine, ki bi utemeljevale plačilo
stroškov (23). Predložitveno sodišče je navajalo, da je v vsakem primeru le omejen del
zdravljenja krit s strani zdravstvene blagajne in bi bila V. G. Muller-Faure upravičena le do
takega povračila, ker pa se je pri zobozdravniku v Nemčiji zdravila prostovoljno, saj ni imela
zaupanja v nizozemske zobozdravnike, glede na sodno prakso predložitvenega sodišča takšne
okoliščine, upoštevaje nacionalne predpise319, stroškov zdravljenja v tujini brez odobritve
zavarovančevega nosilca ne morejo utemeljiti (24).
E. E. M. van Riet je že dalj časa trpela bolečine v desnem zapestju, zato je njen zdravnik
podal zahtevo, da ji Amsterdam Fund odobri artroskopijo v belgijski bolnišnici, ker bi bila
tam opravljena v krajšem roku kot na Nizozemskem. Zdravljenje ji ni bilo odobreno z
obrazložitvijo, da bi se tak poseg lahko opravil tudi na Nizozemskem (25). Kljub navedenemu
je E. E. M. van Riet, že med čakanjem na odločitev Amsterdam Funda, poseg in nadaljnje
zdravljenje opravila v Belgiji, deloma v zdravstvenem zavodu in deloma izven njega.
318 Sodba z dne 13. 5. 2003 v zadevi C-385/99 Muller-Faure in van Riet. 319 Glede nizozemske zakonodaje, ki ureja obravnavno področje, glej opombe pod št. 313, 314 in 315.
121
Amsterdam Fund je plačilo teh stroškov zavrnil, odločbo pa je potrdil tudi Ziekenfonsrad z
obrazložitvijo, da ni bilo nujnosti niti zdravstvene potrebe, ki bi utemeljevala zdravljenje E. E.
M. van Riet v Belgiji, saj je bilo primerno zdravljenje na Nizozemskem na voljo v razumnem
roku. Tudi Nizozemsko sodišče Arrondissementsrechtbank te Rotterdam je s sodbo potrdilo
stališče omenjenega nosilca (26). Predložitveno sodišče je navajalo, da je ne glede na to, da bi
bila večina stroškov pokrita s strani zdravstvene blagajne, zdravljenje v Belgiji potekalo brez
predhodne odobritve ter brez predhodne ugotovitve, da E. E. M. van Riet ne bi mogla iz
medicinskih ali drugih razlogov počakati na odločitev Amsterdam Funda o njeni zadevi.
Nadalje je navajalo, da čakalna doba za poseg ni bila neprimerna, saj je znašala približno šest
mesecev (27).
Sodišče EU je na podlagi postavljenih vprašanj (32) v postopku ugotavljalo, ali je sistem
predhodne odobritve, kot ga določa nizozemska zakonodaja za uveljavljanje pravice do
zdravljenja v tujini, v skladu z načelom prostega pretoka storitev, ali je omejitev navedenega
načela utemeljena zaradi posebnosti nizozemskega sistema zdravstvenega zavarovanja, ki
zagotavlja storitve v naravi in ne povračilo stroškov zdravljenja, in temelji na sistemu
sporazumov ter ali je pomembno, da je bilo zdravljenje opravljeno v celoti ali deloma v
bolnišnici.
Glede vprašanja, ali je sistem predhodne odobritve v nasprotju z načelom prostega pretoka
storitev, se je Sodišče EU sklicevalo na sodno prakso, po kateri taka ureditev načeloma
omejuje zavarovance, da bi se obrnili na ponudnike zdravstvenih storitev s sedežem v drugi
državi članici (44), je pa taka omejitev lahko zaradi razloga splošnega javnega interesa
objektivno utemeljena (45).
Nizozemska vlada je v zvezi s tem v postopku zatrjevala, da je predhodna odobritev
pomembna značilnost nizozemskega sistema zdravstvenega zavarovanja. Kritje zdravstvenih
storitev v naravi zahteva predhodno sklepanje sporazumov o obsegu, naravi, učinkovitosti in
stroških zdravljenja med nosilci in ponudniki zdravstvenih storitev, zato da se omogočita
načrtovanje potreb in nadzor nad stroški na eni strani ter zagotavljanje kakovosti javne službe,
enakovrednost storitev in s tem enakost zdravljenja zavarovancev na drugi strani (47). V teh
pogojih se morajo zavarovanci obrniti le na pogodbeno vezane ponudnike ali pridobiti
predhodno odobritev nosilca zdravstvenega zavarovanja, če želijo, da jih zdravi zdravnik ali
pogodbeno nevezan zdravstveni zavod na Nizozemskem ali v tujini (48). Če se ne bi
122
zahtevalo predhodne odobritve, ponudniki zdravstvenih storitev ne bi imeli interesa sodelovati
v sistemu sporazumov, nosilci zdravstvenega zavarovanja pa ne bi mogli načrtovati potreb s
prilagajanjem stroškov in zagotavljati kakovostnih zdravstvenih storitev, ki so dostopne vsem.
Nadalje je obstoj čakalnih seznamov utemeljevala z omejenostjo razpoložljivih finančnih
sredstev in s tem povezano nujnostjo, da določi obseg predvidenih zdravljenj in da opredeli
prednosti, ki jih je treba strogo upoštevati (49). Vpis na čakalni seznam še ne pomeni, da
zdravljenje ni na voljo (51), rok nujnega zdravljenja pa se določi na podlagi zdravstvenega
stanja in zdravstvene evidence pacienta (52).
Sodišče EU je na podlagi zatrjevanj nizozemske vlade ugotavljalo, ali je sistem predhodne
odobritve dopusten iz razlogov javnega zdravja, saj naj bi bil sistem sporazumov namenjen
zagotavljanju kakovostne, uravnovešene ter vsem dostopne zdravstvene in bolniške oskrbe
zaradi zagotavljanja finančnega ravnovesja. Taka ureditev naj bi nosilcem omogočala nadzor
nad stroški tudi zaradi bistvenih značilnosti nizozemskega sistema zdravstvenega
zavarovanja, ki zagotavlja storitve v naravi (66), pri čemer je navedeno ugotavljalo posebej za
primer bolnišničnega zdravljenja in posebej za primer nebolnišničnega zdravljenja.
Glede upravičenosti sistema predhodne odobritve v primeru bolnišničnega zdravljenja se je
Sodišče EU sklicevalo na sodbo Smits in Peerbooms (76), kjer je zavzelo stališče, da je sistem
predhodne odobritve nujen in razumen ukrep (81), vendar pa morajo biti predpostavke za
izdajo take odobritve utemeljene z višjimi razlogi, prav tako pa morajo ustrezati zahtevi po
sorazmernosti (83). Zavrnitev prehodne odobritve, ki bi bila obrazložena izključno z obstojem
čakalnih list za zadevno bolnišnično zdravljenje na državnem ozemlju, ne da bi se pri tem
upoštevale dejanske okoliščine, ki izhajajo iz zdravstvenega stanja bolnika, pa po mnenju
Sodišča EU ne predstavlja utemeljene ovire prostemu pretoku storitev (92).
Glede upravičenosti sistema predhodne odobritve v primeru nebolnišničnega zdravljenja pa je
bilo Sodišče EU mnenja, da nizozemska vlada z ničemer ni podprla navedb o tem, da bi bilo
ogroženo finančno stanje nizozemskega sistema socialne varnosti, če bi se lahko zavarovanci
prosto brez predhodne odobritve podali v drugo državo članico, zato da prejmejo storitve od
pogodbeno nevezanega ponudnika (93). Po mnenju Sodišča EU odprava predhodne odobritve
za nebolnišnično zdravljenje ne bi povzročila, da bi se kljub jezikovnim oviram, geografski
razdalji, stroškom bivanja v tujini in pomanjkanju informacij v tujino podalo tako veliko
število pacientov, da bi bilo težko moteno finančno ravnovesje nizozemskega sistema socialne
123
varnosti in da bi bila zaradi tega ogrožena raven varovanja zdravja, kar pa bi lahko dejansko
pomenilo utemeljeno oviro temeljnemu načelu prostega pretoka storitev (95). Bolniki na
splošno raje opravijo zdravljenje v bližini svojega bivališča, v okolju, ki mu je blizu in mu
omogoča, da z zdravnikom vzpostavi zaupno razmerje. Bolniki, razen v nujnih primerih,
običajno potujejo v tujino zlasti v mejnih regijah ali pa zaradi specialističnega zdravljenja
(96). Je pa v vsakem primeru stvar držav članic, da določijo obseg zavarovalnega kritja, ki ga
lahko uveljavljajo zavarovanci, tako da bodo lahko ti zahtevali povrnitev stroškov prejetega
zdravljenja le v obsegu kritja, ki ga zagotavlja sistem zdravstvenega zavarovanja
zavarovančeve države članice, če so brez predhodne odobritve uveljavljali zdravljenje v drugi
državi članici (98).
Glede upravičenosti sistema predhodne odobritve zaradi bistvenih značilnosti nizozemskega
sistema zdravstvenega zavarovanja, v okviru česar je nizozemska vlada zatrjevala, da bi v
primeru, da bi se zavarovanci lahko prosto obrnili na pogodbeno nevezane ponudnike
zdravstvenih storitev, bila ogrožena nizozemska ureditev storitev v naravi, poleg tega pa bi
bili nizozemski organi pri organizaciji dostopa do zdravstvenih storitev prisiljeni uvesti
mehanizme, namenjene povrnitvi stroškov, s čimer bi se bili prisiljeni odpovedati načelom in
ekonomiji svojega sistema zdravstvenega zavarovanja (99). Tu je Sodišče EU sprejelo
stališče, da iz predloženih dejstev in navedb ne izhaja, da bi odprava zahteve po predhodni
odobritvi ogrozila bistvene značilnosti nizozemskega sistema zdravstvenega zavarovanja
(108). Pri tem se je sklicevalo na ustaljeno sodno prakso, iz katere izhaja, da pravo Unije ne
posega v pristojnosti držav članic, da same oblikujejo svoj sistem socialne varnosti, vendar pa
morajo države članice pri izvrševanju te pristojnosti spoštovati pravo Unije (100). Po eni
strani uresničevanje s PES-om zagotovljenih temeljnih svoboščin nujno zavezuje države
članice k sprejemanju nekaj prilagoditev v nacionalnih sistemih socialne varnosti, ne da bi se
pri tem lahko štelo, da je zaradi tega posegalo v njihove suverene pristojnosti na tem področju
(102), po drugi strani pa zdravniška storitev ne izgubi narave storitve zato, ker stroške plačila
storitve nosi državna zdravstvena služba ali pa sistem storitev v naravi (103). Nadalje se je
Sodišče EU sklicevalo še na dejstvo, da morajo države članice, ki so uvedle sistem storitev v
naravi ali celo državno zdravstveno službo v skladu z členoma 22(1)(c)320 in 34321 Uredbe
(EGS) št. 1408/71 predvideti mehanizme naknadne povrnitve stroškov zdravljenja v drugi
državi članici, kot je pristojna (105), prav tako pa lahko zavarovanci zahtevajo povrnitev
320 Ko država članica odobri zdravljenje v tujini. 321 Ko ni mogoče končati formalnosti med bivanjem zavarovanca v drugi državi članici.
124
stroškov prejetega zdravljenja le v obsegu kritja, ki ga zagotavlja sistem zdravstvenega
zavarovanja zavarovančeve države članice, če se ti podajo na zdravljenje v drugo državo
članico brez predhodne odobritve (106). Državam članicam, v katerih obstaja ureditev storitev
v naravi, pa tudi nič ne prepričuje, da določijo višino zneska povrnitve in nadomestila, ki ga
lahko zahtevajo pacienti, ki so prejeli zdravljenje v drugi državi članici, če ti zneski temeljijo
na objektivnih, nediskriminatornih in preglednih merilih (107).
Sodišče EU je tako v odgovor na predhodna vprašanja razsodilo, da:
- člena 59 in 60 PES-a ne nasprotujeta zakonodaji države članice, ki pogojujejo
prevzem nadomestila stroškov bolnišničnega zdravljenja v drugi državi članici, ki ni
država zavarovanja, in ki ga je opravil ponudnik storitev, s katerim nosilec
zdravstvenega zavarovanja nima sklenjenega sporazuma, s pridobitvijo predhodne
odobritve zavarovančevega nosilca zdravstvenega zavarovanja, izdajo odobritve pa
pogojuje s tem, da mora biti zdravljenje nujno za zavarovanca. Odobritev se lahko
zavrne že zato, ker je lahko pravočasno opravljeno enako zdravljenje ali enako
učinkovito zdravljenje za pacienta v zdravstvenem zavodu, s katerim je zavarovančeva
zdravstvena zavarovalnica sklenila sporazum.
- člena 59 in 60 PES-a pa nasprotno nasprotujeta zakonodaji, ki pogojuje prevzem
stroškov nebolnišničnega zdravljenja v drugi državi članici, ki ga je opravila oseba ali
zdravstveni zavod, s katerim zavarovančev nosilec nima sklenjenega sporazuma, s
pridobitvijo predhodne odobritve, čeprav nacionalna zakonodaja določa pravico do
zdravstvenih storitev v naravi, na podlagi česar zavarovanci nimajo pravice do
povračila stroškov zdravljenja, ampak le do zdravljenja, ki ga prejmejo brezplačno.
Primer Yvonne Watts322
Court of Appeal, Civil Division (Združeno Kraljestvo) je Sodišču EU v predhodno odločanje
poslalo vprašanja o razlagi členov 48 do 50 PES-a (sedaj členi 54, 56 in 57 PDEU-ja) , člena
152 (5) PES-a (sedaj člena 168 PDEU-ja) in 22 člena Uredbe (EGS) št. 1408/71, ki so se
pojavila v postopku med Y. Watts in Bedford Primary care Trust (v nadaljevanju: Bedford
PCT) v zvezi z zahtevo Y. Watts po povrnitvi stroškov bolnišničnega zdravljenja v Franciji.
322 Sodba z dne 16. 5. 2006 v zadevi C-372/04 Watts.
125
Y. Watts, ki je trpela za artritisom kolkov, je od Bedford PCT zahtevala odobritev, da na
podlagi obrazca E 112 odide na operacijo v tujino (24). V okviru obravnave njene zahteve jo
je oktobra 2002 pregledal specialist, ki jo je uvrstil v »tipični primer«, kar je pomenilo
približno enoletno čakalno dobo (25). Na podlagi ugotovitev specialista je Bedforc PCT
zahtevo Y. Watts zavrnil, saj je bilo zdravljenje moč zagotoviti v lokalni bolnišnici v »roku,
ustreznem ciljem vladnega načrta socialnega zavarovanja«, torej »brez neupravičenega
odlašanja« (26). Decembra 2002 je Y. Watts pri High Court of Justice sprožila postopek za
razglasitev ničnosti zavrnilne odločbe (27). Zaradi poslabšanja zdravstvenega stanja je bila Y.
Watts januarja 2003 ponovno pregledana. Uvrščena je bila v kategorijo pacientov, ki morajo
biti operirani »kmalu«, kar je pomenilo, da bo operirana v treh ali štirih mesecih (29). Bedford
PTC je ponovno zavrnil zahtevo za izdajo obrazca E 112 (30), Y. Watts pa si je kljub temu
marca 2003 v Franciji dala vstaviti kolčno protezo, za kar je vplačala 3900 GB (31). Nato je
pri High Court of Justice sprožila postopek, v katerem je zahtevala povrnitev nastalih stroškov
zdravljenja (32). High Court of Justice je njeno zahtevo zavrnilo. Čeprav je menilo, da bi vsak
nacionalni program, ki se pravilno odloča na podlagi načel, ki jih je postavilo Sodišče EU v
svojih sodbah, moral v oktobru oziroma novembru 2002 oceniti, da je predvidena približno
enoletna čakalna doba neupravičena in tako onemogoča uporabo pravice iz člena 49 PES-a,
pa je vendarle presodilo, da Y. Watts po ponovnem pregledu njenega primera konec januarja
2003, ko je bila določena čakalna doba tri do štiri mesece, ni bila več soočena z nepotrebnim
odlašanjem (34). Y. Watts in minister za zdravstvo sta se zoper sodbo pritožila na Court of
Apeal, Civil Division. Pritožba Y. Watts je temeljila predvsem na zavrnitvi njene zahteve,
pritožba ministra za zdravstvo pa predvsem na trditvi, da se pacienti, ki sodijo v okvir NHS-ja
323, ne morejo sklicevati na člen 49 PES-a, tako da je treba primer Y. Watts reševati izključno
z uporabo člena 22 Uredbe (EGS) št. 1408/71 (35). Glede na navedeno je Court of Apeal,
Civil Division, Sodišču EU v odločanje predložilo vprašanja (42) o obsegu določb PES-a o
svobodi opravljanja storitev in člena 22 Uredbe (EGS) št. 1408/71 (43).
Glede obsega člena 22 Uredbe (EGS) št. 1408/71 je Sodišče EU uvodoma opomnilo, da
naveden člen, ko v pododstavku 1(c)(i) pacientu, ki spada pod zakonodajo države članice in ki
ima odobritev, zagotavlja dostop do zdravljenja v drugih državah članicah pod prav tako
ugodnimi pogoji kritja stroškov, kot veljajo za osebe, ki spadajo pod zakonodajo navedenih
držav članic, in s tem ko v odstavku 2, drugi pododstavek, določa, da pristojni nacionalni
323 National health service (Nacionalna zdravstvena služba).
126
nosilec take odobritve ne sme zavrniti, če sta izpolnjena oba pogoja iz te zadnje določbe,
prispeva k lažjemu prostemu gibanju pacientov in prav tako opravljanju čezmejnih
zdravstvenih storitev med državami članicami (54). Nadalje pa se je Sodišče EU usmerilo v
določitev meril, ki se morajo upoštevati pri presoji, ali je drugi pogoj iz drugega pododstavka
člena 22(2), po katerem se odobritev zdravljenja v drugi državi članici ne sme zavrniti, če
zdravljenja, ki ga želi pacient prejeti v drugi državi članici, ni možno – ob upoštevanju
njegovega trenutnega zdravstvenega stanja in verjetnega razvoja bolezni - nuditi v časovnem
obdobju, ki je v državi, v kateri dejansko biva, za tako zdravljenje običajno potrebno,
izpolnjen ali ne (58;66). V zvezi s tem je Sodišče EU navedlo, da ob stalnem naraščanju
zahtev po bolnišničnem zdravljenju, ki je posledica predvsem medicinskega napredka in
daljšanja pričakovane življenjske dobe na eni strani in ob s proračunskimi zahtevami nujno
omejeno ponudbo na drugi strani, ni mogoče zanikati, da imajo nacionalni organi, pristojni za
upravljanje ponudbe takega zdravljenja, pravico vzpostaviti – če to ocenijo za potrebno –
sistem čakalnih list, namenjenih načrtovanju ponudbe tega zdravljenja in določitvi prednosti
glede na razpoložljiva sredstva in zmogljivosti (67). Vendar pa mora pristojni nosilec, da
lahko odobritev iz člena 22(1)(c) uredbe upravičeno zavrne iz razloga obstoja čakalne dobe
vendarle ugotoviti, da čakalna doba, ki izhaja iz ciljev načrtovanja in upravljanja ponudbe
bolnišničnega zdravljenja, ne presega obdobja, sprejemljivega iz vidika objektivne
medicinske presoje kliničnih potreb zadevne osebe glede na njeno zdravstveno stanje, njeno
anamnezo, verjeten razvoj njene bolezni, stopnje njenih bolečin in/ali naravo njene
prizadetosti v trenutku vložitve zahteve za odobritev (68). Poleg tega je treba čakalne dobe
določati spremenljivo in prilagodljivo, tako da je čakalno dobo, ki je bila sporočena zadevni
osebi, mogoče ponovno preučiti ob upoštevanju morebitnega poslabšanja njenega
zdravstvenega stanja, do katerega bi prišlo po prvi zahtevi za odobritev (69). Sodišče EU je
nadalje navedlo da dejstvo, da bi bil strošek bolnišničnega zdravljenja v drugi državi članici
lahko višji od stroška zdravljenja, ki bi bilo opravljeno v ustanovi, ki sodi v zadevni
nacionalni sistem, ne more biti legitimen razlog za zavrnitev zahteve (73).
V okviru obsega določb PES-a o svobodi opravljanja storitev, je Sodišče EU v skladu s
predloženimi vprašanji ugotavljalo, ali in pod kakšnimi pogoji ima pacient, ki sodi v okvir
NHS-ja 324, pravico iz naslova člena 49 PES-a do bolnišničnega zdravljenja v drugi državi
članici (80).
324 NHS ima naslednje lastnosti:
127
Ob upoštevanju sodne prakse je Sodišče EU najprej ugotovilo, da se člen 49 PES-a uporablja
tudi v primeru, kot je zadevni, pri čemer ni pomemben način delovanja nacionalnega sistema,
kateremu oseba pripada in od katerega je naknadno zahtevano kritje storitev (90). Nadalje je
poudarilo, da sistem predhodne odobritve, ki za to, da NHS povrne stroške bolnišničnega
zdravljenja v drugi državi članici postavlja pogoje (95), odvrača zadevne paciente od tega ali
jim celo preprečuje, da bi se obrnili na ponudnike bolnišničnih storitev s sedežem v drugi
državi članici in pomeni, tako za pacienta kakor za ponudnike storitev, oviro svobode
opravljanja storitev (98), zato je preverilo, ali je tako omejitev mogoče upravičiti glede na
višje razloge (106). Pri tem se je sklicevalo na ugotovitve v zadevi Smits in Peerboms (107),
kjer je presodilo, da se v luči zagotavljanja zadostne in stalne dostopnosti do kakovostnega
bolnišničnega zdravljenja in zagotavljanja nadzorovanja stroškov in preprečevanja vsakršnega
zapravljanja finančnih, tehničnih in človeških virov izkaže zahteva po tem, da je za prevzem
stroškov za nameravano bolnišnično zdravljenje v drugi državi članici potrebna predhodna
odobritev za povsem potreben in razumen ukrep (109; 110). Vendar pa je nujno, da so pogoji
za izdajo take odobritve utemeljene z višjimi razlogi, prav tako pa morajo ustrezati zahtevi po
sorazmernosti (114). V ta namen morajo zavrnitve odobritve ali mnenja, na katerih morda te
zavrnitve temeljijo, navajati posebne določbe, na katerih temeljijo, in morajo biti pravilno
obrazložene glede na te določbe. Prav tako morajo imeti sodišča, ki odločajo o tožbah zoper
take odločbe o zavrnitvi, možnost pridobiti mnenja objektivnih in nepristranskih sodnih
izvedencev (117). Ureditev v zvezi z NHS-jem pa podrobno ne določa meril za izdajo ali
zavrnitev predhodne odobritve, potrebne za povrnitev stroškov bolnišničnega zdravljenja v
- bolnišnično zdravljenje za vse osebe, ki občasno bivajo v Združenem kraljestvu, brez pridobitvenega
namena brezplačno opravljajo ustanove, ki so vključene v NHS (8); - zdravljenje neposredno financira država predvsem iz davčnih prihodkov, ki jih vlada razdeli med
različne nosilce osnovnega varstva (Primary care Trust, v nadaljevanju: PTC) glede na sorazmerne potrebe prebivalstva na njihovem geografskem področju (9);
- prispevkov v NHS-ju ne plačujeta niti delojemalec niti delodajalec, nobeno plačilo pacientov ni določeno (10);
- ni nacionalnih seznamov storitev, ki jih je treba zagotavljati (11); - dostop do bolnišničnega zdravljenja je načeloma odvisen od presoje splošnega zdravnika (12); - ker proračun, ki ga vlada nameni NHS-ju, ne zadošča za zagotovitev hitre oskrbe vseh pacientov ne
glede na resnost njihovega stanja NHS razpoložljiva sredstva uporablja glede na prednosti, ki jih določi, kar vodi do sorazmerno dolgih čakalnih list za zdravljenja, ki niso zelo nujna (13);
- čakalne liste so namenjene po eni strani zagotavljanju bolnišničnega zdravljenja v skladu s prednostmi in odločitvami organov NHS-ja glede porabe razpoložljivih sredstev in po drugi strani ohranitvi enakosti med pacienti, ki potrebujejo bolnišnično zdravljenje iz različnih zdravstvenih razlogov in ob različnih stopnjah nujnosti zdravljenja (14);
- pacienti, ki sodijo v okvir NHS-ja, nimajo pravice do posebnega zdravljenja v določenem trenutku, narava, kraj, trenutek in dolžina bolnišničnega zdravljenja so določene glede na klinične prednosti in na sredstva pristojnega organa NHS-ja, ne pa glede na želje pacienta (15);
- glede na brezplačnost storitev se vprašanje povrnitve plačila stroškov pacienta ne zastavlja in ni urejeno, posledično v britanski zakonodaji tudi ni tarifne tabele povrnitve plačila stroškov (16).
128
drugi državi članici325. Navedena ureditev torej glede tega ne omejuje pooblastila pristojnih
nacionalnih organov za odločanje po prostem preudarku, odsotnost pravne ureditve pa tudi
otežuje sodni nadzor nad odločbami o zavrnitvi odobritve (118). Zavrnitev predhodne
odobritve tako ne more temeljiti samo na obstoju čakalnih list, namenjenih načrtovanju in
upravljanju bolnišnične ponudbe glede na klinične prednosti, določene na splošno, ne da bi se
opravila medicinsko objektivna presoja zdravstvenega stanja pacienta, njegove anamneze,
verjetnega razvoja njegove bolezni, stopnje njegovih bolečin in/ali narave njegove
prizadetosti ob vložitvi zahteve za odobritev ali ponovitvi take zahteve (119).
Sodišče EU je v nadaljevanju, ob razlagi 22 člena Uredbe (EGS) št. 1408/71 in člena 49 PES-
a, tudi ugotavljalo način obračunavanja in postopek povrnitve stroškov bolnišničnega
zdravljenja, opravljenega v drugi državi članici (124). V zvezi s tem je upoštevaje sodno
prakso poudarilo, da se v primeru, ko je pacient na podlagi člena 22(1)(c)(i) Uredbe (EGS) št.
1408/71 s predhodno ali naknadno odobritvijo prejel storitve v drugi državi članici (125),
uporabi postopek povrnitve stroškov, določen z zakonodajo države članice začasnega
bivališča, pri čemer je pristojni nosilec odgovoren za naknadno povrnitev stroškov nosilcu
navedene države pod pogoji iz člena 36 Uredbe (EGS) št. 1408/71 (126). Dejstvo, da zaradi
brezplačnosti bolnišničnega zdravljenja v okviru NHS-ja zakonodaja pristojne države članice
ne določa tarife povrnitve stroškov, tako ne preprečuje uporabe določb členov 22(1)(c)(i) in
člena 36 navedene uredbe. Pristojni nosilec je namreč dolžan povrniti stroške nosilcu v državi
začasnega bivanja v višini, kot je določena s predpisi v tej državi (127). V zvezi z uporabo
člena 49 PES-a pa se je Sodišče EU sklicevalo na sodbo Vanbreakel, kjer je že presodilo, da
dejstvo, da pristojna država članica pacientu, ki mu je bilo na podlagi člena 22(1)(c)(i) Uredbe
(EGS) št. 1408/71 odobreno bolnišnično zdravljenje v drugi državi, ne zagotavlja enake ravni
plačil, do katere bi bil upravičen, če bi bolnišnično zdravljenje prejel v pristojni državi članici,
pomeni neupravičeno omejitev svobode opravljanja storitev v smislu člena 49 PES-a (129).
Ob upoštevanju navedenega je ugotovilo, da ne gre za oviranje svobode opravljanja storitev,
kadar ima pacient pravico do celotne povrnitve stroškov zdravljenja, prejetega na podlagi
predhodne odobritve v drugi državi članici v skladu z njeno zakonodajo, saj zadevni pacient v
tem primeru ni dolžan finančno prispevati za stroške tega zdravljenja (130), če pa zakonodaja
države članice začasnega bivališča ne določa celotne povrnitve stroškov bolnišničnega
zdravljenja v tej državi, pa je pristojni nosilec dolžan plačati razliko med objektivno
325 Uredba (EGS) št. 1408/71 zaradi svoje neposredne uporabnosti v državah članicah ni bila predmet izvedbenih ukrepov v britanskem pravu (23).
129
izračunanim stroškom tega enakovrednega zdravljenja do višine celotnega zneska, plačanega
za prejeto zdravljenje v državi članici začasnega bivališča na eni strani in višino stroškov
nosilca te države članice, opravljenega na podlagi zakonodaje te države na drugi strani, in
sicer kadar je prvi znesek višji od drugega (131). V zvezi s stroški potovanja in nastanitve pa
je Sodišče EU sprejelo stališče, da se – ker se obveznost pristojnega nosilca nanaša izključno
na stroške, povezane z zdravstvenim varstvom (stroški zdravniške storitve in stroški,
neločljivo povezani z bivanjem pacienta v bolnišnici za potrebe njegovega zdravljenja), ki ga
je pacient prejel v državi zdravljenja – povrnejo samo v primeru, da zakonodaja pristojne
države članice določa povrnitev teh stroškov, če gre za zdravljenje v ustanovi, ki pripada
zadevnemu nacionalnemu sistemu (134; 136; 139).
Sodišče EU je na koncu obravnavalo še skladnost člena 22 Uredbe (EGS) št. 1408/71 in člena
49 PES-a s členom 152(2) PES-a (144), na podlagi katerega je pri dejavnosti Unije na
področju javnega zdravja v celoti upoštevana odgovornost držav članic za organizacijo in
zagotavljanje zdravstvenih storitev in zdravstvenega varstva (146). Sodišče EU je presodilo,
da obveznost pristojnega nosilca, ki jo ima na podlagi navedenih členov, ne krši člena 152(2)
PES-a (148), saj navedena določba ne izključuje možnosti, da so države članice na podlagi
drugih določb pogodbe, kot je člen 49 PES-a, ali na podlagi takih ukrepov Unije, sprejetih na
podlagi drugih določb PES-a, kot je člen 22 Uredbe (EGS), dolžne prilagoditi svoj nacionalni
sistem socialne varnosti, ne da bi to posegalo v njihovo suvereno pristojnost na tem področju
(147).
Sodišče EU je tako v odgovor na predhodna vprašanja razsodilo:
1.) Člen 22(2), drugi pododstavek, Uredbe (EGS) št. 1408/71 je treba razlagati tako, da
mora pristojni nosilec, da lahko odobritev iz odstavka 1(c) tega člena upravičeno
zavrne zaradi obstoja čakalne dobe za bolnišnično zdravljenje, ugotoviti, da to
obdobje ne presega obdobja, sprejemljivega z vidika objektivne medicinske presoje
kliničnih potreb zadevne osebe glede na njeno celotno zdravstveno stanje ob vložitvi
zahteve za odobritev ali ob ponovitvi take zahteve.
2.) Člen 49 PES-a se uporablja v situaciji, v kateri oseba, ki zaradi zdravstvenega stanja
potrebuje bolnišnično zdravljenje, odide v drugo državo članico in tam prejme tako
zdravljenje proti plačilu, ne da bi bilo pri tem treba presojati, ali so storitve
bolnišničnega zdravljenja, opravljene v okviru nacionalnega sistema, ki mu pripada ta
oseba, storitve v smislu določb o svobodi opravljanja storitev.
130
Člen 49 PES-a je treba razlagati tako, da ne nasprotuje temu, da je povrnitev stroškov
bolnišničnega zdravljenja, zagotovljenega v ustanovi s sedežem v drugi državi članici,
pogojena s predhodno odobritvijo pristojnega nosilca.
Zavrnitev predhodne odobritve ne more temeljiti samo na obstoju čakalnih list,
namenjenih načrtovanju in upravljanju bolnišnične ponudbe glede na klinične
prednosti, predhodno določene na splošno, ne da bi se opravila medicinsko objektivna
presoja zdravstvenega stanja pacienta, njegove anamneze, verjetnega razvoja njegove
bolezni, stopnje njegovih bolečin in/ali narave njegove prizadetosti ob vložitvi zahteve
za odobritev ali ponovitvi take zahteve.
Če čakalna doba, ki izhaja iz takih čakalnih list, presega obdobje, ki je glede na
objektivno presojo navedenih dejavnikov primerno, pristojni nosilec ne more zavrniti
zahtevane odobritve, sklicujoč se pri tem na obstoj čakalnih list, na domnevno
porušenje normalnega vrstnega reda prednosti, povezanih s stopnjo nujnosti glede na
posamezne primere, na brezplačnost bolnišničnega zdravljenja, zagotovljenega v
okviru zadevnega nacionalnega sistema, na obveznost zagotoviti posebna finančna
sredstva za povrnitev stroškov načrtovanega zdravljenja v drugi državi članici in/ali
na primerjavo stroškov tega zdravljenja s stroški primerljivega zdravljenja v pristojni
državi članici.
3.) Člen 49 PES-a je treba razlagati tako, da je pristojni nosilec v primeru, da
zakonodaja pristojne države članice določa brezplačnost bolnišničnega zdravljenja,
zagotovljenega v okviru nacionalne zdravstvene službe, in da zakonodaja države
članice, v kateri je bilo pacientu, ki pripada navedi službi, odobreno ali bi mu moralo
biti odobreno bolnišnično zdravljenje na stroške te službe, ne določa celotne povrnitve
stroškov navedenega zdravljenja, dolžan pacientu plačati morebitno razliko med
objektivno izračunanim stroškom tega enakovrednega zdravljenja v ustanovi, ki
pripada zadevni službi, do višine celotnega zneska, plačanega za prejeto zdravljenje v
državi članici začasnega bivališča na eni strani in višino stroškov, ki jo je nosilec te
zadnje države članice, na podlagi člena 22(1)(c)(i) Uredbe (EGS) št. 1408/71 dolžan
povrniti v imenu pristojnega nosilca v skladu z zakonodajo te države članice na drugi
strani.
22(1)(c)(i) Uredbe (EGS) št. 1408/71 je treba razlagati tako, da se pravica, ki jo ta
določba daje pacientu, nanaša izključno na stroške, povezane z zdravstvenim
varstvom, ki ga je ta pacient prejel v državi članici začasnega bivališča, in sicer – pri
131
bolnišničnem zdravljenju – stroške same zdravniške storitve in stroške, neločljivo
povezane z bivanjem pacienta v bolnišnici.
Člen 49 PES-a je treba razlagati tako, da ima pacient, ki mu je bilo odobreno, da gre
na bolnišnično zdravljenje v drugo državo članico, ali čigar zahteva za odobritev je
bila zavrnjena, pa se je kasneje izkazalo, da zavrnitev ni bila upravičena, pravico od
pristojnega nosilca zahtevati povrnitev dodatnih stroškov, povezanih s tem čezmejnim
potovanjem iz medicinskih razlogov samo, če zakonodaja pristojne države članice
nacionalnemu sistemu določa obveznost temu ustrezne povrnitve v okviru zdravljenja,
zagotovljenega v lokalni ustanovi, ki pripada navedenemu sistemu.
4.) Obveznost pristojnega nosilca – ki jo ima ta tako na podlagi člena 22 Uredbe (EGS)
št. 1408/71 kot člena 49 PES-a – da pacientu, ki pripada nacionalni zdravstveni
službi, odobri bolnišnično zdravljenje na stroške tega nosilca v drugi državi članici,
kadar čakalna doba presega z vidika medicinsko objektivne presoje zdravstvenega
stanja in kliničnih potreb zadevnega pacienta sprejemljivo obdobje, ne krši člena
152(2) PES-a.
Iz predstavljene sodne prakse Sodišče EU v zvezi s pravico do zdravljenja oziroma nabave
medicinsko-tehničnega pripomočka v drugi državi članici se da povzeti naslednje:
- pravica do nabave medicinsko-tehničnih pripomočkov v drugi državi članici spada v
obseg določb PDEU-ja o prostem pretoka blaga in države članice je ne smejo
omejevati s sistemom predhodne odobritve. Zavarovane osebe si tako lahko prosto
nabavijo medicinsko-tehnični pripomoček v drugi državi članici, nato pa zahtevajo od
nacionalnega nosilca zdravstvenega zavarovanja povračilo stroškov v skladu z
nacionalnimi pravili;
- zdravstvene storitve, tako bolnišnične kot nebolnišnične, spadajo v obseg temeljnega
načela svobode opravljanja storitev, ne glede na organiziranost in način delovanja
nacionalnega sistema zdravstvenega zavarovanja, kateremu zavarovana oseba pripada;
- v primeru nebolnišničnega zdravljenja sistem predhodne odobritve ni dopusten, saj
predstavlja oviro prostemu pretoku storitev, ki je ni mogoče opravičiti iz razlogov
javnega zdravja. Zavarovane oseba tako lahko prosto odidejo na ozemlje druge države
članice, da tam prejmejo nebolnišnično storitev, nato pa lahko zahtevajo povračilo
stroškov na podlagi pravil države, v kateri so zdravstveno zavarovane. V primeru, da
si pred odhodom v drugo državo članico pridobijo predhodno odobritev, pa jim ta
zagotavlja enake pravice kot v primeru bolnišničnega zdravljenja;
132
- v primeru bolnišničnega zdravljenja je sistem predhodne odobritve dopusten ukrep iz
razlogov javnega zdravja, ki pa mora, da upraviči poseganje v temeljno svoboščino
svobode opravljanja storitev, temeljiti na objektivnih, nediskriminatornih in vnaprej
znanih merilih ter na proceduralnem sistemu, ki je enostavno dostopen in lahko
zagotovi, da se zahtevek za odobritev obravnava objektivno in nepristransko ter v
razumnem roku, zoper zavrnitev odobritve pa mora biti zagotovljeno sodno varstvo.
Zavrnitve odobritve morajo navajati posebne določbe, na katerih temeljijo, in morajo
biti pravilno obrazložene glede na te določbe. Prav tako morajo imeti sodišča, ki
odločajo o tožbah zoper take odločbe o zavrnitvi, možnost pridobiti mnenja
objektivnih in nepristranskih sodnih izvedencev;
- zavrnitev predhodne odobritve zaradi obstoja čakalne dobe za bolnišnično zdravljenje
(drugi pododstavek člena 22(2) Uredbe (EGS) št. 1408/71) je dopustno le ob
ugotovitvi, da to obdobje ne presega obdobja, sprejemljivega z vidika objektivne
medicinske presoje kliničnih potreb zadevne osebe glede na njeno celotno zdravstveno
stanje ob vložitvi zahteve za odobritev ali ob ponovitvi take zahteve;
- v primeru bolnišničnega zdravljenja na podlagi predhodne odobritve, se za povračilo
stroškov uporabi način, določen z zakonodajo članice, v kateri je bilo zdravljenje
opravljeno, medtem ko pristojni nosilec naknadno povrne stroške nosilcu kraja
začasnega bivanja, v primeru naknadne odobritve pa ima zavarovana oseba pravico,
da se ji na stroške pristojnega nosilca povrne enak znesek, kot bi ga kril nosilec v kraju
začasnega bivanja v skladu s pravili svoje zakonodaje, kot če bi bila odobritev dana že
na začetku. V primeru, da je povračilo stroškov za bolnišnično zdravljenje, nudeno v
državi članici začasnega bivanja, manjše od povračila, ki bi izhajalo iz veljavne
zakonodaje v državi članici, kjer je oseba zavarovana, v primeru bolnišničnega
zdravljenja v njej, pa mora pristojni nosilec zavarovani osebi odobriti dodatno
povračilo, ki ustreza tej razliki, razen, kadar ima zavarovana oseba pravico do celotne
povrnitve stroškov zdravljenja v skladu z zakonodajo države članice, kjer je prejela
zdravljenje, saj v tem primeru ni bila dolžna finančno prispevati za stroške tega
zdravljenja326.
Nekatere države članice sodno prakso Sodišča EU upoštevajo in izvajajo, nekatere pa so do
nje zadržane in utemeljenost zdravljenja v drugi državi članici še naprej ugotavljajo v skladu s
326 Takšen način povračila stroškov je določen tudi v izvedbeni Uredbi (ES) št. 987/2009 (člen 26(7)), ki bo z majem 2010 nadomestila sedanjo izvedbeno Uredbo (EGS) št. 574/72.
133
svojo nacionalno zakonodajo, saj menijo, da zaradi specifične ureditve zdravstvenega varstva
in zdravstvenega zavarovanja za njih praksa Sodišča EU ne more veljati. Razlike med
državami članicami so tako predvsem posledica različnih sistemov zdravstvenega varstva in
zdravstvenega zavarovanja, razlike pa so tudi med stališči velikih članic z velikimi
zdravstvenimi sistemi in manjših članic z manjšimi sistemi, ki imajo morda tudi večje
finančne težave.327 Kako je v primeru Slovenije, predstavljam v nadaljevanju.
4.4.3. Slovenski sistem odobritve zdravljenja v drugi državi članici
Pravica slovenskih zavarovanih oseb do zdravstvenih storitev v tujini, kot je urejena s
slovensko zakonodajo, je tako po vključitvi Slovenije v EU »dopolnjena« s pravicami, ki
izhajajo iz evropske zakonodaje na tem področju. Le-ta neposredno zavezuje tako ZZZS kot
sodišča, ko odločajo o pravici zavarovanih oseb do zdravljenja v drugi državi članici. Pa se
upošteva?
4.4.3.1. Postopek pred ZZZS-jem
Po podatkih ZZZS-ja328, ZZZS evropsko zakonodajo in sodno prakso Sodišča EU na področju
čezmejnih zdravstvenih storitev izvaja v omejen obsegu. Prost pretok v celoti velja v primeru
medicinsko-tehničnih pripomočkov, katere lahko slovenske zavarovane osebe nabavijo doma
ali v tujini in dobijo povrnjene stroške v skladu s cenovnimi standardi, določenimi za
posamezne pripomočke v Sloveniji. Kar zadeva zdravstvene storitve, pa ZZZS prevzem
stroškov zdravljenja, opravljenega v drugi državi članici tako v primeru bolnišničnih kot
nebolnišničnih storitev pogojuje s predhodno odobritvijo. Zahteva po predhodni odobritvi je v
primeru bolnišničnega zdravljenja tako na podlagi člena 22 Uredbe (EGS) št. 1408/71 kot
sodne prakse Sodišča EU dopustna, v primeru nebolnišničnega zdravljenja pa je v nasprotju s
temeljno svoboščino svobode opravljanja storitev, kot je v svojih sodbah že večkrat poudarilo
Sodišče EU. ZZZS, ki se sicer zaveda, da je Slovenija dolžna spoštovati temeljne svoboščine
notranjega trga EU kot tudi v PDEU-ju določene obveznosti in odgovornosti držav članic na
področju organizacije in zagotavljanja zdravstvenih storitev, zahtevo po predhodni odobritvi
nebolnišničnega zdravljenja utemeljuje z oceno, da bi prost pretok storitev na področju
327 Kocbek, D.: Povezano zdravstvo v EU-ju, Večer, 17. 12. 2008, str. 5. 328 Stališče Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije do sporočila Evropske komisije v zvezi s posvetovanjem glede ukrepov Skupnosti na področju zdravstvenih storitev, Občasnik ZZZS, Akti & navodila, št. 2/2007, str. 108–110 in intervju z Darinko Sabolek, Vodjo oddelka mednarodnega zdravstvenega zavarovanja na OE Maribor.
134
nebolnišnične zdravstvene oskrbe resno ogrozil ne le finančne vzdržnosti slovenskega sistema
zdravstvenega zavarovanja, temveč tudi sistem javne zdravstvene službe in organizacijo
sistema v celoti, hkrati pa bi bil tak ukrep tudi diskriminatoren do zavarovanih oseb, ki bi
želele zdravstvene storitve uveljavljati pri slovenskih izvajalcih, ki z ZZZS-jem nimajo
sklenjene pogodbe, saj v skladu s slovensko zakonodajo zavarovane osebe v teh primerih niso
upravičene do povračila stroškov. ZZZS se zato se zavzema za takšne rešitve na ravni EU-ja,
ki ne bodo ogrožale finančne stabilnosti oziroma vzdržnosti slovenskega sistema
zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja ter ki bodo hkrati omogočale
enakopraven dostop do čezmejnih zdravstvenih storitev vsem slovenskim in evropskim
zavarovanjem. Sicer pa je pojav čezmejnega zdravstvenega varstva v Sloveniji v omejenem
obsegu, saj se le okoli 1 % zavarovancev odloča za zdravljenje v drugi državi članici, bodisi v
času začasnega bivanja v drugi državi članici bodisi na osnovi pravice do zdravljenja v tujini
na osnovi predhodne odobritve.
V zvezi s pravico zavarovanih oseb do zdravljenja v drugi državi članici zaradi predolgih
čakalnih dob pa velja, da morajo zavarovane osebe najprej poskusiti uveljaviti zdravstveno
storitev v Sloveniji329 in šele v primeru, da glede na njihovo zdravstveno stanje ni možno v
ustreznem času (brez zamude) v Sloveniji uveljaviti zdravstvene storitve330, je mogoče
odobriti zdravljenje v drugi državi članici po postopku, ki velja za napotitev na zdravljenje v
tujino. ZZZS vloge zavarovanih oseb v tovrstnih primerih obravnava individualno, v skladu z
določili Uredbe (EGS) št. 1408/71 in sodno prakso Sodišča EU. Pri tem upošteva opredelitev
definicije nerazumne čakalne dobe, kot jo je dalo Sodišče EU v zadevi Watts, in zdravljenje v
329 Čakalne dobe med posameznimi izvajalci zdravstvenih storitev v Sloveniji so različno dolge, zato morajo zavarovane osebe pred načrtovanim zdravljenjem v tujini le-te preveriti. Podatke o čakalnih dobah za posamezne zdravstvene storitve v skladu s 17. členom Zakona o pacientovih pravicah (Ur. l. RS, št. 2/2008) vodi in javno objavlja tudi Inštitut za varovanje zdravja v okviru vodenja nacionalnega čakalnega seznama. 330 Stopnjo nujnosti zdravstvene storitve (nujno, hitro, redno) v konkretnem primeru določi zdravnik, ki pacienta napoti na zdravstveno storitev na podlagi strokovnih smernic, ki jih pripravijo posamezni razširjeni strokovni kolegiji ter na podlagi splošne medicinske doktrine, strokovnih standardov in dobre prakse ter v skladu s pacientovo največjo zdravstveno koristjo in tako, da se prepreči resna zdravstvena škoda pacienta. Zdravstvena storitve, ki je označena s stopnjo »nujno«, se izvede takoj in ni predmet čakalne dobe. Zdravstvena storitve, ki je označena s stopnjo »hitro«, se izvede odvisno od vrste zdravstvene storitve, in sicer specialistični pregled najpozneje v 7 dneh, diagnostični pregled in terapevtski postopek pa najpozneje v 30 dneh. Zdravstvena storitev, ki je označena s stopnjo nujnosti »redno«, se prav tako izvede odvisno od vrste zdravstvene storitve, in sicer specialistični in diagnostični pregled najpozneje v 6 mesecih, terapevtski postopek pa najpozneje v 12 mesecih (2. člen Pravilnika o čakalnih dobah za posamezne zdravstvene storitve in o vodenju čakalnih seznamov, Ur. l. RS, št. 15/2008). Če pacient na zdravstveno storitev čaka več kot 3 mesece, ima pravico zahtevati kontrolni pregled pri zdravniku, ki ga je na zdravstveno storitev napotil (8. odst. 14. člena Zakona o pacientovih pravicah). Čakanje od 3 do 6 mesecev za nenujne zdravstvene storitve je tako po mnenju strokovnjakov kot po mnenju večine razširjenih strokovnih kolegijev, ki predstavljajo vrh medicinske stroke v Sloveniji, za zavarovano osebo še sprejemljivo. Za nenujne operacije na področju oftalmologije naj bi bilo sprejemljivo tudi daljše čakanje, in sicer od 6 do 10 mesecev, na področju ORL-ja pa tudi do 1 leta (Poslovno poročilo ZZZS za leto 2007, str. 28).
135
tujini po opravljenem postopku upravičeno zavrne, če ugotovi, da čakalna doba v Sloveniji ne
presega časovnega obdobja, sprejemljivega z vidika objektivne medicinske presoje kliničnih
potreb zadevne osebe glede na njeno celotno zdravstveno stanje ob vložitvi zahteve za
odobritev ali ob ponovitvi take zahteve.331 Zaradi domnevno predolgih čakalnih dob v
Sloveniji, ZZZS v letih 2007 in 2008 ni odobril nobene vloge za odobritev zdravljenja v
tujini.332
V skladu s sodno prakso Sodišča EU pa so zavarovane osebe v primeru odobrenega
zdravljenja v drugi državi članici enako kot zavarovane osebe, ki uveljavljajo zdravstvene
storitev pri izvajalcu v Sloveniji, ki ima sedež izven kraja njihovega prebivališča, upravičene
tudi do povračila potnih stroškov in stroškov spremstva ter stroškov prehrane in bivanja.
Glede stopenj povračila stroškov zdravljenje v drugi državi članici pa ZZZS uporablja
določilo ZZVZZ-ja in povrne 95 % stroškov zdravljenja. Navedeno je lahko zavarovanim
osebam v korist, lahko pa jim je tudi v škodo.
Sam sistem predhodne odobritve v primeru napotitve na zdravljenje v drugo državo članico
je enak kot v primeru napotitve na zdravljenje v tujino. Zavarovana oseba je upravičena do
zdravljenja v drugi državi članici le, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja bolezni
ali stanja zavarovane osebe in če je z zdravljenjem v tujini pričakovati ozdravitev ali
izboljšanje zdravstvenega stanja ali vsaj preprečitev slabšanja zdravstvenega stanja. O
odobritvi zdravljenja na podlagi prejetega mnenja ustrezne klinike odloča imenovani zdravnik
ZZZS-ja po določbah ZUP-a. Zoper njegovo odločitev je možna pritožba na zdravstveno
komisijo ZZZS, zoper odločbo zdravstvene komisije pa je mogoče uveljavljati sodno varstvo
pred DSS-jem v Ljubljani.
Nekateri avtorji slovenski sistem predhodne odobritve v primeru napotitve na zdravljenje v
drugo državo članico označujejo kot vprašljiv z vidika evropskega pravnega reda, saj naj bi
pomanjkljiva opredelitev pogojev za odobritev zdravljenja v drugi državi članici omogočala
nedopustno diskrecijo odločanja, postopek, ki ga ZZZS izvaja v praksi, pa tudi ni ustrezen, saj
331 Zagotavljanje čezmejnega zdravstvenega varstva v Evropi – aktualni izzivi Evropske unije, Gradivo za novinarje, Ljubljana, 2007. 332 Glej poglavje Statistični podatki ZZZS-ja v zvezi s postopki odobritve zdravljenja v tujini, str. 99.
136
dopušča možnost neenakega obravnavanja identičnih primerov, odvisno od posameznega
zdravnika oziroma določene komisije.333
Glede pogojev, ki morajo biti izpolnjeni za napotitev na zdravljenje v drugo državo članico,
menim, da so opredeljeni dovolj natančno, da onemogočajo nedopustno diskrecijo odločanja
imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije ZZZS-ja. Odločitev o tem, ali so v
konkretnem primeru izpolnjeni pogoji za napotitev na zdravljenje v drugo državo članico,
tudi ni prepuščena zgolj lastnim ugotovitvam imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene
komisije ZZZS-ja, saj v postopku odločanja vedno sodeluje tudi konzilij ustrezne klinike
oziroma inštituta, ki poda mnenje o tem, ali so v konkretnem primeru izpolnjeni pogoji za
napotitev na zdravljenje v tujino, svoje mnenje pa sprejema v skladu s sprejeto medicinsko
doktrino, strokovnimi standardi in etičnimi kodeksi ter v skladu s pacientovo največjo
zdravstveno koristjo.
Sicer pa tudi menim, da je sam sistem predhodne odobritve v skladu z opredelitvijo Sodišča
EU. Merila, na podlagi katerih je zavarovana oseba upravičena do zdravljenja v drugi državi
članici, so namreč vnaprej znana, objektivna in nediskriminatorna, sam postopek pa temelji na
proceduralnem sistemu, ki je enostavno dostopen in lahko zagotovi, da se zahtevek za
odobritev obravnava objektivno in nepristransko ter v razumnem roku. Zoper zavrnitev
odobritve je tudi zagotovljeno sodno varstvo pred DSS-jem, ki ima v postopku možnost
pridobiti mnenja objektivnih in nepristranskih sodnih izvedencev.
4.4.3.2. Postopek pred sodišči
Iz sodb DSS-ja in VDSS-ja izhaja, da sodišča za temelj svoje odločitve uporabljajo predvsem
določbe ZZVZZ-ja in Pravil OZZ, na Uredbo (EGS) št. 1408/71 in sodno prakso Sodišča EU
pa se kljub njuni primarnosti sklicujejo le v primeru, kadar se na njo sklicuje zavarovana
oseba sama.
Tako je DSS v socialnem sporu pod opr. št. Ps 2621/2006, v katerem je zavarovanka od ZZZS-
ja zahtevala povračilo stroškov ambulantnega kontrolnega pregleda, opravljenega dne 10. 6.
2006 v Londonu, potrdil izpodbijano odločbo ZZZS-ja z obrazložitvijo, da v konkretnem
primeru niso bili izpolnjeni pogoji za napotitev na zdravljenje v tujino v skladu s Pravili OZZ.
333 Tako Erbežnik, A. v članku Odobritev zdravljenje v drugi državi članici EU-ja, PP, 2007,str. 17–18.
137
Zavarovanka se v sporu ni sklicevala na pravico do zdravljenja v drugi državi članici v skladu
s sodno prakso Sodišča EU, DSS pa se v zvezi z navedenim tudi ni opredelil.334
Nadalje je DSS v socialnem sporu pod opr. št. Ps 390/2006, v katerem je zavarovanec
zahteval od ZZZS-ja povračilo stroškov bolnišničnega zdravljenja, opravljenega dne 13. 10.
2005 v Padovi, zahtevek zavarovanca prav tako zavrnil z obrazložitvijo, da v konkretnem
primeru niso bili izpolnjeni pogoji za odobritev zdravljenja v tujini v skladu s Pravili OZZ, o
utemeljenosti zdravljenja v skladu z Uredbo (EGS) št. 1408/71 in sodno prakso Sodišče EU
pa se ni opredelil.335
V socialnem sporu pod opr. št. Ps 2187/2004, v katerem je zavarovanka zahtevala od ZZZS-ja
povračilo stroškov bolnišničnega zdravljenja, opravljenega dne 10. 8. 2004 v Londonu, pri
čemer se je sklicevala tudi na evropsko zakonodajo, pa je DSS svojo odločitev, s katero je
zahtevek zavarovanke zavrnil, oprl tako na določila Pravil OZZ kot na Uredbo (EGS) št.
1408/71.336
Tudi VDSS je v pritožbenem postopku, v katerem je ZZZS izpodbijal sodbo DSS-ja, s katero
je ta ugodil zahtevku zavarovanca za povračilo stroškov ambulantnega in bolnišničnega
zdravljenja, opravljenega v Nemčiji, svojo odločitev oprl tudi na določbe Uredbe (EGS) št.
1408/71 in sodno prakso sodišča EU, na katero se je zavarovanec v postopku skliceval.337
Vrhovno sodišče RS do danes še ni obravnavalo primera zdravljenja v drugi državi članici po
vstopu Slovenije v EU, zato sodne prakse Vrhovnega sodišča RS v tej zvezi še ni.
Sodišče EU je v svoji sodni praksi že odločilo, da je pravo Unije pomemben vir pravic in
obveznosti tako za države članice kot za posameznike, ki jih je treba spoštovati pred
državnimi organi. Bilo bi le mrtva črka na papirju, če se ne bi upoštevalo.338 V primeru, da
država posamezniku krši pravico, ki mu jo daje pravo Unije, pa se je v pravu Uniji skozi
sodno prakso Sodišča EU izoblikovalo načelo odškodninske odgovornosti države.
334 Glej sodbo DSS-ja, opr. št. Ps 2621/2006 z dne 23. 11. 2007. 335 Glej sodbo DSS-ja, opr. št. Ps 390/2006 z dne 22. 1. 2008. 336 Glej sodbo DSS-ja, opr. št. 2183/2004 z dne 23. 10. 2006. 337 Glej sklep VDSS-ja, opr. št. Psp 848/2007 z dne 15. 5. 2008. 338 Knez, R.: že navedeno delo, str. 146–147.
138
Posamezniki namreč iz pravnih virov Unije črpajo pravice, ki jih mora država članica
spoštovati, sicer krši pravila Unije.339
Za kršitev prava Unije se šteje tako kršitev primarnega kot sekundarnega prava ter glede na
precedenčni učinek sodb Sodišča EU relevantne sodne prakse Sodišča EU, predvsem tiste,
oblikovane v postopku predhodnega odločanja, kjer Sodišče EU z interpretacijo določb prava
Unije podrobneje pojasni in precizira te določbe340. Da pa lahko posameznik zahteva od
države povrnitev škode, pa morajo biti izpolnjeni naslednji pogoji, kot jih je Sodišče EU
opredelilo v primeru Francovich341: pravilo Unije, ki je kršeno, mora ustvarjati določeno
pravico v korist posameznika; kršitev države mora biti dovolj resna (sufficiently serious) in
obstajati mora vzročna zveza med kršitvijo in škodo, povzročeno posamezniku.342
Konkretni odškodninski zahtevek se presoja po nacionalnem pravu, države pa so odgovorne
za ravnanje zakonodajnih, sodnih in upravnih organov. Ni torej pomembno, kateri organ je
kršil pravo, kot tudi ne, na kateri stopnji odločanja je bila storjena kršitev. Organi sicer lahko
v konkretnih primerih uporabijo pravilno nacionalno pravo, a bo kršitev vseeno podana, če
nacionalno pravo krši pravo Unije, zato je poznavanje in uporaba prava Unije toliko
pomembnejše.343
Glede na to, da se zavarovane osebe vedno bolj zavedajo svojih pravic, ki jim gredo kot
»državljanom« EU-ja, je pričakovati, da se bodo v postopkih pred sodišči v skladu z
načelom neposrednosti vedno pogosteje sklicevale na evropsko zakonodajo in sodno prakso
Sodišča EU, slovenska sodišča pa jo bodo pri svojem odločanju primorana poznati in pravilno
uporabljati344. Pri tem pa ne bodo prepuščena sama sebi, saj se bodo lahko oziroma se bodo
morala glede vprašanja razlage prava Unije obrniti na Sodišče EU z zahtevo po predhodnem 339 Plauštajner, K., Sever, M., Sindičič, D.: Odškodninska odgovornost držav članic za sodne kršitve prava Skupnosti, Pravna praksa, št. 1/2009, str. III. 340 Sodišče EU je tako v primeru Köbler (sodba z dne 30. 9. 2003 v zadevi C-224/01) odločilo, da kršitev prava Unije v vsakem primeru ustreza pravnemu standardu hujše kršitve, ko sporna sodna odločba krši relevantno sodno prakso Sodišča EU (56). 341 Sodba z dne 19. 1. 1991 v zadevi C-6/90 Andrea Francovich in drugi. 342 Knez, R.: Narava prava Skupnosti – Evropsko pravoznanstvo, Zbirka gradiv šole evropskega prava, Ljubljana, 2004, str. 70. 343 Trstenjak, V.: Odgovornost države zaradi kršitve prava EU-ja in odgovornost EU-ja, Zbirka gradiv šole evropskega prava, Ljubljana, 2004, str. 152–153. 344 Trenutno je v postopku pred DSS-jem prvi primer tožbe zavarovanke, kjer ta svojo pravico do zdravljenja v drugi državi članici v celoti utemeljuje na določbah Unije in sodni praksi Sodišča EU, prav tako pa predlaga, da se Sodišču EU v predhodno odločanje predloži vprašanje glede skladnosti določb Pravil OZZ, ki določajo pogoje za odobritev zdravljenja v tujini, z določbami PDEU-ja glede prostega pretoka storitev. Postopek se vodi pod opr. št. Ps 2203/2007.
139
odločanju po 267. členu PDEU-ja. V nasprotnem primeru se lahko zgodi, da bodo zavarovane
osebe pričele uveljavljati odškodninsko pravno varstvo.
Zoper države, ki ne upoštevajo sodne prakse Sodišča EU, pa lahko na podlagi člena 258
PDEU-ja 345, ukrepa tudi Evropska komisija.
Evropska komisija pogosto začne postopek proti državi članici prav po prejemu obvestil
fizičnih ali pravnih oseb, vendar pa se vloga posameznika tukaj konča. Fizične ali pravne
osebe v direktni tožbi po 258. členu PDEU-ja namreč niso stranka postopka, Evropska
komisija pa ima pri njegovi uvedbi diskrecijo, ki jo pogosto izvaja glede na obsežnost kršitve
in njen pomen za pravo Unije. Tudi sicer se poudarja, da je postopek po 258. členu PDEU-ja
namenjen zlasti zagotavljanju tega, da države članice spoštujejo svoje obveznosti po PDEU-ju
oz. po drugih obvezujočih aktih. Fizične in pravne osebe se bodo tako na pravo Unije pogosto
lahko sklicevale le v postopkih pred nacionalnimi sodišči. Pravilna uporaba prava Unije s
strani nacionalnih sodišč je zato za polno učinkovitost prava zelo pomembna.346
Evropska komisija je v letu 2007 zoper deset držav članic sprožila 20 kršitvenih postopkov347
zaradi kršitve pravice do čezmejne zdravstvene oskrbe. In kot je poudarila, je pripravljena
zoper navedene države članice tudi sodno ukrepati.348
4.4.4. Primerjalna ureditev pravice do zdravljenja v drugi državi članici v nekaterih
evropskih državah
4.4.4.1. Nemčija
Nemčija je že leta 2004 v svoj SGB, v peto knjigo, vnesla pravice, ki gredo zavarovanim
osebam v primeru zdravljenja v drugi državi članici po sodni praksi Sodišča EU. Zavarovane
345 Po navedenem členu je Evropska komisija, kadar meni, da katera od držav članic ni izpolnila neke obveznosti iz Pogodb, upravičena podati obrazložitveno mnenje, potem ko je tej državi omogočila, da predloži svoje pripombe. Če zadevna država v določenem roku ne ravna v skladu z mnenjem in ne preneha s kršitvijo, ima Evropska komisija pravico zoper njo sprožiti postopek pred Sodiščem EU. 346 Plauštajner, K., Sever, M., Sindičič, D.: že navedeno delo, str. I. 347 Infrigement proceedings. 348 Kostera, T.: Unwelcome Europeanization – the development of European cross-border patient mobility, Collega of Europe, Department of European Political and Administrative Studies Bruges, 2007, str. 32.
140
osebe, ki želijo prejeti zdravljenje v drugi državi članici, se tako lahko od takrat dalje
sklicujejo tako na sodno prakso Sodišča EU kot na nacionalno zakonodajo.349
Po nemški zakonodaji so zavarovane osebe upravičene do nebolnišničnega zdravljenja v drugi
državi članici brez zahteve po predhodni odobritvi, bolnišnično zdravljenje pa mora biti
vnaprej odobreno s strani pristojne bolniške blagajne.350 Odobritev se lahko zavrne samo v
primeru, kadar se lahko zavarovani osebi zagotovi enako ali enako učinkovito, odgovarjajoče
splošnemu znanju medicine, ustrezno zdravljenje bolezni pravočasno pri pogodbenem
izvajalcu v Nemčiji.351
Z zdravstveno reformo leta 2004 je bila nemškim bolniškim blagajnam tudi dana pravica do
sklepanja pogodb s tujimi zdravstvenimi izvajalci znotraj EU-ja. Pogodbe se lahko sklepajo
samo z izvajalci, ki so del javne zdravstvene mreže, pri čemer morajo vključevati zahteve
nemške zakonodaje. Zavarovane osebe so pri tem upravičene samo do tistih storitev, ki jih
krije nemško zdravstveno zavarovanje.352
Pri prilagoditvi nemške zakonodaje evropskim zahtevam so igrala pomembno vlogo nemška
nacionalna sodišča. Ta so v letih od 1972 do 2002 približno 5 zadev letno predložila Sodišču
EU zaradi kršitve določb Uredbe (EGS) št. 1408/71 s strani nemških zdravniških blagajn.353
4.4.4.2. Velika Britanija
Zavarovane osebe v Veliki Britaniji imajo pravico do zdravljenja v drugi državi članici tako
na podlagi določila 22. člena Uredbe (EGS) št. 1408/71 kot člena 56 PDEU-ja.354
V primeru uveljavljanja zdravstvenih storitev na podlagi člena 22 Uredbe (EGS) št. 1408/71,
morajo zavarovane osebe zaprositi lokalnega nosilca osnovnega varstva355 za predhodno
odobritev. Ta se izda na podlagi pisnega priporočila zdravnika specialista, ki ga poda po
349 Answer from the German Federal Government in Co-operation with the Laender on the Commission Communication on Community Action on Health Services, str. 3. Dostopno na spletni strani http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/healthcare/results_open_consultation_en.html 350 Prav tam. 351 5. odst. 13. člena SGB-ja, peta knjiga. 352 Nebling, T., Schemken, H-W.: Cross-border contracting: the German Experience, Patient Mobility in the European Union: Learning from experience, World health Organization, Copenhagen, 2006, str. 139. 353 Kostera, T.: že navedeno delo, str. 43. 354 http://www.nhs.uk/treatmentabroad/pages/plannedtreatment.aspx 355 Primary care trust.
141
opravljeni celoviti klinični obravnavi zavarovane osebe in ocenitvi, da bo zdravljenje v drugi
državi članici ustrezalo njenim posebnim zdravstvenim potrebam. Nadaljnja merila za
odobritev zdravljenja v drugi državi članici pa so:
- stroški napotitve na zdravljenje v tujini so upravičeni glede na odgovornost lokalnega
nosilca varstva, da sredstva, namenjena zdravstvenemu varstvu, troši učinkovito in pošteno v
interesu vseh svojih pacientov;
- zdravljenje v drugi državi članici se zagotavlja v okviru nacionalne zdravstvene sheme;
- zavarovana oseba je upravičena do storitve v okviru Nacionalne zdravstvene službe.356
V primeru odobritve zdravljenja v drugi državi članici se vsa papirna dokumentacija pošlje
Prekomorskemu timu zdravstvenega varstva357 v Newcastlu, ki izda obrazec E 112, na
podlagi katerega zavarovana oseba uveljavlja zdravljenje v drugi državi članici.358
Kadar pa zavarovana oseba uveljavlja zdravstvene storitve v drugi državi članici neposredno
na podlagi člena 56 PDEU-ja, se predhodna odobritev ne zahteva, vendar pa ni zagotovila, da
bo stroške zdravljenja v vsakem primeru dobila povrnjene. Zato se kljub vsemu priporoča, da
se zavarovana oseba pred odhodom v tujino posvetuje z lokalnim nosilcem varstva.359
Zavarovana oseba, ki uveljavlja zdravstvene storitve na podlagi člena 56 PDEU-ja, lahko le-te
uveljavlja tako pri izvajalcih, ki so del javne zdravstvene mreže kot pri zasebnikih, edini
pogoj je, da gre za zdravstvene storitve, ki se zagotavljajo v okviru Nacionalne zdravstvene
službe. Stroške storitve krije zavarovana oseba predhodno sama, po vrnitvi domov pa lahko
zahteva njihovo povračilo v višini, ki velja za enake storitve v Veliki Britaniji. V primeru, da
so bili stroški zdravljenja v drugi državi članici nižji, pa ne more uveljavljati več, kot so
znašali dejanski stroški zdravljenja.360
356 http://www.nhs.uk/Treatmentabroad/Pages/E112.aspx 357 Overseas Healthcare team. 358 http://www.nhs.uk/Treatmentabroad/Pages/E112.aspx 359 http://www.nhs.uk/Treatmentabroad/Pages/Article49.aspx 360 Prav tam.
142
4.4.4.3. Irska361
Zavarovane osebe na Irskem imajo pravico do zdravljenja v drugi državi članici na podlagi
določila 22. člena Uredbe (EGS) št. 1408/71, za odločanje o predhodni odobritvi pa je
pristojna Irska zdravstvena služba362.
Meril, na podlagi katerih bi bile zavarovane osebe upravičene do zdravljenja v drugi državi
članici, irska zakonodaja ne določa. Pogoje, ki morajo biti izpolnjeni za napotitev na
zdravljenje v drugo državo članico, je tako v obliki navodil Irski zdravstveni službi določilo
Ministrstvo za zdravje in otroke363, in sicer:
- zavarovana oseba mora vlogo za odobritev zdravljenja v drugi državi članici vložiti pri
Irski zdravstveni službi pred odhodom v tujino, v urgentnih primerih lahko tudi
kasneje;
- zdravnik specialist, zaposlen v bolnici, mora zagotoviti medicinsko dokumentacijo, iz
katere je razvidno zdravstveno stanje zavarovane osebe, ter potrditi, da:
o se predlagano zdravljenje ne more zagotoviti na Irskem,
o je zdravljenje nujno potrebno,
o obstaja primerna medicinska prognoza,
o gre za veljavno obliko zdravljenja,
o se bo zdravljenje izvajalo v priznani bolnišnici ali inštitutu in bo pod kontrolo
registriranega zdravnika.
4.4.5. Predlog bodoče ureditve čezmejne zdravstvene oskrbe v EU-ju
Evropska komisija je s ciljem odpraviti pravno negotovost v zvezi s pravico do prejemanja
zdravstvenih storitev v drugi državi članici že januarja 2004 v normativni okvir predloga
direktive o storitvah na notranjem trgu364 vnesla določbe, s katerimi je želela kodificirati
sodno prakso Sodišča EU glede prostega pretoka zdravstvenih storitev.365
361 http://www.citizensinformation.ie/categories/health/hospital-services/hospital_treatment_abroad 362 Health Service Executive. 363 Department of Health and Children. 364 Predlog direktive je dostopen na spletni strani http://eur- lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:52004PC0002:EN:HTML 365 Bertinato, L., Busse, R., Fahy, N., Legido-Quigley, H., McKee, M., Palm, W., Passarani, I., Ronfini, F.: že navedeno delo, str. 9.
143
23. člen predloga direktive je tako določal, da imajo zavarovane osebe brez zahteve po
predhodni odobritvi pravico do nebolnišničnega zdravljenja v drugi državi članici, če
navedeno zdravljenje spada med storitve, ki jih zagotavlja nacionalno zdravstveno
zavarovanje, in do povračila stroškov takega zdravljenja pod enakimi pogoji in stopnjami, kot
bi veljale, če bi storitev uveljavljale v državi zavarovanja; pravico do bolnišničnega
zdravljenja v drugi državi članici pa lahko uveljavljajo le v primeru, da je to bilo predhodno
odobreno, pri čemer pa se predhodna odobritev ne sme zavrniti, če navedeno zdravljenje
spada med storitve, ki jih zagotavlja nacionalno zdravstveno zavarovanje in če zavarovani
osebi ob upoštevanju njenega trenutnega zdravstvenega stanja in verjetnega razvoja bolezni ni
možno nuditi takega zdravljenja v medicinsko upravičenem časovnem obdobju.
Reakcije na predlog direktive so bile v državah članicah dokaj ostre. Države članice so
menile, da je treba pri iskanju skupnih rešitev na nivoju EU-ja potrebno zagotoviti, da bodo
navedene rešitve spoštovale temeljna načela, na katerih temeljijo zdravstveni sistemi, kot so
univerzalnost, enakost, dostopnost in solidarnost, kar je predpogoj za razvijanje zdravstvenega
varstva kot enega od najpomembnejših temeljev socialne varnosti in socialne pravičnosti ter
hkrati predstavile glavne zadržke in sicer, da direktiva ne predstavlja ustreznega pravnega
okvira za zdravstvene storitve, saj jih uvršča med tržne storitve, kamor pa ne gre uvrstiti
zdravstvenih storitev, ki so del javne zdravstvene mreže.366 Nadalje so bile tudi mnenja, da bi
nespoštovanje specifičnih nacionalnih sistemov zdravstvenega varstva v EU-ju lahko prineslo
nepredvidljive posledice na področju dostopa do storitev in na področju finančne vzdržnosti
sistemov. 367
Na osnovi takšnega odziva je v juliju 2006 Evropski parlament sprejel odločitev, da se iz
predloga direktive v celoti izločijo zdravstvene storitve.368
Zaradi zagotovitve pravne varnosti na področju čezmejne zdravstvene oskrbe je Evropska
komisija septembra 2006 odprla javno posvetovanje, katerega namen je bilo pripraviti rešitev,
ki bo uredila dostop do varnih, visoko kakovostnih in učinkovitih zdravstvenih storitev ob
upoštevanju načel, ki so podlaga evropskim zdravstvenim sistemom, obstoječih določb Unije
366 Godina, E.: Direktiva EU-ja o zdravstvenih storitvah, Pravna praksa, št. 19/2008, str. 17. 367 Stališče Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije do sporočila Evropske komisije v zvezi s posvetovanjem glede ukrepov Skupnosti na področju zdravstvenih storitev, Občasnik ZZZS, Akti & navodila, št. 2/2007, str 108–110. 368 Prav tam.
144
in sodb sodišča.369 V ta namen je pozvala vse države članice in njihove institucije, naj podajo
predlog glede bodoče ureditve. Iz podanih predlogov držav članic je izhajalo, da države
članice podpirajo mobilnost bolnikov znotraj Unije, kljub temu pa so vztrajale pri
spoštovanju suverenosti, da same organizirajo svoje sisteme zdravstvenega varstva, določijo
njegovo delovanje in financiranje. Nadalje so med drugim izpostavile, da je potrebno
definirati zdravstvene storitve in predolgo čakalno dobo, potrebno pa je tudi zagotoviti
informacije zavarovanim osebam v zvezi s prejemanjem zdravstvenih storitev v drugi državi
članici ter določiti, kdo odgovarja za škodo, ki jo utrpijo bolniki pri čezmejnem zdravstvenem
varstvu.370
Rezultat navedenega posvetovanja ter predlogov in stališč posameznih držav članic, institucij
in zainteresirane medicinske javnosti, je predlog direktive o uveljavljanju pravic pacientov na
področju čezmejnega zdravstvenega varstva371, ki ga je Evropska komisija sprejela julija
2008.
Iz predloga direktive izhaja, da je njen cilj vzpostaviti splošni okvir za izvajanje varnega,
visoko kakovostnega in učinkovitega čezmejnega zdravstvenega varstva v EU-ju ter
zagotoviti prosti pretok zdravstvenih storitev v skladu s sodno prakso Sodišča EU in visoko
raven varovanja zdravja ob upoštevanju odgovornosti držav članic za organizacijo in izvajanje
zdravstvenega varstva v skladu s členom 168 PDEU-ja.
Direktiva je razdeljena na pet poglavij. Prvo poglavje vsebuje splošne določbe; drugo
poglavje opredeljuje pristojnosti organov države članice zdravljenja, ki ni zgolj v organizaciji
in izvajanju zdravstvenega varstva temveč tudi v opredelitvi jasnih standardov kakovosti in
varnosti za zdravstveno varstvo na njihovem ozemlju372; tretje poglavje opredeljuje uporabo
369 Prav tam. 370 Health and Consumer protection directorate – General European Commission, Summary report of the responses to the consultation regarding »Community action on health services« (SEC (2006)1195/4 of 26 September 2006), dostopno na spletni strani http://ec.europa.eu/health/ph- _overview/co_operation/mobility/community_framework_en.htm 371 Predlog direktive je v slovenskem jeziku dostopen na spletni strani http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/healthcare/cross-border_healthcare_en.htm 372 Države članice morajo tako zagotoviti:
- da so uvedeni mehanizmi za zagotovitev, da so izvajalci zdravstvenega varstva zmožni izpolnjevati standarde kakovosti in varnosti zdravstvenega varstva ob upoštevanju mednarodne medicine in splošno priznane dobre zdravniške prakse;
- da se uporaba takšnih standardov v praksi redno spremlja; - da izvajalci storitev zdravstvenega varstva zagotovijo vse pomembne informacije, potrebne za to, da
lahko pacienti sprejemajo utemeljene odločitve;
145
zdravstvenega varstva v drugi državi članici; četrto poglavje določa sodelovanje držav članic
na področju zdravstvenega varstva; peto poglavje pa vsebuje izvedbene in končne določbe.
V zvezi s pravico do zdravstvenega varstva v drugi državi članici je v predlogu direktive
določeno373, da mora država zavarovanja zagotoviti zavarovani osebi prost dostop do
zdravstvenih storitev v drugi državi članici, v kolikor spada zadevno zdravljenje med storitve,
ki jih zagotavlja nacionalno zdravstveno zavarovanje in je zavarovana oseba do njih
upravičena.374 Država zavarovanja v takem primeru zavarovani osebi povrne stroške, ki bi bili
plačani iz obveznega zdravstvenega zavarovanja za enako ali podobno zdravljenje na njenem
ozemlju, ne da bi bili preseženi dejanski stroški prejetega zdravljenja. Država zavarovanja pa
mora tudi določiti, katere zdravstvene storitve so plačane ne glede na kraj izvajanja.
Pacientom, ki potujejo v drugo državo članico z namenom prejeti zdravljenje, se mora
zagotoviti dostop do njihovih zdravstvenih kartotek.375
Za primer nebolnišničnega oskrbe v drugi državi članici se predhodna odobritev za povračilo
stroškov ne sme zahtevati, vendar pa lahko države članice omejijo čezmejno nebolnišnično
zdravstveno varstvo pod pogojem, da so upoštevane svoboščine notranjega trga in da so
vsakršne omejitve dostopa do nebolnišnične oskrbe nujne, sorazmerne in
nediskriminatorne.376 V takem primeru se predhodna odobritev lahko zahteva in država
zavarovanja ni dolžna povrniti stroškov nebolnišnične oskrbe v drugi državi članici brez
predhodne odobritve.377
- da imajo pacienti možnost vložiti pritožbo in da so jim zagotovljena pravna sredstva in odškodnina,
kadar utrpijo škodo, nastalo pri zdravstvenem varstvu; - da so za zdravljenje na njihovem ozemlju vzpostavljeni sistemi poklicne odgovornosti; - zaščito pravice do zasebnosti pri obdelavi osebnih podatkov; - pacientom iz drugih držav enko zdravljenje kot svojim državljanom, vključno z zaščito pred
diskriminacijo (člen 5 direktive). 373 Navedene določbe predstavljajo alternativo pravicam, ki gredo zavarovanim osebam po Uredbi (EGS) št. 1408/71 oziroma jim bodo šle po Uredbi (ES) št. 833/2004. Kadar se zahteva predhodna odobritev povračila stroškov in je zahtevek odobren v okviru, določenem z Uredbo (EGS) št. 1408/71 oziroma Uredbo (ES) št. 833/2004, se uporabljajo določbe navedene uredbe. Kadar pa zavarovana oseba išče zdravstveno varstvo v drugi državi članici v drugačnih okoliščinah, pa se uporabljajo določbe predlagane direktive (člen 3 (1)(f) in (2) direktive). 374 Predlog direktive tako ne spreminja pravice držav članic, da same opredelijo storitve, ki jih želijo znotraj sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotavljati svojim državljanom. Če določeno zdravljenje ne spada med storitve, ki jih zagotavlja nacionalno zdravstveno zavarovanje, direktiva ne uvaja nove pravice pacientov do takšnega zdravljenja v drugi državi članici in do povračila zanj. 375 Člen 6 direktive. 376 Predlog direktive, str. 15. 377 Člen 7 direktive.
146
Za primer bolnišnične oskrbe pa lahko država članica uvede sistem predhodne odobritve za
povračilo stroškov pod pogojem, da je njegov namen preprečiti resno grožnjo finančnemu
ravnotežju sistema socialne varnosti države članice in/ali načrtovanju in racionaliziranju, ki se
izvajata v sektorju bolnišnic v izogib preobremenjenosti bolnišnic, neuravnoteženosti
zagotavljanja bolnišnične oskrbe, ter logistični in finančni izgubi in vzdrževanju vsem
dostopne uravnotežene zdravniške in bolnišnične storitve ali vzdrževanju zmogljivosti
zdravljenja ali zdravniških kompetenc na ozemlju zadevne države članice. Sistem predhodne
odobritve je omejen na tisto, kar je nujno in sorazmerno izogibanju takšnemu učinku ter ne
predstavlja sredstva za samovoljno diskriminacijo.378
V predlogu direktive pa je tudi opredeljeno, kaj se šteje za bolnišnično oskrbo, in sicer:
- storitev zdravstvenega varstva, ki zahteva prenočitev zadevnega pacienta vsaj za eno
noč;
- storitev zdravstvenega varstva, vključena v poseben seznam, ki ga sestavi Komisija in
ki ne zahteva prenočitve pacienta vsaj za eno noč. Seznam je omejen na zdravstveno
varstvo, ki zahteva uporabo visoke specializirane in drage medicinske infrastrukture
ali medicinske opreme, ali zdravstveno varstvo, ki predstavlja posebno tveganje za
paciente in prebivalce.379
Glede postopkovnih jamstev v zvezi z uporabo zdravstvenega varstva v drugi državi članici je
določeno, da morajo upravni postopki temeljiti na objektivnih, nediskriminatornih merilih, ki
so objavljena naprej ter nujna in sorazmerna za dosego ciljev. V vsakem primeru pa se mora
zahtevku zavarovane osebe za odobritev zdravljenja v drugi državi članici vedno ugoditi,
kadar so izpolnjeni pogoji iz člena 22 Uredbe (EGS) št. 1408/71. Sam postopek mora biti
lahko dostopen in mora zagotavljati, da so zahtevki obravnavani objektivno in nepristransko v
rokih, ki jih države članice vnaprej določijo in objavijo. Pri določanju rokov se morajo
upoštevati specifično zdravstveno stanje; pacientova raven bolečine; vrsta pacientove
invalidnosti in pacientova zmožnost izvajanja svoje poklicne dejavnosti. Zoper vsako upravno
odločitev mora biti zagotovljeno sodno varstvo.380
378 Člen 8 direktive. 379 Prav tam. 380 Člen 9 direktive.
147
Za zdravstveno varstvo v drugi državi članici kot je država zavarovanja, se uporabljajo pravila
države zdravljenja.381
Predlog direktive nadalje še določa, da so države članice dolžne zavarovanim osebam
zagotoviti vse informacije v zvezi s prejemanjem zdravstvenega varstva v drugih državi
članici.382 Prav tako morajo določiti nacionalne kontaktne službe za čezmejno zdravstveno
varstvo, katerih naloga bo med drugim tudi pacientom zagotavljati in posredovati informacije
o njihovih pravicah v zvezi s čezmejnim zdravstvenim varstvom, jamstvih kakovosti in
varnosti ter varstvu osebnih podatkov, dolžne pa jim bodo tudi pomagati zaščititi njihove
pravice ter poiskati ustrezno pravno varstvo v primeru škode, nastale pri zdravstvenem
varstvu v drugi državi članici.383
Direktiva bo veljala za vse sisteme zdravstvenega varstva ne glede na njihovo organiziranost,
delovanje in financiranje,384 države članice pa jo bodo dolžne implementirati v svojo
zakonodajo v roku enega leta od začetka njene veljavnosti.385
Predlog direktive je trenutno v postopku obravnavanja v Evropskem parlamentu in Svetu.386
381 Člen 11 direktive. 382 Člen 10 direktive. 383 Člen 13 direktive. 384 Člen 2 direktive. 385 Člen 22(1) direktive. 386 **Update **Directive on Patients Rights in Cross-border Healthcare, http://www.epha.org/a/2878
148
5. ZAKLJUČEK
5.1. Rezultati postavljenih tez
5.1.1. Prva teza
Prva teza, ki sem jo želela potrditi ali ovreči s to nalogo, je, da so zavarovane osebe, ki
uveljavljajo zdravstvene storitve med potovanjem in bivanjem v tujini, lahko v boljšem
položaju, kot bi bile, če bi zdravstvene storitve uveljavljale v Sloveniji. Navedeno tezo
sem preverjala skozi analizo pravice do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v
tujini in s prikazom, do katerih zdravstvenih storitev in v kakšnem obsegu imajo pravico
obvezno zavarovane osebe v Sloveniji in primerjalno, obvezno zavarovane osebe v Avstriji,
Nemčiji, Franciji, Italiji, na Hrvaškem in v Makedoniji, to je v državah, ki so preteklem letu
ZZZS obračunale največ stroškov za storitve, nudene slovenskim zavarovanim osebam med
začasnim bivanjem na njihovem ozemlju.
Ugotovila sem, da navedena teza drži.
Tako v primeru stalnega kot začasnega bivanja v drugi državi članici in državi pogodbenici
so zavarovane osebe v skladu z načelom enakega obravnavanja upravičene do zdravstvenih
storitev pod enakimi pogoji kot osebe, zavarovane pri pristojnem nosilcu v državi bivanja.
Ureditev, po kateri so zavarovane osebe med bivanjem v drugi državi članici in državi
pogodbenici upravičene do enakih zdravstvenih storitev in v enakem obsegu kot osebe,
zavarovane pri pristojnem nosilcu v državi bivanja, pa ima lahko za posledico, da je
zavarovana oseba pri uveljavljanju zdravstvenih storitev med bivanjem v drugi državi članici
ali državi pogodbenici v boljšem položaju, kot če bi zdravstvene storitve uveljavljala v
Sloveniji. Ureditev vrst in obsega pravic do zdravstvenih storitev v breme obveznega
zavarovanja je namreč med državami različna, kar pomeni, da se lahko, za razliko od
slovenske zakonodaje, po zakonodaji druge države članice ali države pogodbenice neka
storitev zagotavlja v okviru obveznega zavarovanja ali pa se za določeno storitev participacija
zavarovane osebe ne zahteva oziroma je le-ta nižja.
Primerjalni prikaz, do katerih vrst zdravstvenih storitev in v kakšnem obsegu imajo pravico
obvezno zavarovane osebe v Sloveniji in obvezno zavarovane osebe v Avstriji, Nemčiji,
149
Franciji, Italiji na Hrvaškem in v Makedoniji, je pokazal, da so slovenske zavarovane osebe
pri uveljavljanju zdravstvenih storitev med bivanjem v tujini lahko v boljšem položaju, kot če
bi jih uveljavljale v Sloveniji.
Iz primerjalnega prikaza ureditev vrst in obsega pravic do zdravstvenih storitev izhaja, da med
Slovenijo in obravnavanimi državami ni večjih razlik glede vrst zdravstvenih storitev, ki jih v
okviru obveznega zavarovanja nudijo zavarovanim osebam, prav tako pa imajo navedene
države enako kot Slovenija tudi določeno obvezno participacijo zavarovanih oseb pri
uveljavljanju zdravstvenih storitev. Razlika med Slovenijo in obravnavanimi državami se je
kazala predvsem v krogu zdravstvenih storitev, ki so v celoti krite iz sredstev obveznega
zavarovanja oziroma za katere se participacija zavarovanih oseb ne zahteva, v deležu stroškov
zdravstvenih storitev, ki so jih dolžne kriti zavarovane osebe same, ter v krogu zavarovanih
oseb, ki so participacij oproščene.
Iz opravljene primerjalne analize tako izhaja, da je v primerjavi s Slovenijo glede kroga
zdravstvenih storitev, ki jih zavarovane osebe uveljavljajo v njihovi celotni vrednosti oziroma
za katere se participacija zavarovanih oseb ne zahteva, za zavarovane osebe bolj ugodna
ureditev v Italiji, glede višine participacije pa je bolj ugodna ureditev v Avstriji in Nemčiji, za
določene zdravstvene storitve pa tudi na Hrvaškem in v Makedoniji, pri čemer pa je seveda
potrebno upoštevati tudi samo ceno storitve.
5.1.2. Druga teza
Druga teza, ki sem jo želela potrditi ali ovreči s to nalogo, je, da so zavarovane osebe, ki
uveljavljajo pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev v tujini387, v primerjavi
z zavarovanimi osebami, ki stroškov zdravstvenih storitev v tujini niso krile same, v
končni fazi lahko tudi v slabšem položaju. Potrditev oziroma ovrženje te teze sem
ugotavljala skozi analizo pravice do povračila stroškov in primerjalno s položajem
zavarovanih oseb, ki stroškov zdravstvenih storitev v tujini niso krile same.
Ugotovila sem, da navedena teza drži.
387 Glej opombo pod št. 4.
150
V primeru, da so morale zavarovane osebe pri uveljavljanju zdravstvenih storitev med
začasnim bivanjem v drugi državi članici in državi pogodbenici stroške le-teh kriti same,
imajo pravico do njihovega povračila. Povračilo se opravi bodisi v višini, ki jo uporablja
nosilec v kraju začasnega bivanja bodisi v višini povprečne cene teh storitev v Sloveniji.
Ker je način povračila stroškov v veliki meri odvisen od sodelovanja pristojnega nosilca v
državi bivanja, se lahko zgodi, da pristojni nosilec v državi bivanja OE ZZZS-ju ne sporoči
podatkov v zvezi s stopnjami povračila, zaradi česar se zavarovani osebi po njenem
predhodnem soglasju povrnejo stroški v višini povprečne cene teh storitev v Sloveniji. Sama
pravica do zdravstvenih storitev in njen obseg se torej v takih primerih presojata po slovenski
zakonodaji. Navedeno pa lahko zavarovano osebo v končni fazi postavi v slabši položaj v
primerjavi z zavarovano osebo, ki stroškov zdravstvenih storitev ni bila primorana predhodno
kriti sama. Povračilo stroškov po slovenski zakonodaji je namreč lahko nižje kot znaša obseg
pravice po zakonodaji države začasnega bivanja, kar pomeni, da bo zavarovana oseba dobila
povrnjeno manj, kot bi znašal obseg kritja v državi bivanja.
5.1.3. Tretja teza
Tretja teza, ki sem jo želela potrditi ali ovreči s to nalogo, je, da je pravica do zdravljenja v
tujini bolj izjema kot pravilo. Potrditev oziroma ovrženje te teze sem ugotavljala skozi
analizo same pravice do zdravljenja v tujini in z analizo podatkov o tem, koliko vlog letno
prejeme ZZZS za odobritev napotitve na zdravljenje v tujino oziroma za povračilo stroškov
opravljenega zdravljenja v tujini ter kakšen je obseg odobritev, z analizo podatkov o
pravnomočno končanih socialnih sporih v primerih uveljavljanja pravice do zdravljenja v
tujini, ter relevantne sodne prakse.
Ugotovila sem, da navedena teza drži.
Pogoji, ki jih mora zavarovana oseba za napotitev na zdravljenje v tujino izpolnjevati, so
dokaj restriktivni. Zdravljenje v tujini je namreč utemeljeno le v primeru, če so v Sloveniji
izčrpane možnosti zdravljenja, z zdravljenjem v tujini pa je pričakovati ozdravitev ali
izboljšanje zdravstvenega stanja ali vsaj preprečitev slabšanja zdravstvenega stanja, o čemer
poda mnenje konzilij ustrezne klinike oziroma inštituta v Sloveniji, in v primeru, če v
151
Sloveniji določenih zdravstvenih storitev ni moč zagotoviti v zadostnem obsegu. Postopek,
vrsto obolenj in stanj, pri katerih je to dovoljeno, ter višino sredstev, določi upravni odbor
ZZZS-ja. Edini primer takšnih storitev predstavljajo postopki oploditve z biomedicinsko
pomočjo z darovanimi spolnimi celicami. Do nabave zdravila in medicinsko-tehničnega
pripomočka v tujini pa je zavarovana oseba upravičena v primeru, ko ju ni mogoče dobiti na
slovenskem tržišču. Iz vsega navedenega tako izhaja, da je zavarovana oseba do zdravljenja
oziroma storitev v tujini upravičena samo v izjemnih primerih.
Da je pravica do zdravljenja v tujini bolj izjema kot pravilo, izhaja tudi iz predstavljenih
statističnih podatkov ZZZS-ja. Medtem ko število vlog za odobritev zdravljenja ali pregleda v
tujini iz leta v leto narašča, odstotek odobritev ostaja nizek, in sicer je manjši od 55 %. Večji
odstotek odobritev je zgolj v primerih diagnostičnih preiskav vzorcev tkiva in krvi v tujini (92
% v letu 2008) in nabave očesne proteze v tujini (74 % v letu 2008). Za povračilo stroškov
opravljenih storitev v tujini zaradi čakalnih dob v Sloveniji pa ni bilo ugodeno nobeni vlogi.
Tudi delež tožb, s katerimi zavarovane osebe v postopkih pred DSS-jem zaradi uveljavljanja
pravice do zdravljenja v tujini uspejo, je majhen. Na podlagi statističnih podatkov ZZZS-ja je
delež tožb, s katerimi so zavarovane osebe v letih 2006, 2007 in 2008 v postopkih pred DSS-
jem uspele, 37 %. Razlogi, zaradi katerih so zahtevki zavarovanih oseb zavrnjeni, so
predvsem v ugotovitvi, da bi zavarovana oseba določeno zdravljenje lahko uveljavljala v
Sloveniji, se pravi, da v Sloveniji niso bile izčrpane vse možnosti zdravljenja. Tudi morebitna
utemeljitev zavarovane osebe, da je odšla na zdravljenje v tujino zaradi višjega standarda
storitve, kot bi ga bila deležna v Sloveniji, ne vzdrži. Po stališču sodišča pravica do
zdravljenja v tujini v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja namreč ne zagotavlja
zavarovani osebi vrhunskih dosežkov znanosti in tehnike, temveč le storitve v mejah z
zakonom in podzakonskimi predpisi določenih standardov.
5.1.4. Četrta teza
Četrta teza, ki sem jo želela potrditi ali ovreči s to nalogo, je, da je pravico do zdravljenja v
tujini kot takšno potrebno razlikovati od pravice do zdravljenja v drugi državi članici
EU-ja. Navedeno tezo sem preverjala skozi določbe Unije in z analizo pomembnejših sodb
Sodišča EU.
152
Ugotovila sem, da navedena teza drži.
Zavarovana oseba ima zaradi uresničevanja pravic do prostega pretoka storitev in blaga
pravico oditi v drugo državo članico, da tam prejme zdravstveno storitev oziroma si nabavi
medicinsko-tehnični pripomoček, pri čemer jo država zavarovanja pri tem ne sme ovirati s
sistemom predhodne odobritve, vstopna država pa ji mora nuditi enake pravice, kot jih nudi
svojim državljanom. Sistem predhodne odobritve je upravičen le v primeru bolnišničnega
zdravljenja, pa še to samo pod točno določenimi pogoji in določenem postopku. Edini pogoj,
ki mora biti izpolnjen za uveljavljanje zdravstvenih storitev v drugi državi članici je, da gre za
storitev, ki jo država zavarovanja znotraj sistema zdravstvenega zavarovanja zagotavlja
svojim zavarovancem in je zavarovana oseba do nje upravičena.
Navedeno tako pomeni, da se lahko zavarovana oseba sama odloči, kje bo uveljavljala pravico
do ambulantnega zdravljenja oziroma si nabavila medicinsko-tehnični pripomoček, v
Sloveniji ali v drugi državi članici, pri čemer ji je ZZZS dolžan povrniti stroške takega
zdravljenja brez zahteve po predhodni odobritvi. Zahteva po predhodni odobritvi je dopustna
samo v primeru bolnišničnega zdravljenja v drugi državi članici, pri čemer mora le-ta temeljiti
na objektivnih, nediskriminatornih in vnaprej znanih merilih ter na proceduralnem sistemu, ki
je enostavno dostopen in lahko zagotovi, da se zahtevek za odobritev obravnava objektivno in
nepristransko ter v razumnem roku, zoper zavrnitev odobritve pa mora biti zagotovljeno
sodno varstvo. Sodišča, ki odločajo o tožbah zoper take odločbe o zavrnitvi, pa morajo imeti
možnost pridobiti mnenja objektivnih in nepristranskih sodnih izvedencev.
Menim, da so merila, na podlagi katerih je zavarovana oseba upravičena do zdravljenja v
tujini, v skladu z opredelitvijo Sodišča EU in se lahko uporabljajo tudi v primeru zdravljenja v
drugi državi članici. Merila so namreč vnaprej znana, objektivna in nediskriminatorna, sam
postopek pa temelji na proceduralnem sistemu, ki je enostavno dostopen in lahko zagotovi, da
se zahtevek za odobritev obravnava objektivno in nepristransko (v postopku odločanja vedno
sodeluje konzilij ustrezne klinike oziroma inštituta, ki poda mnenje o tem, ali so v
konkretnem primeru izpolnjeni pogoji za napotitev na zdravljenje v tujino, svoje mnenje pa
sprejema v skladu s sprejeto medicinsko doktrino, strokovnimi standardi in etičnimi kodeksi
ter v skladu s pacientovo največjo zdravstveno koristjo) ter v razumnem roku. Zoper zavrnitev
odobritve je tudi zagotovljeno sodno varstvo pred DSS-jem, ki ima v postopku možnost
pridobiti mnenja objektivnih in nepristranskih sodnih izvedencev.
153
Razlika med pravico do zdravljenja v tujini in pravico do zdravljenja v drugi državi članici pa
se kaže tudi v stopnji povračila stroškov takega zdravljenja. Na podlagi 2. odst. 23. člena
ZZVZZ-ja je z obveznim zdravstvenim zavarovanjem zavarovani osebi zagotovljeno
zdravljenje v tujini najmanj v višini 95 % vrednosti storitve. Na podlagi določb Unije in
prakse Sodišča EU pa je zavarovana oseba v primeru ambulantnega zdravljenja v drugi državi
članici upravičena do povračila stroškov v skladu z nacionalnimi pravili države zavarovanja, v
primeru bolnišničnega zdravljenja pa v višini, kot bi jo kril nosilec v državi zdravljenja. V
primeru, da je povračilo stroškov za bolnišnično zdravljenje, nudeno v drugi državi članici,
manjše od povračila, do katerega bi bila upravičena zavarovana oseba v skladu z nacionalnimi
pravili države zavarovanja v primeru bolnišničnega zdravljenja v njej, pa mora pristojni
nosilec zavarovani osebi odobriti dodatno povračilo, ki ustreza tej razliki, razen kadar ima
zavarovana oseba pravico do celotne povrnitve stroškov zdravljenja v skladu z zakonodajo
države članice, kjer je prejela zdravljenje, saj v tem primeru ni bila dolžna finančno prispevati
za stroške tega zdravljenja. Do enakega načina povračila je upravičena tudi zavarovana oseba
v primeru, da ji je bilo ambulantno zdravljenje v drugi državi članici predhodno odobreno.
Ker pa, po stališču Sodišča EU, določilo 22. člena Uredbe (EGS) št. 1408/71 ne ureja in tudi
ne preprečuje, da države članice povrnejo stroške zdravljenja, nastale v drugi državi članici na
podlagi veljavnih tarif, če zakonodaja države članice, kjer je oseba zavarovana, predvideva
povrnitev stroškov in se izkaže, da so tarife ugodnejše kot v državi članici, kjer je bilo
zdravljenje opravljeno, pa lahko ZZZS stroške zdravljenja v drugi državi članici povrne tudi v
višini 95 %, v kolikor je to za zavarovano osebo ugodnejše.
5.2. Druge ugotovitve in predlogi izboljšav
5.2.1. Pravica do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini
Pri raziskavi in analizi pravice do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini
sem ugotovila, da navedena pravica zakonsko sploh ni urejena. Definirajo in urejajo jo zgolj
Pravila OZZ, ki pa so podzakonski akt. Ker je navedena ureditev ustavno sporna, bi bilo
primerno, da se navedena pravica opredeli tudi v ZZVZZ-ju. Sicer pa menim, da je pravica do
zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v Pravilih OZZ jasno in pregledno urejena.
Pravice zavarovanih oseb in postopek njihovega uveljavljanja so odvisni od kot tega, v kateri
državi jih uveljavljajo in od namena bivanja v tujini.
154
Z analizo navedene pravice sem tako ugotovila, da so zavarovane osebe, ki uveljavljajo
zdravstvene storitve med začasnim ali stalnim bivanjem na ozemlju druge države članice v
primerjavi z zavarovanimi osebami, ki uveljavljajo zdravstvene storitve v državi pogodbenici
ali tretji državi, v najboljšem položaju. V primeru začasnega bivanja so upravičene do vseh
zdravstvenih storitev, ki postanejo med začasnim bivanjem potrebne iz medicinskih razlogov,
upoštevaje naravo storitve in predvideno trajanje začasnega bivanja, ne glede na to, ali se je
bolezen oziroma poškodba pojavila nenadoma med bivanjem v drugi državi članici ali pa gre
za zdravljenje že obstoječe bolezni ali poškodbe. V primeru stalnega bivanja pa so upravičene
do vseh zdravstvenih storitev. Zdravstvene storitve tako v primeru začasnega kot stalnega
bivanja uveljavljajo s predložitvijo ustrezne listine.
Zavarovane osebe, ki uveljavljajo zdravstvene storitve v tretjih državah, so po drugi strani v
najslabšem položaju. Med začasnim bivanjem v tretji državi so z izjemo napotenih delavcev,
ki so upravičeni do uveljavljanja vseh zdravstvenih storitev, upravičene samo do nujnega
zdravljenja in nujne medicinske pomoči, pri čemer morajo stroške le-teh vedno vnaprej kriti
same, po vrnitvi v Slovenijo pa imajo pravico do njihovega povračila v višini ustreznega
deleža povprečne cene teh storitev v Sloveniji. Med ZZZS-jem in nosilci obveznega
zdravstvenega zavarovanja v tretjih državah namreč ne obstajajo nobeni sporazumi, ki bi
zavarovanim osebam omogočali uveljavljanje zdravstvenih storitev na podlagi ustreznih
listin. Iz istega razloga zavarovane osebe med stalnim bivanjem v tretji državi tudi nimajo
pravice do zdravstvenih storitev v breme sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja,
temveč si morajo same zagotoviti ustrezno zavarovanje, iz naslova katerega nato uveljavljajo
pravice do zdravstvenih storitev.
Položaj zavarovanih oseb, ki uveljavljajo zdravstvene storitve v državah pogodbenicah, pa je
nekje vmes. Med začasnim bivanjem v državi pogodbenici so z izjemo napotenih delavcev, ki
so upravičeni do vseh zdravstvenih storitev, upravičene samo do nujnih zdravstvenih storitev,
to je storitev, ki jih ni mogoče odložiti do vrnitve v Slovenijo, ne da bi bilo pri tem ogroženo
življenje ali zdravje zavarovane osebe. V primeru odhoda v državo pogodbenico po nastanku
zavarovalnega primera in za nudenje storitev večjih vrednosti pa potrebujejo prehodno
soglasje ZZZS-ja, s katerim se jim prizna pravica do večjega obsega pravic. V primeru
stalnega bivanja v državi pogodbenici pa so zavarovane osebe, enako kot zavarovane osebe
med stalnim bivanjem v drugi državi članici, upravičene do vseh zdravstvenih storitev.
155
Zdravstvene storitve tako v primeru začasnega kot stalnega bivanja uveljavljajo s
predložitvijo ustreznih listin.
Pri raziskavi pravic zavarovanih oseb med bivanjem na ozemlju države pogodbenice sem tudi
ugotovila, da so v sporazumih, ki jih je Republika Slovenija sklenila z Republiko Hrvaško,
Republiko Makedonijo in Bosno in Hercegovino, določbe o pravicah zavarovanih oseb v
primeru nastopa bolezni ali poškodbe pomanjkljive. Tako sporazum, sklenjen med Republiko
Slovenijo in Republiko Hrvaško nima določb o pravicah obmejnih delavcev, medtem ko jih
sporazuma, sklenjena z Republiko Makedonijo ter Bosno in Hercegovino imata, kar ima za
posledico, da slovenskim zavarovancem, ki stalno prebivajo v Republiki Hrvaški, ZZZS ne
more »izvoziti« pravic, in obratno. Zavarovane osebe, zaposlene v Sloveniji in stalno
prebivajoče v Republiki Hrvaški ter zavarovane osebe, zaposlene v Republiki Hrvaški ter
stalno prebivajoče v Sloveniji, si tako morajo za uveljavljanje pravic do zdravstvenih storitev
v državi stalnega bivanja, urediti zavarovanje na drugi podlagi. Po drugi strani pa sporazuma,
sklenjena z Republiko Makedonijo ter Bosno in Hercegovino, ne vsebujeta posebnih določb v
zvezi z uveljavljanjem pravic napotenih delavcev. Navedeno tako pomeni, da imajo tudi
delavci, napoteni na delo v Republiki Makedoniji in Bosno in Hercegovino, pravico samo do
nujnih zdravstvenih storitev. Vendar pa se kljub temu, po podatkih ZZZS-ja, delavcem,
napotenim na delo v Republiko Makedonijo ter Bosno in Hercegovino, enako kot delavcem,
napotenim na delo v Republiko Hrvaško, priznava pravica do vseh, ne samo nujnih
zdravstvenih storitev. Gre za neko dogovorjeno rešitev, ki sicer ne zagotavlja ustrezne pravne
varnosti zavarovanim osebam, je pa njim v korist. Na enak način bi lahko Slovenija in
Hrvaška rešili problem obmejnih delavcev.
Pri uveljavljanju zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem na ozemlju druge države
članice ali države pogodbenice, predvsem v primerih potovanja, se izpostavlja tudi problem,
da veliko zavarovanih oseb kljub EUKZZ-ju ne more uveljavljati pravic na njeni podlagi, saj
so velikokrat preusmerjene k zasebnim izvajalcem, kjer morajo stroške storitve plačati same.
V takih primerih imajo zavarovane osebe sicer možnost uveljavljati povračilo stroškov
zdravstvenih storitev, vendar pa samo v primeru, če bi jih v skladu s svojo zakonodajo kril
nosilec v državi bivanja. V kolikor nosilec v državi bivanja stroškov storitev, uveljavljenih pri
zasebnih izvajalcih, ne krije, zavarovane osebe do njihovega povračila tudi niso upravičene.
156
Problem, ki se pojavlja pri uveljavljanju pravice do zdravstvenih storitev med potovanjem in
bivanjem v tujini, pa predstavljajo tudi reševalni prevozi iz države začasnega bivanja v
Slovenijo. ZZZS stroškov reševalnega prevoza iz tujine v Slovenijo namreč ne priznava in se
pri tem sklicuje na Pravila OZZ, ki v 9. točki 25. člena določajo, da med pravice iz obveznega
zdravstvenega zavarovanja ne sodijo stroški prevoza zavarovane osebe iz tujine v domovino.
Menim, da sklicevanje ZZZS-ja na navedeno določbo, v kolikor gre za reševalni prevoz iz
druge države članice ali države pogodbenice v Slovenijo, ni pravilno. V skladu z obstoječo
ureditvijo imajo namreč zavarovane osebe med bivanjem na ozemlju druge države članice ali
države pogodbenice pravico do enakih zdravstvenih storitev in v enakem obsegu kot osebe,
zavarovane pri nosilcu v državi začasnega bivanja, kar pomeni, da je v primeru, da nosilec v
državi začasnega bivanja, v skladu s svojo zakonodajo, krije tudi stroške reševalnih prevozov
v tujino, zavarovana oseba do reševalnega prevoza upravičena, v nasprotnem primeru pa ne.
Sam prevoz pa mora biti tudi nujen oziroma potreben. Se pa v določenih primerih postavlja
vprašanje smiselnosti vztrajati pri navedenem, sploh kadar je reševalni prevoz nujen oziroma
potreben, je pa do izvajalca v Sloveniji bližje kot do drugega, ustreznega izvajalca v državi
bivanja. V takih primerih menim, da bi bilo bolj smiselno zavarovano osebo prepeljati do
izvajalca v Sloveniji, kjer nadaljuje z zdravljenjem, in se ji tudi prizna pravica do reševalnega
prevoza, četudi reševalni prevoz v tujino ni pravica po zakonodaji države začasnega bivanja.
Pravica do povračila stroškov zdravljenja
Pri raziskavi navedene pravice sem ugotovila, da Pravila OZZ načina in postopka povračila ne
določajo. Navedeno je opredeljeno zgolj z internim navodili ZZZS-ja. V primeru, da gre za
povračilo stroškov storitev, uveljavljenih v državah, za katere velja pravni red EU-ja, način
povračila stroškov sicer določa Uredba (EGS) št. 574/72, medtem ko meddržavne pogodbe
tega vprašanja ne urejajo. V primeru, da gre za povračilo stroškov zdravstvenih storitev,
uveljavljenih v tretjih državah, pa Pravila OZZ določajo samo, da ima zavarovana oseba
pravico do povračila v višini povprečne cene teh storitev v Sloveniji. Zaradi zagotovitve
pravne varnosti bi tako bilo potrebno navedeno pomanjkljivost odpraviti z ustrezno
normativno ureditvijo v Pravilih OZZ.
Eden izmed pogojev, da je zavarovana oseba upravičena do povračila stroškov zdravstvenih
storitev, je dokazilo, da je stroške plačala. Akontacij oziroma prevzema stroškov s strani
ZZZS-ja v primeru, da zavarovana oseba stroškov oziroma dela stroškov še ni poravnala, ni.
157
Navedeno je smiselno, saj gre za institut povračila stroškov, vendar pa menim, da je obstoječa
ureditev nekoliko toga in bi lahko predvidela določene izjeme. Stroški zdravstvenih storitev,
sploh bolnišničnega zdravljenja, so namreč lahko zelo visoki, in za zavarovane osebe
predstavljajo velik izdatek, katerega redko zmorejo v celoti poravnati ob zaključku
zdravljenja, zato se v določenih primerih z izvajalcem zdravstvenih storitev dogovorijo, da
bodo del stroškov plačale ob končanem zdravljenju, del pa kasneje. Po obstoječi ureditvi tako
ZZZS pri odločanju o povračilu stroškov upošteva samo znesek dejanskega plačila. Menim,
da bi lahko z ustrezno spremembo oziroma dopolnitvijo obstoječe ureditve ZZZS v takih
primerih pri odločanju o povračilu stroškov upošteval celoten znesek stroškov po
predloženem računu in ne samo znesek dejanskega plačila, pri čemer bi prevzel v plačilo
stroške, ki jih zavarovana oseba še ni plačala, bi pa bila do njihovega povračila upravičena, če
bi jih, in jih nakazal direktno na račun zdravstvenega izvajalca. Z navedenim bi ZZZS ne
samo finančno razbremenil zavarovano osebo, temveč bi s tem prispeval tudi k ekonomičnosti
postopanja, saj zavarovana oseba ne bi bila prisiljena vlagati dveh ali več vlog za povračilo
stroškov, ZZZS-ju pa ne bi bilo potrebno voditi dveh ali več postopkov, temveč le enega.
Pri analizi pravice do povračila stroškov sem nadalje ugotovila tudi, da se kljub pravni
podlagi, po kateri se lahko ZZZS v državah, v katerih ne velja pravni red EU-ja ali s katerimi
Slovenija nima sklenjene meddržavne pogodbe, z diplomatsko-konzularnim ali drugim
predstavništvom dogovori, da ta poravna stroške zdravljenja, ki mu jih nato ZZZS povrne,
navedeno ne izvaja. Sklepanje takšnih pogodb pa bi bilo po mojem mnenju smiselno, še
posebej v tistih državah, kamor so slovenski zavarovanci najpogosteje napoteni na delo.
Zdravstveno zavarovanje na potovanjih v tujini z asistenco in uveljavljanje pravice do
povračila stroškov storitev iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja
Tako pri zdravstvenem zavarovanju na potovanjih v tujini z asistenco kot pravici do povračila
stroškov zdravstvenih storitev med bivanjem v tujini gre za kritje stroškov nujnih ali
potrebnih zdravstvenih storitev, vendar pa so pogoji in postopek uveljavljanja teh storitev
različni, zato zavarovane osebe načeloma ne morejo uveljavljati pravice do povračila stroškov
zdravstvenih storitev iz obveznega zavarovanja, v kolikor so predhodno uveljavljale pravice
na podlagi sklenjene zavarovalne pogodbe. Odločiti se morajo za en naslov. Kljub
navedenemu pa menim, da so izjeme mogoče in zato postopanje ZZZS-ja, ki zahtevke
zavarovanih oseb za povračilo stroškov v primerih, ko so predhodno uveljavljale pravice na
158
podlagi sklenjene zavarovalne pogodbe, avtomatično zavrača, ni vedno pravilno. V praksi se
namreč dogajajo tudi primeri, ko zavarovana oseba želi uveljavljati zdravstvene storitve v
skladu s Pravili OZZ, vendar pa ji je to onemogočeno, zato v izogib neposrednemu plačilu
stroškov zdravstvenih storitev le-te uveljavlja na podlagi sklenjene zavarovalne pogodbe.
Kadar zavarovalna vsota po sklenjeni pogodbi v takih primerih stroškov zdravstvenih storitev
ne pokrije v celoti, menim, da bi ZZZS zavarovani osebi moral priznati pravico tudi do
povračila stroškov v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, če seveda s tem
povračilom ne bi presegla dejanske višine nastalih stroškov zdravstvenih storitev. V kolikor bi
namreč zavarovana oseba v takem primeru stroške zdravstvenih storitev krila sama, bi bila do
njihovega povračila upravičena. Prav tako pa ima takšno postopanje ZZZS-ja lahko tudi za
posledico, da je zavarovana oseba, ki ZZZS seznani, da je del stroškov že dobila povrnjene iz
naslova zavarovalne pogodbe zaradi svoje poštenosti v slabšem položaju, kot če bi navedeno
zamolčala.
V zvezi z zahtevki zavarovalnic za povračilo tistega dela izplačane zavarovalnine oziroma
stroškov, ki bi jih sicer lahko zavarovanec uveljavljal tudi iz naslova obveznega
zdravstvenega zavarovanja, pa sem ugotovila, da niso upravičeni, saj zavarovalnice za to
nimajo ustrezne pravne podlage.
5.2.2. Pravica do zdravljenja v tujini
Pri raziskavi in analizi pravice do zdravljenja v tujini sem ugotovila, da navedena pravica v
ZZVZZ-ju ni opredeljena. ZZVZZ v zvezi s pravico do zdravljenja v tujini v 2. odst. 23. člena
samo določa, da je z obveznim zdravstvenim zavarovanjem zavarovani osebi zagotovljeno
zdravljenje v tujini najmanj v višini 95 % vrednosti storitve, same pravice pa ne opredeljuje.
Podrobnejše določbe v zvezi s pravico do zdravljenja v tujini vsebujejo Pravila OZZ. Menim,
da bi bilo skladneje z Ustavo RS, če bi se navedena pravica ustrezno opredelila tudi v
ZZVZZ-ju. Popolna ureditev vsebine pravice v Pravilih OZZ kot podzakonskem aktu je
namreč v nasprotju z ustavnopravnimi pravili, po katerih se pravice iz naslova zdravstvenega
varstva in obveznega zdravstvenega zavarovanja lahko urejajo samo z zakonom. Sicer pa
menim, da sta pravica do zdravljenja v tujini in postopek njenega uveljavljanja v Pravilih
OZZ jasno in pregledno urejena. Pravila OZZ namreč jasno določajo, v katerih primerih je
zavarovana oseba upravičena do zdravljenja v tujini in v okviru tega do katerih zdravstvenih
storitev, sam postopek odločanja pa je po mojem mnenju tudi urejen tako, da onemogoča
159
nedopustno diskrecijo organov odločanja ZZZS-ja, saj v postopku vedno sodeluje tudi
konzilij ustrezne klinike oziroma inštituta, ki poda mnenje o tem, ali so v konkretnem primeru
izpolnjeni pogoji za napotitev na zdravljenje v tujino, svoje mnenje pa sprejema v skladu s
sprejeto medicinsko doktrino, strokovnimi standardi in etičnimi kodeksi. V primeru
odobrenega zdravljenja v tujini pa so enako kot zavarovane osebe, ki uveljavljajo zdravstvene
storitev pri izvajalcu v Sloveniji, ki ima sedež izven kraja njihovega prebivališča, zavarovane
osebe upravičene tudi do povračila potnih stroškov in stroškov spremstva ter stroškov
prehrane in bivanja.
Pomanjkljivost postopka vidim predvsem v tem, da je zaradi svoje obširnosti lahko dolg in
preden zavarovana oseba prejme dokončno odločitev o svojem zahtevku lahko traja tudi več
mesecev. Rešitev temu sicer predstavlja možnost, da lahko zavarovana oseba opravi
zdravljenje v tujini predhodno sama, potem pa zahteva naknadno odobritev zdravljenja in
povračilo stroškov opravljenega zdravljenja, vendar pa mora zavarovana oseba v takih
primerih prehodno sama kriti stroške zdravljenja, ki običajno niso nizki, prav tako pa nima
zagotovila, da ji bodo ti kasneje povrnjeni. Morda bi k poenostavitvi postopka pripomogla
ureditev, po kateri bi vlogo za odobritev zdravljenja v tujini vložil za zavarovano osebo kar
specialist, ki zavarovano osebo zdravi, v kolikor bi ocenil, da zavarovana oseba izpolnjuje
merila za napotitev na zdravljenje v tujino. Imenovani zdravnik bi nato izdal odločbo kar na
podlagi mnenja specialista, ne da bi utemeljenost zdravljenja v tujini ugotavljal še z mnenjem
konzilija. V primeru, da se specialist, v nasprotju z mnenjem zavarovane osebe, ne bi strinjal,
da so izpolnjeni pogoji za napotitev na zdravljenje v tujino, pa bi ZZZS na podlagi podane
zahteve zavarovane osebe izpeljal obstoječ postopek. Navedeno ne bi pripomoglo samo k
poenostavitvi postopka, temveč tudi k njegovi ekonomičnosti. V izogib morebitnim zlorabam,
pa bi lahko ZZZS izvajal nadzor nad utemeljenostjo podanih mnenj specialistov.
Nadalje menim, da bi tudi nedopustno dolge čakalne dobe lahko predstavljale enega izmed
pogojev za odobritev zdravljenja v tujini. Iz prikazanih statističnih podatkov ZZZS-ja izhaja,
da so bile na ZZZS v letih 2007 in 2008 naslovljene tudi vloge za odobritev napotitve na
zdravljenje v tujino oziroma za povračilo stroškov opravljenih storitev v tujini zaradi čakalnih
dob v Sloveniji, vendar zdravljenje oziroma povračilo stroškov v nobenem primeru ni bilo
odobreno. Že res, da je po obstoječi ureditvi v Sloveniji zavarovanim osebam, katerih
zdravstveno stanje zahteva nujno obravnavo, zdravstvena oskrba zagotovljena takoj,
zavarovanim osebam, katerih zdravstveno stanje zahteva hitro obravnavo, pa je zdravstvena
160
oskrba zagotovljena najpozneje v 30 dneh, vendar pa je treba upoštevati tudi primere, ki sicer
niso določeni kot nujni oziroma ne zahtevajo hitre obravnave, čakalna doba za zdravstveno
oskrbo pa je kljub temu nesprejemljivo dolga, kar pomeni, da presega 6 mesecev. Takšne
zdravstvene storitve so po podatkih Poslovnega poročila ZZZS za leto 2008 (str. 42 in 43),
predvsem na področju ortopedije (tudi do 25 mesecev) in ortodontije (tudi do 22 mesecev). V
takih skrajnih primerih menim, da bi zavarovanim osebam morala biti dana možnost
zdravljenja v tujini, kajti hitra dostopnost do zdravstvenih storitev je bistvenega pomena za
zdravstveno varnost zavarovanih oseb.
V zvezi z zdravljenjem v tujini se nadalje izpostavlja tudi problem varstva pravic zavarovanih
oseb v primeru nekakovostne izvedbe zdravstvene oskrbe v tujini. ZZZS v takih primerih
zavarovanim osebam ne nudi nobene pomoči, tako da se morajo znajti same. Za primer
zdravljenja v drugi državi članici EU-ja je sicer v predlogu direktive o čezmejnem
zdravstvenem varstvu v EU-ja predvidena rešitev z določitvijo nacionalne kontaktne službe za
čezmejno zdravstveno varstvo, katere naloga bo med drugim tudi pomagati zaščititi pravice
pacientov ter poiskati ustrezno pravno varstvo v primeru škode, nastale pri zdravstvenem
varstvu v drugi državi članici. V primeru zdravljenja v drugih državah pa problem še vedno
ostaja. Menim, da bi ZZZS v takih primerih lahko zavarovanim osebam nuditi določeno
pomoč, predvsem v smislu posredovanja informacij o njihovih pravicah, kot pacientov, v
določeni državi in postopku uveljavljanja teh pravic.
V zvezi s postopkom sodnega varstva pravice do zdravljenja v tujini pa ugotavljam, da
omogoča zavarovanim osebam enostavno dostopno ter nepristransko in objektivno
obravnavo. Pravilnost odločitve organov ZZZS-ja se namreč ugotavlja tudi s pridobitvijo
mnenja objektivnih in nepristranskih sodnih izvedencev, za pravilno in resnično ugotovitev
vseh dejstev pa lahko sodišče izvaja dokaze tudi po uradni dolžnosti, s čimer se zavarovani
osebi zagotavlja ustrezno varstvo pravice tudi v primeru nepopolnih navedb in dokaznih
predlogov.
Pravica do zdravljenja v drugi državi članici EU-ja
Z analizo pomembnejših sodb Sodišča EU sem ugotovila, da je Sodišče EU s svojo sodno
prakso bistveno zožilo pristojnosti držav članic za določitev pogojev, pod katerimi so
zavarovane osebe upravičene do zdravljenja v drugi državi članici. Glede na navedeno jo
161
nekatere države članice smatrajo za grob poseg v njihovo suvereno pravico, da same
organizirajo svoje sisteme zdravstvenega varstva, določijo njegovo delovanje in financiranje.
Nekatere države članice sodno prakso Sodišča EU izvajajo v celoti, kot npr. Velika Britanija
in Nemčija, ki jo je celo povzela v svojo zakonodajo, nekatere pa so do nje zadržane.
Slovenija sodno prakso Sodišča EU izvaja v omejen obsegu, saj ZZZS prevzem stroškov
zdravljenja, opravljenega v drugi državi članici, tudi v primeru nebolnišničnih storitev, še
naprej pogojuje s predhodno odobritvijo. Razlogi, da bi prost pretok storitev na področju
nebolnišnične zdravstvene oskrbe resno ogrozil ne le finančne vzdržnosti slovenskega sistema
zdravstvenega zavarovanja, temveč tudi sistem javne zdravstvene službe in organizacijo
sistema v celoti, hkrati pa bi bil tak ukrep tudi diskriminatoren do zavarovanih oseb, ki bi
želele zdravstvene storitve uveljavljati pri slovenskih izvajalcih, ki z ZZZS-jem nimajo
sklenjene pogodbe, saj v skladu s slovensko zakonodajo zavarovane osebe v teh primerih niso
upravičene do povračila stroškov, so po mojem mnenju delno upravičeni. Glede na to, da
zdravstvene storitev v drugi državi članici uveljavlja približno odstotek slovenskih
zavarovanih oseb, menim, da je pri takem številu težko govoriti o ogroženosti slovenskega
zdravstvenega sistema. Sprostitev čezmejne zdravstvene oskrbe na področju nebolnišničnega
zdravljenja pa ga po mojem mnenju tudi ne bi ogrozila. Strinjam se namreč s stališčem
Sodišča EU, da zavarovane osebe na splošno raje opravijo zdravljenje v bližini svojega
bivališča, v okolju, ki jim je blizu in omogoča, da z zdravnikom vzpostavijo zaupno razmerje.
V tujino se običajno odpravijo samo v nujnih primerih. Sploh pa bi bile zavarovane osebe v
takih primerih upravičene do povračila stroškov v enakem obsegu, kot če bi jo uveljavljale v
Sloveniji. Menim pa, da je utemeljen ugovor ZZZS-ja, češ da bi bil tak sistem diskriminatoren
do slovenskih zavarovanih oseb, ki želijo zdravstvene storitve uveljavljati pri slovenskih
izvajalcih, ki z ZZZS-jem nimajo sklenjene pogodbe, saj v skladu s slovensko zakonodajo v
takih primerih niso upravičene do povračila stroškov.
Sicer pa menim, da bi se lahko Slovenija zgledovala po Nemčiji in bi za zagotavljanje
določenih zdravstvenih storitev lahko ZZZS sklepal pogodbe s tujimi izvajalci zdravstvenih
storitev na območju EU-ja. Pogodbe bi enako kot bolniške blagajne v Nemčiji sklenil samo z
izvajalci, ki so del javne zdravstvene mreže, pri čemer bi bila upoštevana slovenska
zakonodaja. Zavarovane osebe bi bile tako upravičene samo do tistih storitev, v takšnem
standardu in obsegu, kot to določa slovenska zakonodaja.
162
Navedena rešitev bi bila po mojem mnenju smiselna predvsem za zagotavljanje tistih
zdravstvenih storitev, za katere je v Sloveniji predolga čakalna doba.
Iz Poslovnega poročila ZZZS za leto 2008 (str. 42 in 43) izhaja, da je znašala za večino
zdravstvenih storitev v letu 2008 čakalna doba največ 6 mesecev, kar je Ministrstvo za
zdravje opredelilo kot sprejemljivo čakalno dobo, če ne gre za nujni primer, najdaljše čakalne
dobe pa so bile na področju ortopedije (za endoprotezo kolena in gležnja kar 25 mesecev, za
endoprotezo artroplastiko kolka pa 17 mesecev) ter v ortodontiji (kar 22 mesecev). Zaradi
zagotovitve hitre in ustrezne dostopnosti od zdravstvenih storitev na področju ortopedije in
ortodontije bi tako lahko ZZZS sklenil pogodbe s tujimi zdravstvenimi izvajalci na območju
EU-ja, pri čemer bi bila upoštevana slovenska zakonodaja. Navedeno tako ne bi ogrožalo
sistema slovenske javne zdravstvene službe in njene organizacije, prav tako pa bi omogočalo
nadzor stroškov sistema javne zdravstvene službe.
Nadalje sem ugotovila, da tudi glede stopenj povračila stroškov zdravljenja v drugi državi
članici ZZZS uporablja določilo ZZVZZ-ja in povrne 95 % stroškov zdravljenja. Navedeno pa
je lahko zavarovanim osebam v korist, lahko pa jim je tudi v škodo.
Z analizo slovenske sodne prakse sem nadalje ugotovila, da tudi slovenska sodišča pri
odločanju o tožbenih zahtevkih zavarovanih oseb za odobritev zdravljenja v drugi državi
članici, uporabljajo predvsem določbe ZZVZZ-ja in Pravil OZZ, na Uredbo (EGS) št. 1408/71
in sodno prakso Sodišča EU pa se kljub njuni primarnosti, sklicujejo le v primeru, kadar se na
njo sklicuje zavarovana oseba sama. Vrhovno sodišče RS do danes primera zdravljenja v
drugi državi članici po vstopu Slovenije v EU še ni obravnavalo, zato sodne prakse
Vrhovnega sodišča v tej zvezi še ni.
Sodišče EU je v svoji sodni praksi že odločilo, da je pravo Unije pomemben vir pravic in
obveznosti, tako za države članice kot za posameznike, ki jih je treba spoštovati pred
državnimi organi, zato se je v primeru, da država posamezniku krši pravico, ki mu jo daje
pravo Unije, skozi sodno prakso Sodišče EU izoblikovalo načelo odškodninske odgovornosti
države. Pri tem ni pomembno, na kateri stopnji odločanja je bila storjena kršitev.
Glede na to, da se zavarovane osebe vedno bolj zavedajo svojih pravic, ki jim gredo kot
»državljanom« EU-ja, je pričakovati, da se bodo v postopkih pred sodišči v skladu z
163
načelom neposrednosti vedno pogosteje sklicevale na evropsko zakonodajo in sodno prakso
Sodišča EU, slovenska sodišča pa jo bodo pri svojem odločanju primorana poznati in pravilno
uporabljati. Pri tem pa ne bodo prepuščena sama sebi, saj se bodo lahko oziroma se bodo
morala glede vprašanja razlage prava Unije obrniti na Sodišče EU z zahtevo po predhodnem
odločanju. V nasprotnem primeru se lahko zgodi, da bodo zavarovane osebe pričele
uveljavljati odškodninsko pravno varstvo.
Zaradi nespoštovanja obveznosti po PDEU-ju in sodne prakse Sodišča EU, pa lahko zoper
Slovenijo ukrepa tudi Evropska komisija, ki je v preteklosti zoper nekatere države članice že
sprožila več kršitvenih postopkov zaradi kršitve pravice do čezmejne zdravstvene oskrbe.
164
6. LITERATURA, PRAVNI VIRI IN DRUGI VIRI
6.1. LITERATURA
1. Bertinato, L., Busse, R., Fahy, N., Legido-Quigley, H., McKee, M., Palm, W., Passarani, I., Ronfini, F.: Policy Brief, Cross-Border Health Care in Europe, World Health Organization, 2005
2. Bubnov-Škoberne, A.: Obvezno in prostovoljna zdravstvena zavarovanja, Delavci in delodajalci, št. 1/2005/V
3. Bubnov-Škobrene, A.: Pravice zavarovanih oseb do zdravstvenih storitev v obveznem zdravstvenem zavarovanju, Delavci in delodajalci, št. 2/2003/III
4. Butala, B.: Vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje in vodenje evidenc, Šola zdravstvenega zavarovanja, II del, Ljubljana, 2008
5. Cornelissen, R.: 50 Years of European social security coordination, Brussels, 2008 6. Določbe Skupnosti o socialni varnosti, Vaše pravice med gibanjem v Evropski uniji,
Urad za uradne publikacije Evropskih skupnosti, Luxemburg, 2005 7. Drčar Murko, M.: Evropski zdravstveni sistem?, dostopno na spletni strani
http://www.ius-software.si/Novice/prikaz_Clanek.asp?id=23977&Skatla=17 (dostop 13.10.2008)
8. Erbežnik, A.: Odobritev zdravljenja v drugi državi članici EU, Pravna praksa, št. 35/2007
9. Employment & social affairs, Your social security rights when moving within the European Union, Office for Official Publications of the European Communities, Luxemburg, 2003
10. Godina, E.: Direktiva EU o zdravstvenih storitvah, Pravna praksa, št. 19/2008 11. G. Green, D., Irvine, B.: Health Care in France and Germany: Lesson for the UK,
London, 2001 12. Hatzopoulos, V.: The ECJ Case Law on Cross-Border Aspects of Health Services,
Briefing Note, Policy Department Economic and Scientific Policy, Brussels, 2007 13. Ilešič, T.: Pravica do prostega opravljanja storitev, Zbirka gradiv šole evropskega
prava, Ljubljana, 2004 14. Knez, R.: Narava prava Skupnosti - Evropsko pravoznanstvo, Zbirka gradiv šole
evropskega prava, Ljubljana, 2004 15. Knez, R.: Sodišče Evropskih Skupnosti, vrste tožb in postopkov, Zbirka gradiv šole
evropskega prava, Ljubljana, 2004 16. Kmecl, A.: Predhodno odločanje po členu 234 PES, Evro Pravna praksa, št. 3/2004 17. Kmecl, A.: Reševanje predhodnih vprašanj (postopek za predhodno odločanje), Zbirka
gradiv šole evropskega prava, Ljubljana, 2004 18. Kocbek, D.: Povezano zdravstvo v EU, Večer, 17.12.2008 19. Kostera, T.: Europeanizing Healthcare: Cross-border Patient Mobility and Its
Consequeces for the German and Danish Healthcare Systems, Collega of Europe, European Political and Administrative Studies, Brugge, 2008
20. Kostera, T.: Unwelcome Europeanization – the development of European cross-border patient mobility, Collega of Europe, Department of European Political and Administrative Studies, Bruges, 2007
21. Legido-Quigley, H., Glinos, I., Baeten, R., McKee, M.: Analysis Patient mobility in the European Union, dostopno na spletni strani http://www.bmj.com/cgi/content/short/334/7586/188 (dostop 5.1.2009)
22. Novak M., Cvetko A.: Socialna varnost, Maribor, 2005
165
23. Obligacijski zakonik s komentarjem Marka Ilešiča in stvarnim kazalom, Uradni list RS, Ljubljana, 2001
24. Plauštajner, K., Sever, M., Sindičič, D.: Odškodninska odgovornost držav članic za sodne kršitve prava Skupnosti, Pravna praksa, št. 1/2009
25. Nebling, T., Schemken, H-W.: Cross-border contracting: the German Experience, Patient Mobility in the European Union: Learning from experience, World health Organization, Copenhagen, 2006
26. Schoukens, P.: Regulation 883/2004 – a new architecture of co-ordination? New Choice of Law Rules, Research Unit Europe and Social Security, Berlin, 2008
27. Sindbjerg Martinsen, D.: Welfare Regulation in the European Union: Politics Still Withdrawn, Ultrech, 2008
28. Ščuka, A.: Nočejo plačati zdravljenja v tujini, Žurnal, 23.1.2010 29. Špilak, K.: Ali je Feldbach res nedosegljiv, Pravna praksa, št. 17/2008 30. Toth, M.: Zdravje, zdravstveno varstvo, zdravstveno zavarovanje, Ljubljana, 2003 31. Trstenjak, V.: Odgovornost države zaradi kršitve prava EU in odgovornost EU, Zbirka
gradiv šole evropskega prava, Ljubljana, 2004 32. Varanelli, L.: Postopek predhodnega odločanja, Pravna praksa, št. 13/2004 33. Zakon o delovnih in socialnih sodiščih s komentarjem, dr. Cvetko A., dr. Galič A.,
Kralj K., dr. Novak J., GV Založba, Ljubljana, 2005
6.2. PRAVNI VIRI
6.2.1. Mednarodni pravni viri
6.2.1.1. Pravi viri Evropske unije
1. Pogodba o delovanju Evropske unije (UL C 115 z dne 9. 5. 2008) 2. Pogodba o Evropski uniji (UL C 115 z dne 9. 5. 2008) 3. Lizbonska pogodba (UL C 306 z dne 17. 12. 2007) 4. Uredba sveta (EGS) št. 1408/71 z dne 14. junija 1971 o uporabi sistemov socialne
varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v skupnosti (UL L 149, 5. 7. 1971)
5. Uredba sveta (EGS) št. 574/72 z dne 21. marca 1972 o določitvi postopka za izvajanje Uredbe (EGS) št. 1408/71 (UL L 74, 27. 3. 1972)
6. Uredba Sveta (ES) št. 859/2003 o razširitvi določb Uredbe (EGS) št. 1408/71 in Uredbe (EGS) št. 574/72 na državljane tretjih držav, za katere navedene določbe ne veljajo le na podlagi njihovega državljanstva (UL L 124, 20. 5. 2003)
7. Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti (UL L 166, 30. 4. 2004)
8. Uredba (ES) št. 987/2009 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 16. septembra 2009 o določitvi podrobnih pravil za izvajanje Uredbe (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti (UL L 284, 30. 10. 2009)
9. Listina o temeljnih pravicah EU-ja (OJ 2000/C 364/01) 10. Sodba Sodišča EU z dne 15. 10. 2002 v zadevi C-236/00 IKA 11. Sodba Sodišča EU z dne 31. 1. 1984 v združeni zadevi C-286/82 & 26/83 Luisi &
Carbone 12. Sodba Sodišča EU z dne 28. 4. 1998 v zadevi C-158/96 Kohll 13. Sodba Sodišča EU z dne 28. 4. 1998 v zadevi C-120/95 Decker
166
14. Sodba Sodišča EU z dne 6. 10. 1983 v zadevi C-283/81 CILFIT 15. Sodba Sodišča EU z dne 12. 7. 2001 v zadevi C-157/99 Geraets-Smits in Peerbooms 16. Sodba Sodišča EU z dne 12. 7. 2001 v zadevi C-368/98 Vanbraekel 17. Sodba Sodišča EU z dne 13. 5. 2003 v zadevi C-385/99 Muller-Faure in van Riet 18. Sodba Sodišča EU z dne 16. 5. 2006 v zadevi C-372/04 Watts 19. Sodba Sodišča EU z dne 19. 1. 1991 v zadevi C-6/90 Andrea Francovich in drugi 20. Sodba Sodišča EU z dne 30. 9. 2003 v zadevi C-224/01 Köbler
6.2.1.2. Bilateralni pravni viri
1. Sporazum o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško (Ur.l. RS - Mednarodne pogodbe, št. 21/97)
2. Administrativni sporazum o izvajanju sporazuma o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško (Ur.l. RS - Mednarodne pogodbe, št. 24/97)
3. Sporazum o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo (Ur.l. RS - Mednarodne pogodbe, št. 10/00)
4. Administrativni sporazum o izvajanju sporazuma o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo (Ur.l. RS - Mednarodne pogodbe, št. 21/00)
5. Sporazum o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino (Ur.l. RS - Mednarodne pogodbe, št. 10/08)
6. Administrativni sporazum o izvajanju sporazuma o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino (Ur.l. RS - Mednarodne pogodbe, št. 10/08)
6.2.2. Državni pravni viri
1. Ustava Republike Slovenije (Uradni l. RS/I, št. 33/91, 42/97, 66/00, 24/03, 69/04 in 68/06)
2. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 72/2006- UPB3, 114/2006-ZUTPG, 91/2007, 71/2008, 76/2008, 118/2008-Skl.US: U-I-163/08- 12)
3. Zakon o splošnem upravnem postopku (Ur. l. RS, št. 24/2006-UPB2, 105/2006-ZUS- 1, 126/2007, 65/2008)
4. Zakon o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 73/2007-UPB3, 101/2007, 102/2007, 45/2008, 62/2008, 111/2008, 116/2008, 121/2008)
5. Zakon o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 (10/2004 popr.), 45/2008- ZArbit, 45/2008-ZPP-D)
6. Obligacijski zakonik (Ur. l. RS, št. 97/2007-UPB1) 7. Zakon o sodiščih (Ur. l. RS, št. 94/07-UPB4) 8. Zakonom o zavarovalništvu (Ur. l. RS, št. 109/2006-UPB2, 9/2007, 102/2007,
69/2008, 19/2009) 9. Zakona o pacientovih pravicah (Ur. l. RS, št. 2/2008) 10. Zakon o prispevkih za socialno varnost (Ur. l. RS, št. 5/96, 18/96, 87/97, 7/98, 81/00) 11. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003-UPB (35/2003
popr), 78/2003, 84/2004, 44/2005, 86/2006 (90/2006 popr.), 64/2007, 33/2008, 71/2008, 118/2008, 7/2009)
12. Pravilnik o čakalnih dobah za posamezne zdravstvene storitve in o vodenju čakalnih seznamov (Ur. l. RS, št. 15/2008)
167
13. Sklep o določitvi odstotkov vrednosti zdravstvenih storitev, ki se zagotavljajo v obveznem zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 73/1995, 2/1996)
6.2.3. Pravni viri Republike Hrvaške
1. Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju (NN 150/08) 2. Zakon o zdravstvenom osiguranju zaštite zdravlja na radu (NN 85/06, 67/08) 3. Pravilnik o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog
osiguranja
6.2.4. Pravni viri Nemčije
1. Sozialgesetzbuch (SGB), peta knjiga
6.3. DRUGI VIRI
1. Answer from the German Federal Government in Co-operation with the Laender on
the Commission Communication on Community Action on Health Services, dostopno na spletni strani http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/healthcare/results_open_consulta tion_en.html (dostop 15. 7. 2009)
2. Comperative tables of Social protection Systems in 12 member States of the Council of Europe and 3 observer states, Situation on 1 January 2008, Health Care, »The former Yugoslav Republic of Macedonia«, dostopno na spletni strani http://www.coe.int/t/dg3/socialpolicies/socialsecurity/MISSCEO/tables_en.asp (dostop 30. 9. 2009)
3. Comperative tables on Social Protection, MISSOC, Situation on 01/07/2008, dostopno na spletni strani http://ec.europa.eu/amployment_social/missoc/db/public/displayResults.do (dostop 4. 5. 2009)
4. Delovni dokument služb Komisije, Spremni dokument k predlogu direktive o uporabi bolnikovih pravic na področju čezmejnega zdravstvenega varstva, dostopno na spletni strani http://eur- lex.europa.eu/LexUriServ/LexUruServ.do?uri=SEC:2008:2164IFIN:SL:DOC (dostop 20.1.2009)
5. Health and Consumer protection directorate – General European Commission, Summary report of the responses to the consultation regarding »Community action on health services« (SEC (2006)1195/4 of 26 September 2006), dostopno na spletni strani http://ec.europa.eu/health/ph- _overview/co_operation/mobility/community_framework_en.htm (dostop 15. 7. 2009)
6. interni zbir podatkov ZZZS v zvezi z napotitvami na pregled, zdravljenje ali preiskavo v tujino za leto 2007
7. interni zbir podatkov ZZZS v zvezi z napotitvami na pregled, zdravljenje ali preiskavo v tujino za leto 2008
168
8. intervju z Darinko Sabolek, Vodjo oddelka mednarodnega zdravstvenega zavarovanja na OE Maribor
9. Navodila za izvajanje evropskega pravnega reda in meddržavnih pogodb na področju ZV in ZZ, gradivo učne delavnice ZZZS, Ljubljana 10.5., 11.5, 12.5 in 13.5.2005
10. Navodila za izvajanje evropske zakonodaje ter bilateralnih sporazumov o socialni varnosti na področju napotitev na delo v tujino, dostopno na spletni strani http://www.zzzs.si/ZZZS/info/egradiva.nsf/o/34AABCF25D555CAFC1256FA300369 465?OpenDocument (dostop 15. 5. 2009)
11. Novosti na področju zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja po 1.6.2004, Občasnik ZZZS, Akti & navodila, št. 4/2004
12. Poslovno poročilo ZZZS za leto 2007 13. Poslovno poročilo ZZZS za leto 2008 14. Predlog direktive o storitvah na notranjem trgu, dostopno na spletni strani http://eur-
lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:52004PC0002:EN:HTML (dostop 15. 7. 2009)
15. Predlog direktive o uveljavljanju pravic pacientov na področju čezmejnega zdravstvenega varstva, dostopno na spletni strani http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/healthcare/cross- border_healthcare_en.htm (dostop 15. 7. 2009)
16. Sklep upravne komisije št. 194 z dne 17. 12. 2003 o enotni uporabi člena 22(1)(a)(i), dostopen na spletni strani http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=516&langId=en (dostop dne 13. 10. 2009)
17. Sklep Ustavnega sodišča Republike Slovenije, št. U-I-294/96, z dne 13. 10. 1999 18. Sodba Vrhovnega sodišča RS, opr. št. VIII Ips 173/2001 z dne 21. 5. 2002 19. Sodba Vrhovnega sodišča RS, opr. št. VIII Ips 191/2002 z dne 10. 6. 2003 20. Sodba Vrhovnega sodišča RS, opr. št. VIII Ips 76/2003 z dne 13. 1. 2004 21. Sodba Vrhovnega sodišča RS, opr. št. VIII Ips 75/2007 z dne 17. 6. 2008 22. Sodba Vrhovnega sodišča RS, opr. št. VIII Ips 41/2008, z dne 21. 9. 2009 23. Sodba VDSS, opr. št. Psp 43/2002 z dne 16. 5. 2003 24. Sodba VDSS, opr. št. Psp 91/2006 z dne 3. 10. 2007 25. Sodba VDSS, opr. št. Psp 689/2006 z dne 4. 10. 2006 26. Sklep VDSS, opr. št. Psp 848/2007 z dne 15. 5. 2008 27. Sodba DSS, opr. št. Ps 2183/2004 z dne 23. 10. 2006 28. Sodba DSS, opr. št. Ps 832/2005 z dne 19. 9. 2006 29. Sodba DSS, opr. št. Ps 390/2006 z dne 22. 1. 2008 30. Sodba DSS, opr. št. Ps 2621/2006 z dne 23. 11. 2007 31. Sodba Višjega sodišča v Ljubljani, opr. Št. I Cpg 88/2003 z dne 17. 5. 2005 32. Social protection in the Member States of the European Union, of the European
Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 2: Germany, Estonia, Greece, Spain, Europen Communities, 2007, dostopno na spletni strani http://ec.europa.eu/employment_social/missoc/2007/tables_part_2_en.pdf (dostop 15. 3. 2009)
33. Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 3: France, Ireland, Iceland, Italy, Europen Communities, 2007, dostopno na spletni strani http://ec.europa.eu/employment_social/missoc/2007/tables_part_3_en.pdf (dostop 15. 3. 2009)
34. Social protection in the Member States of the European Union, of the European Economic Area and in Switzerland, MISSOC, Comperative tables, Part 6: Norway, Austria, Poland, Portugal, Europen Communities, 2007, dostopno na spletni strani
169
http://ec.europa.eu/employment_social/missoc/2007/tables_part_6_en.pdf (dostop 15. 3. 2009)
35. Splošni pogoji za zdravstveno zavarovanje na potovanjih v tujino PG-zdr-pt/06-11, Zavarovalnica Triglav d.d.
36. Splošni pogojih za prostovoljno zdravstveno zavarovanje oseb pri potovanju in bivanju v tujini z asistenco 01-ZT-01/08, Adriatic Slovenica d.d.
37. Stališče Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije do sporočila Evropske komisije v zvezi s posvetovanjem glede ukrepov Skupnosti na področju zdravstvenih storitev, Občasnik ZZZS, Akti & navodila, št. 2/2007
38. **Update **Directive on Patients Rights in Cross-border Healthcare, http://www.epha.org/a/2878 (dostop 24. 7. 2009)
39. Zagotavljanje čezmejnega zdravstvenega varstva v Evropi – aktualni izzivi Evropske unije, Gradivo za novinarje, Ljubljana, 2007
40. ZZZS, E-gradiva, Povračila stroškov zdravstvenih storitev, Ljubljana, 2007 41. ZZZS, E-gradiva, Navodilo območnim enotam Zavoda za delo na področju zdravil,
Ljubljana, 2008 42. ZZZS, Statistika pravnomočno končanih socialnih sporov v letu 2006 43. ZZZS, Statistika pravnomočno končanih socialnih sporov za leto 2007 44. ZZZS, Statistika pravnomočno končanih socialnih sporov za leto 2008 45. http:/www.svrez.gov.si/si/aktualne_teme/lizbonska pogodba/ (dostop 27. 11. 2009) 46. http://www.mzz.gov.si/si/zunanja_politika/evropska_unija/lizbonska_pogodba/listina_
eu_o_temeljnih_pravicah/ (dostop 2. 12. 2008) 47. http://www.zurnal24.si/novice/svet/index.html?id=23501 (dostop 2. 12. 2008) 48. http://www.laga.be/newsroom/legal-news/new-european-regulation-883-2004-
regarding-the-social-security-legislation-applicable-to-workers-moving-within-the-eu (dostop 13. 10. 2009)
49. http://www.hrservices.be/ias/headlines/news.html?idh=200908242334 (dostop 13.10.2009)
50. http://europa.eu/lisbon_treaty/glance/index_sl.htm (dostop 27. 1. 2009) 51. http://www.consilium.europa.eu/showPage.aspx?id=1296&lang=sl (dostop 27. 11.
2009) 52. http://www.zzzs.si/zzzs/internet/zzzs.nsf/o/CDEE6FEFABEE64C9C125726C00522A
30 (dostop 5. 12. 2008) 53. http://www.zzzs.si/zzzs/internet/zzzs.nsf/o/CF4991FCD53A723CC125727A004F3340
(dostop 28. 4. 2009) 54. http://www.zzzs.si/zzzs/internet/zzzs.nsf/o/054AB3ACB69285D5C1257274004B7F8
1 (dostop 27. 4. 2009) 55. http://www.zzzs.si/zzzs/internet/zzzs.nsf/o/A11742EBFB2D0C56C12572740050A8E
F (dostop 5. 12. 2008) 56. http://www.dvka.de/oeffentlicheSeiten/Fremdsprachen/englisch.html (dostop 5. 12.
2008) 57. http:/www.hzzo-net.hr/03_01_04.php (dostop 30. 9. 2009) 58. http://www.zzzs.si/zzzs/internet/zzs.nsf/o/FF8582DA13823DE4C1256EAC0034D232
(dostop 18. 5. 2009) 59. http://www.nhs.uk/treatmentabroad/pages/plannedtreatment.aspx (dostop 1. 7. 2009) 60. http://www.nhs.uk/Treatmentabroad/Pages/E112.aspx (dostop 1. 7. 2009) 61. http://www.nhs.uk/Treatmentabroad/Pages/Article49.aspx (dostop 1. 7. 2009) 62. http://www.citizensinformation.ie/categories/health/hospital-
services/hospital_treatment_abroad (dostop 1. 7. 2009) 63. http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=570&langId=sl (dostop 1. 7. 2009)
170
64. http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=569&langId=sl (dostop 1. 7. 2009) 65. http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=573&langId=sl (dostop 1. 7. 2009) 66. http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=564&langId=sl (dostop 1. 7. 2009) 67. http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=652&langId=sl (dostop 1. 7. 2009) 68. http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=601&langId=en (dostop 1. 7. 2009)